護(hù)理查房-創(chuàng)傷性脂肪栓塞-PPT課件

1、護(hù) 理 查 房 創(chuàng)傷性脂肪栓塞 提綱 護(hù)理問題 護(hù)理評估 病史摘要相關(guān)知識 小 結(jié) 90%以上的創(chuàng)傷患 者都會發(fā)生脂肪栓塞 , 但脂肪栓塞常無癥狀 , 只 有少數(shù)患者會由于多個器官 , 尤其是肺 、 腦 、皮膚等功能障礙而出 現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征 , 稱為脂肪栓塞綜合征 ( fat embolism syndrome, FES) , FES是創(chuàng)傷性骨折的早期嚴(yán)重并發(fā)癥 。 脂肪栓塞和 FES是兩個不同 的 概念 ,前者指骨折或嚴(yán)重創(chuàng)傷后肺實質(zhì)內(nèi)或外周循環(huán)中存在脂肪顆粒 , 是病理診斷名稱.后者是指脂肪栓塞引起的并發(fā)癥 ,即以低氧血癥 、 神經(jīng)系 統(tǒng)癥狀和皮膚黏膜出 血為主要表現(xiàn)的一組癥候群 定義

2、典型的 FES多發(fā)生于創(chuàng)傷后 1 272 h內(nèi) , 而 90%以上的患者在 24 h以內(nèi) 臨床癥狀就已經(jīng)很明顯 。 主要臨床表現(xiàn)為三聯(lián)征 : 呼吸異常 、 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和皮膚 、 黏膜出血 。1 呼吸異常最為常見 , 有 85%的患者有呼吸過快 、 呼吸困 難和 皮膚蒼白 , 同時伴有發(fā)熱 、 心動過速 , 其中 1 0%最終發(fā)展為呼吸衰竭 。 嚴(yán)重程度不一 , 較輕的患 者僅表現(xiàn)為呼吸急促或呼吸困難 , 而嚴(yán)重的患 者則 表現(xiàn)為與 ARD S難以 鑒別 的癥狀和體征 。 據(jù)統(tǒng)計 , 長骨骨折引 起 FES的患者中 有 50%伴有嚴(yán)重的低氧血癥并需要機(jī)械通氣 。2 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀大約 80%的

3、FES患者有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 。 大腦半球白 質(zhì)出血引 起腦水腫 及神 經(jīng)系 統(tǒng)癥狀 , 后 者通常具有可逆性 ,FES的腦部表現(xiàn)各異 , 缺乏特異性 , 如 頭 痛 、 昏睡 、 興奮不安 、 譫妄 、 去腦強(qiáng)直 、 驚厥以及昏迷 。3 皮膚和黏膜出血皮膚和黏膜出血是 FES患 者最具特異性的體征 , 大約有 50% 60%的患者出 現(xiàn)淤斑 。 引 起淤斑的原因 包括 : 血液淤滯 、 凝血因子和血小板減少 、 自 由 脂肪酸損 傷毛細(xì)血管壁導(dǎo)致內(nèi) 皮損傷等 。 與 其它主要癥狀類似 , 一般發(fā)生于骨折后的 2448 h后 , 應(yīng)該仔細(xì)檢查 。 仰臥的患 者 , 淤斑常見于兩側(cè)的腋窩 、 頸胸前

4、側(cè) 、 臍周 、 結(jié)膜和口 腔黏膜 。在典型患者中可見到以上表現(xiàn) , 但臨床上多 以 非典型者為多 , 個別 患 者亦 可表現(xiàn)為 暴發(fā)型 , 常 于 傷 后 24 h發(fā)病 , 數(shù)日 后死亡 , 多由 尸檢證實FES的診斷應(yīng)結(jié)合創(chuàng)傷史 、 潛伏期 、 臨 床表現(xiàn) 、 輔助檢查結(jié)果綜合考慮 。 國外學(xué)者 Gurd (1970年 ) 提出了 現(xiàn)今仍廣泛使用的 FES臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) : 主要標(biāo)準(zhǔn) 。 低氧血癥 PaO2 低于 60 mmHg (1 0 mmHg = 1 1 33 kPa) ; 吸入氧濃度等于或少于 01 4 ; 腦功 能 障礙 ; 腋窩 或結(jié) 膜出 現(xiàn) 淤斑 ; 肺水 腫 。次 要 標(biāo)

