3.心律失?；颊叩淖o(hù)理-PPT課件

1、心律失常病人的護(hù)理教學(xué)目標(biāo) 了解心律失常的分類 熟悉：1、心律失常的臨床表現(xiàn)、ECG特點(diǎn) 2、心律失常的護(hù)理 重點(diǎn)：1、常見心律失常首選治療方法。 2、常見心律失常的臨床表現(xiàn)及護(hù)理 難點(diǎn)：正常和異常心電圖的識(shí)別心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)由負(fù)責(zé)正常沖動(dòng)形成和傳導(dǎo)的特殊心肌細(xì)胞所組成竇房結(jié)結(jié)間束房室結(jié)希氏束左右束支及浦肯野纖維網(wǎng)心肌細(xì)胞的生理特性自律性：指在沒有外來刺激的條件下，能自動(dòng)而有節(jié)律地產(chǎn)生沖動(dòng)的特性。興奮性：具有在受到刺激時(shí)產(chǎn)生興奮的能力傳導(dǎo)性：具有將激動(dòng)自一處傳向相鄰部位的性能收縮性：具有在受到刺激時(shí)產(chǎn)生收縮的能力 房室結(jié)后結(jié)間束中結(jié)間束前結(jié)間束房間束左束支竇房結(jié)右束支蒲肯野纖維常用心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)連

2、接法心電圖各波段的組成和命名P波：代表心房的除極P-R間期：代表激動(dòng)經(jīng)房室結(jié)、希氏束的時(shí)間QRS波：代表心室肌的除極T波：代表心室的復(fù)極心律失常概念心律失常：是指心臟沖動(dòng)的起源部位、傳導(dǎo)速度、頻率、節(jié)律的異常。心律失常的分類 按發(fā)生原理按心率快慢沖動(dòng)形成異常 沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 快速型緩慢性 竇房結(jié)心律失常 異位心律失常 竇速 竇緩竇性心律不齊 竇性停搏傳導(dǎo)阻滯預(yù)激綜合征 被動(dòng)性逸搏 逸搏心律 主動(dòng)性 期前收縮 撲動(dòng)、顫動(dòng) 陣發(fā)性心動(dòng)過速 竇房阻滯房內(nèi)阻滯房室阻滯 室內(nèi)阻滯早搏、撲動(dòng)、顫動(dòng)、心動(dòng)過速等 病竇、竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯等 護(hù)理評(píng)估 健康史 詢問病人既往有無冠心病、高血壓、心肌病、心肌炎、心臟

3、瓣膜病及先天性心臟病等病史；有無甲狀腺功能亢進(jìn)癥、貧血、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)；是否服用洋地黃、腎上腺素、阿霉素等藥物；有無情緒激動(dòng)、精神緊張、過度疲勞及大量吸煙、飲酒、喝濃茶或咖啡等誘發(fā)因素。 心律失常的病因1.心臟病：最常見2.非心源性：藥物中毒3.正常人：吸煙、飲酒等護(hù)理評(píng)估 身體狀況 最早的癥狀是心悸，輕者出現(xiàn)乏力、頭暈、黑矇、低血壓、胸悶等，嚴(yán)重者可誘發(fā)心絞痛、心力衰竭、暈厥，阿-斯綜合征及猝死。護(hù)理評(píng)估 輔助檢查 1心電圖 是診斷心律失常最重要的無創(chuàng)性檢查技術(shù)。 2動(dòng)態(tài)心電圖亦稱Holter心電圖，是診斷心律失常的重要手段。 3其他檢查 食管心電圖、臨床心電生理檢查，有助于鑒別復(fù)雜的

4、心律失常。 護(hù)理評(píng)估竇性心律ECG特點(diǎn)：P波規(guī)律出現(xiàn)（P波在I、II、aVF、直立，aVR倒置） PR間期 012 020s，頻率:60-100次/分竇性心律失常竇性心律 心臟沖動(dòng)起源于竇房結(jié)的心律1、P波在、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVR倒置2、P-R間期0.120.20S3、P波頻率60100次/分4、最長的PP間期與最短PP間期相差100次/分 100-150次/分 ，P-P間隔0.6S竇性心動(dòng)過緩臨床意義： 生理：健康青年人、運(yùn)動(dòng)員等 病理：顱內(nèi)高壓、甲減、洋地黃中毒等 臨床表現(xiàn)：多無癥狀，心排血量不足時(shí)頭暈、乏力暈厥治療：有癥狀可用阿托品等 用藥癥狀不能緩解者可安心臟起搏器竇性心動(dòng)過緩ECG

