肝功能診斷和基本檢查及標志物檢驗

1、肝功能診斷和基本檢查及標志物檢驗本次課主要內(nèi)容肝功能實驗 肝炎病毒標志物檢驗腫瘤標志物檢驗病毒性肝炎標志物的檢查肝炎病毒甲、乙、丙、丁、戊,其他病毒性肝炎標志物檢測病毒標志物：指病毒本身或組成病毒的成分及病毒抗體等，是相關病毒的指示劑病毒性肝炎標志物的組成：HAV-Ag、抗HAV-IgM 、 HAV-RNAHBsAg、Anti-HBs、HBeAg、Anti-HBe、HBcAg、Anti-HBc-IgM、Anti-HBc-IgG HBV DNA、Pre S1、Anti- Pre S1Anti-HCV-IgM、Anti-HCV-IgG HCV-RNA甲型肝炎病毒標志物測定HAV：微小RNA病毒在肝

2、細胞內(nèi)復制，經(jīng)膽汁從糞便排出測定方法： 抗-HAV-IgM，抗-HAV-IgG HAV-Ag RT-PCR HAV-RNA參考值：HAV-Ag：ELISA ( - ) HAV-RNA： ( - ) 抗-HAV-IgM、IgA ： ( - ) 抗-HAV-IgG（+）部分成年人ELISA檢測臨床意義：甲型肝炎： HAV-Ag（+）占70.687.5% 糞便HAV-Ag（-）不需要隔離 血清HAV-Ag（+）有確診甲肝價值 HAV-RNA診斷具特異性早期診斷指標： 抗-HAV-IgM： 12周出現(xiàn)，持續(xù)36月后消失 正在感染，特異性指標 抗-HAV- IgA ：糞便中 抗-HAV-IgG：高滴度：

3、診斷HAV感染 低滴度：既往感染，保護性抗體恢復期血清抗體滴度高于急性期4倍以上有診斷意義乙型肝炎病毒雙鏈DNA病毒中央為核苷酸含病毒DNA，周圍包有表面蛋白和抗原。Double-Stranded DNAHBsAgHBcAgDane ParticleDNA PolymeraseHBeAg乙型肝炎病毒標志物測定 HBV感染的現(xiàn)狀全球HBV感染者億其中75%分布在亞太地區(qū)全球每年有100萬死于HBV感染的相關疾病 占疾病死亡原因的第9位我國慢性乙肝病毒攜帶者億國內(nèi)慢肝患者3000萬以上，乙肝的發(fā)病數(shù)、 死亡數(shù)均居傳染病前列1.乙肝病毒表面抗原（ HBsAg ）1) 感染后12月血清出現(xiàn) 肝臟中有H

4、BV存在，不含DNA 本身不具有傳染性常與HBV同時存在 基因突變 乙肝潛伏期和急性期 慢性肝炎、肝硬化、肝癌 慢性HBsAg攜帶者2）HBsAg（+）臨床意義2.乙肝病毒表面抗體（Anti-HBs ） 1). HBsAg轉陰后出現(xiàn) 對HBsAg產(chǎn)生的中和抗體，為保護性抗體 機體對乙肝病毒有一定的免疫力2). 抗HBs （+） 曾感染過HBV，現(xiàn)已恢復，并有一定的免疫力 接種乙肝疫苗 被動獲得Anti-HBs（接受免疫球蛋白或輸血治療） 抗體可持續(xù)多年，效價與保護作用呈平行關系3.乙肝病毒e抗原（ HBeAg ）1). 由感染的肝細胞分泌入血，可游離存在 患有乙肝 病毒復制活躍 傳染性強的指標

5、 肝細胞有進行性損害 持續(xù)陽性： 乙肝活動期易轉為慢性或肝硬化3).孕婦垂直傳播7090%感染率 HBeAg（+）、 HBsAg（+）2）HBeAg（+）4.乙肝病毒e抗體（ Anti-HBe）1).非保護抗體，乙肝潛伏期的后期出現(xiàn) 急性感染恢復期 HBV部分被清除或抑制 復制減少，傳染性降低 預后良好 急性肝炎 易轉為慢性 慢性活動性肝炎 易轉為肝硬化2).抗HBe(+)5.乙肝病毒核心抗原 （ HBcAg ） 存在于Dane顆粒核心，被HBsAg包裹， 不易檢測 陽性：病毒復制活躍，傳染性強，預后差6.乙肝病毒核心抗體（ Anti-HBc） 不是中和抗體，反映肝細胞受病毒侵害 包括IgM、