5、準(zhǔn) : 心 動 過 速 (心 率 超 過 1 1 0次 /分 ) ; 發(fā)熱 (體溫超過 381 5 ) ; 眼底檢查發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜栓子 ; 脂肪尿或痰液出 現(xiàn)脂肪 ; 血細(xì)胞比容降低或血小板減少 ; ESR 增 快 。 FES的 診斷至少 需 要 符合 1項主要標(biāo)準(zhǔn)和 4項次要標(biāo)準(zhǔn) 。 創(chuàng)傷性脂肪栓塞綜合征是指嚴(yán)重創(chuàng)傷(特別是長管狀骨骨折)后，以意識障礙、皮膚瘀斑、進(jìn)行性低氧血癥、呼吸窘迫為特征的綜合征。 創(chuàng)傷性脂肪栓塞綜合征是骨折(特別是長管骨骨折)引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，也可發(fā)生于其他大手術(shù)、嚴(yán)重感染、脂肪代謝紊亂、減壓病等定義病例摘要 患者，王某，6床，男，27歲，因車禍致左下肢疼痛、活動障礙1周

6、，神智不清6天，于2014年11月19日17:30由井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院轉(zhuǎn)入我院綜合ICU。 入科時患者神志呈昏迷狀，帶入留置胃管、左鎖骨下深靜脈置管、留置導(dǎo)尿管各一根，在位通暢，局部無異常。左股骨骨牽引在位，左小腿石膏托外固定。左足跟部見一個36c紫紅色水泡，未破。全身皮膚多處青紫、挫裂傷，部分已結(jié)痂。左右臀部有色素沉著。現(xiàn)病史既往體健，營養(yǎng)狀況良好。吸煙10余年，約1包/日，偶飲酒既往史體格檢查 神志不清，GCS評分8分（E3V1M4）,雙下肢及面部皮膚挫裂傷，球結(jié)膜輕度水腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑4mm，對光反射靈敏；兩肺呼吸音清，呼吸運(yùn)動兩側(cè)對稱。心率115次/分，心律齊，未聞及雜音。腹

7、部平坦，全腹肌軟，腸鳴音弱。左大腿可見牽引支架，左小腿外固定。右側(cè)肢體及左上肢肌張力正常?；倔w征T：36.5，P：115次/分，R：17次/分，BP:152/91mmHg,CVP：9cmHO2，SpO2：99(鼻塞給氧5L/分)?？撇轶w 護(hù)理評估病史身體評估實驗室檢查護(hù)理評估病史 2014-11-13凌晨突然出現(xiàn)雙上肢抖動、眼球上翻，隨后出現(xiàn)神志不清，呼之能睜眼，不能言語，不能按指令完成動作，立即行顱腦+胸部+全腹部CT未見明顯異常。給予甘露醇、苯巴比妥、低分子肝素鈣及地塞米松等藥物治療，并行三次高壓氧治療，患者意識未恢復(fù)病因和危險因素起病情況和臨床表現(xiàn)心理和社會狀況2014-11-12因車

8、禍?zhǔn)軅胱【畬酱髮W(xué)附屬醫(yī)院，入院時患者左下肢畸形、活動障礙，給予傷口清創(chuàng)、左股骨髁上骨牽引、左小腿外固定等處理。心理狀況無法判斷，家屬非常著急疾病演變時間神志雙側(cè)瞳孔GCS評分生命體征雙下肢足背動脈搏動2014-11-19昏迷直徑4mm等大等圓反射靈敏8分T：36.5 ，P：115次/分，R:17次/分，BP:152/91mmHg,SpO2：99 不明顯2014-11-20昏睡直徑3mm等大等圓反射靈敏9 分E4V1M4T：36.6，P：83次/分R:10次/分，BP:123/69mmHgSpO2：100%不明顯2014-11-23意識模糊直徑3mm等大等圓反射靈敏T:36.7，P:109次

9、/分R:11次/分，BP:150/70mmHgSpO2:100%微弱疾病演變時間身體評估2014-11-24全麻下行左股骨干骨折內(nèi)固定+左脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)。2014-11-26神志轉(zhuǎn)清，認(rèn)知能力及記憶力部分喪失，予以間斷夾畢留置尿管，停手術(shù)切口引流管。2014-11-28生命體征平穩(wěn)，左下肢凹陷性水腫，白蛋白32.65g/l。2014-11-30生命體征平穩(wěn)，左下肢凹陷性水腫減輕，白蛋白36.97g/l。2014-12-1生命體征平穩(wěn)，左下肢凹陷性水腫消退。輔助檢查11-19心電圖示：竇性心動過速11-20頭顱MRI示：雙側(cè)大腦半球、基底節(jié)、丘腦和腁胝壓部散在分布斑點狀異常號，符合脂肪栓塞。1

