護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)—護(hù)理程序和護(hù)理措施

1、護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)護(hù)理程序和護(hù)理措施整體護(hù)理1、概念：“全體的，以人的 功能為整體的護(hù)理?！?、思想內(nèi)涵： （1）強(qiáng)調(diào)人的整體性：護(hù)理人員視服務(wù)對(duì)象為一個(gè)功能整體，在進(jìn)行護(hù)理服務(wù)時(shí)，提供包含對(duì)護(hù)理對(duì)象生理、心理、社會(huì)、文化等方面的全面幫助和照顧。 （2）強(qiáng)調(diào)護(hù)理的整體性 ：a護(hù)理 應(yīng)對(duì)人的整個(gè)生命過程提供照顧。b護(hù)理應(yīng)關(guān)注健康疾病全過程，并提供服務(wù)。c護(hù)理 應(yīng)對(duì)整個(gè)人群提供服務(wù)。（3）強(qiáng)調(diào)護(hù)理專業(yè)的整體性 ：護(hù)理程序1、概述。2、護(hù)理評(píng)估。3、護(hù)理診斷。4、護(hù)理計(jì)劃。5、護(hù)理實(shí)施。6、護(hù)理評(píng)價(jià)。概述1、概念：護(hù)理程序是一種系統(tǒng)的、科學(xué)的為護(hù)理對(duì)象確認(rèn)問題和解決問題的工作方法。2、特點(diǎn)：（1）以病人為中

2、心。（2）有特定的目標(biāo)。（3）具有順序性。（4）具有連續(xù)性。（5）具有互動(dòng)性。（6）具有理論依據(jù)。理論基礎(chǔ)1、系統(tǒng)論。2、需要論。3、壓力和適應(yīng)理論。系統(tǒng)論在護(hù)理中的應(yīng)用1、是護(hù)理學(xué)基本的理論依據(jù)：是護(hù)理程序的理論框架。護(hù)理程序是建立在開放系統(tǒng)之上通過不斷地輸入、轉(zhuǎn)換、輸出、反饋、評(píng)價(jià)，最終使服務(wù)對(duì)象恢復(fù)健康或提高健康水平。2、用系統(tǒng)的觀點(diǎn)看人：人是一個(gè)系統(tǒng)，是一個(gè)自然的、開放的、整體系統(tǒng)。3、用系統(tǒng)的觀點(diǎn)看護(hù)理：（1）護(hù)理系統(tǒng)是一個(gè)具有復(fù)雜結(jié)構(gòu)的系統(tǒng)。（2）護(hù)理系統(tǒng)是一個(gè)開放系統(tǒng)（3）護(hù)理系統(tǒng)是一個(gè)動(dòng)態(tài)的系統(tǒng)。（4）護(hù)理系統(tǒng)是一個(gè)具有決策和反饋功能的系統(tǒng)。需要層次論在護(hù)理中 的應(yīng)用1、幫助護(hù)

3、士識(shí)別病人未滿足的需要：即確定護(hù)理問題。2、使護(hù)士 按基本需要的層次，判斷問題的輕重緩急，以確定解決問題的先后順序。3、使護(hù)士更好地理解病人的言行，并預(yù)測(cè)尚未表達(dá)的需要或可能出現(xiàn)的問題，以達(dá)到預(yù)防的目的。4、幫助護(hù)士對(duì)患者的需要進(jìn)行科學(xué)指導(dǎo)。 壓力和適應(yīng)理論在護(hù)理中的應(yīng)用1、壓力源方面：護(hù)士應(yīng)評(píng)估病人的壓力源有哪些。2、壓力反應(yīng)方面：了解病人出現(xiàn)了哪些壓力反應(yīng)。3、應(yīng)對(duì)方面：（1）了解他使用的應(yīng)對(duì)方式。（2）指導(dǎo)使用恰當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)方式：發(fā)展史55年：程序60年：評(píng)估，計(jì)劃，評(píng)價(jià)。67年：評(píng)估，計(jì)劃，實(shí)施，評(píng)價(jià)。 73年：評(píng)估，診斷，計(jì)劃，實(shí)施，評(píng)價(jià)。 基本過程1、評(píng)估：是有組織地系統(tǒng)地收集資料的過

