DTC在促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用中的作用最終版

1、隋 忠 國 2010年11月13日青島DTC在抗菌藥物合理使用中的作用1DTC概述 2 目前抗菌藥物的使用現(xiàn)狀提 要3DTC在抗菌藥物合理使用中的作用 4 總結(jié) DTC（Drug and therapeutics committee） 藥物與治療學(xué)委員會 WHO使用的標(biāo)準(zhǔn)名稱（中國醫(yī)院協(xié)會翻譯） 技術(shù)性：委員會要充分關(guān)注藥品的臨床合理應(yīng)用技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)或指南、實施用藥干預(yù)保護(hù)患者的用藥平安 管理性：制定、改善藥物臨床應(yīng)用、管理制度維護(hù)患者治療用藥的公平性與及時性咨詢性：技術(shù)咨詢、政策咨詢藥物與治療學(xué)委員會（Drug and therapeutics committee,簡稱DTC）醫(yī)院藥事管理委員會

2、與DTC有哪些不同衛(wèi)生部在醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定送審稿 擬將“藥事管理委員會改為“DTC兩者的機(jī)構(gòu)結(jié)構(gòu)、性質(zhì)、定位、人員組成和職責(zé)任務(wù)都相同,無任何改動但“藥事管理委員會名稱不能充分折射出了其專業(yè)技術(shù)性,容易使人們覺得單純管理性質(zhì)的委員會改稱“DTC更能折射出了委員會的技術(shù)性兼管理性的特點WHO確認(rèn)DTC的職能對醫(yī)務(wù)人員、管理機(jī)構(gòu)和藥學(xué)部進(jìn)行指導(dǎo)制定藥物政策為處方集目錄評估和遴選藥品制定標(biāo)準(zhǔn)治療指南評估藥物使用以確定存在的問題引入有效干預(yù)以改善藥物使用措施管理ADR處理用藥錯誤信息發(fā)布 藥物與治療學(xué)委員會的職責(zé) 監(jiān)督、指導(dǎo)本機(jī)構(gòu)貫徹執(zhí)行國家有關(guān)藥事管理的法律、法規(guī)和規(guī)章制度； 組織實施治療指南,

3、制定與遴選本機(jī)構(gòu)藥品處方集和根本用藥供給目錄； 對本機(jī)構(gòu)臨床用藥進(jìn)行評估、監(jiān)督和指導(dǎo),根據(jù)臨床各科室用藥情況,提出干預(yù)和改進(jìn)意見(干預(yù)與改善臨床藥物合理使用特別是抗菌藥物、注射劑的合理應(yīng)用)； 制定本機(jī)構(gòu)臨床合理用藥實施措施,分析、評價藥品不良反響、用藥錯誤,提供咨詢和指導(dǎo)； 審核本機(jī)構(gòu)上市后藥品臨床觀察和新制劑； 監(jiān)督、指導(dǎo)麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品及放射性藥品的臨床使用與標(biāo)準(zhǔn)化管理 發(fā)布藥物與治療學(xué)委員會（組）和藥品的有關(guān)信息,指導(dǎo)本機(jī)構(gòu)臨床合理用藥； 對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)藥事管理和合理用藥教育藥學(xué)部門與DTC的關(guān)系 是DTC日常辦事機(jī)構(gòu)“秘書處 會議記錄、決定、傳遞與歸檔 向DTC

4、報告、介紹全院藥品采購、周轉(zhuǎn)、使用狀況 DTC在藥品管理循環(huán)中的作用采 購遴 選分 發(fā)使 用藥品品種生產(chǎn)企業(yè)供給商藥品貯存環(huán)境適宜性分發(fā)的合理性調(diào)劑工作與流程適宜性提供指導(dǎo)合理周轉(zhuǎn)量藥品品種適宜性處方點評宣傳、教育干預(yù)藥學(xué)部門我國為什么要建立DTC1.科學(xué)技術(shù)的快速開展,新的診斷和治療方法大量出現(xiàn)。2.制藥領(lǐng)域惡性競爭,新藥大量出現(xiàn)。3.醫(yī)院藥品使用存在不合理?；颊哂盟庯L(fēng)險加大。 1.科學(xué)技術(shù)的快速開展,新的診斷和治療方法大量出現(xiàn)。根底醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的進(jìn)步新的診斷、治療儀器不斷增加、臨床治療學(xué)的開展國外新藥不斷開發(fā)、我國藥品大量低水平重復(fù)生產(chǎn)、遴選難度加大、患者用藥風(fēng)險增加 改革開放前藥品40

