icu呼吸機(jī)的應(yīng)用和護(hù)理-PPT課件

1、ICU呼吸機(jī)應(yīng)用與護(hù)理東西湖區(qū)人民醫(yī)院sicu 王萬國機(jī)械通氣發(fā)展史呼吸機(jī)的基本原理與人工通氣的發(fā)展史機(jī)械通氣是治療呼吸衰竭的重要手段之一，已有近600年的歷史，早在15世紀(jì)，人們開始在動物身上施行氣管切開、氣管插管及風(fēng)箱式正壓通氣技術(shù)。200年后的1792年首次在人身上實行了有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣。因當(dāng)初的技術(shù)過于粗糙，相關(guān)設(shè)備也很簡陋，經(jīng)過一段時間的臨床應(yīng)用后，許多患者因氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥而死亡。到了1827年有學(xué)者向法國科學(xué)院提交報告要求終止進(jìn)行有創(chuàng)正壓通氣。 面對這種局面，機(jī)械通氣的研究在二個方面繼續(xù)展開：一是改進(jìn)人工氣道技術(shù)，二是尋找其他途徑，避免建立人工氣道。前者的探索與19世紀(jì)的麻醉學(xué)技

2、術(shù)的發(fā)展密不可分，而后者則促進(jìn)了“鐵肺”等體外負(fù)壓通氣技術(shù)的發(fā)展。 1929年JAMA雜志上刊登了有關(guān)應(yīng)用“鐵肺”成功搶救一例脊髓灰質(zhì)炎女孩的論文，引起了很大的轟動。其后因體外負(fù)壓通氣的種種弊端在應(yīng)用過程中逐漸暴露出來，故而到了20世紀(jì)50年代以后，“鐵肺”逐漸讓位于技術(shù)得到很大改進(jìn)的有創(chuàng)正壓通氣技術(shù)。 鐵肺 20世紀(jì)初，隨著人工氣道技術(shù)和喉鏡直視氣管插管技術(shù)的成熟，正壓機(jī)械通氣在麻醉和外科領(lǐng)域得以迅速發(fā)展。1940年，第一臺間歇正壓通氣（IPPV）麻醉呼吸機(jī)被發(fā)明，用于胸科手術(shù)和ARDS。1946年，Bennet 公司研制出世界第一臺初具現(xiàn)代呼吸機(jī)基本結(jié)構(gòu)的間歇正壓呼吸機(jī)PR-1A（氣動氣控

3、壓力限制型）?，F(xiàn)代呼吸機(jī)的起源與發(fā)展近年來，隨著電子計算機(jī)技術(shù)、傳感技術(shù)的飛速發(fā)展和對呼吸力學(xué)認(rèn)識的不斷深入，機(jī)械通氣理論和技術(shù)都有了很大的發(fā)展，對急性呼吸窘迫綜合征、重癥哮喘和慢阻肺呼衰等常見病的機(jī)械通氣治療策略都較以前有了很大的變化。如有創(chuàng)通氣中的小潮氣量通氣、根據(jù)P-V曲線選擇最適PEEP、開方肺策略、俯臥位通氣，以及無創(chuàng)通氣中應(yīng)用的雙水平氣道正壓通氣、成比例輔助通氣等，開創(chuàng)了機(jī)械通氣救治的嶄新局面。 回顧正壓機(jī)械通氣60多年的發(fā)展歷史，我們認(rèn)為它較好地體現(xiàn)了臨床醫(yī)學(xué)與電子技術(shù)、機(jī)械工程相互交叉和滲透，彼此促進(jìn)和提高的一個發(fā)展過程，是 “醫(yī)學(xué)科學(xué)與工程技術(shù)完美結(jié)合”的典范（BME）。呼吸