10、1-20腹部CT示：肝挫傷；脾包膜下積液，脾挫傷待排。實驗室檢查 白細(xì)胞*109/L中性粒細(xì)胞百分比紅細(xì)胞1012/L血紅蛋白g/L白蛋白g/LD-二聚體ug/ml纖維蛋白原g/L2014-11-1912.8584.3 % 3.1997 36.011.75.61血?dú)夥治鯬HPO2PCO2HCO3-SO22014-11-19-21:407.403944650.790護(hù)理診斷一、意識障礙（與腦脂肪栓塞有關(guān))二、清理呼吸道無效（與腦功能障礙有關(guān)）三、疼痛（與左股骨干、左脛骨干骨折有關(guān)）四、有大出血的危險（與脾包膜下出血有關(guān)）五、有體液失衡的危險（與創(chuàng)傷及應(yīng)用脫水劑有關(guān)）六、有下肢深靜脈栓塞的危險（與

11、長期臥床、下肢水腫有關(guān)）七、有感染的危險（與皮膚挫裂傷，臥床，留置胃管、尿管、 左鎖骨下深靜脈置管有關(guān)）八、有營養(yǎng)失調(diào)的危險（與意識障礙、機(jī)體高代謝有關(guān)）九、有軀體活動障礙（與腦功能障礙、左下肢骨折有關(guān)）十、有皮膚完整性受損的危險（與長期臥床、肢體功能障礙有關(guān)）十一、有便秘的危險（與長期臥床、飲食改變有關(guān)）十二、有手術(shù)切口感染的危險（與手術(shù)、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)）2014-11-192014-11-242014-3-21一、意識障礙（與腦脂肪栓塞有關(guān))護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間意識能有所好轉(zhuǎn)。護(hù)理措施：1.密切觀察患者生命體征及神志、瞳孔變化； 2.予以抬高床頭3045度，以利于腦部靜脈回流； 3.

12、遵醫(yī)囑按時給予脫水降顱壓、營養(yǎng)腦神經(jīng)、促醒藥、溶栓藥， 觀察用藥后效果。 4.左下肢牽引制動，防止脂肪局部脂肪滴再次進(jìn)入血液。 5.給予以氧氣吸入，保證腦部氧供。護(hù)理評價：患者意識逐漸好轉(zhuǎn)，11-23患者意識呈模糊狀，11- 26患者神志轉(zhuǎn)清楚二、清理呼吸道低效（與腦功能障礙有關(guān)）護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間，保持呼吸通暢。護(hù)理措施：1.密切觀察評估，及時有效吸痰。 2.定時翻身、拍背，促進(jìn)排痰。 3.搖高床頭30 45度。 4.遵醫(yī)囑予以霧化吸入q8h。護(hù)理評價：患者呼吸道通暢，SpO297%。三、疼痛 （與左股骨干、左脛骨干骨折有關(guān)）護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛緩解，情緒、血壓穩(wěn)定。護(hù)理措施：1.保持安靜

13、、舒適的環(huán)境。 2.遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥。 3.抬高下肢，促進(jìn)靜脈回流，促進(jìn)水腫消退，減 輕疼痛。 4.如患者神志清楚，予以安慰、心理護(hù)理。護(hù)理評價：患者疼痛緩解，安靜，血壓穩(wěn)定。四、有大出血的危險（與脾包膜下出血有關(guān)）護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生大出血。護(hù)理措施：1.密切監(jiān)測患者的生命體征、面色等， 發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生。 2.進(jìn)行護(hù)理操作時注意動作要輕柔。 3.保持患者呼吸道通暢，避免劇烈咳嗽。 4.保持患者大便通暢，避免用力排便。護(hù)理評價：患者患者住院期間生命體征尚平穩(wěn)，無 大出血征象。五、有體液失衡的危險（與創(chuàng)傷及應(yīng)用脫水劑有關(guān)）護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間體液平衡。護(hù)理措施：1.監(jiān)測患者