5、0500種 醫(yī)院制劑200300多種 現(xiàn)處方藥約達(dá)7000種2.制藥領(lǐng)域惡性競爭,新藥大量出現(xiàn)。 企業(yè)太多太亂：生產(chǎn)企業(yè)（約6000家）經(jīng)營企業(yè)（約16000家）批準(zhǔn)“新藥不標(biāo)準(zhǔn)：2005年批“新藥10386個“新藥1113個 仿制“新藥8075個 改劑型、規(guī)格的“新藥1198個“一藥 多企業(yè)低水平重復(fù)生產(chǎn)環(huán)丙沙星、氧氟沙星、阿奇霉素等都100多家企業(yè)生產(chǎn)左氧氟沙星200家魚腥草注射液：195多家諾氟沙星：約1070家“一藥多名、“一藥多劑型、“一藥多劑量、規(guī)格情況非常嚴(yán)重、且很混亂頭孢呋辛63個商品名頭孢哌酮、頭孢他啶、阿奇霉素80個有的甚至用注冊商標(biāo)名有的還冠以企業(yè)名 無科學(xué)依據(jù)、任意“創(chuàng)

6、造新藥如某些-內(nèi)酰類抗生素+酶抑制劑任意配伍組方：如頭孢曲松/舒巴坦兩者t1/2相差很大,為68h:1h 難起協(xié)同作用一代頭孢/酶抑制劑：一代頭孢主要抗菌譜是G+菌一代頭孢/TMP：甲氧芐胺嘧啶與頭孢作用機(jī)制不同 3.醫(yī)院藥品使用存在不合理?；颊哂盟庯L(fēng)險加大。 藥品遴選差：缺乏國家層面標(biāo)準(zhǔn)治療指南（臨床診療指南）和循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)；過度聽從醫(yī)師的要求、有的對用藥干預(yù)尚不適應(yīng)；缺乏藥品信息；購入不符合質(zhì)量；或非必要的昂貴藥品未依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)治療指南、處方集和根本用藥供給目錄開具處方；過度使用藥品、開大處方或非必要的昂貴藥品、影響了可獲得性目標(biāo) 不標(biāo)準(zhǔn)調(diào)劑：未按法律法規(guī)有關(guān)規(guī)定審核處方,導(dǎo)致用藥錯誤或用藥

7、不當(dāng) 有的醫(yī)務(wù)人員對合理用藥重要性認(rèn)識尚需提高 有的臨床專家：對于用藥方面,聽取其他專業(yè)人員意見較弱 08年初衛(wèi)生部下發(fā)關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知（醫(yī)發(fā)200848號 ）09年3月23日衛(wèi)生部又發(fā)文關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知醫(yī)發(fā)200938號 ） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚缺乏適宜的干預(yù)與制約機(jī)制和相應(yīng)的管理制度與技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院藥品使用、管理與企業(yè)利益之間不一致 有藥可用與醫(yī)務(wù)人員用藥知識缺乏之間的差距 有的患者用藥依從性差,有的點藥、要醫(yī)師開具處方 政府相關(guān)部門的政策支持與配合對合理用藥起決定性作用 因此,我國需要有一個委員會（DTC）來組織各方面專家協(xié)調(diào)統(tǒng)一醫(yī)療需求、合理使用和市

8、場供給之間正確的平衡點。 DTC從事： 制定必要的規(guī)章制度和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) 合理、正確遴選藥品 干預(yù)不合理應(yīng)用 進(jìn)行培訓(xùn)、教育、提供咨詢、指導(dǎo)WHO在國際范圍內(nèi)的多中心調(diào)查顯示,住院患者抗菌藥物使用約30%,抗菌藥物費用支出占全部藥費的15%30%我國抗菌藥物仍處醫(yī)院所有藥品銷售第一位,藥品收入占醫(yī)院全部收入的53.34%,抗菌藥物占住院藥品收入的35%。我國年均消耗抗菌藥物20萬噸,人年均消耗抗菌藥物138克,是美國消費量的10倍以上。我國用藥排名前10位的藥品中有7個是抗菌藥物。抗菌藥物使用現(xiàn)狀抗菌藥物使用現(xiàn)狀抗菌藥物費用已占我國醫(yī)院藥品總費用的3540 。WHO合理用藥定義病人得到的藥物治療與