4、機(jī)的組成 可分為兩大部分或三部分：主機(jī)(氣路單元+監(jiān)控單元)濕化器(溫控+濕化灌)空、氧氣源提供裝置 床邊壓縮機(jī)(渦輪機(jī))+O2氣源 中心氣源(Air、O2) (2.55.5)kg/cm2 呼吸機(jī)的構(gòu)成及工作原理呼吸機(jī)各部分主要功能主 機(jī)氣源處理、吸呼控制、監(jiān)測報警混合器外置或內(nèi)置機(jī)械式，比例閥混合。濕化器病人吸入氣體的加溫、加濕病人管路5-6根螺紋管、接濕化器或霧化吸入器，病人吸入和呼出氣體的傳輸。氣 源以適當(dāng)方式提供壓縮空氣和氧氣）其 它主機(jī)和病人管路的固定或支撐裝置空氧配比方式 機(jī)械配比 電子配比有創(chuàng)正壓通氣的人機(jī)系統(tǒng)工程輸入主機(jī)的氣體為高壓，要求干燥、潔凈；輸出給病人的混合氣體為低壓，

5、要求溫暖、濕潤并達(dá)到有效的肺泡通氣量。主機(jī)工作原理壓縮氣源的處理：減壓、過濾；空氣、氧氣配比混合，穩(wěn)壓，送到吸氣閥；在吸氣相按約定通氣模式和參數(shù)向病人送氣；同時監(jiān)控參數(shù)、滿足條件,“切換”到呼氣相；打開或不完全打開呼氣閥完成呼氣過程；檢測病人的狀態(tài)，進(jìn)入下一個呼吸周期（下 一個吸氣相的開始）?；驹硎疽鈭D通氣控制流程空氣、氧氣配比混合(干燥的氣體)；細(xì)菌過濾（減少感染）；降至低壓、穩(wěn)定壓力、緩存一定量氣體；吸氣回路PID控制（實現(xiàn)各種通氣模式）；經(jīng)濕化器加溫、加濕（霧化）到病人；呼氣回路PID控制（實現(xiàn)PEEP等），呼出氣體排到大氣中。呼吸機(jī)的分類 目前沒有統(tǒng)一分類標(biāo)準(zhǔn)，可按習(xí)慣分為：按使用

6、對象 成人型、嬰幼兒型、通用型多功能呼吸機(jī)；按工作原理 氣控氣動、電控氣動、電控電動呼吸機(jī)；按人機(jī)接口方式 有創(chuàng)或無創(chuàng)正壓通氣呼吸機(jī)；按機(jī)器的功能 急救、麻醉、治療、家用、高頻振蕩、噴射。通氣模式的定義及特點臨床常用的基本通氣模式機(jī)械通氣吸、呼切換狀態(tài)分析兩個 “開始、轉(zhuǎn)換或切換”兩個 “相或過程內(nèi)含保持”正壓通氣和生理性呼吸的區(qū)別與聯(lián)系主要物理量和參數(shù)時間量及參數(shù)氣體流量及參數(shù)氣道壓力及參數(shù)溫度、濕度參數(shù)注意：需要非常清楚地了解各參數(shù)的物理涵義及其作用或影響。時間參數(shù)及其符號(1)通氣頻率 ( f：0120) bpm(2)吸呼比 (I:E = Ti: Te )(3)吸氣時間 Ti (s) 、

7、Trise (s)(4)呼氣時間 Te(s)(5)屏氣時間 TP(s) 是吸氣時間的一部份， 通常設(shè)定為T的10%，臨床根據(jù)病情和呼吸習(xí)慣 適當(dāng)增加或減少。 周期：T=Ti+Te，f=60s/(Ti+Te)bpm容量和流量參數(shù)及其符號(1)分鐘通氣量 (MV，L/min )=VTf(2)潮氣量 (TV/VT，ml) = VTI = VTE=F.dt(3)吸氣流量 (F ，l/s)，是一個動態(tài)參數(shù)， 峰值流速Fpeak ：影響吸呼比和吸氣波形(4)嘆氣/深吸氣 Sign：1.5或2倍的VT /100次(5)流量觸發(fā)靈敏度 (FT，L/min)，包括吸 氣和呼氣觸發(fā)靈敏度（需高速動態(tài)閥）吸氣流量觸