4、程。2、診斷：對(duì)收集的資料進(jìn)行分析，并用護(hù)理診斷描述這些問題。3、計(jì)劃：針對(duì)診斷而制定的護(hù)理措施。4、實(shí)施：是護(hù)士、護(hù)理對(duì)象及家屬按照護(hù)理計(jì)劃共同參與實(shí)踐的具體護(hù)理活動(dòng)。5、評(píng)價(jià)：是根據(jù)護(hù)理對(duì)象對(duì)措施的反應(yīng)，護(hù)理效果來評(píng)價(jià)預(yù)期目標(biāo)的完成情況。并根據(jù)護(hù)理對(duì)象目前的健康狀態(tài)，對(duì)其健康問題重新估計(jì)，從而進(jìn)入下一個(gè)護(hù)理程序的循環(huán)。護(hù)理評(píng)估1、概念。2、內(nèi)容和方法。3、資料的分類。4、收集資料的途徑。5、步驟。6、護(hù)理病歷的書寫。 概念是有組織、有系統(tǒng)地收集資料并對(duì)資料的價(jià)值進(jìn)行判斷的過程。護(hù)理評(píng)估的步驟1、 收集資料。2、分析組織資料。（1）將收集到的資料與統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)做比較（2）將收集到的資料進(jìn)行分類

5、。（3）檢驗(yàn)資料的全面性和準(zhǔn)確性。3、核實(shí)資料：4、記錄資料：收集資料1、目的：2、內(nèi)容：基本資料，就醫(yī)原因，目前健康狀況，既往健康狀況，心理社會(huì)方面。3、來源：（1）直接來源：護(hù)理對(duì)象本人。（2）間接來源：護(hù)理對(duì)象家屬及對(duì)其有重要影響的人。病歷及各種檢查報(bào)告。其他醫(yī)務(wù)人員。文獻(xiàn)資料。4、資料種類： （1）主觀資料：是病人對(duì)自己健康問題的體驗(yàn)和認(rèn)識(shí)。（2）客觀資料：通過他人觀察或檢查到的資料。5、方法；（1）觀察；指運(yùn)用感官獲得有關(guān)信息，并對(duì)信息的價(jià)值進(jìn)行判斷的過程。（2）交談。（3）護(hù)理體格檢查。從頭到腳左右對(duì)比，以器官的重要性決定先后順序。（4）查閱資料。 資料的分類 1、按馬斯洛的需要層

6、次分類：生理需要安全需要愛及歸屬需要自尊需要自我實(shí)現(xiàn)的需要。2、按人類反應(yīng)型態(tài)分類：9類。3、按戈登的功能性健康型態(tài)分類：11類。護(hù)理診斷1、概念 。2、組成。 3、陳述方法。4、陳述注意事項(xiàng)。5、書寫注意事項(xiàng)。 6、分類方法。7、合作性問題。8、與醫(yī)療診斷的區(qū)別。概念 是針對(duì)個(gè)人、家庭或社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問題以及生命過程問題的反應(yīng)，所下的臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些預(yù)期結(jié)果是由護(hù)士負(fù)責(zé)的 。健康問題：可以是疾病、癥狀，也可以是導(dǎo)致疾病的各種環(huán)境因素，如污染的空氣、水、食物、噪音等。對(duì)健康問題的反應(yīng)：即有生理方面的，心理方面的，也有行為方面的。是針對(duì)護(hù)理對(duì)象對(duì)現(xiàn)

7、存的或潛在的健康問題的反應(yīng)，所下的臨床判斷。護(hù)理診斷的組成1、名稱：是對(duì)護(hù)理對(duì)象對(duì)健康問題反應(yīng)的概括性描述。2、定義：是對(duì)名稱的一種清晰、正確的表達(dá)，并以此與其他護(hù)理診斷相鑒別。3、依據(jù)：是做出診斷時(shí)的判斷標(biāo)準(zhǔn)。（癥狀、體征）4、相關(guān)因素：指影響個(gè)體健康的直接因素。（促進(jìn)護(hù)理診斷成立的原因）相關(guān)因素可以來自以下幾個(gè)方面 1、身體方面：與 身體（疾?。┯嘘P(guān)的因素。如“體溫過高”的相關(guān)因素可能是肺部感染。2、心理方面：與病人的心理狀況有關(guān)的因素。如“活動(dòng)無耐力”的相關(guān)因素可能是病人處于抑郁狀態(tài)而導(dǎo)致。3、與治療有關(guān)：由于治療措施引起的因素。如“自我形象紊亂”的相關(guān)因素，與一側(cè)乳房切除有關(guān)。4、情景

