高血壓腦出血外科治療及術后護理-PPT課件

1、高血壓腦出血患者外科治療和術后護理清華大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科馮國余高血壓腦出血的治療和護理高血壓腦出血概述高血壓腦出血的臨床表現(xiàn)和分型高血壓腦出血的治療高血壓腦出血的術后護理高血壓腦出血的背景資料全國2億高血壓患者，每年新增高血壓患者1000萬人。全國由于血壓升高而過早死亡150萬人。中國每年300萬人死于心血管病。66%心腦血管病發(fā)生與高血壓有關。全國每年用于高血壓醫(yī)藥費400億元。高血壓腦出血的背景資料高血壓基本定義高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性心血管損害的疾病，是最常見的慢性病，是心腦血管病最主要的危險因素。經(jīng)非同日（一般間隔2周）三次測量血壓140和/或90mmHg，可

2、考慮為高血壓。高血壓腦出血的背景資料高血壓防治的基本理念高血壓是可控的，大多數(shù)需要長期治療。降壓治療的好處公認，可降低高血壓患者腦卒中及心臟病的風險。高血壓可改變的危險因素，超重/肥胖，高鹽飲食，長期過量飲酒，長期過度精神緊張。高血壓腦出血的背景資料建議成人每2年測血壓一次，35歲以后每年測血壓。首次血壓140和/或90mmHg者進行評估處理。BP180/110mmHg者立即考慮小劑量藥物治療，2周內(nèi)多次測壓。BP140-179/90-109mmHg建議觀察隨訪，至少4周內(nèi)測血壓2次。高血壓啟動藥物治療的血壓水平經(jīng)隨訪觀察后，一般血壓140/90mmHg，高危患者130/85mmHg，即開始藥

3、物治療。高血壓腦出血的背景資料血壓水平的定義和分級級別 收縮壓(mmHg） 舒張壓(mmHg）正常血壓 120 和 80正常高值 120-139 和/或 80-89高血壓 140 和/或 901級高血壓（輕度） 140-159 和/或 90-992級高血壓（中度） 160-179 和/或 100-1093級高血壓（重度） 180 和/或 110 單純收縮期高血壓 140 和 90 注：本表摘自2005【中國高血壓防治指南】。高血壓腦出血的背景資料高血壓治療目標高血壓治療主要目標是血壓達標，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率和死亡率。目標血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下。老年

4、收縮期高血壓患者的收縮壓降至150mmHg以下。年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80mmHg以下。如能耐受，所有患者的血壓還可以進一步降低，盡可能降至120/80mmHg以下，但冠心病的舒張壓一般不要低于60mmHg。高血壓腦出血的背景資料高血壓藥物的治療原則 小劑量開始。 多數(shù)終身治療，避免頻繁換藥。 合理聯(lián)合，兼顧合并癥。 24小時平穩(wěn)降壓。 個體化治療。高血壓腦出血的背景資料常用降壓藥種類常用降壓藥五類：鈣拮抗劑（CCB），血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），血管緊張素受體拮抗劑（ARB），利尿劑，阻滯劑。以上5類降壓藥及固定低劑量復方制劑均可作為高血壓初始或維持治

5、療的選擇藥物，此外還有受體阻滯劑和其它降壓藥。高血壓腦出血的背景資料鈣拮抗劑（CCB） CCB無絕對禁忌癥，降壓作用強，對糖脂代謝無不良影響。 可降低腦卒中事件。 適合大多數(shù)類型高血壓，尤其對老年，單純收縮期高血壓，穩(wěn)定心絞痛，冠狀或頸動脈粥樣硬化，周圍血管病適合。 可單用或與其它4種藥物合用。 慎用于心衰，心動過速，不穩(wěn)定型心絞痛者不用硝苯地平。 少數(shù)人可有頭痛，踝部水腫，牙齦增生。高血壓腦出血的背景資料血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 降壓作用明確，保護靶器官證據(jù)多，對糖脂代謝無不良影響。 適用于1-2級高血壓，尤對伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病腎病，非糖尿病腎病，代謝綜合癥，蛋白尿