9、其臨床需要相適合,在劑量上能滿足自身的個體要求,療程適宜,對病人及其社區(qū)價格是最低的。醫(yī)療機(jī)構(gòu)中常見的不合理用藥抗生素選擇的級別過高手術(shù)預(yù)防使用抗生素時間過長劑量過大注射劑使用頻率過高中藥注射劑濫用西醫(yī)濫用中成藥山東省抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)結(jié)果不同切口類別抗菌藥物使用率比較監(jiān)測項目山東省抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)均值衛(wèi)生部監(jiān)測網(wǎng)均值（06全年）07下半年度07上半年度06下半年度手術(shù)組類切口抗菌藥物使用率（%）97.83 98.294.7796.9手術(shù)組類切口抗菌藥物使用率（%）98.00 99.3699.2998.9手術(shù)組類切口抗菌藥物使用率（%）99.30 10099.2299.6合計（%）98.38

10、 99.1997.7698.47山東省抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)結(jié)果山東省抗菌藥物使用情況手術(shù)組和非手術(shù)組不合理用藥病歷比例比較監(jiān)測項目山東省抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)均值衛(wèi)生部監(jiān)測網(wǎng)均值（06全年）07下半年度07上半年度06下半年度非手術(shù)組單項不合理用藥病歷比例（%）20.94-非手術(shù)組多項不合理用藥病歷比例（%）20.69-手術(shù)組單項不合理用藥病歷比例（%）25.38-手術(shù)組多項不合理用藥病歷比例（%）35.55-山東省抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)結(jié)果外科手術(shù)不同類別切口抗菌藥物使用情況類切口手術(shù)病人抗菌藥物消耗量排序前3位的藥品：頭孢呋辛、左氧氟沙星、克林霉素山東省抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)結(jié)果外科手術(shù)不同類別切口抗菌藥物使用

11、情況類切口手術(shù)病人抗菌藥物消耗量排序前3位的藥品：奧硝唑、甲硝唑、替硝唑山東省抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)結(jié)果外科手術(shù)不同類別切口抗菌藥物使用情況類切口手術(shù)病人抗菌藥物消耗量排序前3位的藥品：左氧氟沙星、奧硝唑、加替沙星山東省抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)結(jié)果這與衛(wèi)醫(yī)辦2008【48號】文件規(guī)定 “氟喹諾酮類藥物除泌尿系統(tǒng)外,不得作為其他系統(tǒng)的外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥相去甚遠(yuǎn),需引起重視。因此嚴(yán)格抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,糾正當(dāng)前外科醫(yī)生過度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的現(xiàn)象；限制手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物品種的選擇將是山東省抗菌藥物合理使用工作的重點之一。山東省手術(shù)病人抗菌藥物使用情況山東省抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)結(jié)果樣本醫(yī)院門診處方點評分析1.一局

12、部處方的診斷不清,或者不寫,或者以一道杠代替,或使用英文簡寫；2.未使用或未全部使用藥品通用名3.藥品的規(guī)格劑量及用法用量未寫或書寫潦草難以識別4.科別等處方前記書寫不完整5.開具藥品的適應(yīng)癥不適宜6.醫(yī)師漏蓋處方章7.開具抗生素的指征不明顯8.開具藥品的天數(shù)超量樣本醫(yī)院病區(qū)抗菌藥物不合理使用分析清潔手術(shù)幾乎全部使用抗菌藥物。仍然存在氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥,如加替沙星使用頻繁。 I類切口預(yù)防應(yīng)用抗菌藥用特殊藥物,頭孢吡肟和莫西沙星?？咕幬锫?lián)合應(yīng)用無指征。頭孢菌素類和氟喹諾酮類聯(lián)用于一般性感染?？咕幬锸褂茂煶踢^長。目前我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用現(xiàn)狀1.圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用不

13、合理2.無使用抗菌藥物指征情況下使用抗菌藥物。3.未進(jìn)行必要的藥物敏感試驗而使用抗菌藥物。4.病毒感染使用抗菌藥物。5.過度使用高價或廣譜抗菌藥物等現(xiàn)象。不合理應(yīng)用抗菌藥的后果據(jù)報道 我國每年約20萬例死于藥物不良反響,其中40系濫用造成。我國每年約3萬名兒童因不合理應(yīng)用耳毒性藥物致聾,其中95以上由于應(yīng)用氨基糖苷類藥。我國僅不合理應(yīng)用第三代頭孢菌素每年浪費RMB7億。天津市2006-2007年細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果516株大腸埃希菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南哌拉西林氨芐西林/舒巴坦環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉抗菌藥物不合理使用后果細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥越來越普遍,產(chǎn)生超級