8、發(fā)靈敏度壓力參數(shù)及其符號(1)氣道壓力(Airway Pressure，Pair/Plung不一致) 是一個動態(tài)物理參數(shù)，波形、光柱： Ppeak , Pplateau, Pmean（cmH2O或kPa）(2)吸氣壓力水平 (Pi-Level：010kPa)？(3)呼氣末正壓 (PEEP：0.1 kPa3kPa) (4)吸、呼壓力觸發(fā)靈敏度 (PT: -2kPa+2kPa)(5)呼吸機(jī)的工作壓力、氣源壓力。 低壓：(6070) cmH2O，高壓：120kPa壓力參數(shù)及壓力觸發(fā)靈敏度觸發(fā)壓力 P = PEEP- PT呼吸做功 W = S + SC氣道阻力和順應(yīng)性靜態(tài)氣道阻力 RL=(Ppeak

9、Pplateau)/flow cmH2O/L/s 靜態(tài)順應(yīng)性 CL=VT/ (Pplateau PEEP) L/cmH2O常見通氣模式解析（處方）用呼吸機(jī)的目的就是以一種適宜的方式對病人的肺進(jìn)行有效通氣，既保障病人生命需要，又要盡可能地減少并發(fā)癥，而且還要安全、舒適。重復(fù)進(jìn)行機(jī)械通氣的時間間隔叫機(jī)械通氣周期,T。一次吸氣開始到下一次吸氣開始的時間間隔為一個機(jī)械通氣周期。一個機(jī)械通氣周期又可分解為四個狀態(tài)或四個相，即：呼切換到吸、吸氣相、吸切換到呼和呼氣相。機(jī)械通氣的四個相（狀態(tài)）第一相呼氣切換到吸氣基于第一相定義和設(shè)計通氣模式，根據(jù)吸氣初始化條件或人機(jī)關(guān)系的不同，可分為：控制模式Control

10、 Mode Ventilation, CMV/VCV/PCV 輔助控制模式(Assist-Control Mode, A/C) 同步間歇指令通氣(Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation , SIMV)第一相呼氣切換到吸氣壓力支持(Pressure Support Ventilator, PSV)持續(xù)氣道正壓(Continuous Positive Airway Pressure, CPAP) 注：在呼氣切換到吸氣時，如果切換或觸發(fā)的條件是流量就叫流量觸發(fā)，是壓力就叫壓力觸發(fā)，控制通氣可以看作時間觸發(fā)。 容量控制VCVFt和 Pt曲線：VC

11、V設(shè)定 定容：VT/MV=？時間：f 、Ti 、Te Trise、Tp、I:E=?壓力：Pmax =? PT /FT =? 壓力控制PCVFt和 Pt曲線：PCV設(shè)定 定壓：Pi-Level=？時間：f 、Ti 、 Prise、 Tp 、I:E=?壓力：Pmax =? PT /FT =?同步間歇指令通氣 SIMVFt和 Pt曲線：VCV/PCV間歇+自主 VT/MV=？ Pi-Level=？時間：f /RR 、Ti、 Trise、Tp、I:E=?壓力：Pmax=? PT /FT =?fsimv =(0f)?， f總 = fsimv + f自主 壓力支持PSVFt和 Pt曲線：半自主通氣模式PS

12、V設(shè)定 壓力：Pi-Level=？ 壓力：Pmax=? PT /FT =?VAPSV ?SIMV+PSV ?持續(xù)氣道正壓CPAPFt和 Pt曲線：自主通氣模式壓力：PEEP、PT吸 /FT吸 =? 或 PT呼 /FT呼 =?加熱濕化器工作原理出氣口進(jìn)氣口接在吸氣回路對病人吸入的氣體加溫加濕36 濕化罐內(nèi)放置一個卷曲的鋁筒內(nèi)襯濕化濾紙形成一個溫濕通道接呼氣回路加熱濕化器應(yīng)用示意圖 氣管插管病人遠(yuǎn)端Y-型頭加溫、加濕要求到達(dá)病人口邊的氣體溫度： 31T37,連續(xù)可調(diào)吸入氣體的絕對濕度： HA 30mg.L-1濕化器常見使用問題濕化罐要接在吸氣回路上，進(jìn)氣和出氣口不能接反；注意觀察罐內(nèi)液面高度，要加