6、/微蛋白尿有益。 可與小劑量噻嗪利尿劑，二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用。 對雙腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠者禁用。 可有咳嗽，血肌酐升高，偶見血管神經(jīng)水腫。高血壓腦出血的背景資料利尿劑（噻嗪類） 降壓作用明確。 小劑量噻嗪類利尿劑適用于1級高血壓，常規(guī)量適用于1-2級高血壓或腦卒中的二級預防，難治性高血壓基礎治療藥。 尤對老年高血壓，心衰者有益。 與ACEI/ARB，鈣拮抗劑合用；與阻滯劑合用，注意糖脂代謝。 噻嗪類利尿劑禁用于痛風；慎用于糖脂代謝異常者。 大劑量對血鉀，尿酸及糖代謝可能有一定影響，注意檢查血鉀，血糖及尿酸水平。高血壓腦出血的背景資料阻滯劑 降壓作用明確。 小劑量適用于伴心梗后，冠心病心絞

7、痛，心率快的1-2級高血壓，慢性心衰。 對心血管高?；颊叩拟烙蓄A防作用。 可與二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。 禁用于哮喘，慢阻肺，傳導阻滯；慎用于運動員，糖耐量異常者。 可有支氣管痙攣，心動過緩等副作用，長期用注意糖脂水平。高血壓腦出血的背景資料受體阻滯劑 適用于高血壓伴前列腺增生，開始用藥在睡前。 也用于難治性高血壓。 禁用于體位性低血壓，心力衰竭。 使用前、中測坐立位血壓，常見副作用是體位性低血壓。高血壓腦出血的背景資料固定復方制劑 為常用一類高血壓治療藥，可用于1-2高血壓。 優(yōu)點是使用方便，改善治療依從性。 缺點是不易調(diào)整劑量。 注意相應組成成分的不良反應。高血壓腦出血的背景資料初始小劑量

8、單藥或小劑量聯(lián)合治療方案 初始-開始即用 小劑量-指常規(guī)劑量的1/4至1/2劑量，如氫氯噻嗪常規(guī)量每日25mg，小劑量指6.25mg及12.5mg。 初始小劑量治療，血壓達標的，可繼續(xù)小劑量；血壓未達標的，可加至常規(guī)量，也可加小劑量另一種降壓藥。高血壓腦出血的背景資料我國傳統(tǒng)固定復方制劑（每片成分） 復方利血平（復降片）：利血平0.032mg，氫氯噻嗪3.1mg，硫酸雙肼屈嗪4.2mg，鹽酸異丙嗪2.1mg。 復方利血平氨苯蝶啶片（降壓0號）：利血平0.1mg，氫氯噻嗪12.5mg，硫酸雙肼屈嗪12.5mg，氨苯蝶啶12.5mg。 珍菊降壓片：氫氯噻嗪5mg，可樂定0.03mg，珍珠粉和菊花。

9、 說明：有降壓作用，適用于部分高血壓患者，注意相應組分的副作用。高血壓腦出血的背景資料高血壓相關治療：調(diào)脂治療 高血壓伴血總膽固醇（TC6.2mmol/L）（N：2.8-6.2mmol/L）考慮他丁治療。 高血壓伴冠心病、糖尿病、缺血卒中、周圍血管病， （TC5.2mmol/L），開始他丁治療。 高血壓伴心梗、缺血心血管病糖尿?。═C6.2mmol/L），開始他丁治療。 注意肌肉疼痛等不良反應，建議查AST，SLT，CK等。高血壓腦出血的背景資料抗血小板治療 高血壓伴缺血性心腦血管病、糖尿病，建議阿司匹林75-100mg/天。 高血壓的血壓水平控制30ml）時也可考慮血腫清除，以加速或有利于恢

10、復。級患者由于已處于晚期，手術很難奏效，故很少考慮級患者最適宜手術治療級 級患者絕大多數(shù)也適于手術， 但級如出血量不多也可先采取內(nèi)科療法，根據(jù)病情變化再定級如高齡、體弱、病情進展較快并已出現(xiàn)腦疝，估計預后不佳者，也可考慮手術手術禁忌癥出血后病情進展迅猛，短時間內(nèi)即陷入深昏迷的發(fā)病后血壓過高，200/120mmHg、眼底出血、病前有嚴重心、肺、腎功能障礙者腦疝晚期，雙側(cè)瞳孔均散大者腦干出血者手術時機早期或超早期（6小時內(nèi)）手術，對于解除高顱壓，減輕血腫對周圍腦組織的壓迫，提高治愈率及生存質(zhì)量是非常重要的手術方法開顱血腫清除術穿刺吸除血腫鎖孔微創(chuàng)技術顯微外科開顱血腫清除術手術創(chuàng)傷大，需全身麻醉。其