14、細(xì)菌超級細(xì)菌引發(fā)的一系列問題超級細(xì)菌發(fā)現(xiàn)者稱目前尚無有效抗生素 。加拿大抗生素耐藥性中心教授約翰康利日接受世界衛(wèi)生組織采訪時強(qiáng)調(diào),是濫用和錯用抗生素導(dǎo)致的抗生素耐藥性催生了“超級細(xì)菌,這才是更為重要的問題。 抗生素繼續(xù)濫用人類將可能退回到?jīng)]有抗生素可用的時代 ！年世界衛(wèi)生日的主題是“濫用和錯用抗生素導(dǎo)致耐藥性。 抗菌藥物的使用和致病菌選擇性耐藥之間存在著必然的聯(lián)系,減少抗菌藥物不合理使用,一定程度上可以減輕細(xì)菌耐藥的嚴(yán)重程度。結(jié)合可行的感染控制方案,進(jìn)行有效的抗菌藥物干預(yù)工作,已被證實可以減少耐藥菌的出現(xiàn)和傳播。 DTC的使命超級細(xì)菌的出現(xiàn)使促進(jìn)抗菌藥物的合理使用成了一場必須要打贏的遭遇戰(zhàn)。如

15、果說醫(yī)療機(jī)構(gòu)是這場戰(zhàn)役的前沿陣地和主戰(zhàn)場,那么DTC就是指揮這場戰(zhàn)役的司令部。 DTC應(yīng)該也必須舉起促進(jìn)抗菌藥物合理使用的大旗。DTC在抗菌藥物合理使用中的作用國際上運用兩大理論在促進(jìn)抗菌藥物合理使用中的具體做法。 我國DTC在抗菌藥物合理使用中的具體做法。我院DTC在抗菌藥物合理使用中所做的工作。國際DTC促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用中的方法之一干預(yù)/策略評 估調(diào)查分析標(biāo)準(zhǔn)（法規(guī)、制度、指南）評 估評 估標(biāo)準(zhǔn)一 制定與維護(hù)適宜的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)治療指南藥品處方集根本用藥（供給）目錄國家相應(yīng)的技術(shù)性和管理性文件藥品促銷的誠信道德標(biāo)準(zhǔn)和行為標(biāo)準(zhǔn)藥物使用管理制度與干預(yù)監(jiān)督機(jī)制評 估 標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況的定量評估遵守

16、標(biāo)準(zhǔn)治療指南的藥品使用情況抗菌藥物使用合理性監(jiān)控企業(yè)藥物促銷監(jiān)控 評估“目錄藥品與實際需求情況 本錢-效果/收益分析（價格合理）調(diào)查分析 確定藥物不合理使用的定性評估患者/消費者因素醫(yī)務(wù)人員因素企業(yè)的影響信息的可獲取性制度因素標(biāo)準(zhǔn)性文件的推行力度干預(yù)/策略含行政干預(yù)和技術(shù)干預(yù)（支持）培訓(xùn)、教育修訂、完善“處方集；“目錄；“指南及時、準(zhǔn)確提供信息干預(yù)不適當(dāng)臨床用藥干預(yù)不適當(dāng)在醫(yī)院內(nèi)促銷活動國際DTC促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用中的方法之二 MTP方法監(jiān)測培訓(xùn)方案實行監(jiān)測、培訓(xùn)、方案（MTP策略)的循環(huán)進(jìn)行,提高合理用藥水平。國際DTC促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用中的方法之二MTP(監(jiān)測培訓(xùn)方案)是WHO推薦的促

17、進(jìn)合理用藥的質(zhì)量管理循環(huán)干預(yù)模式。該模式通過屢次循環(huán),聯(lián)用宣傳教育、監(jiān)督管理、干預(yù)方案三種策略對臨床不合理用藥現(xiàn)象進(jìn)行干預(yù)。監(jiān)測：調(diào)查不合理用藥情況,制定切實的干預(yù)措施。培訓(xùn)：召開一系列的針對性的培訓(xùn)會。方案：制定可行性的合理用藥方案我國DTC在抗菌藥物合理使用中的具體做法一、調(diào)整架構(gòu)、加強(qiáng)組織保障調(diào)整藥物與治療學(xué)委員會的組成。保證多學(xué)科、權(quán)威性專業(yè)人員參加,確保抗感染和抗菌藥物專家及臨床微生物專家占有一定的比例。下設(shè)抗菌藥物專業(yè)委員會具體領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)相關(guān)事宜。并強(qiáng)化其領(lǐng)導(dǎo)作用。二、制定與實施本機(jī)構(gòu)“抗菌藥物標(biāo)準(zhǔn)治療指南、 “抗菌藥物分級管理制度、“藥品處方集和“根本用藥供給目錄并定期修訂。 根據(jù)