8、方面：指環(huán)境、情景等方面的因素。如“營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，高于機(jī)體需要量”的相關(guān)因素是與晚餐進(jìn)食過多有關(guān)。（涉及環(huán)境、有關(guān)人員、生活經(jīng)歷、生活習(xí)慣、角色等方面的因素）5、成長(zhǎng)發(fā)育方面：與成長(zhǎng)發(fā)育過程有關(guān)的因素。如“便秘”與老年人活動(dòng)少有關(guān)。1、名稱：焦慮。2、定義：指?jìng)€(gè)體因非特異的、不明確的因素引起的一種模糊不適感覺的狀態(tài)。3、依據(jù)：失眠，疲勞，虛弱，肌肉緊張，聲音顫抖，控制力差，易激動(dòng)，哭泣，抱怨，缺乏耐性、自動(dòng)性，思維混亂，健忘。4、相關(guān)因素：基本需要得不到滿足，創(chuàng)傷性檢查對(duì)身體的威脅，自尊受到威脅。護(hù)理診斷的陳述方式1、現(xiàn)存的護(hù)理診斷：指護(hù)理對(duì)象已經(jīng)存在的對(duì)健康問題的反應(yīng)。用三部成述方式，既PSE或

9、PES公式。P：名稱 S：癥狀體征 E ：相關(guān)因素如焦慮 煩躁不安 失眠 與創(chuàng)傷性檢查對(duì)身體威脅有關(guān)。2、潛在的護(hù)理診斷：指有危險(xiǎn)因素存在，若不采取措施，就會(huì)在將來發(fā)生問題。用二部稱述方式。如：有誤吸的危險(xiǎn) 與氣管插管有關(guān)3、健康的護(hù)理診斷：是護(hù)理對(duì)象從特定的健康水平向更高的健康水平發(fā)展的護(hù)理診斷，用一部稱述方式。如母乳喂養(yǎng)有效陳述護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)1、P應(yīng)使用NANDA認(rèn)可的護(hù)理診斷名稱。2、相關(guān)因素的陳述，統(tǒng)一格式：“與.有關(guān)”。3、明確相關(guān)因素。 4、 “知識(shí)缺乏”：缺乏.方面的知識(shí)。5、相關(guān)因素?zé)o法確定時(shí)：“與未知因素有關(guān)”護(hù)理診斷的分類 1、人類反應(yīng)型態(tài)分類法：是NANDA提出的護(hù)理

10、診斷分類法，共包括9個(gè)反應(yīng)型態(tài)。2、格登功能性健康型態(tài)分類法：共有11個(gè)功能型態(tài)。3、字母順序排列法：4、按需要層次分類：人類反應(yīng)型態(tài)分類法1、交換： （43+7）包括物質(zhì)的交換，機(jī)體的代謝，正常的生理功能、結(jié)構(gòu)功能的維持。2、溝通： （1）指思想、情感、信息的傳遞。3、關(guān)系： （14）指建立聯(lián)系。即人際關(guān)系，家庭關(guān)系。4、價(jià)值： （2+1）與人的價(jià)值觀有關(guān)的問題5、選擇： （16）面對(duì)應(yīng)激原做出選擇決定方面的問題。6、移動(dòng)： （24+9）包括軀體活動(dòng)，自理情況 7、感知： （90）包括個(gè)體的感覺，對(duì)自我的看法。8、認(rèn)知： （6+1）對(duì)信息的理解。9、感覺/情感： （12+4）包括意識(shí)、知覺、

