質(zhì)量管理工具講座13-7-26季[1]ppt課件

1、醫(yī)院質(zhì)量管理工具在評審評價中的運用 季國忠醫(yī)療質(zhì)量萬里行大型醫(yī)院巡查三好一稱心臨床重點專科評價規(guī)范等級醫(yī)院評價規(guī)范等等如何用-平常？創(chuàng)建？檢查？各種評價規(guī)范？質(zhì)量管理的保證機制臺灣建立“四大支柱體系。杰出指點是關鍵大力推行，顧客導向是目的稱心的效力，繼續(xù)改良是手段質(zhì)控、評鑒，全員參與是動力對員工、病人的教育培訓并積極參與。 第一部分三級綜合醫(yī)院評審規(guī)范 -第四章醫(yī)療質(zhì)量平安管理與繼續(xù)改良章項目基本要求主要內(nèi)容與評審點核心條款款ABC第一章 堅持醫(yī)院公益性33(31)35(33)1023535354第二章 醫(yī)院服務34(33)39(38)1173939395第三章 患者安全25267826262

2、64第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進164(163)384(379)114938438438428(27)第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進3054(53)1635454544(2)第六章 醫(yī)院管理63(60)113(107)3391131131136合計349(342)651(636)194765165165151(48)衛(wèi)生廳第一章至第六章各章節(jié)的條款核 心 標 準重點 為堅持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者平安，對那些最根本、最常用、最易做到、必需做好的規(guī)范條款，且假設未到達合格以上要求，勢必影響醫(yī)療平安與患者權(quán)益的規(guī)范，列為“中心重點規(guī)范!醫(yī)院評審規(guī)范“以人為本、以病人為中心的效力理念，表達在：各種

3、效力流程、制度建立、操作規(guī)范實施等相關條款對維護患者權(quán)益、維護患者隱私及職業(yè)防護條款強調(diào)醫(yī)院管理永久主題醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安加大過程質(zhì)量管理目的權(quán)重術(shù)后非預期再手術(shù)例數(shù)、麻醉復蘇管理例數(shù)、單病種診治過程及時性等醫(yī)院評審規(guī)范每條規(guī)范斷定運用PDCA質(zhì)量管理原理進展判別，采用五檔的方式表達評審結(jié)果A-優(yōu)秀：繼續(xù)改良后有效果B-良好：有監(jiān)管、檢查結(jié)果C-合格：能有效執(zhí)行D-不合格：僅有制度、規(guī)章、流程E-不適用，是指與衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能義務未批核的工程，或贊同不設置的工程醫(yī)院評審目的提升醫(yī)院管理程度資源效益最大化提高醫(yī)院信譽公眾認同醫(yī)院質(zhì)量、平安保證同行認同規(guī)范技術(shù)才干、同質(zhì)化效力政府認同社會效

4、益最大化、全民安康尋覓科學可繼續(xù)開展?jié)摿Φ谒恼?醫(yī)療質(zhì)量平安管理與繼續(xù)改良 一、醫(yī)療質(zhì)量與平安管理組織 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與繼續(xù)改良 三、醫(yī)療技術(shù)管理 四、臨床途徑和單病種質(zhì)量管理與繼續(xù)改良 五、住院診療管理與繼續(xù)改良 六、手術(shù)治療管理與繼續(xù)改良 七、麻醉管理與繼續(xù)改良 八、急診管理與繼續(xù)改良 九、重癥醫(yī)學管理與繼續(xù)改良十、感染性疾病管理與繼續(xù)改良十一、中醫(yī)管理與繼續(xù)改良十二、康復治療管理與繼續(xù)改良十三、疼痛治療管理與繼續(xù)改良十四、精神科疾病的管理與繼續(xù)改良可選十五、藥事和藥物運用管理與繼續(xù)改良十六、臨床檢驗管理與繼續(xù)改良十七、病理管理與繼續(xù)改良十八、醫(yī)學影像管理與繼續(xù)改良十九、輸血管理與繼續(xù)改

