高血壓腦出血的外科治療-PPT課件

1、高血壓腦出血的外科治療概況高血壓腦出血（Hypertensive intracerabral hemorrhage ,HICH是腦血管病中病死率和致死率很高的一種疾病發(fā)病率：西方國(guó)家占全部腦卒中815 中國(guó)占全部腦卒中2148發(fā)病人數(shù)2000年 Montes等報(bào)告 美國(guó)9/10萬(wàn)人口 HICH占全部腦卒中70.9 每年新增7萬(wàn)人亞洲：1966年 日本 HICH居死亡首位,控制高血壓及糖尿病后, 腦卒中死亡順序降至第三位1997年WHO Monica監(jiān)測(cè)方案將中國(guó)列為腦卒中高發(fā)國(guó)家 按60歲人口計(jì)數(shù)中國(guó)腦卒中人口已達(dá)1.3億, HICH每年新增約41.3萬(wàn).病因明確病因尚無(wú)定論多數(shù)學(xué)者認(rèn)為 高血

2、壓致動(dòng)脈粥樣硬化是其病理基礎(chǔ)；另外飲食習(xí)慣（如高鹽、高脂、高糖）及糖尿病均對(duì)腦出血有一定影響腦出血的病理生理BBB血腦屏障Hb血紅蛋白ICP顱內(nèi)壓CPP腦灌注壓CBF腦血流MOF多器官功能衰竭腦出血局部腦損傷及受壓凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)血腫分解凝血酶產(chǎn)生血腫周邊區(qū)CBF神經(jīng)功能障礙細(xì)胞毒性作用（早期）BBB破壞（晚期）占位效應(yīng)MOF加重病情ICP腦移位CBF CPP腦疝死亡腦水腫神經(jīng)缺血性損傷細(xì)胞調(diào)亡RBC破壞炎性細(xì)胞浸潤(rùn)Hb分解WBC活化血紅素Fe2 Fe3腦水腫神經(jīng)毒性作用治療HICH的傳統(tǒng)治療是采取內(nèi)科治療.許多治療方法可作為腦出血的治療選擇，包括寫入腦卒中教科書及腦卒中治療指南中的血腫清除術(shù)，至

3、今也未得到大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)的證實(shí).外科治療觀念的提出1903年Harvey Cushing：腦出血后繼發(fā)腦水腫較出血本身所致的損傷還重，由此提出手術(shù)治療的指征及可行性.1932年Bagley認(rèn)為：手術(shù)效果和出血部位相關(guān)，深部者預(yù)后不佳.1933年英國(guó)Mckissock對(duì)180例HICH進(jìn)行了前瞻性研究：隨機(jī)分為內(nèi)科組及手術(shù)組,死亡率內(nèi)科51 外科60由此得出 內(nèi)外科治療無(wú)明顯差異.1965年Caurico報(bào)道102例手術(shù)病例，強(qiáng)調(diào)術(shù)前神志障礙程度、血壓水平及病情進(jìn)展快慢均與預(yù)后相關(guān).爭(zhēng)議：HICH到底采用哪種方法？不同意見主要集中在對(duì)兩種療法療效的對(duì)比?死亡率是否降低?神經(jīng)功能恢復(fù)的可能性及

4、其程度的比較上?荷蘭 極少手術(shù), 美國(guó) 20手術(shù),德國(guó)及日本50手術(shù).機(jī)遇CT MRI DSA 大大簡(jiǎn)化了診斷方法，不但可以準(zhǔn)確定位、定量，初步篩選病因，而且可以結(jié)合病人的臨床表現(xiàn)對(duì)預(yù)后作出判斷.當(dāng)然，對(duì)HICH后所致的腦組織的破壞及其相應(yīng)功能受損，目前尚無(wú)有效方法，治療上完全依靠手術(shù)是不現(xiàn)實(shí)的，但是手術(shù)在阻斷其所致的病理過(guò)程是肯定的，隨著相關(guān)學(xué)科的發(fā)展及顯微外科的技術(shù)發(fā)展，相信HICH的外科治療前途一片光明.解剖解剖基底神經(jīng)節(jié)基底神經(jīng)節(jié)是大腦皮層下的一組神經(jīng)細(xì)胞核團(tuán)，整合運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，損傷后出現(xiàn)肌力、肌張力、腱反射等改變。新紋狀體內(nèi)囊位于豆?fàn)詈?、尾狀核和丘腦之間；是大腦皮層與下級(jí)中樞之間聯(lián)系的重