11、理解力。格登功能性健康型態(tài)分類法 (人體功能性健康評(píng)估)1、健康感知-健康管理型態(tài)：描述個(gè)體的健康感知以及如何管理自己的健康問題。 評(píng)估內(nèi)容：健康習(xí)慣，自我照顧能力，健康危險(xiǎn)因素，自我檢查的技巧。相關(guān)護(hù)理診斷（13）生長(zhǎng)發(fā)育異常，成人缺乏生命活動(dòng)，有生長(zhǎng) 異常的危險(xiǎn)，有 發(fā)育異常的危險(xiǎn)，健康維護(hù)能力改變，尋求健康行為，有中毒的危險(xiǎn)，有窒息的危險(xiǎn)。2、營(yíng)養(yǎng)-代謝 管理型態(tài)：描述有關(guān)機(jī)體代謝需求相關(guān)的食物與液體的攝取與利用，以及組織的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)狀況 。 評(píng)估內(nèi)容：個(gè)體營(yíng)養(yǎng)的合理性，營(yíng)養(yǎng)的危險(xiǎn)因素，異常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和營(yíng)養(yǎng)異常對(duì)機(jī)體的影響.相關(guān)護(hù)理診斷：（19）液體過多，液體不足，營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，母乳喂養(yǎng)有效，母

12、乳喂養(yǎng)中斷，母乳喂養(yǎng)無效。3、排泄 型態(tài)：描述排尿和排便功能的情況。相關(guān)護(hù)理診斷（12）評(píng)估模版：排便： 正常 便秘 腹瀉 失禁（有 無） 造瘺：有 無 自理：能 否 應(yīng)用瀉藥：有 無排尿：正常 增多 減少 顏色 排尿異常：有 無4、活動(dòng)-運(yùn)動(dòng) 型態(tài)：描述個(gè)體運(yùn)動(dòng)、活動(dòng)量、休閑及娛樂的情況。相關(guān)護(hù)理診斷（25）活動(dòng)無耐力，持家能力障礙。5、認(rèn)知-感覺 型態(tài)：描述神經(jīng)系統(tǒng)功能的情況。評(píng)估內(nèi)容：個(gè)體的感覺器官、神經(jīng)、思維、精神等方面。相關(guān)護(hù)理診斷（11）6、睡眠-休息 型態(tài)：描述睡眠、休息及松馳的情況。（1）7、自我認(rèn)識(shí)-自我概念型態(tài)：描述個(gè)體對(duì)自己的個(gè)性特征、社會(huì)角色和身體特征的認(rèn)識(shí)。（9）8、

13、角色-關(guān)系型態(tài)：描述個(gè)體的需要，與同事、家人和社會(huì)的互動(dòng)情形 。（15）9、性-生殖型態(tài)：描述性特征在行為方面的表現(xiàn) 。（5）10、應(yīng)對(duì)-應(yīng)激耐受型態(tài)：個(gè)體或家庭對(duì)壓力和生活事件的適應(yīng)或不適應(yīng)。 （8）11、價(jià)值-信念型態(tài)：描述價(jià)值觀、信仰的型態(tài)。（1）護(hù)理診斷修飾詞釋義1、現(xiàn)存的：此時(shí)此刻存在的。2、潛在的：可能；不確切；將會(huì)產(chǎn)生的。3、危險(xiǎn)的：同上。4、有改變的：與正?；€有所不同。5、下降的：大小、數(shù)量或程度的減少。6、增加的：大小、數(shù)量或程度的增大。7、受損的：使惡化、變?nèi)?、受損傷或變壞。8、空虛的：全部或部分空虛，耗盡的。9、缺陷的：量、質(zhì)或程度的不合格，有缺點(diǎn)，不完整。10、過多的

14、：量或總數(shù)大于所需要的、所期望的或有用的。11、功能障礙的：異常的，功能不完整的。12、紊亂的：波動(dòng)的、中斷的、受干擾的。13、無效或低效的：不能產(chǎn)生預(yù)期效果的。14、急性的：嚴(yán)重的但屬于短期的。15、慢性的：持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間的、反復(fù)的、恒定的。16、間歇的：間斷性的、循環(huán)的。合作性問題是指需要護(hù)士進(jìn)行監(jiān)測(cè)的一些并發(fā)癥，是要護(hù)士運(yùn)用醫(yī)囑和護(hù)理措施共同處理的問題。固定的陳述方式：PC（潛在并發(fā)癥）：電解質(zhì)紊亂護(hù)理診斷與合作性問題的區(qū)別1、決定治療者：護(hù)理人員醫(yī)護(hù)。2、陳述方式：PESPC：XXX3、預(yù)期目標(biāo)：需確定預(yù)期目標(biāo)。不強(qiáng)調(diào)預(yù)期目標(biāo)。4、護(hù)理措施原則：減輕、消除、預(yù)防、排除病痛。監(jiān)測(cè)并發(fā)癥的發(fā)生