6、IgG、IgA 1). 抗HBc-IgM 乙肝病毒感染后血中最早出現(xiàn)的特異性抗體 乙肝急性感染及病毒持續(xù)復制的指標有強傳染性 與乙肝轉歸有關：陰 陽：復發(fā) 對HBsAg陰性的急性乙肝診斷更有意義 慢性活動性肝炎2). 抗HBc-IgG 病毒感染后1個月開始升高，持續(xù)終身， 無保護性 高滴度：正在感染 低滴度：既往感染指標 慢肝、肝癌中檢出率高 獻血員、血制品安全性篩選HBsAgHBeAg抗HBs抗HBc抗HBe結果分析肝功正常為攜帶者；異常為HB病人同上,傳染性強“大三陽”,傳染性最強“小三陽”，急性感染趨向恢復HB恢復期HB恢復期感染過HBV或“窗口期”接種乙肝疫苗成功感染過HBV并已恢復乙

7、型肝炎抗原抗體系列檢查結果7.乙肝病毒DNA （ HBV-DNA ） HBV的基因物質 HBV感染最直接、最靈敏、最特異的檢測指標 1).陽性，乙肝直接診斷依據(jù) 2).應用疫苗后垂直傳播的阻斷效果監(jiān)測 3).復制，高度傳染性最可靠的指標丙型肝炎病毒標志物檢測1. HCV-RNA 1).陽性： HCV復制活躍，傳染性強，活動性感染 HCV感染最直接、最靈敏、最特異的檢測指標 2).評價干擾素等療效，檢測血制品的安全性2. Anti-HCV-IgM 1).病后4周，持續(xù)14周，6月轉陰 2).病毒復制，傳染性強 早期診斷敏感指標3. Anti-HCV-IgG 1).已有HCV感染，輸血后肝炎占80

8、90% 2).易轉為慢肝、肝硬化肝癌 3).不能作為HCV感染早期診斷指標丁型肝炎病毒(HDV)： 缺陷病毒，需HBV或其他嗜肝病毒的輔助才能復制傳播臨床意義： 抗原檢測：HDVAg出現(xiàn)早，持續(xù)12周 HDVAg（+）：診斷急性HDV感染的最好、最直接的證據(jù) 抗體檢測： IgM：出現(xiàn)早，持續(xù)220周 早期診斷 IgG：只能在HBsAg陽性的血清中測得， 可靠診斷指標 HDV感染終止后仍可保持多年丁型肝炎病毒抗體檢測臨床意義： IgM（+）持續(xù)時間短，急性感染的診斷指標 IgG效價（恢復期）急性期4倍者，提示HEV新近感染。戊型肝炎病毒抗體檢測目前HGV感染的血清學檢測方法還不成熟臨床意義： 抗

9、體（+）： 曾感染過HGV 輸血后肝炎 使用血液制品引起HGV合并HCV感染者庚型肝炎病毒抗體檢測輸血傳播病毒（TTV)： PCR為主要檢測方法參考值：PCR法陰性 輸血傳播病毒檢測TTV DNA（+）： 表明有TTV存在，但普通人群中TTV陽性率較高，國內(nèi)獻血員陽性率報道為11-15%，無癥狀攜帶者較多，又由于TTV基因異源性較高，導致PCR法陽性率較高。因此尚不能全面了解TTV的臨床和流行病學特征臨床意義：肝臟貯備、再生和代償能力很強功能繁多檢驗肝功的方法靈敏度特異性評價肝功能狀態(tài)應注意結合臨床、影像、內(nèi)窺鏡病原學（肝炎病毒標志物）病理學（肝活檢）免疫學（自身抗體，肝癌標志物）2）盡量選擇

10、敏感性、特異性高的指標肝病檢查項目的選擇1、選擇原則：4）實驗室條件允許1）病情需要3）常規(guī)檢查項目與特殊檢查項目相結合2、選擇項目優(yōu)化組合1）健康查體: ALT、TB、ALB、A/G，肝炎病毒標志物 必要時加血清蛋白電泳2）疑似肝炎： 急性（無黃疸）： 肝炎病毒標志物、ALT、PA、膽汁酸、 血清膽紅素、尿膽原 慢性（無黃疸）: 加上AST、ALP、TP、 A/G、-GT、血清蛋白電泳3）黃疸的診斷與鑒別： 血清膽紅素、尿膽原、尿膽紅素、ALP， GGT，膽汁酸4）懷疑肝纖維化或肝硬化： 轉氨酶，血清膽紅素，白蛋白，球蛋白， 蛋白電泳 附加檢查：MAO，型前膠原肽5）原發(fā)性肝癌： 一般肝功（