5、要神經(jīng)束的必經(jīng)之路，形狀似寬厚的白質(zhì)纖維帶，在水平面上成橫置V形，尖朝內(nèi).出血部位基底節(jié)區(qū) 最常見腦室內(nèi)丘腦腦干小腦腦葉皮層下（幕上）腦出血后意識(shí)狀況的分級(jí)分級(jí)意識(shí)狀態(tài)主要體征I級(jí)清醒或嗜睡伴不同程度偏癱及/或失語(yǔ)II級(jí)嗜睡或朦朧伴不同程度偏癱及/或失語(yǔ)III級(jí)淺昏迷偏癱、瞳孔等大IV級(jí)昏迷偏癱、瞳孔等大或不等V級(jí)深昏迷去腦強(qiáng)直或四肢軟癱、單或雙側(cè)瞳孔散打意識(shí)清醒的生理學(xué)概念是什么？指心理活動(dòng)正常的清醒狀態(tài)，它必須建立在大腦半球的認(rèn)知功能與網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的覺醒機(jī)制之間完善的相互作用的基礎(chǔ)之上。機(jī)體通過(guò)各種感觀及感受器感受外界的適宜刺激產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)，通過(guò)腦干的特異性上行投射系統(tǒng)傳至大腦皮層，同時(shí)發(fā)出側(cè)

6、支腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)聯(lián)絡(luò)區(qū)，再激活位于效應(yīng)區(qū)中的上行網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)，后者的興奮向上傳至丘腦的特異性核團(tuán)，再由此彌散的投射到整個(gè)大腦皮層，對(duì)皮層的誘發(fā)電位產(chǎn)生易化作用而使皮層處于清醒狀態(tài).意識(shí)障礙是怎么進(jìn)行臨床分級(jí)的？嗜睡：病人意識(shí)存在，對(duì)刺激有反應(yīng)，瞳孔角膜吞咽反射存在，喚醒后可作正確回答，但旋即入睡，合作欠佳朦朧：意識(shí)未完全喪失，對(duì)刺激有反應(yīng)，淺反射存在，可回答簡(jiǎn)單問題，但常不正確淺昏迷：對(duì)刺激反應(yīng)遲鈍，呼之偶應(yīng)，但不能回答問題，深淺反射存在昏迷：對(duì)重刺激可有反應(yīng)，淺反射消失，深反射減退或亢進(jìn)，常有尿失禁深昏迷：對(duì)一切刺激均無(wú)反應(yīng)，瞳孔對(duì)光反射遲鈍或消失，四肢肌張力消失及極度增高，并有尿潴留腦出血后

7、GCS與意識(shí)分級(jí)比較GCS評(píng)分意識(shí)狀況分級(jí)1415I級(jí)13II級(jí)1012III級(jí)69IV級(jí)35V級(jí)GCS評(píng)分睜眼反應(yīng)言語(yǔ)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自動(dòng)睜眼4正確回答5按吩咐動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛定位5刺痛睜眼2胡言亂語(yǔ)3刺痛能躲避4不睜眼1言語(yǔ)不清2去皮層屈曲3不能發(fā)音1去大腦強(qiáng)直2去大腦強(qiáng)直1基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床特點(diǎn)殼核出血的解剖特點(diǎn)豆紋動(dòng)脈尤其是外側(cè)支破裂引起特點(diǎn)：1、豆紋動(dòng)脈細(xì) 2、管壁肌層常有缺陷 3、直接從大腦中動(dòng)脈近端呈直角分出，承受較大腔內(nèi)壓力 4、豆紋動(dòng)脈易發(fā)生動(dòng)脈硬化與粟粒狀動(dòng)脈瘤由上述特點(diǎn)決定豆紋動(dòng)脈為腦出血的好發(fā)部位殼核外側(cè)型出血臨床特點(diǎn)血腫累及外囊、屏狀核、腦島白質(zhì)、殼核外側(cè)

