臨床醫(yī)學(xué)科研思維.ppt課件

1、 臨床科研思維一、 科學(xué)研究的定義 以科學(xué)的觀點(diǎn)和方法，對未知事物進(jìn)行探索、觀察和分析，從而發(fā)現(xiàn)有關(guān)科學(xué)知識（理論和技術(shù)）的認(rèn)識活動與行為科學(xué)研究 “research” 反復(fù)探索科學(xué)精神的內(nèi)涵客觀的依據(jù)理性的懷疑多元的思考平權(quán)的爭論實(shí)踐的檢驗(yàn) “疑”字是核心，是關(guān)鍵。理性的懷疑，不疑不會有異，無異不會有新。只有生疑、存疑、質(zhì)疑，才能有新發(fā)現(xiàn)，新發(fā)明 用敏感的嗅覺開啟智慧之門五大要素狗-200余萬種不同濃度氣味/獵犬、警犬、緝私犬、勘探犬等大象-視力差/全靠嗅覺駱駝-能聞出80KM外雨水氣味牛-能嗅出濃度低于10萬分之一的氨液魚-比獵犬強(qiáng)4倍/如能嗅出水中含800億分之一的人體分泌物左旋羥基丙氨

2、酸 動物的嗅覺小故事-魚兒為什么“退避三舍” 老布什最愛釣魚，可魚兒很少上他的鉤。研究者發(fā)現(xiàn)布什留在釣竿上的指紋中含有高于正常人水平的左旋羥基丙氨酸2005年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎 1979年，42歲的澳大利亞皇家帕斯醫(yī)院病理學(xué)家沃倫在胃炎患者的胃活檢標(biāo)本中觀察到，在胃粘膜表層有呈彎曲狀的細(xì)菌。繼而發(fā)現(xiàn)與細(xì)菌相鄰的胃粘膜都明顯受損。提出細(xì)菌導(dǎo)致一個關(guān)于胃炎發(fā)生的新假說。 1981年，30歲的馬歇爾來到帕斯醫(yī)院進(jìn)行內(nèi)科學(xué)實(shí)習(xí)，消化科主任沃特斯（Waters）便建議馬歇爾與沃倫合作，研究一下細(xì)菌與胃炎的關(guān)系 在包括“柳葉刀”（Lancet）等醫(yī)學(xué)雜志上發(fā)表多篇研究論文 馬歇爾“以身試法滿足科赫法則的要求 沃

3、倫J. Robin Warren 馬歇爾Barry J. Marshall科學(xué)（Science） 源于拉丁文“Scientia”1893 康有為1896 嚴(yán)復(fù)天演論、原富 醫(yī)學(xué)科學(xué)是關(guān)于人體及其疾病的科學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)認(rèn)識健康與疾病相互轉(zhuǎn)化規(guī)律預(yù)防醫(yī)學(xué)防止發(fā)生健康向疾病轉(zhuǎn)化臨床醫(yī)學(xué)促進(jìn)疾病向健康轉(zhuǎn)化康復(fù)醫(yī)學(xué)恢復(fù)健康所應(yīng)有的功能 指能動地探索人體生命本質(zhì)和疾病現(xiàn)象，揭示健康與疾病相互轉(zhuǎn)化的規(guī)律，尋求防病治病和恢復(fù)健康方法的認(rèn)識活動與行為醫(yī)學(xué)科學(xué)研究醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的類型基礎(chǔ)研究應(yīng)用研究發(fā)展研究基礎(chǔ)研究（fundamental research） 認(rèn)識生命和疾病現(xiàn)象，揭示生命和疾病本質(zhì)，探索健康與疾病相互轉(zhuǎn)

4、化的規(guī)律應(yīng)用基礎(chǔ)研究 認(rèn)識人體生理和疾病變化，探索疾病病因、發(fā)病機(jī)理及病程轉(zhuǎn)歸 如原發(fā)性肝癌多基因甲基化的臨床意義應(yīng)用研究（applied research） 為解決臨床防病治病中的各種實(shí)際問題而進(jìn)行的研究 如疾病的診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)的新方法與新技術(shù)的研究；新藥、新生物制品的篩選和藥理、毒理的研究；新醫(yī)療器械的模型設(shè)計等肝門部膽管癌手術(shù)入路的研究發(fā)展研究（development research） 運(yùn)用基礎(chǔ)研究和應(yīng)用研究新成果，對現(xiàn)有疾病診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)技術(shù)等進(jìn)行實(shí)質(zhì)性改進(jìn)提高 如新藥、新生物制品、新醫(yī)療器械的研制開發(fā)與中試；運(yùn)用生物技術(shù)對醫(yī)用微生物、動物、藥用植物進(jìn)行性能改良及其它