5、良二十、醫(yī)院感染管理與繼續(xù)改良二十一、介入診療管理與繼續(xù)改良二十二、血液凈化管理與繼續(xù)改良二十三、臨床營養(yǎng)管理與繼續(xù)改良二十四、醫(yī)用氧艙管理與繼續(xù)改良可選二十五、放射治療管理與繼續(xù)改良可選二十六、其他特殊診療管理與繼續(xù)改良二十七、病歷案管理與繼續(xù)改良醫(yī)院科室質(zhì)量管理的現(xiàn)狀質(zhì)量管理取得的成績醫(yī)療質(zhì)量明顯提高醫(yī)療業(yè)務指標持續(xù)好轉(zhuǎn)醫(yī)療技術(shù)水平不斷提高醫(yī)療質(zhì)控體系漸趨完善醫(yī)療質(zhì)量管理逐步信息化醫(yī)院科室質(zhì)量管理的現(xiàn)狀存在的問題科室質(zhì)量管理組織不健全活動不規(guī)范科主任重技術(shù)輕管理質(zhì)量管理標準化程度不高執(zhí)行力不夠質(zhì)量管理隊伍管理水平及手段信息化程度不高28條中心規(guī)范評價醫(yī)院層面管理規(guī)范8條： 醫(yī)療技術(shù)管理：4

6、.3.5.1；4.3.5.2； 住院診療管理與繼續(xù)改良 4.5.7.4；4.5.7.5 手術(shù)質(zhì)量管理與繼續(xù)改良 ：4.6.8.2 ；4.6.8.3 病歷案管理與繼續(xù)改良：4.27.5.1；4.27.5.2評價科室層面管理規(guī)范20條麻醉管理與繼續(xù)改良：4.7.5.1；4.7.5.2急診管理與繼續(xù)改良：4.8.4.3重癥醫(yī)學科管理與繼續(xù)改良：4.9.1.1；4.9.1.2; 4.9.2.1藥事和藥物運用管理與繼續(xù)改良：4.15.5.1；4.15.5.2；4.15.5.3；4.15.5.4；4.15.6.1；4.15.6.2輸血管理與繼續(xù)改良 4.19.4.3；4.19.5.1；4.19.5.2；4

7、.19.5.4；醫(yī)院感染管理與繼續(xù)改良：4.20.3.2；4.20.5.1；4.20.5.2；4.20.5.3考核重點質(zhì)量管理體系能否健全質(zhì)量、藥事、院感等能否有管理診療技術(shù)、各類人員、效力環(huán)境管理方式能否科學信息搜集、分析方法運用工具、結(jié)果運用、管理效果及可繼續(xù)性管理能否有效果部分、整體考核方法規(guī)范之間有反復，多個角度印證從科室或病人切入，經(jīng)過設計的流程既檢查醫(yī)院縱向系統(tǒng)整體性，也檢查院-科兩級、科室間橫向協(xié)調(diào)性部門和科室內(nèi)部詳細措施的科學性、有效性及可繼續(xù)性4-1 質(zhì)量與平安管理組織4-1-1 有醫(yī)院、科室的質(zhì)量管理責任體系，院長為醫(yī)院質(zhì)量管理第一責任人，擔任制定醫(yī)院質(zhì)量與患者平安管理方案

8、，定期專題研討醫(yī)院質(zhì)量和平安管理任務，科主任全面擔任科室質(zhì)量管理任務，履行科室質(zhì)量管理第一責任人的管理職責4-2-5-1 醫(yī)院與職能部門領導接受全面質(zhì)量管理培訓與教育，至少掌握12項質(zhì)量管理改進方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進質(zhì)量管理工作各項指標符合要求：C1、醫(yī)院領導與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓與教育2、醫(yī)院領導與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具符合“C”，并：B1、醫(yī)院領導與職能部門能將管理工具運用于日常質(zhì)量管理活動，有案例說明符合“B”，并：A1、對落實情況進行追蹤與評價2、醫(yī)院管理工作有持續(xù)改進第二部分如 何 評 價?評價步驟自 評書面評價，A闡明; (基線調(diào)查