8、部 外囊出血1、大多在活動(dòng)中急性起病、頭痛、嘔吐2、血腫破如腦室者頭痛較著，并有頸強(qiáng)直3、血腫較小時(shí)，不直接影響內(nèi)囊，故無(wú)明顯偏癱4、意識(shí)障礙無(wú)或很輕，預(yù)后較好殼核內(nèi)側(cè)型出血臨床特點(diǎn)血腫主要累及后上方，破壞殼核、蒼白球，波及內(nèi)囊后肢，甚至達(dá)到丘腦，并破入腦室，CT示腦室鑄型1、活動(dòng)中急性起病，數(shù)分鐘到30分鐘，少數(shù)需12天才穩(wěn)定2、雙眼及頭部轉(zhuǎn)向病灶側(cè)，對(duì)側(cè)中樞性面、舌癱和偏癱，上肢稍重于下肢，肌張力下降，反射下降或消失3、內(nèi)囊后肢的感覺傳導(dǎo)束受累可出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏身感覺障礙4、視放射受累則出現(xiàn)對(duì)側(cè)同向性偏盲5、優(yōu)勢(shì)半球病變可伴皮質(zhì)下失語(yǔ)6、如血腫巨大壓迫腦干破入腦室出現(xiàn)昏迷、高熱、上消化道出血、呼

9、吸紊亂、尿崩、高血糖或低血糖丘腦出血的臨床特點(diǎn)主要由大腦穿通動(dòng)脈或丘腦膝狀體動(dòng)脈破裂引起1、急性起病，95在數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰2、對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、偏盲等內(nèi)囊性三偏癥狀3、上視障礙或凝視鼻尖4、意識(shí)障礙較殼核出血嚴(yán)重5、丘腦出血破入腦室者 腦室鑄型 急性腦積水影響中腦 瞳孔改變 中樞性過(guò)度呼吸6、優(yōu)勢(shì)半球丘腦出血可產(chǎn)生語(yǔ)言障礙，言語(yǔ)低沉，無(wú)自發(fā)語(yǔ)言，可出現(xiàn)混合性失語(yǔ)等7、丘腦出血，精神障礙表現(xiàn)情感淡漠、無(wú)欲狀，欣快或視聽幻覺、記憶障礙等腦干出血的臨床特點(diǎn) 腦干出血以腦橋出血較多見，是腦出血中嚴(yán)重的，預(yù)后很差的類型。多由腦橋旁中央動(dòng)脈或短旋動(dòng)脈分支破裂引起，主要損害一側(cè)被蓋或一側(cè)基底被蓋，意識(shí)

10、障礙較輕同側(cè)周圍性面癱，外展神經(jīng)和肢體交叉性癱瘓。雙眼向?qū)?cè)凝視，可能共濟(jì)失調(diào)。雙側(cè)瞳孔變化多樣，中樞性高熱，嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物，多在12天內(nèi)死亡小腦出血的診斷要點(diǎn)小腦出血占腦出血的510%,多為小腦齒狀核動(dòng)脈破裂所致臨床表現(xiàn)：急性發(fā)生眩暈，頻繁嘔吐，劇烈頭痛尤其枕頂劇痛，可并存眼球震顫，雙眼向病灶凝視吞咽發(fā)音困難，最后因發(fā)生枕骨大孔疝死亡診斷要點(diǎn)1、有高血壓病史的中老年人（小腦出血多數(shù)為高血壓性，少數(shù)為AVM或動(dòng)脈瘤）2、具有前述的臨床表現(xiàn)3、CT片：小腦半球或蚓部高密度灶，如CT不能確診可行MRI 一旦確診小腦出血主張手術(shù)清除血腫 對(duì)于如何選擇內(nèi)外科治療，尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前大多數(shù)依據(jù)意識(shí)障

