高血壓腦出血外科治療及術(shù)后護(hù)理-PPT課件

1、高血壓腦出血患者外科治療和術(shù)后護(hù)理清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科馮國(guó)余高血壓腦出血的治療和護(hù)理高血壓腦出血概述高血壓腦出血的臨床表現(xiàn)和分型高血壓腦出血的治療高血壓腦出血的術(shù)后護(hù)理高血壓腦出血的背景資料全國(guó)2億高血壓患者，每年新增高血壓患者1000萬(wàn)人。全國(guó)由于血壓升高而過(guò)早死亡150萬(wàn)人。中國(guó)每年300萬(wàn)人死于心血管病。66%心腦血管病發(fā)生與高血壓有關(guān)。全國(guó)每年用于高血壓醫(yī)藥費(fèi)400億元。高血壓腦出血的背景資料高血壓基本定義高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性心血管損害的疾病，是最常見(jiàn)的慢性病，是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素。經(jīng)非同日（一般間隔2周）三次測(cè)量血壓140和/或90mmHg，可

2、考慮為高血壓。高血壓腦出血的背景資料高血壓防治的基本理念高血壓是可控的，大多數(shù)需要長(zhǎng)期治療。降壓治療的好處公認(rèn)，可降低高血壓患者腦卒中及心臟病的風(fēng)險(xiǎn)。高血壓可改變的危險(xiǎn)因素，超重/肥胖，高鹽飲食，長(zhǎng)期過(guò)量飲酒，長(zhǎng)期過(guò)度精神緊張。高血壓腦出血的背景資料建議成人每2年測(cè)血壓一次，35歲以后每年測(cè)血壓。首次血壓140和/或90mmHg者進(jìn)行評(píng)估處理。BP180/110mmHg者立即考慮小劑量藥物治療，2周內(nèi)多次測(cè)壓。BP140-179/90-109mmHg建議觀(guān)察隨訪(fǎng)，至少4周內(nèi)測(cè)血壓2次。高血壓?jiǎn)?dòng)藥物治療的血壓水平經(jīng)隨訪(fǎng)觀(guān)察后，一般血壓140/90mmHg，高?；颊?30/85mmHg，即開(kāi)始藥

3、物治療。高血壓腦出血的背景資料血壓水平的定義和分級(jí)級(jí)別 收縮壓(mmHg） 舒張壓(mmHg）正常血壓 120 和 80正常高值 120-139 和/或 80-89高血壓 140 和/或 901級(jí)高血壓（輕度） 140-159 和/或 90-992級(jí)高血壓（中度） 160-179 和/或 100-1093級(jí)高血壓（重度） 180 和/或 110 單純收縮期高血壓 140 和 90 注：本表摘自2005【中國(guó)高血壓防治指南】。高血壓腦出血的背景資料高血壓治療目標(biāo)高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率和死亡率。目標(biāo)血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下。老年

4、收縮期高血壓患者的收縮壓降至150mmHg以下。年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80mmHg以下。如能耐受，所有患者的血壓還可以進(jìn)一步降低，盡可能降至120/80mmHg以下，但冠心病的舒張壓一般不要低于60mmHg。高血壓腦出血的背景資料高血壓藥物的治療原則 小劑量開(kāi)始。 多數(shù)終身治療，避免頻繁換藥。 合理聯(lián)合，兼顧合并癥。 24小時(shí)平穩(wěn)降壓。 個(gè)體化治療。高血壓腦出血的背景資料常用降壓藥種類(lèi)常用降壓藥五類(lèi)：鈣拮抗劑（CCB），血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），血管緊張素受體拮抗劑（ARB），利尿劑，阻滯劑。以上5類(lèi)降壓藥及固定低劑量復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治

5、療的選擇藥物，此外還有受體阻滯劑和其它降壓藥。高血壓腦出血的背景資料鈣拮抗劑（CCB） CCB無(wú)絕對(duì)禁忌癥，降壓作用強(qiáng)，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響。 可降低腦卒中事件。 適合大多數(shù)類(lèi)型高血壓，尤其對(duì)老年，單純收縮期高血壓，穩(wěn)定心絞痛，冠狀或頸動(dòng)脈粥樣硬化，周?chē)懿∵m合。 可單用或與其它4種藥物合用。 慎用于心衰，心動(dòng)過(guò)速，不穩(wěn)定型心絞痛者不用硝苯地平。 少數(shù)人可有頭痛，踝部水腫，牙齦增生。高血壓腦出血的背景資料血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 降壓作用明確，保護(hù)靶器官證據(jù)多，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響。 適用于1-2級(jí)高血壓，尤對(duì)伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病腎病，非糖尿病腎病，代謝綜合癥，蛋白尿