13、注蒸餾水，不能加注生理鹽水；溫度傳感器接到 Y 頭的吸氣端，不要接在吸呼公共端；每個病人或每周更換一次濕化濾紙，如長期不換或忘記裝濾紙，會出現(xiàn)低溫報警； 人工氣道氣囊的處理采用低壓人工氣道氣囊；氣囊壓力：1418mmHg(1925cmH2O);定時氣囊放氣（34小時一次）；人工氣道氣囊壓力檢測示意圖呼吸機(jī)支持適應(yīng)癥急性通氣不足 PaCO2急性增高和顯著呼吸性酸中毒中樞性病變，氣道梗阻，肺炎，肺不張，肥胖氧合障礙 低氧血癥，F(xiàn)iO2 0.4, PaO211kPa. 通氣血流比失調(diào)：肺炎，肺水腫，肺shuansai SIMV及BiPAP的基本原理與臨床應(yīng)用定義SIMV: Spontaneous I

14、ntermittent Madantory Ventilation同步間歇指令通氣： 呼吸機(jī)以預(yù)定的頻率輸送固定的潮氣量（或壓力），在兩次指令通氣間歇期，允許患者自主呼吸，并且指令通氣的輸送與患者的吸氣用力同步關(guān)鍵詞解讀指令：預(yù)設(shè)潮氣量或壓力，送氣頻率與送氣方式（波型、流速、吸氣時間、屏氣時間）同步：觸發(fā)窗(trigger window)間歇：兩次送氣之間觸發(fā)時間窗一般：呼吸周期的前25%；Drager: 固定5秒SIMV vs A/C（1）對于無自主呼吸的患者，沒有差別呼吸機(jī)自檢連接病人之前的自我測試電腦系統(tǒng)感知所有硬件,并對其校零區(qū)別在機(jī)械通氣過程中自我與非我SST Flow Sensor

15、 Test 流量傳感器測試Circuit Pressure Test 管道壓力測試Circuit Leak 管道漏氣測試Expiratory Filter Test 呼出端過濾器測試 Circuit Resistance 管道阻力測試 Compliance calibration 順應(yīng)性測試EXI T SS T 退出快速自檢。PB840呼吸機(jī)自檢PASSED 通過。ALERT 報警,必須檢查呼吸機(jī)外圍管路是否存在漏氣及其他可能影響臨床使用的情況存在, 若無特殊情況可以跳過。在最后的操作菜單選擇OV ERRIDDEN 跳過。退出到正常菜單可使用和操作呼吸機(jī)。FA ILURE 失敗,出現(xiàn)這種結(jié)果呼

16、吸機(jī)將不能使用,必須將SST 從頭到尾做一次,使其結(jié)果為PASSED 才可以正常使用呼吸機(jī),否則須通知專業(yè)工程師來進(jìn)行檢修。 自檢結(jié)果分析呼吸機(jī)運行過程中的定標(biāo)O2定標(biāo)CO2定標(biāo)流速定標(biāo)正壓機(jī)械通氣肺內(nèi)壓正 0 負(fù)吸氣 吸氣 吸氣呼氣 呼氣 呼氣正壓通氣四個階段變量觸發(fā)(trigger)限制(limit)切換(cycle)基線(baseline)吸氣觸發(fā)期吸氣期吸呼氣轉(zhuǎn)換期呼氣期正壓通氣四個控制變量壓力(pressure)容量(volume)流速(Flow)時間(Time)呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置參數(shù)控制變量,不隨呼吸力學(xué)狀況變化而變化監(jiān)測參數(shù)變量,用于監(jiān)測患者患者呼吸力學(xué)變化V-SIMV觸發(fā)：V tr

17、igger 吸氣相：容積控制 VT Flow吸呼氣轉(zhuǎn)換：時間周期 f I：E或Tinsp呼氣相：baseline PEEPAutoflow ATC屬于升級功能，不同的呼吸機(jī)設(shè)計有所不同機(jī)械通氣主要的設(shè)置參數(shù)流量參數(shù)Mv Tv F flow trig Sign時間參數(shù)f I:E insp.time pause time exp time壓力參數(shù)Insp.press PEEP press.trig.同步間歇指令通氣呼吸機(jī)以預(yù)定的頻率輸送固定的潮氣量（或壓力），在兩次指令通氣間歇期間，允許患者自主呼吸。 定容設(shè)置：潮氣量（VT）、流速或（和）吸氣時間（Ti）、指令通氣頻率和觸發(fā)敏感度。定壓設(shè)置：壓力