11、轉氨酶，-GT，膽紅素） 加測AFP、CEA、ALP同功酶、-GT同功酶等6）療效觀察和病情觀察： 急性肝炎：ALT，AST，PA， 膽紅素，尿膽原，尿膽紅素 慢性肝炎：ALT，AST，膽紅素， 總蛋白，白蛋白，A/G，血清蛋白電泳 必要時附加：MAO，型前膠原肽 原發(fā)性肝癌隨訪： AFP，-GT，ALP及其同功酶總蛋白（TP）白蛋白（A）前白蛋白（PA）ALTASTALPGGTCHE總膽紅素（STB）直接膽紅素（CB）間接膽紅素（UCB）蛋白質代謝蛋白電泳血漿凝血因子血氨等肝合成功能A/G肝細胞損傷腫瘤、膽道通暢肝合成功能血清酶學膽紅素代謝膽汁酸肝排泄功能一般肝功能檢查項目腫瘤標志物檢測（t

12、umor markers,TM)1978年Herberman在美國國立癌癥研究所召開的人類腫瘤免疫診斷會上提出1979年確認并開始使用TM主要是指那些在血液、體液及組織中可檢測到的、與腫瘤相關的、并反映其一定生物特性的物質，這些物質達到一定的水平時能揭示某些腫瘤的存在。TM的臨床意義： 診斷 、 復發(fā) 、 判斷療效 、 預后腫瘤標志物的分類1. 細胞型腫瘤標志物 在腫瘤組織和腫瘤細胞膜上表達細 胞膜上的抗原、生長因子與激素受 體、染色體、癌基因和抑癌基因來源和存在部位 腫瘤組織分解時釋放在血清、尿液和其他體液檢測得到由腫瘤組織合成并分泌腫瘤細胞結構的一部分2體液型腫瘤標志物本身的生化學特性和免

13、疫學特性（1）癌胚抗原標志物（2）糖類抗原標志物（3）酶類標志物（4）蛋白質類標志物（5）激素類標志物（6）基因類標志物理想的TM ：特異性高，對腫瘤與非腫瘤鑒別的準確性可達100%。敏感性高，能在極早期發(fā)現(xiàn)腫瘤的存在，不漏診。在體液中的濃度應與瘤體大小、臨床分期密切相關，并可據(jù)此判斷預后。半衰期短，可根據(jù)其水平的升降監(jiān)測治療效果及腫瘤是否復發(fā)或轉移。檢測方法靈敏可靠，操作簡便，價格低廉。 常用腫瘤標志物甲胎蛋白（AFP）癌胚抗原（CEA）糖類抗原（CA125、CA15-3、CA199、CA72-4）2-微球蛋白（ 2-MG）鐵蛋白（Ft）細胞角質素片段抗原21-1（CYFRA21-1）神經(jīng)元

14、特異性烯醇化酶（NSE）鱗狀上皮癌相關抗原（SCC-Ag）前列腺特異抗原（PSA）前列腺酸性磷酸酶（PAP）核基質腫瘤標志物常用檢測技術免疫學檢測技術酶免疫測定技術熒光免疫測定技術放射免疫測定技術（RIA)免疫組織化學技術分子生物學檢測技術DNA提取技術DNA雜交技術限制性內(nèi)切酶片段長度多態(tài)分析 （RFLP）PCR技術腫瘤標志物的測定 ：腫瘤細胞特異或相關抗原的測定腫瘤相關酶含量活性的測定腫瘤相關激素水平及其受體數(shù)量的測定細胞刺激因子的測定癌胚基因產(chǎn)物、癌基因及其癌基因蛋白、抗癌基因等測定術后CEA 動態(tài)變化比單次數(shù)據(jù)更有意義 良性疾病常呈一過性升高或輕微異常 即使在正常范圍內(nèi)，濃度有增加可能

15、也有意義 動態(tài)TM含量測定可指示腫瘤復發(fā)或轉移的類型和位置。 迅速升高（月） 骨或肝轉移 緩慢升高（月） 腦、軟組織 皮膚轉移 腫瘤標志物測定值很大程度上取決于 腫瘤抗原的異質性和轉移 產(chǎn)生、分泌、血液供應及清除等因素 腫瘤標志物測定中的幾個重要事項：腫瘤標志物的臨床應用 篩選:用于有癥狀人群或有某種危險因素 人群的篩選（AFP) 分期:結直腸癌的CEA 有預后價值的標志物： CEA、2-微球蛋白、CA125等 不適宜基本診斷、腫瘤定位(PSA/PAP例外） 療效的檢查和監(jiān)測(最有意義的適用指標) 判斷手術、放療或化療及免疫治療是否成功 治療: 制備對腫瘤標志物的單抗（瘤細胞表面抗原抗體），再