6、/微蛋白尿有益。 可與小劑量噻嗪利尿劑，二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑聯(lián)用。 對(duì)雙腎動(dòng)脈狹窄，高血鉀，妊娠者禁用。 可有咳嗽，血肌酐升高，偶見(jiàn)血管神經(jīng)水腫。高血壓腦出血的背景資料利尿劑（噻嗪類(lèi)） 降壓作用明確。 小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑適用于1級(jí)高血壓，常規(guī)量適用于1-2級(jí)高血壓或腦卒中的二級(jí)預(yù)防，難治性高血壓基礎(chǔ)治療藥。 尤對(duì)老年高血壓，心衰者有益。 與ACEI/ARB，鈣拮抗劑合用；與阻滯劑合用，注意糖脂代謝。 噻嗪類(lèi)利尿劑禁用于痛風(fēng)；慎用于糖脂代謝異常者。 大劑量對(duì)血鉀，尿酸及糖代謝可能有一定影響，注意檢查血鉀，血糖及尿酸水平。高血壓腦出血的背景資料阻滯劑 降壓作用明確。 小劑量適用于伴心梗后，冠心病心絞

7、痛，心率快的1-2級(jí)高血壓，慢性心衰。 對(duì)心血管高?；颊叩拟烙蓄A(yù)防作用。 可與二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑合用。 禁用于哮喘，慢阻肺，傳導(dǎo)阻滯；慎用于運(yùn)動(dòng)員，糖耐量異常者。 可有支氣管痙攣，心動(dòng)過(guò)緩等副作用，長(zhǎng)期用注意糖脂水平。高血壓腦出血的背景資料受體阻滯劑 適用于高血壓伴前列腺增生，開(kāi)始用藥在睡前。 也用于難治性高血壓。 禁用于體位性低血壓，心力衰竭。 使用前、中測(cè)坐立位血壓，常見(jiàn)副作用是體位性低血壓。高血壓腦出血的背景資料固定復(fù)方制劑 為常用一類(lèi)高血壓治療藥，可用于1-2高血壓。 優(yōu)點(diǎn)是使用方便，改善治療依從性。 缺點(diǎn)是不易調(diào)整劑量。 注意相應(yīng)組成成分的不良反應(yīng)。高血壓腦出血的背景資料初始小劑量

8、單藥或小劑量聯(lián)合治療方案 初始-開(kāi)始即用 小劑量-指常規(guī)劑量的1/4至1/2劑量，如氫氯噻嗪常規(guī)量每日25mg，小劑量指6.25mg及12.5mg。 初始小劑量治療，血壓達(dá)標(biāo)的，可繼續(xù)小劑量；血壓未達(dá)標(biāo)的，可加至常規(guī)量，也可加小劑量另一種降壓藥。高血壓腦出血的背景資料我國(guó)傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑（每片成分） 復(fù)方利血平（復(fù)降片）：利血平0.032mg，氫氯噻嗪3.1mg，硫酸雙肼屈嗪4.2mg，鹽酸異丙嗪2.1mg。 復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（降壓0號(hào)）：利血平0.1mg，氫氯噻嗪12.5mg，硫酸雙肼屈嗪12.5mg，氨苯蝶啶12.5mg。 珍菊降壓片：氫氯噻嗪5mg，可樂(lè)定0.03mg，珍珠粉和菊花。

9、 說(shuō)明：有降壓作用，適用于部分高血壓患者，注意相應(yīng)組分的副作用。高血壓腦出血的背景資料高血壓相關(guān)治療：調(diào)脂治療 高血壓伴血總膽固醇（TC6.2mmol/L）（N：2.8-6.2mmol/L）考慮他丁治療。 高血壓伴冠心病、糖尿病、缺血卒中、周?chē)懿。?（TC5.2mmol/L），開(kāi)始他丁治療。 高血壓伴心梗、缺血心血管病糖尿?。═C6.2mmol/L），開(kāi)始他丁治療。 注意肌肉疼痛等不良反應(yīng)，建議查AST，SLT，CK等。高血壓腦出血的背景資料抗血小板治療 高血壓伴缺血性心腦血管病、糖尿病，建議阿司匹林75-100mg/天。 高血壓的血壓水平控制30ml）時(shí)也可考慮血腫清除，以加速或有利于恢

10、復(fù)。級(jí)患者由于已處于晚期，手術(shù)很難奏效，故很少考慮級(jí)患者最適宜手術(shù)治療級(jí) 級(jí)患者絕大多數(shù)也適于手術(shù)， 但級(jí)如出血量不多也可先采取內(nèi)科療法，根據(jù)病情變化再定級(jí)如高齡、體弱、病情進(jìn)展較快并已出現(xiàn)腦疝，估計(jì)預(yù)后不佳者，也可考慮手術(shù)手術(shù)禁忌癥出血后病情進(jìn)展迅猛，短時(shí)間內(nèi)即陷入深昏迷的發(fā)病后血壓過(guò)高，200/120mmHg、眼底出血、病前有嚴(yán)重心、肺、腎功能障礙者腦疝晚期，雙側(cè)瞳孔均散大者腦干出血者手術(shù)時(shí)機(jī)早期或超早期（6小時(shí)內(nèi)）手術(shù)，對(duì)于解除高顱壓，減輕血腫對(duì)周?chē)X組織的壓迫，提高治愈率及生存質(zhì)量是非常重要的手術(shù)方法開(kāi)顱血腫清除術(shù)穿刺吸除血腫鎖孔微創(chuàng)技術(shù)顯微外科開(kāi)顱血腫清除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，需全身麻醉。其