15、變化。健康問題護(hù)士能否獨(dú)立制定措施以達(dá)到下一個(gè)目的能否護(hù)理診斷是否需要醫(yī)療和護(hù)理的措施才能達(dá)到病人的目的護(hù)理干預(yù)是否合作性問題不需護(hù)理干預(yù)護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別1、使用人員：醫(yī)療診斷-醫(yī)生。 護(hù)理診斷-護(hù)士。2、臨床用途：（1）用于確定一個(gè)具體疾病或病理改變的狀態(tài)。（2）判斷個(gè)體、家庭或社區(qū)的健康狀態(tài)、健康問題。3、研究重點(diǎn)：（1）對(duì)病人的健康和疾病的本質(zhì)做出判斷（2）研究病人出現(xiàn)疾病或問題后的反應(yīng)。 4、診斷數(shù)目：（1）一種疾病只有一個(gè)醫(yī)療診斷并且保持不變。（2）一種疾病往往有多個(gè)護(hù)理診斷并且隨病情變化而變化。5、解決問題的方法：（1）采用藥物、手術(shù)等醫(yī)療手段。（2）通過護(hù)理措施解決問題，

16、需協(xié)同處理的問題可由護(hù)士與醫(yī)生、其他醫(yī)務(wù)人員共同解決。6、適用對(duì)象：（1）只適用于個(gè)體的情況。（2）可用于個(gè)人、家庭和社區(qū)。冠心病的護(hù)理診斷1、焦慮：2、活動(dòng)無耐力：3、角色紊亂：4、家庭應(yīng)對(duì)無效：5、疼痛： 護(hù)理計(jì)劃 1、排列優(yōu)先順序（1）順序 （2）注意事項(xiàng)。（原則）2、制定護(hù)理目標(biāo)（1）概念 （2）陳述方式 （3）種類 （4）注意事項(xiàng)3、制定護(hù)理措施（1）類型 （2）注意事項(xiàng)4、 護(hù)理計(jì)劃成文。 。排列優(yōu)先順序1、首優(yōu)問題：指威脅生命，需立即采取行動(dòng)解決的問題。2、中優(yōu)問題：指雖然沒有威脅到生命安全，但也會(huì)造成身體精神上的不健康。3、次優(yōu)問題：在護(hù)理過程中可以稍后解決的問題。確定優(yōu)先順序

17、的注意事項(xiàng)1、先解決危及生命的問題。2、按馬斯洛的需要層次論排序：將每一護(hù)理診斷歸入5個(gè)層次中（生理、安全、社交、尊敬、自我實(shí)現(xiàn)），然后根據(jù)層次由低到高，列出護(hù)理診斷順序的先后。3、排序時(shí)應(yīng)考慮病人的需求：4、注意分析各護(hù)理診斷之間的相互關(guān)系：5、可以同時(shí)解決幾個(gè)問題：6、先后順序并不是固定不變的：7、預(yù)計(jì)有可能發(fā)生的問題：目標(biāo)的定義及意義目標(biāo)是期望護(hù)理對(duì)象在接受護(hù)理后的功能、認(rèn)知、行為及情感（或感覺）的改變。（指病人在接受護(hù)理后期望達(dá)到的健康狀況）如1、功能改變：活動(dòng)無耐力 ： 與長(zhǎng)期臥床有關(guān) 。目標(biāo)：病人行走200米而不出現(xiàn)心慌、氣短等表現(xiàn)。2、認(rèn)知改變：知識(shí)缺乏： 缺乏預(yù)防胰腺炎復(fù)發(fā)的知