16、用化療藥物標記抗體，使藥物得以較集中的集聚至瘤細胞表面，達到治療目的。腫瘤標志物降至正常水平 腫瘤完全切除或消退恒定或下降 重新增加 腫瘤殘留或潛在轉移正常 增加 腫瘤復發(fā) 常用腫瘤標志物 癌胚抗原 （Carcinoembryonic Antigen，CEA）主要來源于胎兒胃腸道和胰腺，內(nèi)胚層腫瘤中可產(chǎn)生高濃度的CEA。其生物半壽期為28天。 CEA主要用于結腸直腸癌患者的治療檢查和監(jiān)測。在監(jiān)測可治療的手術后的患者中，CEA比CT、超聲及內(nèi)窺鏡更敏感。 正常參考范圍 健康非吸煙者3ng/ml 吸煙者320ng/ml臨床意義 消化道癌腫：結腸癌、直腸癌 CEA20ng/ml 其他腫瘤：乳腺癌、肺

17、癌、胰腺癌、胃癌、前 列腺癌、宮頸癌、卵巢腫瘤 良性疾?。褐蹦c息肉、肝硬化、非特異性結腸炎 心血管疾病、糖尿病、膠原性疾病 腫瘤預后： 手術治療成功：68周降至正常水平 降而復升：表示腫瘤有進展、復發(fā)或轉移 逐漸上升（24ng/ml. 6months）： 局部復發(fā) 迅速增加： 有轉移CEA甲胎蛋白(Alpha-Fetoprotein,AFP)主要在胎兒肝臟和卵黃囊中合成，妊娠1216周達最高水平，然后逐漸下降，出生后不久（一年內(nèi)）降至正常水平。孕婦在3236周血中AFP達高峰，可達500 ng/ml 生物半壽期約5天AFP主要用于原發(fā)性肝細胞癌的診斷和監(jiān)測參考值男人和非妊娠婦女國內(nèi)： 25ng

18、/ml（25g/L） （1U/ml1.21=ng/ml）臨床意義 原發(fā)性肝癌：早期診斷，陽性率67.8%74.4% 原發(fā)性肝細胞癌AFP1000ng/mlAFP升高持續(xù)1個月以上,能排除妊娠、活動性肝炎、 幼兒性睪丸或卵巢、畸胎瘤等可確診肝癌 病毒性肝炎：一過性升高 受損傷的肝細胞再生而幼稚化，重新具有產(chǎn)生AFP的能力 肝細胞修復 逐漸恢復正常 聯(lián)合測定AFP和CEA鑒別腫瘤：CEAAFP肝轉移癌高低原發(fā)性肝癌N或稍高明顯升高生殖腺胚胎腫瘤： 睪丸癌、卵黃囊腫瘤、畸胎瘤3個月胎兒神經(jīng)管開放性缺陷、腎畸形、臍膨出開始升高78個月高峰妊娠分娩3周恢復正常400g/LPSA是一種糖蛋白，1979年由

19、Wang等從人前列腺中分離出來正常情況下，前列腺腺胞-淋巴系統(tǒng)間屏障作用 血內(nèi)含量甚微腫瘤或其它屏障破壞病變 血中PSA升高人PSA是一種絲氨酸蛋白酶，借助分解纖維連結蛋白參與精液的液化生物半壽期25天主要用于前列腺癌的診斷，治療檢查和監(jiān)測前列腺特異抗原（Prostate-specific Antigen ，PSA）正常參考值40歲 g/Lg/Lg/Lg/L 70歲 5.5 g/L 4g/L可做為cut off值臨床意義 前列腺癌： 診斷特異性和敏感性均明顯優(yōu)于PAP 腫瘤生長的早期指征 50歲男性用PSA篩選的意義在討論中 以PSA4g/L為診斷標準，敏感性71%， 特異性49% 急性前列腺

20、炎和良性前列腺肥大游離PSA（Free PSA , F-PSA）結合PSA（Combined PSA,CPSA）80%90%總PSA結合PSA（CPSA）游離PSA（FPSA）1抗糜蛋白酶結合PSA-ACT，占絕大部分（TPSA）2巨球蛋白結合PSA-MG，小部分1020%g/L 血清FPSA/TPSA25% 良性增生： FPSA/TPSA25% 普查： 以F/TPSA2123%作為良性的臨界值， 其特異性可達90%（DPC公司） F/T25%，C/T75%作為惡性的診斷標準 F/C作為惡性的診斷標準 當PSA與2巨球蛋白結合時它會被封閉影響檢測惡性腫瘤：CPSA占TPSA的百分率具有重要的診