11、優(yōu)點(diǎn)是可以在直視下徹底清除血腫。開(kāi)顱術(shù)目前多用于出血部位不深、出血量大、中線(xiàn)移位嚴(yán)重的患者。此外小腦出血也主張采用此方法，以期達(dá)到迅速減壓的目的。穿刺吸除血腫利用CT導(dǎo)向或立體定向技術(shù)將穿刺針或吸引管準(zhǔn)確置于血腫中心，在吸除血腫時(shí)，可以防止周?chē)M織的損傷。此種方法適應(yīng)于各部位的出血，特別是深部血腫，如丘腦出血，最適合。但此種方法不能止血，故只有當(dāng)無(wú)活動(dòng)出血時(shí)方可進(jìn)行。而且一次穿刺清除血腫率以6575為穩(wěn)妥。由于此方法不能一次抽凈血腫，所以對(duì)出血量大的患者，當(dāng)穿刺效果不顯著時(shí)，應(yīng)及時(shí)采用相應(yīng)措施目前我院采用YL-1型穿刺針經(jīng)外側(cè)裂入路顯微外科技術(shù)手術(shù)方式： 運(yùn)用經(jīng)外側(cè)裂入路顯微外科技術(shù)，與傳統(tǒng)的

12、骨瓣開(kāi)顱相比，縮短了開(kāi)顱至清除血腫的時(shí)間，減輕了腦損害，最大限度地保護(hù)了正常腦組織，通過(guò)腦自然縫隙進(jìn)入血腫腔，做到最低限度損傷腦組織，最大限度清除了血腫，術(shù)后患者不良反應(yīng)很小。鎖孔微創(chuàng)血腫清除技術(shù)手術(shù)指征：適用于中、重度高血壓腦出血患者，出血量幕上20 ml以上，幕下10 ml以上顱骨鉆孔后擴(kuò)大骨窗直徑在2.5-3cm左右采用長(zhǎng)約4-5cm的直切口。切口根據(jù)CT定位于距血腫最近處，并避開(kāi)腦皮層功能區(qū)及富血管區(qū)術(shù)后處理1.降低顱內(nèi)壓：脫水藥的作用能使正常的腦組織縮小，從而達(dá)到暫時(shí)緩解顱內(nèi)壓的目的。所以在高血壓腦出血的患者，脫水藥的使用是非常重要的。其主要有：甘露醇，甘油果糖等。2.控制血壓：主要

13、是對(duì)過(guò)高的血壓采用降壓治療，是防止再次出血的重要措施。而血壓過(guò)低由于腦血流不足則加重腦組織的缺氧，反而加重腦水腫。而因?yàn)槟X出血的病人，病前都有高血壓病史，所以，控制血壓在一定范圍（150/90mmHg）是十分重要的。3.并發(fā)癥的治療：肺部感染，應(yīng)急性潰瘍，心功能不全，及褥瘡等的預(yù)防，對(duì)腦出血患者的愈后，有積極的作用。術(shù)后護(hù)理1、絕對(duì)臥床，使頭部抬高15松解衣服，注意保暖。2、保持呼吸道通暢，加強(qiáng)吸氧預(yù)防肺炎并發(fā)癥，做霧化吸入3、注意床鋪平整，皮膚清潔，防止發(fā)生褥瘡。4、體溫38.5者給予降溫處理。5、尿潴留病人可留置導(dǎo)尿管，禁止加壓排尿。6、大便干燥給予瀉藥或開(kāi)塞露或低壓灌腸等。7、嚴(yán)密觀(guān)察生

14、命體征的改變，每半小時(shí)測(cè)一次，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。8、有血腫腔引流的病人應(yīng)觀(guān)察引流量顏色，引流袋每24小時(shí)更換一次。9、觀(guān)察肢體活動(dòng)情況。10、不能進(jìn)食者術(shù)后2-3天開(kāi)如鼻飼，嚴(yán)密觀(guān)察有無(wú)消化道出血，特別用激素患者，應(yīng)注意 有無(wú)腹脹、血下降、腸鳴音亢進(jìn)。消化道出血者可鼻飼止血藥。 11、保證各種藥物按時(shí)輸入。12、特別注意血壓情況，血壓超過(guò)21/13kPa(160/100mmHg)應(yīng)給予降壓處理，血壓下降應(yīng)注意補(bǔ)充液體入量，注意有無(wú)心臟合并癥及消化道出血等。13、輸液速度不宜過(guò)快以免增加心臟負(fù)擔(dān)，影響顱內(nèi)壓，每天入量不宜超過(guò)2000ml，注意水電平衡，酸堿平衡。高血壓腦出血的康復(fù)急性腦出血所致的功能障礙主要為運(yùn)動(dòng)障礙及語(yǔ)言障礙。運(yùn)動(dòng)障礙最常見(jiàn)的是病變對(duì)側(cè)肢體的中樞性偏癱。語(yǔ)言障礙可以表