5、細(xì)菌耐藥性檢測、耐藥機(jī)制研究及其臨床應(yīng)用 132三類研究的側(cè)重點(diǎn)某疾病發(fā)病規(guī)律或發(fā)病機(jī)理的研究某疾病診斷或治療方法的研究某疾病診斷或治療方法的應(yīng)用和改進(jìn)發(fā)表論文？晉升晉級需要？ 解決臨床醫(yī)學(xué)中存在的問題：基礎(chǔ)研究與臨床工作的脫節(jié)已成為阻礙臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的主要原因。在醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域，基礎(chǔ)研究早已進(jìn)入了分子水平，但臨床工作卻還停留在細(xì)胞水平的狀況較為普遍。因此，臨床科研就是要將這種脫節(jié)如何結(jié)合在一起二、為什么要開展臨床科研工作？2009年中國SCI論文11.2萬篇(僅次于美國) 烏利希國際期刊指南（Ulrichs Periodicals Directory）34%與2% 1973年1995年美國惡性腫

6、瘤病死率 65歲以下的人群中，病死率由1973年的21上升到1995年的26 65歲以上的病死率也由1974年的16上升到1995年的23 但在這20年中，美國的腫瘤基礎(chǔ)研究在腫瘤免疫、抗腫瘤單克隆抗體及各種導(dǎo)向藥物的研究方面都已取得了重大成果1997年 美國國立癌癥研究所調(diào)查報告 為什么會出現(xiàn)這樣大的差距，正是基礎(chǔ)與臨床的脫節(jié)，沒有及時使這些成果從實(shí)驗(yàn)室走進(jìn)臨床，造福病人臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展遠(yuǎn)遠(yuǎn)滯后于基礎(chǔ)研究醫(yī)療病人科研創(chuàng)造醫(yī)學(xué)理論應(yīng)用醫(yī)學(xué)理論醫(yī)學(xué)研究的目的醫(yī)學(xué)研究對臨床醫(yī)生的重要性醫(yī)生科研醫(yī)學(xué)家醫(yī)療名醫(yī)學(xué)術(shù)性技術(shù)性醫(yī)療醫(yī)學(xué)研究對學(xué)科發(fā)展的重要性醫(yī)療科研學(xué)術(shù)水平學(xué)術(shù)地位人類認(rèn)識自身的過程遠(yuǎn)比阿波羅

7、登月計劃更加偉大和艱難 胃癌生物學(xué)行為 膽石成因循證醫(yī)學(xué)- EN/鼻空腸導(dǎo)管與鼻胃導(dǎo)管/APACHE 評分、C反應(yīng)蛋白、疼痛模式無差異善得定/不降低外科手術(shù)、膿毒血癥發(fā)生率和死亡率/不降低總體并發(fā)癥發(fā)生率醫(yī)學(xué)發(fā)展總是落后人類發(fā)展會做 會講 會寫（裘法祖）臨床（clinic）工作臨床科學(xué)（science）研究外科醫(yī)生需具有老鷹之目(eye of an eagle)雄獅之心(heart of a lion)巧婦之手(hand of a woman)學(xué)者之智(mind of a scholar) 徐榮楠三、臨床科研的選題 “提出一個問題，往往比解決一個問題更重要，因?yàn)榻鉀Q問題也許僅僅是一個數(shù)學(xué)上或?qū)?/p>

8、驗(yàn)上的技能而已，而提出新問題，新的可能性，從新的角度看舊的問題，則需要創(chuàng)造性的想象力，而且標(biāo)志著科學(xué)的真正進(jìn)步。” - 愛因斯坦 科學(xué)研究就是提出問題和解決問題的過程 提出一個重要而恰當(dāng)?shù)膯栴} Ask a good question 用可靠的方法去回答這個問題 Answer it reliably “可靠的方法” 保證結(jié)果盡可能接近真實(shí)的方法臨床研究的精髓-問題2007年度安徽省科技獎醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)組項(xiàng)目 人未成熟卵體外培養(yǎng)成熟的研究及臨床應(yīng)用 卵胞漿內(nèi)單精子注射術(shù)在男性不育中臨床應(yīng)用及相關(guān)遺傳安全性研究 遺傳易感性、免疫異常與系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)病和預(yù)后的研究 細(xì)菌鑒定藥敏試驗(yàn)方法及其分析儀器的臨