18、水平、Ti、指令通氣頻率及觸發(fā)敏感度。機(jī)器內(nèi)設(shè)同步觸發(fā)時間窗，使其控制通氣與患者同步-SIMV通氣波形雙相氣道正壓（Biphasic Positive Airway Pressure BIPAP）定義:兩個不同壓力水平的CPAP在高低兩相CPAP水平中病人均可自主呼吸2022/7/1567BIPAPhigh Tlow Phigh Plow ramp FiO2總結(jié)模式：結(jié)合控制變量、階段變量、條件變量 而建立參數(shù)：模式中的個體變量設(shè)置參數(shù)要抓住基本參數(shù)的本質(zhì)基本模式中SIMV、BIPAP比較特殊報警設(shè)置輸入能量的報警停電氣源故障通氣機(jī)控制回路的報警輸出參數(shù)的報警壓力報警容量報警時間報警吸入氣報警

19、呼出氣報警窒息報警（Apnea）吸入氣溫度報警壓力報警 -氣道壓過高 氣道阻塞 人工氣道部分或全部脫出 支氣管痙攣 氣胸 肺順應(yīng)性降低 人機(jī)對抗 氣管導(dǎo)管滑入一側(cè)支氣管 呼吸機(jī)設(shè)定不當(dāng) 壓力報警 -氣道壓過低與病人脫接回路漏氣,易發(fā)生漏氣的部位:濕化器、過濾器、接水瓶連接處在連的MDI或霧化器臨近的壓力監(jiān)護(hù)儀、流量監(jiān)護(hù)儀回路呼出氣監(jiān)護(hù)裝置在連的密閉吸引導(dǎo)管溫度監(jiān)測器呼氣活瓣漏氣，活瓣封閉不嚴(yán)或安裝不當(dāng)氣道漏氣應(yīng)用最小漏氣技術(shù)氣囊充氣不足指示球囊漏氣氣囊破裂通氣量報警 - 通氣量上限 成人上限設(shè)定在1215 L/min，并根據(jù)病人具體情況而調(diào)整原因：呼吸頻率過快呼氣流量傳感器進(jìn)水或堵水吸入氣設(shè)定

20、過高或呼吸頻率設(shè)定過快分鐘通氣量設(shè)定過低通氣機(jī)面板上的小兒或成人開關(guān)調(diào)節(jié)不當(dāng)成人可將通氣量下限設(shè)定在4L/min 原因漏氣氣道壓力高限報警連續(xù)多次引起時，病人呼吸頻率過慢人工氣道脫出、阻塞、打折等呼吸機(jī)故障 通氣量報警 - 通氣量下限 潮氣量上、下限 根據(jù)病人具體情況設(shè)定呼出潮氣量的上、下限在容量控制的通氣條件下可對人工氣道異常、呼吸機(jī)管路脫開與漏氣作出及時的報警在CPAP，Pressure Support，BiPAP等自主模式下對病人自主呼吸與機(jī)械輔助效果作出及時反映 時間報警呼吸頻率不適當(dāng)?shù)奈鼩鈺r間不適當(dāng)?shù)暮魵鈺r間窒息報警（Apnea）當(dāng)相鄰的二次吸氣之間間隔的時間過長時，呼吸機(jī)發(fā)出窒息報

21、警，同時啟動窒息通氣。窒息報警時間可根據(jù)患者情況自行設(shè)定成人：20s 兒童：15s嬰兒：10s 各種呼吸機(jī)解除窒息報警方法各異PB840： 自動恢復(fù)Drager 系列 ：按壓RESET 鍵GALILEO :變?yōu)楸尘巴?，需重設(shè)模式 機(jī)械通氣的目的1.維持適當(dāng)?shù)耐饬?使肺泡通氣量滿足機(jī)體需要。改善氣體交換功能,維持有效的氣體交換。2.減少呼吸肌的作功。3.肺內(nèi)霧化吸入治療。4.預(yù)防性機(jī)械通氣,用于開胸術(shù)后或敗血癥、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷情況下的呼吸衰竭預(yù)防性治療。呼吸機(jī)的基本結(jié)構(gòu) 連接管道 連接呼吸機(jī)和患者的管道動力和氣源 提供壓縮空氣和氧氣的混合氣體主機(jī) 是呼吸機(jī)的核心，起控制呼吸作用 機(jī)械通氣的監(jiān)