5、特性：1、竇性P波 2、P波速率1.0S）（三）竇性心律不齊1.多與呼吸有關(guān)，吸氣時(shí)心率加快，呼氣時(shí)心率減慢。 2.ECG表現(xiàn)最長與最短的PP間期之差0.12s 竇性停搏 定義：竇房結(jié)不能產(chǎn)生電沖動(dòng)，心臟活動(dòng)由低位起搏點(diǎn)發(fā)放的沖動(dòng)控制。 ECG特征： 1、很長一段時(shí)間內(nèi)無P波或P波與QRS波群均不出現(xiàn) 2、長的PP間期與基本的竇性PP間期無倍數(shù)關(guān)系，其后可出現(xiàn)單個(gè)逸搏或逸搏性心律。竇性停搏臨床意義：1、病理性：多見，各種病因所致的竇房結(jié)功能低下器質(zhì)性心臟病，藥物中毒2、生理性：迷走神經(jīng)張力過高治療：阿托品、異丙腎等，無效者安起搏器臨床表現(xiàn)：頭暈，黑蒙或短暫意識(shí)障礙； 嚴(yán)重可發(fā)生阿-斯綜合征，甚

6、至死亡病態(tài)竇房結(jié)綜合征Sick Sinus Syndrome：SSS，是指由于竇房結(jié)及其周圍組織的器質(zhì)性病變，導(dǎo)致竇房結(jié)功能障礙，而產(chǎn)生多種心律失常的綜合征病因：冠狀動(dòng)脈供血不足、心肌炎、心肌病等ECG特點(diǎn)：持續(xù)心動(dòng)過緩；竇性阻滯或竇性停搏；心動(dòng)過緩-心動(dòng)過速綜合征治療：永久人工心臟起搏器治療期前收縮(早搏)定義：竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)過早發(fā)出沖動(dòng)控制心臟收縮所致。是臨床上最常見的心律失常。部位房性室性（最常見）交界性頻率偶發(fā)：偶然發(fā)作頻發(fā)：5次/分形態(tài)單源性單個(gè)異位起搏點(diǎn)，同導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)形態(tài)相同多源性多個(gè)異位起搏點(diǎn)，同導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)不同形態(tài)早搏期前收縮病因 1、生理性：健康人過勞、情緒緊張、過度吸

7、煙、飲酒、濃茶、咖啡時(shí)出現(xiàn) 2、病理性：各種心臟病 3、藥物影響：洋地黃中毒、奎尼丁等 4、其他：電解質(zhì)紊亂期前收縮臨床表現(xiàn)1、偶發(fā)可無癥狀，部分可有漏跳或心跳暫停感2、頻發(fā)使心輸出量減少，出現(xiàn)重要器官供血不足癥狀，如頭暈、暈厥、心悸、胸悶、憋氣、心絞痛聽診：1、心律不齊，基本心律在早搏后出現(xiàn)較長的停歇2、早搏的S1增強(qiáng)，而S2相對(duì)減弱甚至消失3、短絀脈房性期前收縮PECG特點(diǎn)：1、提前出現(xiàn)的P波，形態(tài)與竇性P波稍有差別2、P-R間期0.12S3、P波后的QRS波多正常4、P后代償間歇多不完全（代償間歇完全是指早搏前后的PP間距等于正常的2倍）房性早搏 房室交界區(qū)性期前收縮 提前出現(xiàn)的QRS波

8、群，QRS波群形態(tài)正常逆行P波 多為完全性代償間期P 室性期前收縮P房性早搏ECG特點(diǎn)1、提前出現(xiàn)的QRS波群寬大畸形，QRS時(shí)限0.12s2、提前出現(xiàn)的QRS波群前無相關(guān)P波3、T波與QRS主波方向相反4、多有完全性代償間歇多源室性早搏同一導(dǎo)聯(lián)的室性早搏形態(tài)不同二聯(lián)律 每個(gè)竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)期前收縮。1正常+1早搏 3次三聯(lián)律 每兩個(gè)竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)期前收縮，或每個(gè)竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)兩個(gè)期前收縮。 2正常+1早搏或1正常+2早搏陣發(fā)性心動(dòng)過速 定義：是一種陣發(fā)性、快速而規(guī)律的異位心律，是由三個(gè)或三 個(gè)以上連續(xù)發(fā)生的期前收縮形成房性交界性按起搏點(diǎn)部位室性（希氏束分支以下） 室上性（希氏束以上）