9、) D整改措施現(xiàn)場評價資料預備目的評價醫(yī)療信息統(tǒng)計評價，平常及現(xiàn)場社會評價第三方，平常及現(xiàn)場現(xiàn) 場 資 料組織管理構(gòu)造圖病區(qū)表示圖醫(yī)院執(zhí)業(yè)答應住院病人一覽表當天手術(shù)安排表住院和門診醫(yī)院管理、質(zhì)量監(jiān)控、方案等資料各級主管部門檢查的整改意見落實及效果規(guī)范、有序、共識的文檔管理文檔排序規(guī)范化文件裝訂規(guī)范化快速查詢目錄相關管理委員會及機構(gòu)醫(yī)院質(zhì)量與平安管理委員會醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會倫理委員會藥事管理與藥物治療學委員會醫(yī)院感染管理委員會病案管理委員會輸血管理委員會護理質(zhì)量管理委員會臨床途徑管理委員會醫(yī)學配備委員會后勤保證管理組織機構(gòu)院信息化指點機構(gòu)等等科室質(zhì)量監(jiān)控目的醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)HQMS建立了解

10、和順應新的評審方法查閱資料、調(diào)查訪談、實地訪視、抽查考核個案追蹤Individual Tracer系統(tǒng)追蹤System Tracer評檔C B(5分) A(5分)綜合評判+案例追蹤+定點檢查評審期前、評審期、評審期后舉例：醫(yī)院質(zhì)量管理 有否案例分析 有N個分析 找財務，賠償付款單全拿出看 共N+n例，為什么只分析N例 另外n例沒分析 責任問題/管理問題 分析后改良措施 效果 舉例：化療藥物的病人病區(qū)開場： 病歷記錄-醫(yī)囑-方案-順應癥-藥品管理-領取-運用-反響？-效果？ 抗菌素運用/自備藥管理等等舉例：贊揚管理院級主管部門擔任人 多少贊揚？ 有沒有匯總 質(zhì)量平安/效力/價錢/醫(yī)生/護士/行政

11、/后勤 主要問題 如何改良 落實措施 效果 ？職能部門和科室擔任人注重方案、落實、分析、匯總、考核再改良-再提高閉環(huán)式管理掌握質(zhì)量管理的方法、手段并運用？他的管理任務的軌跡可追溯？以前檢查存在問題整改情況第七章中的相關目的提 醒重內(nèi)容而非方式如：災禍脆弱性分析與應急管理： 分析、報告、改良、預案等 一個全面？幾個？如：不良事件報告：數(shù)量/質(zhì)量/內(nèi)容/改良評審對病案的要求與預備一預備病歷的時間范圍評審前三年內(nèi)的全部出院病歷，以及評審期間在院的全部病歷二預備病歷的方法采取分組、分類、分項的方式預備 第三部分 評價方法與工具經(jīng)典管理品管實際Teigenbaum費根保姆： 由于傳統(tǒng)的質(zhì)量部門只能處理1

12、0%20%的問題，這樣，為了滿足未來消費者的需求，應協(xié)調(diào)一致的采用新技術(shù)與工具去改良系統(tǒng)表現(xiàn)。Ishikawa石川馨： 組織中95%的質(zhì)量問題可以經(jīng)過簡單的工具加以處理。 質(zhì)量管理的方法與工具繼續(xù)質(zhì)量管理CQI全面質(zhì)量管理TQC品管圈QCC管理循環(huán)、質(zhì)量環(huán)PDCA根本緣由分析RCA潛在失效方式和后果分析FMEA災禍脆弱性評價HVA災禍嚴重度評價SAC引入循征醫(yī)學理念EBM開展臨床途徑管理(CP)追蹤方法學醫(yī)院評價TMHAPDCA循環(huán)常用質(zhì)量改良工具1. 檢查表Worksheet)2. 魚骨圖因果圖 Cause-Effect diagram)3. 控制圖Control Chart4. 陳列圖Pa