21、斷價值SCC抗原是腫瘤相關抗原TA-4亞成分Kato等1977年首先報道正常和病理性鱗狀細胞中均可檢出 正常參考值 鱗狀細胞癌相關抗原 (Squamous Cell Carcinoma Antigen ，SCC抗原)臨床意義 SCC升高：診斷鱗癌的腫瘤標志物：宮頸癌、肺癌、鼻咽癌等 其濃度隨病期加重而增高 腫瘤療效、復發(fā)、轉移 推薦和CEA聯(lián)合使用肝炎、肝硬化、胰腺炎、肺炎、腎功衰竭、婦科良性病 注：因汗液、唾液中存有SCC，實驗中應注意防止污染 是乳腺癌的標志物 主要用于乳腺癌的輔助診斷和乳腺癌治療期間的乳腺癌轉移、復發(fā)的診斷和監(jiān)測 對蛋白酶、神經(jīng)酰胺酶敏感，血清應避免微生物污染正常參考值

22、022U/ml（95%界限） 030U/ml（99%界限）癌抗原15-3（Cancer Antigen15-3，CA15-3）臨床意義CA15-3升高乳腺癌： 聯(lián)合CEA增加乳腺癌早期診斷敏感性和特異性 CA15-3100U/ml 乳腺癌轉移卵巢癌、子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌等晚期支氣管癌、肺癌、大腸癌、胰腺癌肝硬化、肝炎、良性乳腺病 （升高的幅度小而恒定） CA19-9胃腸癌相關抗原，從大腸癌中分離出來生物半壽期為7小時胎兒胃、小腸、大腸、胰腺和肝的上皮細胞中含有此類抗原正常人分泌物（唾液、精液、乳汁、消化液）也存在 正常參考值 健康人：025U/ml （95%） 37U/ml（ 99%）糖抗原1

23、9-9（Carbohydrate Antigen19-9，CA19-9）臨床意義CA19-9升高 胰腺癌的主要標志物，陽性率7092% 術后1020天 恢復至正常水平 復發(fā)前612個月 持續(xù)升高 聯(lián)合CEA胰腺癌診斷敏感性可升高57% 10000U/ml 血源性轉移 膽道癌、胃癌和大腸癌 陽性率分別為6785%、2560%、1858% 急性肝炎、慢性肝、膽道疾病、膽囊炎、胰腺炎CA72-4是一種腫瘤相關糖蛋白是消化道腫瘤和卵巢癌的標志物正常參考值臨床意義CA72-4升高 胃癌： 監(jiān)測的首選標志物，靈敏度優(yōu)于CA19-9和CEA 三者聯(lián)合提高診斷陽性率，達70% 癌抗原72-4（Cancer A

24、ntigen72-4，CA72-4）卵巢癌：輔助鑒別粘蛋白性卵巢癌（CA125正常） 聯(lián)合CA125提高檢出率 結腸癌、胰腺癌和非小細胞肺癌 良性疾病及正常人罕見CA72-4升高CA125是一種高分子量的非粘蛋白樣糖蛋白在癌變的卵巢上皮細胞膜上表達半壽期26天是最重要的卵巢癌相關抗原正常參考值 35U/ml 3565U/ml常被定為“grey zone”癌抗原125（Cancer Antigen125，CA125）臨床意義CA125升高卵巢癌： 診斷敏感性90% 與卵巢癌的質量、分期及預后有關 上皮性卵巢癌、尤其漿液性腺癌明顯升高， 粘液性一般不升高 卵巢癌復發(fā)： CA125先于臨床癥狀出現(xiàn) 卵巢癌手術和化療后療效觀察指標子宮內(nèi)膜癌、結腸癌、乳腺癌、肺癌婦科疾?。鹤訉m內(nèi)膜異位癥、盆腔炎、卵巢囊腫等良性胰腺炎、肝炎、肝硬化細胞角蛋白適合作為腫瘤病理學的鑒別標志物完整的細胞角蛋白溶解性極差，但可在血清中檢測到可溶性片段 CYFRA21-1是細胞角蛋白19片段正常參考值 可溶性細胞角蛋白19片段（Cytokeratin 19 fragments， CYFRA21-1）臨床意義CYFRA21-1升高非小細胞肺癌的輔助診斷和治療監(jiān)測侵襲肌層的膀胱癌的病程監(jiān)測急性肺炎、肺結核間質性肺疾病肝硬化和腎衰輕微升高在中樞和末稍神經(jīng)元神經(jīng)外胚層來源的惡性腫瘤