18、識(shí)。目標(biāo)：病人能夠復(fù)述出引起胰腺炎再發(fā)的二個(gè)因素。3、行為改變：液體過多 ： 與心功能不全致體循環(huán)淤血有關(guān)。目標(biāo)：病人能自覺攝入低鹽飲食。4、情感（或感覺）改變：焦慮 ： 與心絞痛反復(fù)發(fā)作有關(guān)。目標(biāo)：病人主訴不安感覺減輕。5、有時(shí)一個(gè)護(hù)理診斷可同時(shí)存在包括功能、認(rèn)知、行為、情感方面的多個(gè)目標(biāo)。如便秘 ： 與褥瘡致排便疼痛有關(guān)。目標(biāo)（1）病人能夠說出導(dǎo)致便秘的相關(guān)因素。（2）學(xué)會(huì)減輕排便時(shí)疼痛的方法。（3）自述在排便是疼痛減輕。（4）保證每12天排便一次。制定目標(biāo)的意義：可以明確護(hù)理工作的方向，指導(dǎo)護(hù)士為達(dá)到目標(biāo)中期望的結(jié)果去設(shè)計(jì)護(hù)理措施，并在進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)可以以目標(biāo)作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。目標(biāo)的陳述方式1、

19、主語：指護(hù)理對(duì)象或機(jī)體的一部分。2、謂語：既行為動(dòng)詞，指護(hù)理對(duì)象將要完成的動(dòng)作。3、行為標(biāo)準(zhǔn)：行動(dòng)所要達(dá)到的程度。4、條件狀語：指主語完成該行為所需的條件，但條件狀語不一定在每個(gè)目標(biāo)中都出現(xiàn)。5、評(píng)價(jià)時(shí)間：達(dá)到這一目標(biāo)所需的大致時(shí)間。例：4日后，病人借助雙拐能行走100米。 出院前，產(chǎn)婦學(xué)會(huì)給新生兒洗澡。護(hù)士為右下肢股骨骨折患者制定的遠(yuǎn)期目標(biāo)是A：病人三個(gè)月后能獨(dú)立行走。B：患者恢復(fù)行走功能。C：在護(hù)士的幫助下逐漸達(dá)到自主行走。D：三個(gè)月后重返工作崗位。目標(biāo)的種類1、短期目標(biāo)：期望在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到的目標(biāo)，一般少于7天。2、長(zhǎng)期目標(biāo)：期望在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)達(dá)到的目標(biāo)。制定目標(biāo)的注意事項(xiàng)1、目標(biāo)的主語一定

20、是護(hù)理對(duì)象（病人），而不是護(hù)士。如，護(hù)士幫助病人拄著拐杖行走100米。2、一個(gè)目標(biāo)中只能出現(xiàn)一個(gè)行為動(dòng)詞。如，2天后，病人能做到有效咳嗽，并每日飲水1500ml。3、目標(biāo)應(yīng)是可測(cè)量、可評(píng)價(jià)的，其中行為標(biāo)準(zhǔn)盡量具體，避免使用含糊的詞語。如，一周后，病人進(jìn)食自理能力增強(qiáng)。4、目標(biāo)應(yīng)是護(hù)理范疇內(nèi)的，可以通過護(hù)理措施達(dá)到的。如，一周后，WBC回升8000/mm5、目標(biāo)應(yīng)具有現(xiàn)實(shí)性，可行性，要在病人能力可及的范圍內(nèi)。6、要讓病人參與目標(biāo)的制定。7、目標(biāo)應(yīng)與醫(yī)療工作相協(xié)調(diào)。8、關(guān)于潛在并發(fā)癥：PC是合作性問題，護(hù)理措施往往無法阻止其發(fā)生，護(hù)士的主要任務(wù)在于監(jiān)測(cè)并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。所以PC的目標(biāo)敘述是：護(hù)士能

21、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生并積極配合搶救。制定護(hù)理措施類型1、依賴性護(hù)理措施：既來自醫(yī)囑的措施。2、相互依賴性護(hù)理措施：是護(hù)士與其他健康保健人員相互合作采取的行動(dòng)。3、獨(dú)立性護(hù)理措施：指不依賴醫(yī)生的醫(yī)囑，護(hù)士能獨(dú)立采取的措施。（1）完成病人日常生活活動(dòng)。（2）治療性護(hù)理措施。（3）危險(xiǎn)問題的預(yù)防。（4）對(duì)病情的觀察。（5）為病人和家屬提供健康教育。（6）為病人提供心理支持，（7）制定出院計(jì)劃。制定護(hù)理措施的注意事項(xiàng)1、應(yīng)與醫(yī)療工作協(xié)調(diào)一致。、護(hù)理措施不應(yīng)與其他醫(yī)務(wù)人員的措施相矛盾。2、應(yīng)針對(duì)目標(biāo)制定。3、護(hù)理措施應(yīng)切實(shí)可行。考慮以下因素：病人的具體情況，護(hù)理人員的構(gòu)成情況，醫(yī)院的設(shè)施設(shè)備情況。4、護(hù)