13、reto)5. 分布圖 (Scatter)6. 直方圖Histogram)7. 分層法 (Stratification)質(zhì)量是檢查出來的質(zhì)量是做出來的質(zhì)量是保證出來的質(zhì)量是管理出來的質(zhì)量是習慣出來的QC TQC TQA TQM 質(zhì)量的開展階段管理工具運用情況 能否運用院-科兩級質(zhì)控組織、有效地監(jiān)測目的 處理實踐問題數(shù)據(jù)采集、工具選擇、問題整合、提出建議獲得效果 管理效果判別，找到繼續(xù)改良點醫(yī)院信息系統(tǒng)、質(zhì)量監(jiān)控支持程度患者、員工稱心度信息分析才干和問題排序管理工具與醫(yī)院文化 管理工具與醫(yī)院戰(zhàn)略 管理工具與醫(yī)院創(chuàng)新醫(yī)院評價與管理工具分類硬體類器物工具HIS、PACS、HRP等軟體類非器物工具 M

14、T、RCA 、QCC、FMEA醫(yī)院評價與平安及質(zhì)量改良工具追蹤方法學Trace Methodology，TM:可分析系統(tǒng)內(nèi)平安風險和流程內(nèi)質(zhì)量隱患。根本緣由分析Root Cause Analysis,RAC：能發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)和流程內(nèi)平安與質(zhì)量問題的緣由之緣由真因。品管圈QCC：是平安與質(zhì)量繼續(xù)改良之利器。追蹤方法學醫(yī)院評審評價與醫(yī)療平安全球性“醫(yī)療平安警訊與挑戰(zhàn)！ T M H A實際與運用 追蹤方法學醫(yī)院評價，是經(jīng)由接受過專門培訓的專家運用特殊的清查方式去檢視與感受病人所接受過的醫(yī)療效力質(zhì)量。在評價的第一天，先從醫(yī)院當日實踐住院病人中挑選一個或幾個病情較復雜的病人，然后。評價專家再沿著病人接受過診療

15、與效力的科室進展訪查，同時從病人的角度實地了解效力流程與效果，以確認病人的平安、權(quán)益及隱私能否真正遭到保證。追蹤方法學的目的評價組織系統(tǒng)，而非單一部門評價醫(yī)院內(nèi)的團隊協(xié)作深化一線任務人員，了解每一天一線人員如何照護患者，以及他們所處的管理環(huán)境衛(wèi)生部醫(yī)管司 追蹤方法學也是一種過程管理的方法學，其根本步驟 包括三個方面：首先是評價者以面談以及現(xiàn)場察看方式了解醫(yī)院能否開展和如何做系統(tǒng)性的風險管理；其次以病人個體和個案追蹤方式，實地訪查第一線任務人員以及醫(yī)院各部門的執(zhí)行情況，了解各個方案的落實程度；最后在訪查過程中，各個評委以會議方式討論和交換評價結(jié)果，再深化清查有疑問的部份。進入PDCA循環(huán)。在醫(yī)院

16、評價現(xiàn)場調(diào)查過程中，評價者經(jīng)過搜集各種來源的數(shù)據(jù)包括優(yōu)先焦點流程，Priority Focus Process，PFP、PFA來聚焦于醫(yī)院的重要區(qū)域，用以開展評價、追蹤患者的治療、護理、效力閱歷。這種追蹤整個醫(yī)院患者醫(yī)療效力閱歷的方法就是追蹤方法學。追蹤活動可以使評價者評價醫(yī)院的各個系統(tǒng)和流程。 上述程序意味著評價者將會破費更多的時間來訊問醫(yī)療效力直接提供或監(jiān)護者。經(jīng)過評價醫(yī)療、護理或效力流程，評價者將僅破費少量時間來檢查醫(yī)療文件。評價者將利用超越50-60%的時間來現(xiàn)場跟蹤選定的病人個案，評價來自不同部門員工為提供平安、高質(zhì)量醫(yī)療效力的協(xié)作和交流情況。靈敏性是追蹤過程的關鍵，它使評價者的追蹤