11、礙程度、血腫量，有無(wú)腦積水及腦池受壓情況作為決定治療選擇主要指標(biāo)此外需將患者年齡及有無(wú)合并癥作參考選擇的具體指征1、意識(shí)清醒，無(wú)進(jìn)行性臨床惡化，無(wú)腦干受壓，CT示半球出血量10ml，蚓部出血量15ml，蚓部出血6ml，血腫破入第四腦室者，或腦池受壓消失，出現(xiàn)急性腦積水，均應(yīng)手術(shù)治療4、發(fā)病后進(jìn)行性意識(shí)障礙，或迅速昏迷，CT示半球出血量20ml，蚓部出血10ml，立即手術(shù)腦出血和腦梗死的鑒別腦出血腦梗死發(fā)病特點(diǎn)60歲以下多見多為60歲以上起病狀態(tài)活動(dòng)中安靜狀態(tài)或睡眠中起病速度數(shù)十分鐘到數(shù)小時(shí)十余小時(shí)或12天高血壓病史多有多無(wú)全腦癥狀顱內(nèi)高壓（急性）輕或無(wú)意識(shí)障礙較重較輕或無(wú)神經(jīng)體征多為均等性偏癱

12、多為非均等性偏癱頭顱CT高密度病灶低密度病灶腦脊液血性洗肉水樣無(wú)色透明腦出血手術(shù)適應(yīng)征選擇 一般根據(jù)出血部位、血腫量、有無(wú)繼發(fā)性腦室出血、有無(wú)腦積水、腦疝、意識(shí)狀態(tài)、全身情況及基礎(chǔ)疾病等綜合考慮，個(gè)體化原則很重要，每個(gè)病例都應(yīng)個(gè)別對(duì)待。多數(shù)學(xué)者比較公認(rèn)的指征：1、出血部位：腦葉皮層下出血，殼核出血、小腦出血均應(yīng)積極手術(shù)，但丘腦、腦干出血要慎重2、出血量：腦葉皮層、殼核出血量在30ml以下宜內(nèi)科治療，30ml傾向外科手術(shù)，小腦出血10ml以上者宜手術(shù)治療3、腦疝、腦疝前期征象均為手術(shù)指征4、意識(shí)狀態(tài)：神志清醒者不需手術(shù)，若意識(shí)程進(jìn)行性加重而GCS評(píng)分進(jìn)行性下降或就診即昏迷者宜手術(shù)治療5、血壓高于

13、26.7/16Kpa,眼底出血，病前有心、肺、腎、肝嚴(yán)重合并癥者不宜手術(shù)治療6、老年多灶性腦出血一般行內(nèi)科治療7、腦干出血一般不宜手術(shù)治療高血壓腦出血昏迷腦疝的患者外科手術(shù)如何選擇1、深昏迷、呼吸不佳者不宜手術(shù)2、以脫水藥物（甘露醇、速尿、白蛋白）治療比較用藥前后腦誘發(fā)電位改變，如好轉(zhuǎn)且癥狀、體征有改善，則為手術(shù)絕對(duì)適應(yīng)征，否則不宜手術(shù)高血壓腦出血手術(shù)時(shí)機(jī)選擇手術(shù)時(shí)間在出血后624小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，即超早期，在發(fā)病后2472小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行，即早期手術(shù)。手術(shù)目的：清除血腫 降低減輕水腫 促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù) 減輕顱內(nèi)壓繼發(fā)病理?yè)p害 打斷危機(jī)生命的惡性循環(huán)對(duì)于血腫抽吸或碎吸術(shù)在早期易引起再出血在發(fā)病37天

14、手術(shù)，效果較好，但腦出血主要死于腦疝，且多于72小時(shí)以內(nèi)死亡，故血腫抽吸應(yīng)在624小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，最遲在72小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行開顱血腫清除術(shù)分為皮骨瓣成形開顱及鉆孔擴(kuò)大骨窗法 通常在額顳部或顳部行馬蹄形切口，骨瓣開顱，進(jìn)入顱內(nèi)后在血腫距皮層最淺處穿刺抽吸血腫以降顱壓，以防急性腦膨出（突然剪開硬腦膜后）然后在顳上或顳中回前端近外側(cè)裂區(qū)切開皮層，長(zhǎng)約1.5cm，進(jìn)入血腫腔清除血腫，也可采用打開外側(cè)裂，顯露島葉，經(jīng)島葉進(jìn)入血腫腔清除血腫，在血腫腔內(nèi)操作，吸引力不要過(guò)大，遇有活動(dòng)性出血可用雙極電凝止血或棉片壓迫止血。對(duì)于粘連過(guò)緊的小血塊不要強(qiáng)行去除。對(duì)于骨瓣的去留問題：患者已昏迷，腦疝者，骨瓣去除術(shù)后比較安全。