11、優(yōu)點是可以在直視下徹底清除血腫。開顱術目前多用于出血部位不深、出血量大、中線移位嚴重的患者。此外小腦出血也主張采用此方法，以期達到迅速減壓的目的。穿刺吸除血腫利用CT導向或立體定向技術將穿刺針或吸引管準確置于血腫中心，在吸除血腫時，可以防止周圍組織的損傷。此種方法適應于各部位的出血，特別是深部血腫，如丘腦出血，最適合。但此種方法不能止血，故只有當無活動出血時方可進行。而且一次穿刺清除血腫率以6575為穩(wěn)妥。由于此方法不能一次抽凈血腫，所以對出血量大的患者，當穿刺效果不顯著時，應及時采用相應措施目前我院采用YL-1型穿刺針經(jīng)外側(cè)裂入路顯微外科技術手術方式： 運用經(jīng)外側(cè)裂入路顯微外科技術，與傳統(tǒng)的

12、骨瓣開顱相比，縮短了開顱至清除血腫的時間，減輕了腦損害，最大限度地保護了正常腦組織，通過腦自然縫隙進入血腫腔，做到最低限度損傷腦組織，最大限度清除了血腫，術后患者不良反應很小。鎖孔微創(chuàng)血腫清除技術手術指征：適用于中、重度高血壓腦出血患者，出血量幕上20 ml以上，幕下10 ml以上顱骨鉆孔后擴大骨窗直徑在2.5-3cm左右采用長約4-5cm的直切口。切口根據(jù)CT定位于距血腫最近處，并避開腦皮層功能區(qū)及富血管區(qū)術后處理1.降低顱內(nèi)壓：脫水藥的作用能使正常的腦組織縮小，從而達到暫時緩解顱內(nèi)壓的目的。所以在高血壓腦出血的患者，脫水藥的使用是非常重要的。其主要有：甘露醇，甘油果糖等。2.控制血壓：主要

13、是對過高的血壓采用降壓治療，是防止再次出血的重要措施。而血壓過低由于腦血流不足則加重腦組織的缺氧，反而加重腦水腫。而因為腦出血的病人，病前都有高血壓病史，所以，控制血壓在一定范圍（150/90mmHg）是十分重要的。3.并發(fā)癥的治療：肺部感染，應急性潰瘍，心功能不全，及褥瘡等的預防，對腦出血患者的愈后，有積極的作用。術后護理1、絕對臥床，使頭部抬高15松解衣服，注意保暖。2、保持呼吸道通暢，加強吸氧預防肺炎并發(fā)癥，做霧化吸入3、注意床鋪平整，皮膚清潔，防止發(fā)生褥瘡。4、體溫38.5者給予降溫處理。5、尿潴留病人可留置導尿管，禁止加壓排尿。6、大便干燥給予瀉藥或開塞露或低壓灌腸等。7、嚴密觀察生

14、命體征的改變，每半小時測一次，有異常及時報告醫(yī)生。8、有血腫腔引流的病人應觀察引流量顏色，引流袋每24小時更換一次。9、觀察肢體活動情況。10、不能進食者術后2-3天開如鼻飼，嚴密觀察有無消化道出血，特別用激素患者，應注意 有無腹脹、血下降、腸鳴音亢進。消化道出血者可鼻飼止血藥。 11、保證各種藥物按時輸入。12、特別注意血壓情況，血壓超過21/13kPa(160/100mmHg)應給予降壓處理，血壓下降應注意補充液體入量，注意有無心臟合并癥及消化道出血等。13、輸液速度不宜過快以免增加心臟負擔，影響顱內(nèi)壓，每天入量不宜超過2000ml，注意水電平衡，酸堿平衡。高血壓腦出血的康復急性腦出血所致的功能障礙主要為運動障礙及語言障礙。運動障礙最常見的是病變對側(cè)肢體的中樞性偏癱。語言障礙可以表