17、流程或效力的范圍更為廣大，進而使評審過程可以深化到一線任務員工是如何做出決策的。假設能夠，評價者也會和患者直接交談以更深化的了解他們的就醫(yī)閱歷。由評價者與員工和病人的交流、醫(yī)療記錄、評價者察看構(gòu)成的動態(tài)現(xiàn)場調(diào)查過程可以全面描畫醫(yī)院的組織效力流程。換句話說，追蹤可以使評價者經(jīng)過以病人的角度“看到治療、效力過程，然后全面分析提供治療、護理、效力的醫(yī)院情況。追蹤過程住院患者中，醫(yī)療效力橫跨多科/多單元者選擇一位患者，透過病歷，構(gòu)成一個道路圖訪談實踐提供效力的人員或提供此類效力的人員，對照實踐規(guī)范規(guī)范如服從度存在問題，會擴展清查，以確定是個別問題還是組織系統(tǒng)問題在追蹤過程中，會隨時要求看相關制度、程序

18、或相關文件同時要求提供該效力人員的證件資料，以審核其才干及資歷衛(wèi)生部醫(yī)管司追蹤訪查工具追蹤主線及要點追蹤地圖追蹤檢查表追蹤資料搜集表改良建議匯總表衛(wèi)生部醫(yī)管司 追蹤方法分類1、個案追蹤： 是以個別病人的就醫(yī)流程角度切入進展追蹤：程度狀-撗斷面-跨越式子系統(tǒng)2、系統(tǒng)追蹤： 是從系統(tǒng)中的風險管理以單一流程的角度切入進展追蹤：垂直狀-縱斷面-復蓋子系統(tǒng)舊版：數(shù)據(jù)運用 新版：藥物管理 藥物管理 醫(yī)院感染 感染控制 質(zhì)安改良 環(huán)境平安 設備平安3、個案追蹤與系統(tǒng)追蹤結(jié)合運用靈敏運用1、 個案追蹤個案追蹤追蹤醫(yī)療效力提供過程從哪里開場追蹤？某病區(qū)_病人一覽表_病人病歷_A病人A 病人進入醫(yī)院的第一站目前A

19、病人所在的地方_病房或手術(shù)室或檢查室A 病人接受過照護、治療處置及效力的地方-檢驗、放射、心導管、藥局、追蹤哪些重點環(huán)節(jié)？住院病人病歷病人照護過程：直接察看病人照護、給藥過程、感染預防控制、照護方案過程任務人員在環(huán)境平安上之角色職責營養(yǎng)評價、疼痛評價、復健評價、病人健教、醫(yī)療儀器設備之維護由合格人員擔任對任務人員訪談對病人或家屬訪談到急診室訪查2、系統(tǒng)追蹤系統(tǒng)追蹤追蹤系統(tǒng)要素系統(tǒng)追蹤對某些特定的管理規(guī)范進展專項追蹤檢查，如質(zhì)量目的運用、藥物管理、感染控制等，調(diào)查在這些領域中醫(yī)院管理的整個過程如藥物管理的系統(tǒng)追蹤：特殊藥物的選擇、采購、儲存、開立處方、預備、調(diào)劑、轉(zhuǎn)運、給藥及藥物反響監(jiān)測等衛(wèi)生部醫(yī)管司系統(tǒng)追蹤方法暗含的理念是審查醫(yī)院的任務流程，而非純構(gòu)造。經(jīng)過檢查圍繞共同目的的不同部門之間的協(xié)同任務情況，評價者可以評價醫(yī)院的組織系統(tǒng)功能是如何實現(xiàn)的、以及實現(xiàn)的程度。這種方法強調(diào)與醫(yī)療平安、優(yōu)質(zhì)效力、規(guī)范遵照相關的不同要素和部門的協(xié)作情況，以防止整個組織系統(tǒng)內(nèi)的潛在破綻。 藥物管理追蹤 藥物管理系統(tǒng)追蹤的目的是評價藥物管理流程的延續(xù)性，并完成一個更高層次的藥物管理系統(tǒng)分析。該追蹤方法的設計旨在識別潛在的藥物管理破綻，評價規(guī)范的到達程度，并教育醫(yī)院及其員工認識到藥物管理是病人平安和優(yōu)質(zhì)效力的關鍵環(huán)節(jié) 藥