9、床應(yīng)用研究 細(xì)菌耐藥性檢測、耐藥機(jī)制研究及其臨床應(yīng)用 MICM分型技術(shù)在白血病診斷和療效監(jiān)測中的應(yīng)用研究 Cockett綜合征并發(fā)下肢深靜脈血栓外科治療的基礎(chǔ)與臨床研究 同種異體原位心臟移植和心肺聯(lián)合移植的臨床應(yīng)用研究 炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病基礎(chǔ)和臨床研究 胃癌、食管癌幽門螺桿菌及其L型感染的研究 健脾化濕通絡(luò)法治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床和實(shí)驗(yàn)研究 ApoE基因型與輕度認(rèn)知損害相關(guān)生物學(xué)特性的研究 腔內(nèi)隔絕術(shù)治療主動脈夾層及胸主動脈瘤臨床研究 2007年度安徽省科技獎醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)組項(xiàng)目ACEI和AT1受體拮抗劑防治糖尿病的臨床和基礎(chǔ)研究 多發(fā)性骨髓瘤塑料包埋切片血管生成調(diào)控因子表達(dá)的研究 多源

10、性供血腹部皮瓣再造陰莖術(shù)的研究 血吸蟲病流行程度評估及化療目標(biāo)人群確認(rèn)的方法學(xué)研究 調(diào)強(qiáng)適形放射治療頭頸顱腦腫瘤 懷遠(yuǎn)縣黃疸出血群鉤端螺旋體病的研究 腔鏡下甲狀腺切除術(shù)的臨床應(yīng)用研究 2008年度安徽省科技獎醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)組項(xiàng)目 葛酮通絡(luò)膠囊速效心痛滴丸腫瘤標(biāo)記物p185單抗診斷試劑盒的研制和開發(fā)及抗體靶向藥物的研制 果糖原料及注射液 嚴(yán)重?zé)齻缙趽p害發(fā)生機(jī)制及防治策略的研究 一氧化氮在麻醉中應(yīng)用的基礎(chǔ)和臨床研究 腔內(nèi)激光聯(lián)合手術(shù)治療下肢靜脈曲張的實(shí)驗(yàn)和臨床研究 全麻病人麻醉誘導(dǎo)藥物的優(yōu)化配伍方案 川芎嗪對內(nèi)皮、心肌保護(hù)及防治冠狀動脈搭橋術(shù)后再狹窄的系列研究縮窄回腸懸吊增強(qiáng)可控性膀胱術(shù)的臨床研究

11、 安徽中藥志編著與安徽中藥資源研究 安徽省既往有償供血人群集中地區(qū)艾滋病流行病學(xué)與控制策略研究經(jīng)寰樞椎椎弓根釘棒(板)固定治療創(chuàng)傷性寰樞椎不穩(wěn)的臨床應(yīng)用研究醫(yī)院疫情及突發(fā)公共衛(wèi)生事件網(wǎng)絡(luò)報告與監(jiān)控自動化系統(tǒng) 2008年度安徽省科技獎醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)組項(xiàng)目點(diǎn)灸特定穴治療功能性消化不良有色金屬企業(yè)職業(yè)傷害及控制策略研究遺傳性及獲得性出血性疾病的基礎(chǔ)與臨床研究食管曲張靜脈氣囊測壓方法的臨床應(yīng)用及其檢測技術(shù)研究型膠原在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎作用機(jī)制早期診斷和治療中的系列研究經(jīng)橈動脈穿刺冠狀動脈介入治療的臨床應(yīng)用研究 兒童哮喘的現(xiàn)患調(diào)查、吸入療法及肺功能對兒童哮喘診治的應(yīng)用研究臍血庫的初步建立及臨床應(yīng)用研究 介入內(nèi)支

12、撐技術(shù)在人體腔道狹窄和瘺中的應(yīng)用拉米夫定對PBMC內(nèi)HBV-DNA的陰轉(zhuǎn)和細(xì)胞因子的誘導(dǎo)作用經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路顯微切除垂體腺瘤的基礎(chǔ)研究與臨床應(yīng)用淺靜脈皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)下肢難治性組織缺損的應(yīng)用研究骨增量和微創(chuàng)口腔種植技術(shù)的臨床應(yīng)用研究 牙再植移植的應(yīng)用基礎(chǔ)研究帶蒂骨骨膜肌瓣鼻腔粘骨膜下植入術(shù)治療萎縮性鼻炎臨床研究 懷遠(yuǎn)縣黃疸出血群鉤端螺旋體病的研究食管曲張靜脈氣囊測壓方法的臨床應(yīng)用及其檢測技術(shù)研究遺傳易感性、免疫異常與系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)病和預(yù)后的研究臍血庫的初步建立及臨床應(yīng)用研究 有人要沒人搞我能搞如何選題臨床科研的選題要遵循以下原則 需要性- 前提 創(chuàng)新性- 靈魂(在理論技術(shù)方法上有更新