22、理措施應(yīng)具體有指導(dǎo)性。如：告訴病人和家屬每日攝鹽5g。既相當(dāng)于可 樂瓶蓋的一半，含鈉多的食物除咸味食品外，還包括發(fā)面食品、碳酸飲料、味精等。 5、應(yīng)保證病人安全。6、每項(xiàng)護(hù)理措施都應(yīng)有依據(jù)。例：（診斷）疼痛：胸痛 與心肌缺血缺氧致心肌壞。（目標(biāo)）24小時(shí)內(nèi)病人主訴胸痛 程度減輕。（護(hù)理措施1）絕對(duì)臥床休息。（依據(jù)） 減少心肌耗氧量。（護(hù)理措施2）給予持續(xù)吸氧24升/分。（依據(jù)） 增加血氧飽和度，改善心肌缺氧情況。護(hù)理計(jì)劃成文1、標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理計(jì)劃。2、列出表格。標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理計(jì)劃 標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃。即事先由有關(guān)人員制定出本病房病人的常見病、多發(fā)病的護(hù)理診斷、目標(biāo)、護(hù)理措施的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃，在護(hù)理具體病人時(shí)，

23、以次為標(biāo)準(zhǔn)，從中挑選出適合該病人的部分，標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃中未包括的內(nèi)容，可進(jìn)行補(bǔ)充。例如：護(hù)理診斷：皮膚完整性受損 。（1）、與抵抗力突然下降有關(guān) （ 2）、 與惡病質(zhì)有關(guān) （ 3）、 與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)（1）皮膚完整性損害停止。（2）皮膚恢復(fù)完整性。護(hù)理措施：1、評(píng)估并記錄皮膚完整性。2、如無禁忌，定時(shí)變換體位，并按摩受壓部位。3、避免拖拉動(dòng)作，防止皮膚損傷。4、保持床鋪平整，清潔。5、當(dāng)大小便失禁時(shí)，及時(shí)清洗并擦干皮膚，涂抹護(hù)膚膏并更換床單。6、必要時(shí)使用大小便失禁器。7、必要時(shí)在受壓部位墊軟墊，緩解壓力。8、病情允許的情況下鼓勵(lì)病人活動(dòng)。9、如無禁忌，鼓勵(lì)病人攝入充足的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和水分。

24、10、評(píng)估并記錄傷口情況，必要時(shí)更換敷料。另一種是指將護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施（有時(shí)包括依據(jù)）以一定格式寫出來。 將診斷、目標(biāo)、措施、評(píng)價(jià)在一個(gè)表格中列出。日期診斷 目標(biāo)護(hù)理措施 評(píng)價(jià)9856清理呼吸道無效：與痰液粘稠有關(guān)1、2、1、2、3、9858體溫過高：與肺感染有關(guān)1、1、2、3、護(hù)理實(shí)施1、 內(nèi)容。2、方法（1）護(hù)士直接提供護(hù)理。（2）與其他醫(yī)護(hù)人員合作進(jìn)行護(hù)理。（3）教育護(hù)理對(duì)象和家屬共同參與護(hù)理。3、步驟：準(zhǔn)備執(zhí)行記錄。4、記錄：（1） 采用PIO方式。（2）SOAPE方式。 護(hù)理評(píng)價(jià)1、護(hù)理評(píng)價(jià)的方式：自我評(píng)價(jià)，領(lǐng)導(dǎo)評(píng)價(jià)，護(hù)理查房。2、護(hù)理評(píng)價(jià)的內(nèi)容。護(hù)理過程和效果。3、評(píng)價(jià)步驟：（