9、病因1、室上速：常見于無器質(zhì)性心臟病2、室速：多見于器質(zhì)性，最常見為冠心病急性心梗臨床表現(xiàn) 大多有心悸、胸悶、乏力、心絞痛等癥狀無器質(zhì)性心臟病的年輕人（20-40歲）多見突發(fā)突止，持續(xù)數(shù)秒、數(shù)小時(shí)、甚至數(shù)日不等聽診心率快而規(guī)則，心尖部S1強(qiáng)度一致心率150250次/分陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速心電圖特點(diǎn) 心率150250次/分，心律規(guī)則 P波為逆行性（、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置） QRS波形態(tài)及時(shí)限正常 起止突然陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速治療要點(diǎn)：1、首選刺激迷走神經(jīng)2、藥物：維拉帕米。 3、無效可采用同步直流電復(fù)律，但已用洋地黃者不應(yīng)接受電復(fù)律治療4、具備抗心動(dòng)過速功能的起

10、搏器治療5、射頻消融術(shù)安全、迅速、有效且能治愈 陣發(fā)性室性心動(dòng)過速（1）病因：器質(zhì)性心臟病多見（2）臨床表現(xiàn)： 突然發(fā)作，癥狀明顯，甚至阿斯，猝死（3）ECG 3個(gè)或3個(gè)以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)。 QRS波群寬大畸形，時(shí)限0.12s；ST-T波方向與QRS波群主波方向相反。心室率通常為140200次/分，心律規(guī)則或略不規(guī)則。常無P波，如有P波，與QRS波群無固定關(guān)系，形成房室分離。 （4）治療：首選利多卡因緩慢靜推室性心動(dòng)過速撲動(dòng)與顫動(dòng) 定義：由于心房內(nèi)多處異位起搏點(diǎn)發(fā)出極快而不規(guī)則的沖動(dòng)引起心房不協(xié)調(diào)的亂顫僅次于早搏的常見心律失常病因：持續(xù)性房顫：絕大多數(shù)為器質(zhì)性，風(fēng)心二狹最常見陣發(fā)性房顫

11、： 正常人，情激、手術(shù)后、運(yùn)動(dòng)、急性酒精中毒 部分由器質(zhì)性心血管病引起房顫心房顫動(dòng) ECG特點(diǎn)： 竇性P波消失，代之以大小、形態(tài)、間隔不一的f波 頻率350600次/分； R-R間隔絕對(duì)不規(guī)則，心室率約60-180次/分 QRS波群形態(tài)一般正常房顫撲動(dòng)與顫動(dòng) 癥狀：主要取決于心室率的快慢及原有心臟病的輕重 心室率不快者可無任何癥狀 心室率快者可有心悸、胸悶、頭暈、乏力等 150次/分心室率重者可心衰、心絞痛、暈厥等聽診： 心律絕對(duì)不規(guī)則 S1強(qiáng)弱不等 心率脈率，脈搏短絀危害性 誘發(fā)心衰 重要器官血供不足 導(dǎo)致附壁血栓形成，脫落引起體循環(huán)（動(dòng)脈）栓塞房顫撲動(dòng)與顫動(dòng) 房顫 治療要點(diǎn)：積級(jí)治療原發(fā)病

12、陣發(fā)性：如持續(xù)時(shí)短，癥狀不明顯可無需治療持續(xù)性：主要控制過快的心室率 首選西地蘭最有效的復(fù)律手段為同步直流電復(fù)律術(shù)房顫持續(xù)超過2天，復(fù)律前后要抗凝治療慢性房顫無禁忌應(yīng)采用抗凝治療 常用抗凝藥：阿斯匹林（300mg/d）心房撲動(dòng)ECG特點(diǎn)： 竇性P波消失，代之以大小、形態(tài)、間隔規(guī)則的F波 頻率250350次/分； F波與QRS波群成固定比例 QRS波群形態(tài)一般正常 ECG*房撲ECG*房顫ECG撲動(dòng)與顫動(dòng) 定義：心室各部分肌纖維發(fā)生極快而不協(xié)調(diào)的亂顫結(jié)果：心臟無排血（=心臟停搏）心、腦等重要器官和周圍組織血液灌注停止阿-斯發(fā)作或猝死（是最危急的心律失常）病因：常為器質(zhì)性心臟病及其他疾病臨終前發(fā)生