22、測（1） 臨床表現(xiàn)神志及精神狀況 神志和精神狀況好轉(zhuǎn)提示機(jī)械通氣使用適當(dāng)，反之則可能不適當(dāng)呼吸情況 使用適當(dāng)時呼吸平穩(wěn)，反之呼吸增快，呼吸困難加重循環(huán)情況 注意對血壓、心率的影響 機(jī)械通氣的監(jiān)測（2） 動脈血氣 準(zhǔn)確地反映機(jī)械通氣治療的效果，是指導(dǎo)機(jī)械通氣最重要的客觀指標(biāo)經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測 能實時地反映出機(jī)械通氣對血氧飽和度的影響末梢循環(huán)差的情況下不能正常工作不能反映PaCO2的情況 機(jī)械通氣的監(jiān)測（3） 呼吸機(jī)參數(shù)自主呼吸 根據(jù)自主呼吸的強(qiáng)弱選用不同的通氣模式氣道阻力 阻力過高會產(chǎn)生氣壓傷和低血壓潮氣量 使用自主通氣模式或無創(chuàng)通氣時需注意監(jiān)測，潮氣量過小不能保證通氣I:E比 根據(jù)病人缺氧或CO

23、2潴留的情況檢測和調(diào)節(jié) I:E比。 有創(chuàng)機(jī)械通氣的護(hù)理：人工氣道氣管導(dǎo)管的深度：距隆凸2-3cm經(jīng)口：22+/-2cm經(jīng)鼻：27+/-2cm注意觀察氣管插管的深度防止脫落和插管過深氣管插管脫出的處理：脫出較少（10cm以內(nèi)），氣囊放氣后重新插入脫出大于較長（超過10cm），請醫(yī)生重新插管有創(chuàng)機(jī)械通氣的護(hù)理：人工氣道氣管導(dǎo)管的深度：距隆凸2-3cm經(jīng)口：22+/-2cm經(jīng)鼻：27+/-2cm注意觀察氣管插管的深度防止脫落和插管過深氣管插管脫出的處理：脫出較少（10cm以內(nèi)），氣囊放氣后重新插入脫出大于較長（超過10cm），請醫(yī)生重新插管有創(chuàng)機(jī)械通氣的護(hù)理：吸痰目的：保持氣道通暢，減少感染發(fā)生吸痰

24、頻率：根據(jù)病人情況因人而宜，痰多多吸，痰少少吸。注意事項：吸痰前高濃度吸氧吸痰手法輕柔，動作要快（15s）有創(chuàng)機(jī)械通氣的護(hù)理：濕化目的：稀釋痰液，保持氣道通暢，減少感染發(fā)生注意事項：1 氣道濕化的重要性 2 蒸汽加溫濕化 3 霧化吸入加濕 4 氣道內(nèi)滴注加濕 5空氣濕化有創(chuàng)機(jī)械通氣的護(hù)理：鎮(zhèn)靜目的：減輕患者緊張、焦慮，減少人機(jī)對抗，減少患者氧耗對象：緊張、焦慮，不配合的患者缺點：咳嗽反射減弱鎮(zhèn)靜的程度：不宜鎮(zhèn)靜過深，以能喚醒為度。護(hù)理：觀察意識情況，注意吸痰在臨床使用中，人們往往只重視操作方法而忽視使用前后的清洗消毒工作。然而，呼吸機(jī)的工作特性決定了它是一種感染風(fēng)險度非常高的設(shè)備，消毒不徹底的呼吸回路極易成為致病菌的來源及其傳播途徑。有文獻(xiàn)報道，采樣發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)管道中冷凝水的革蘭氏陰性桿菌濃度可高達(dá)20萬/ml，氣體通過管路系統(tǒng)直接進(jìn)入氣道，管路系統(tǒng)消毒不