15、若術(shù)前神志清醒或朦朧，視術(shù)中腦膨出及腫脹情況而定。若高出骨窗區(qū)則去除，低于骨窗區(qū)可保留，術(shù)后加強(qiáng)脫水治療。穿刺吸除血腫術(shù)1、CT定位選擇血腫居頭皮最近，無(wú)大血管及重要功能區(qū)處。橋腦出血穿刺點(diǎn)多選在橫竇下方1cm，中線旁4cm穿刺方向與矢狀面呈60角2、顱骨鉆孔3、血腫穿刺抽吸，血腫腔內(nèi)注入纖溶劑容解引流4、血腫40ml,可一次吸除，出血量較大可分次穿刺，間隔穿刺時(shí)間依復(fù)查CT所見而定，一般在1224小時(shí)較好神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫術(shù)1、專用神經(jīng)內(nèi)鏡，細(xì)管徑5mm，多視角照明良好以及可供吸引，沖洗，電凝等優(yōu)點(diǎn)2、內(nèi)鏡治療明顯優(yōu)于內(nèi)科治療組，缺點(diǎn)是病例數(shù)不多，需今后積累腦室穿刺引流術(shù)1、主要針對(duì)腦室出血，

16、出現(xiàn)腦積水時(shí)，外引 流也可以緩解顱壓2、穿刺部位多選在一側(cè)或雙側(cè)額角可合并應(yīng)用纖溶劑，行雙側(cè)引流時(shí)還可進(jìn)行沖洗3、有人主張?jiān)谛心X室外引流的同時(shí)，每日行腰椎穿刺放液有助于腦室內(nèi)血液的清除4、對(duì)于出血腦室鑄型者，可選神經(jīng)內(nèi)鏡治療+引流術(shù)HICH術(shù)后處理要點(diǎn)1、保持血壓平穩(wěn)，尤其防止血壓過(guò)高致再出血，過(guò)低致CBF下降2、控制ICP升高，減輕因ICP升高致繼發(fā)性損害3、防止并發(fā)癥，加強(qiáng)護(hù)理，保持水電解質(zhì)平衡以及補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)（常見并發(fā)癥是肺部感染，消化道出血）4、當(dāng)患者病情穩(wěn)定后，宜早期進(jìn)行無(wú)言、肢體等功能康復(fù)治療腦出血急性期高血壓如何處理HICH通常因高血壓、動(dòng)脈硬化引起，在急性期降低明顯增高的血壓，可以

17、防止繼續(xù)出血的風(fēng)險(xiǎn)，HICH急性期血壓升高，一方面反映原有高血壓的程度，另一方面是顱內(nèi)壓升高反射性引起血壓升高。此時(shí)降壓有下列危險(xiǎn)：1、導(dǎo)致CBF下降引起腦缺血損害2、慢性高血壓病人腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)已適應(yīng)高血壓水平，血壓降到正常范圍可導(dǎo)致CBF下降3、動(dòng)脈硬化病人可有局部的血管狹窄，Bp CBF 腦水腫 ICP 病情加重因此，病人的血壓在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)宜使平均動(dòng)脈壓降低約20（維持21.3/13.3Kpa）HICH其他處理要點(diǎn)腦出血時(shí)脫水劑的應(yīng)用1、高滲性脫水劑 2、利尿性脫水劑 3、腎上腺皮質(zhì)激素 4、白蛋白、凍干血漿、抑肽酶腦出血時(shí)上消化道出血的處理1、早下胃管，將胃內(nèi)積血抽出，行胃腸減壓同時(shí)給藥，將含有去甲腎上腺素的并鹽水灌入，也可將云南白藥或三七粉等中藥灌入，胃管內(nèi)可注入甲氰咪呱及凝血酶，10堿性硫酸鐵50m