13、缺血性心臟病、急性心梗等藥物毒性作用:電擊、雷擊、溺水等低鉀、低鎂、缺氧、高碳酸血癥創(chuàng)傷性心臟檢查和心臟手術(shù)室顫撲動(dòng)與顫動(dòng) 室顫ECG特點(diǎn) P-QRS-T波群完全消失 形態(tài)、頻率及振幅完全不規(guī)則的室顫波（波浪曲線） 頻率為200500次/分撲動(dòng)與顫動(dòng) 室顫臨床表現(xiàn)： 一旦發(fā)生，阿-斯發(fā)作，相當(dāng)于心室停搏體格檢查： 心音消失，P觸不到，BP測(cè)不到治療要點(diǎn)：應(yīng)爭分奪秒進(jìn)行搶救立即胸外心臟按壓，人工呼吸立即直流電非同步電擊除顫其他搶救措施同心臟驟停室 顫下圖為: 室速轉(zhuǎn)室顫心室撲動(dòng) P-QRS-T波群消失，代之以200250次/分波幅大而較規(guī)則的正弦波（室撲波）圖形。 房室傳導(dǎo)阻滯（ AVB） 按其

14、阻滯程度分三度：度：竇性沖動(dòng)自心房至心室的時(shí)間延長（全部下傳）度：竇性沖動(dòng)中有一部分不能傳至心室度：竇性沖動(dòng)均不能下達(dá)心室 （完全性）定義：竇性沖動(dòng)在房室傳導(dǎo)過程中被異常地延遲或阻滯阻滯可在房室結(jié)、希氏束、束支等 病因：器質(zhì)性心臟病，最常見藥物中毒：電解質(zhì)紊亂：迷走神經(jīng)張力過高：正常人或運(yùn)動(dòng)員可發(fā)生文氏房室傳導(dǎo)阻滯度房室傳導(dǎo)阻滯ECG特點(diǎn)： P-R間期0.20S 每個(gè)P波后都有QRS波群（無脫落）度型房室傳導(dǎo)阻滯（文氏現(xiàn)象） ECG特點(diǎn)： P-R間期逐漸延長，直至QRS波群脫落度型（文氏現(xiàn)象） 心悸或心搏脫漏感 聽診S1強(qiáng)度逐漸減弱并有心搏脫落度型房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏現(xiàn)象） ECG特點(diǎn)： P-R

15、間期固定，可正?；蜓娱L 有間歇性的QRS波脫落，常呈21或32 QRS波群形態(tài)一般正常，亦可有形態(tài)異常度型（莫氏現(xiàn)象）乏力、頭暈、心悸、胸悶等癥狀 （易發(fā)展為完全性）聽診：亦有間歇性心搏脫落，但S1強(qiáng)度恒定度房室傳導(dǎo)阻滯ECG特點(diǎn)： P-P相等，R-R相等，P與QRS無關(guān)（房室分離）P波頻率大于QRS波頻率（P-P間隔5次/分 多源性室早：同導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)不同形態(tài)的室早 成對(duì)或成聯(lián)律的室早：連續(xù)出現(xiàn)二個(gè)或早搏呈規(guī)律地出現(xiàn)，如二、三聯(lián)律 R on T：室早落在前一心搏的T波上 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、房顫 第二度型AVB：P-R間期固定，P波后有QRS脫落（2）隨時(shí)有猝死危險(xiǎn)的嚴(yán)重心律失常 室速：連續(xù)三個(gè)或三個(gè)以上室早 室顫：P-QRS-T消失，代之以不規(guī)則的波浪形曲線 度AVB，房室完全分離，P與QRS各自獨(dú)立無關(guān) 竇性停搏（四）嚴(yán)重心律失?；颊呓^對(duì)臥床休息氧氣吸入，2-4L/min立即建立靜脈通道，為搶救用藥做好準(zhǔn)備準(zhǔn)備搶救藥品，除顫器、臨時(shí)起搏器給藥，觀察藥物效果和副作用并監(jiān)測(cè)。若發(fā)生室撲或室顫立即行非同步直流電復(fù)律。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（五）心律失常的治療心房顫動(dòng):首選同步直流電復(fù)律，洋地黃類藥物陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：首選興奮迷走神經(jīng)預(yù)激綜合征：首選射頻消融室性期前收縮：首選利多卡因室性