14、心律、血壓、CVP及尿量，記24h出 入量。 2.遵醫(yī)囑監(jiān)測電解質(zhì)。 3.遵醫(yī)囑靜脈輸液，補(bǔ)充水、電解質(zhì)。護(hù)理評價：患者住院期間出入量平衡，無脫水體征。六、有下肢深靜脈栓塞的危險（與長期臥床、下肢水腫有關(guān)）護(hù)理目標(biāo)：患者雙下肢水腫逐漸消退，無靜脈栓塞。護(hù)理措施：1.抬高雙下肢，以利于靜脈回流。 2.遵醫(yī)囑給予脫水、改善微循環(huán)、抗血栓的藥物。 3.監(jiān)測雙下肢末梢血運(yùn)、足背動脈搏動，趾端溫 度、色澤及水腫程度。 4.適當(dāng)予以四肢被動及主動運(yùn)動。護(hù)理評估：患者雙下肢水腫較前消退，雙足背動脈搏動較前 明顯，趾端溫暖，能自主活動。七、有感染的危險（與皮膚挫裂傷，臥床，留置胃管、尿管、 左鎖骨下深靜脈置管

15、有關(guān)）護(hù)理目標(biāo)：患者無傷口、靜脈血流感染，無尿路及肺部感染。護(hù)理措施：1.保持適宜室溫，每日監(jiān)測體溫q4h,發(fā)現(xiàn)異常及 時通知醫(yī)生,遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。 2.患者挫裂傷處保持清潔、干燥。 3.患者左足跟水泡予以水膠體敷料保護(hù)并抽水， 每日評估。 4.注意手衛(wèi)生，嚴(yán)格執(zhí)行留置深靜脈及尿管的護(hù) 理常規(guī)，每日評估，盡早拔管。 5.取抬高床頭3045度體位，每2h翻身、拍背。 6.給予以口腔護(hù)理、尿道口擦洗q8h。護(hù)理評估：11-25停左鎖骨下深靜脈，送導(dǎo)管尖端培養(yǎng)。 11-28停留置尿管，雙肺呼吸音清，皮膚挫傷已結(jié)痂。 患者未發(fā)生靜脈血流感染、尿路感染、肺部感染。八、有營養(yǎng)失調(diào)的危險（與意識障礙、機(jī)體

16、高代謝有關(guān)）護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間營養(yǎng)狀況得到改善或維持。護(hù)理措施：1.遵醫(yī)囑給予靜脈或腸道內(nèi)營養(yǎng)。 2.監(jiān)測血電解質(zhì)、血生化、血紅蛋白水平等指標(biāo)。 必要時遵醫(yī)囑補(bǔ)充白蛋白。護(hù)理評價： 11-30患者未見明顯消瘦，白蛋白36.97g/l。九、軀體活動障礙（與腦功能障礙、左下肢骨折有關(guān)）護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間基本生活需要得到滿足，保持清潔、 舒適。護(hù)理措施：1.落實好各項基礎(chǔ)護(hù)理、生活護(hù)理。 2.加強(qiáng)皮膚護(hù)理，及大小便的護(hù)理。護(hù)理評價：患者床單位清潔、舒適，皮膚正常。基本生活需要 得到滿足。十、有皮膚完整性受損的危險（與長期臥床、肢體功能障礙有關(guān)）護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不出現(xiàn)新的皮膚受損情況。護(hù)

17、理措施：1.予以氣墊床保護(hù)皮膚，q2h翻身，變換體位。 2.骶尾部骨突處予以泡沫貼減壓。 3.排便后及時清理，保持皮膚清潔、干燥。 4.給予以營養(yǎng)支持，提高機(jī)體抵抗力。 5.每日評估患者皮膚，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。護(hù)理評價：患者住院期間未出現(xiàn)新的皮膚受損情況。十一、有便秘的危險（與長期臥床、飲食改變有關(guān)）護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間能保持大便通暢。護(hù)理措施：1.每日評估患者排便情況，如患者三日未排便，即 予以開塞露肛納。 2.進(jìn)行腹部順時針按摩，促進(jìn)腸蠕動。護(hù)理評價：患者住院期間大便通暢，無便秘、腹脹。十二、有手術(shù)切口感染的危險（與手術(shù)、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)）護(hù)理目標(biāo)：患者切口愈合良好，無感染。護(hù)理措施：1.監(jiān)測