18、衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號文件抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則和衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號文制定抗菌藥物管理制度和實施方法。有效落實抗菌藥物分級管理制度和特殊抗菌藥物審批制度。 三、收集國家有關(guān)抗菌藥物合理使用的法規(guī)和信息并及時通過實施培訓(xùn)、教育和干預(yù),提升醫(yī)師、藥師和患者的抗菌藥物用藥知識與治療水平。衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知 2008年3月24日衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)圍手術(shù)期病人預(yù)防使用抗菌藥物合理性評價標(biāo)準(zhǔn)四、我國DTC干預(yù)臨床不合理用藥的具體手段促進(jìn)專家掌握前沿信息定期通報本院用藥趨勢、藥師干預(yù)結(jié)果、藥品質(zhì)量動態(tài)決策本院用

19、藥方案的管理手段對超說明書用藥進(jìn)行管理責(zé)成相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理部門落實DTC決策并反響根據(jù)處方點評結(jié)果糾正用藥政策決策藥品質(zhì)量問題DTC建立專家?guī)?標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥物引進(jìn)。DTC實行嚴(yán)格的藥物引進(jìn)和淘汰制度。一、DTC嚴(yán)把入口關(guān)我院DTC在抗菌藥物合理使用中所做的工作臨床科室集體討論提交新藥申請單 藥廠提交新藥資質(zhì)DTC進(jìn)行資質(zhì)審查初審專家組對新藥初審 藥事會成員及專家?guī)鞂＜視嫌懻?無記名投票統(tǒng)計、宣布投票結(jié)果（紀(jì)檢監(jiān)督）常規(guī)采購、使用刊登院內(nèi)公告遴選流程 我院DTC每月對用量排名前10位的抗菌藥物邀請專家進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價和處方點評統(tǒng)計,對確認(rèn)存在不合理用藥的藥品實行動態(tài)價格談判,即時干預(yù)。 二、運

20、用動態(tài)管理,通過價格談判機(jī)制促進(jìn)抗菌藥物的合理使用我院DTC在抗菌藥物合理使用中所做的工作 抗菌藥物占藥品總銷售額百分比 時間抗菌藥物銷售額（萬元）藥品總銷售額（萬元）抗感染藥物占藥品總銷售額百分比（%）08年10月-09年2月1012.864051.422509年3月-09年7月1029.044287.652409年8月-09年12月998.574538.962210年1月-10年5月920.864185.7122 實行價格談判前后某種存在不合理使用現(xiàn)象的抗菌藥物銷售額變化時間某抗菌藥物月均銷售額（萬元）08年10月-09年2月28.7609年3月-09年7月20.4209年8月-09年12

21、月19.1510年1月-10年5月20.02干預(yù)內(nèi)容：包括抗菌藥物品種的選擇、給藥劑量、給藥途徑和抗感染療程。干預(yù)目標(biāo)：1提高療效的同時減少抗菌藥物使用的不良后果,包括藥物毒性反響、二重感染和致病菌耐藥性。2保證醫(yī)療質(zhì)量的同時降低衛(wèi)生資源的消耗。 三、有效實施抗菌藥物干預(yù)措施我院DTC在抗菌藥物合理使用中所做的工作干預(yù)措施：1DTC下設(shè)抗菌藥物專業(yè)委員會以強(qiáng)化技術(shù)支持和行政領(lǐng)導(dǎo)。2.主動的抗菌藥物干預(yù)策略 。a干預(yù)和反響相結(jié)合的處方預(yù)審 b通過處方集限制用藥品種范圍,針對特殊使用抗菌藥物實施處方審批 。附：我院現(xiàn)有的特殊使用抗菌藥物目錄類別通用名規(guī)格頭孢四代頭孢吡肟0.5g 1g頭孢匹羅0.5g 1g頭孢噻利0.5g碳青霉烯類亞胺培南/