25、1）收集資料。（2）判斷效果：完全實(shí)現(xiàn)，部分實(shí)現(xiàn)，未實(shí)現(xiàn)。（3）分析原因。4、修訂計(jì)劃：停止，修訂，刪除，增加。 評(píng)價(jià)與護(hù)理程序其它步驟的關(guān)系 評(píng)價(jià)評(píng)估診斷計(jì)劃實(shí)施病例患者張，女性，35歲，教師，主訴：腹痛，持續(xù)時(shí)間5天。于今日午后腹痛轉(zhuǎn)移，并且固定在右下腹，呈持續(xù)性加重，伴有惡心嘔吐，查體：麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，反跳痛，肌緊張，結(jié)腸充氣實(shí)驗(yàn)陽性，腰大肌實(shí)驗(yàn)陽性，入院常規(guī)：體溫38、2C，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓12/8Kpa。初步診斷；急性闌尾炎治療原則：1、抗感染 2、手術(shù)治療患者入院后，通過觀察交談了解到，由于環(huán)境改變，加之懼怕手術(shù)，疼痛，出現(xiàn)煩躁不安、失眠，不能很好配合。通過疏導(dǎo)，安

26、慰解釋使患者由消極心理狀況轉(zhuǎn)化為積極因素，主動(dòng)配合治療，返煩躁不安好轉(zhuǎn)，情緒穩(wěn)定，傷口如期愈合。請(qǐng)為此病人制定護(hù)理計(jì)劃疼痛：與炎癥刺激、腹部切口有關(guān)目標(biāo)：病人的腹痛緩解或能耐受，最終疼痛消失。措施1、安慰病人，幫助轉(zhuǎn)移病人的注意力。2、取半坐位，放松腹肌。3、觀察疼痛情況：部位、性質(zhì)。4、遵醫(yī)囑給抗生素，抗感染治療。5、術(shù)后切口疼痛，影響休息者，遵醫(yī)囑給止痛劑。6、鼓勵(lì)術(shù)后早期活動(dòng)，以減少炎癥粘連。7、如有咳嗽，可用手按壓保護(hù)切口，以減輕疼痛。評(píng)價(jià)病人疼痛緩解或能耐受有液體不足的危險(xiǎn)相關(guān)因素與禁食、發(fā)熱、出汗、嘔吐有關(guān)。目標(biāo)病人不感到口渴，皮膚彈性好，保持液體平衡，生命體征平穩(wěn)。措施1、準(zhǔn)確記

27、錄出入量。2、根據(jù)醫(yī)囑補(bǔ)液。3、觀察病人有無口渴，皮膚彈性減弱，生命體征情況。評(píng)價(jià)病人液體保持平衡。體溫過高相關(guān)因素與炎癥有關(guān)目標(biāo)體溫恢復(fù)正常。措施1、遵醫(yī)囑給抗生素，退熱劑，并觀察記錄降溫效果。2、保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每次1520分，通風(fēng)時(shí)注意保暖。3、測(cè)體溫、脈搏、呼吸每四小時(shí)一次。4、保持敷料清潔干燥。5、出汗多時(shí)，及時(shí)更換衣服，并保持床褥清潔平整。6、能進(jìn)食時(shí)，鼓勵(lì)多飲水。評(píng)價(jià)病人體溫得到有效控制。焦慮相關(guān)因素與環(huán)境改變、疼痛、害怕手術(shù)、治療有關(guān)。目標(biāo)消除焦慮心理，表示接受并配合手術(shù)。措施1、鼓勵(lì)病人說出自己的感受。2、詳細(xì)介紹住院環(huán)境及入院須知。3、多陪伴病人，耐心解答提問，講述疾病與情緒的關(guān)系，講情術(shù)前準(zhǔn)備，介紹手術(shù)方法，幫助樹立信心。評(píng)價(jià)病人情緒穩(wěn)定。病例2患者,張默,教師,三天來發(fā)熱,服退熱藥后出汗多,體溫下降,但不久又發(fā)熱,并有咳嗽,痰 多粘稠,咳時(shí)伴有胸痛,經(jīng)門診用大量青霉素靜滴2天無效,而入院 查體：T39、50C、P120次/分、R24 次/分BP15/8KPA、體重55KG。呼吸規(guī)則，聽診：兩肺下部有干、濕羅音，大便每天4-5次，稀無黏液，