13、)科學(xué)性- 客觀規(guī)律目的性- 預(yù)期需解決的問題 可行性- 條件與積累有可能完成實(shí)用性- 有理論和應(yīng)用價值 轉(zhuǎn)化或轉(zhuǎn)換醫(yī)學(xué)（Translational Medicine）與個性化醫(yī)學(xué)（Personalized Medicine）及可預(yù)測性醫(yī)學(xué)等一同構(gòu)成系統(tǒng)醫(yī)學(xué)（systems medicine）的體系 轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的典型含義是將基礎(chǔ)研究的成果轉(zhuǎn)化成為患者提供真正治療手段，強(qiáng)調(diào)的是從實(shí)驗(yàn)室到病床旁的聯(lián)接 通常被稱為“從實(shí)驗(yàn)臺到病床旁” (Bench to Bedside)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)四、實(shí)驗(yàn)設(shè)計的基本原則 對照、隨機(jī)、重復(fù) 空白對照 即對照組不施加任何處理因素 實(shí)驗(yàn)對照 對照組不施加處理因素，但施加某種實(shí)

14、驗(yàn)因素，臨床最常用 標(biāo)準(zhǔn)對照 不設(shè)立專門對照組，而是用現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)值或正常值做對照 自身對照 實(shí)驗(yàn)和對照在同一受試對象身上進(jìn)行。類似的還有左右對照 相互對照 各實(shí)驗(yàn)組間互為對照，如比較新藥與老藥的療效 歷史對照 即以本人或他人過去的研究結(jié)果與本次研究結(jié)果作對照對照原則 實(shí)驗(yàn)設(shè)計的首要條件對照的主要形式自愈性疾病 在實(shí)驗(yàn)研究中，受試對象的分組應(yīng)遵循隨機(jī)化原則。隨機(jī)化的含義就是指抽樣或分配不受實(shí)驗(yàn)者的主觀意愿或客觀上無意識的影響。是保證實(shí)驗(yàn)中非處理因素均衡一致的另一重要手段隨機(jī)化原則隨機(jī) 隨意、隨便19851996年35種中華醫(yī)學(xué)系列雜志164篇隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)（RCT）交代隨機(jī)分組方法為15.2%錯誤

15、者為5.5%機(jī)會均等重復(fù)原則 重復(fù)是指實(shí)驗(yàn)重復(fù)次數(shù)多少和受試對象樣本含量，同時，重復(fù)還包含實(shí)驗(yàn)方法的可重復(fù)性。樣本含量越大或重復(fù)次數(shù)越多，實(shí)驗(yàn)方法重復(fù)的穩(wěn)定性越好，說明實(shí)驗(yàn)研究的結(jié)果越真實(shí)臨床上常用的是三個層次第一是基于個人的經(jīng)驗(yàn)在少量的個體中應(yīng)用第二個水平是基于別人的經(jīng)驗(yàn)，可以由一個醫(yī)生給數(shù)百個病人作出治療第三個水平是基于科學(xué)水平的嚴(yán)格評估，可以跨區(qū)域推薦給廣大的患者影響數(shù)萬人如對腫瘤病人的處理方法需要高質(zhì)量的證據(jù)支持推薦治療方法的主要依據(jù)是風(fēng)險與受益比治療肝癌中依據(jù)研究設(shè)計強(qiáng)度和終點(diǎn)受益評估的依據(jù)國際抗癌機(jī)構(gòu)（national cancer institute）分類隨機(jī)對照設(shè)計meta分析

16、=1（雙盲1i 非盲1ii）非隨機(jī)對照=2病例系列=3（群體樣本（case-series） 3i，非群體但連續(xù)的3ii， 非連續(xù)的3iii）終點(diǎn)：生存（A）， 特殊原因死亡（B）， 生存質(zhì)量（C）， 間接參照物（D）（無病生存（Di）無進(jìn)展生存 （Dii）腫瘤反應(yīng)（Diii）治療評估 受益 依據(jù)外科治療手術(shù)切除 增加生存 3iiA輔助治療 不能肯定 1iiA肝移植 增加生存 3iiA新輔助治療 有治療反應(yīng) 2iiDiii局部區(qū)域的治療 經(jīng)皮局部乙醇注射 增加生存 3iiA射頻消融 局部控制的更好 1iiA動脈化療 有治療反應(yīng) 3iiDiii內(nèi)照射放療 有治療反應(yīng) 3iiDiii全身治療索拉菲尼

17、 增加生存 1iA三苯氧胺 無效 1iA全身化療 無效 1iA干擾素 無效 1Ia治療肝癌中依據(jù)研究設(shè)計強(qiáng)度和終點(diǎn)受益評估的依據(jù)內(nèi)科治療現(xiàn)狀：化療治療方案 臨床研究 病例數(shù) 有效率全身化療 阿霉素單藥 / 1000 10-18% 阿霉素聯(lián)合方案 (PIAF) / 144 26% 順鉑 48 10% 表阿霉素 62 11% 米托蒽醌 118 16% 5-FU,紫杉醇,依立替康 / 10%抗雄激素 376 10%干擾素 60 10%奧曲肽（善得定） 60 5%一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)中，阿霉素治療組25%的患者出現(xiàn)致死性并發(fā)癥1衛(wèi)生系列高級職稱通過率約70%因綜述因素未通過者約占1/3五、如何寫綜述綜述寫

18、作中常見問題抄轉(zhuǎn)過多題目不恰當(dāng)內(nèi)容不新穎間接文獻(xiàn)多目的不明確簡單堆積，有綜無述 應(yīng)把重點(diǎn)放在介紹新內(nèi)容上，把學(xué)科最新的發(fā)現(xiàn)，最新的成功介紹給讀者，使其受到啟發(fā)未署名題不達(dá)意參考文獻(xiàn)等 文獻(xiàn)綜述是對某一方面的專題搜集大量情報資料后，經(jīng)綜合分析而寫成的一種學(xué)術(shù)論文， 它是科學(xué)文獻(xiàn)的一種 ，屬于三次文獻(xiàn) 文獻(xiàn)綜述是反映當(dāng)前某一領(lǐng)域、學(xué)科或重要專題的最新進(jìn)展、學(xué)術(shù)見解和建議的學(xué)術(shù)報告或論文，它往往能反映出有關(guān)問題的新動態(tài)、新趨勢、新水平、新原理和新技術(shù)等等一次文獻(xiàn)原創(chuàng)文獻(xiàn)二次文獻(xiàn)文摘/提要/目錄/索引三次文獻(xiàn)綜述/年鑒/教材/百科全書 文獻(xiàn)綜述寫作方法文獻(xiàn)綜述在內(nèi)容上具有綜合性、先進(jìn)性特征選題查閱資料

19、擬定大綱成文與修改？南方周末2010.9.16第4版觀察專欄文章（阿瓦斯汀 Avastin）題目“論文題目是文章的一半”醒目、準(zhǔn)確得體、簡短精煉、外延和內(nèi)涵恰如其分 選題“直腸癌藥當(dāng)眼藥”P53凋亡刺激蛋白在腫瘤中的研究進(jìn)展腫瘤組織庫標(biāo)準(zhǔn)化運(yùn)轉(zhuǎn)程序的研究進(jìn)展腫瘤干細(xì)胞研究進(jìn)展腫瘤干細(xì)胞的生物特性及其起源T型鈣通道與腫瘤增殖凋亡抑制蛋白Livin與腫瘤富含半胱氨酸的酸性分泌蛋白與惡性腫瘤甲狀腺乳頭狀腺癌頸清掃的爭議乳腺癌術(shù)中反向腋窩淋巴作圖研究進(jìn)展血管生成擬態(tài)與肝癌研究進(jìn)展非小細(xì)胞肺癌伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的外科治療進(jìn)展高遷移率族蛋白B1與胰腺癌的關(guān)系HPV與肛門腫瘤國際腫瘤學(xué)雜志2010年第7期查閱資料科學(xué)性創(chuàng)新性實(shí)用性 文獻(xiàn)評價 文獻(xiàn)篩選檢索方法與策略 精讀與泛讀文獻(xiàn)檢索全順查/逆查/分段/追溯 文獻(xiàn)綜述的格式，除了題目、摘要、關(guān)鍵詞等科技論文必備的要素以外，一般都包含以下四個部分：即前言、主題、總結(jié)和參考文獻(xiàn) 撰寫文獻(xiàn)綜述時可按這四部分?jǐn)M寫提綱，再根據(jù)提綱進(jìn)行撰寫工作文獻(xiàn)綜述寫作格式 參考文獻(xiàn)（Reference） 參考文獻(xiàn)雖然位置在文章的末尾，但它是文獻(xiàn)綜述的重要組成部分。因?yàn)樗粌H表示對被引用文獻(xiàn)作者的尊重以及引用文獻(xiàn)的依據(jù)，而且為讀者深入探討有關(guān)問題提供了文獻(xiàn)查找線索。因此，應(yīng)認(rèn)真對待。 一般要求