兒童病毒性呼吸道感染(全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用)ppt課件共54頁(yè)文檔

1、概 述急性呼吸道感染（ARTIs）是小兒最常見(jiàn)的疾病，居門(mén)診就診數(shù)、住院數(shù)和病死數(shù)的首位急性上呼吸道感染（URTIs）：包括了以急性鼻咽炎為主的普通感冒、急性鼻竇炎、中耳炎、扁桃體咽炎、喉炎、會(huì)厭炎等 ，病原學(xué)因感染部位不同-有同有異 急性下呼吸道感染（LRTIs）：是指氣管、支氣管、細(xì)支氣管和肺組織（包括肺泡和肺間質(zhì)）等部位的炎癥社區(qū)獲得性肺炎病原病毒病原 在嬰幼兒CAP初始階段十分重要，單純病毒感染約占小兒CAP的1435%，常見(jiàn)病毒：RSV、PIF、IF、ADV、鼻病毒、呼腸病毒細(xì)菌病原 在發(fā)展中國(guó)家仍為小兒CAP重要病原，但培養(yǎng)陽(yáng)性率僅515%肺炎支原體 重要性在增加，但季節(jié)、流行年份

2、的影響很大，占病原1030%以上；衣原體 沙眼衣原體以6個(gè)月內(nèi)，尤其3個(gè)月內(nèi)嬰兒多見(jiàn)，肺炎衣原體5歲以上多見(jiàn)，約占病原015%混合感染 占840%，年齡越小混合感染的機(jī)率越高中華兒科雜志 2019；45（2）84 Pathogen 5 yearsStreptococcus pneumoniae + + +Viruses + + +Enteric bacilli + + + Group B streptococci + - - Chlamydia trachomatis + + Staphylococcus aureus + + +Haemophilus influenzae + + +Grou

3、p A streptococci - + + Mycoplasma pneumoniae + +Chlamydia pneumoniae - + + +, very frequent; +, moderately frequent, +, rare, , very rare; -, absentCAP 病 原 學(xué)美國(guó)多病原學(xué)研究2019年1月至2000年3月，154名住院下呼吸道感染兒童，年齡2月-17歲，病原檢出率79%： 細(xì)菌 60% 病毒 45% 肺炎支原體 14% 肺炎衣原體 9% 混合感染 23% Michelow IC, et al. Pediatrics, 2019;113(4)

4、:701-707.蘇州地區(qū)兒童肺炎病原2019.9-2019.5 1230例肺炎住院患兒病原檢測(cè)結(jié)果 細(xì)菌 460例（37.4%） 病毒 233例（18.9%） 細(xì)菌+病毒 75例（6.1%） 肺炎支原體 126例（254%） 肺炎支原體+細(xì)菌/病毒 85例（917.1%）流感病毒的分型 根據(jù)核蛋白和基質(zhì)蛋白的抗原性的差異將病毒分為A、B、C三型A型 容易引起大規(guī)模流行 有H和N變異，H有15個(gè)亞型，N有9個(gè)亞型 B型 可以引起局部地區(qū)流行 癥狀較A型輕，不再分亞型 C型 只引起散發(fā)病例 不再分亞型 小兒流感的特點(diǎn)520歲兒童和青少年是流感高發(fā)年齡，在大流行期該年齡段流感感染率可達(dá)50%左右，

5、比成人高1.53倍臨床表現(xiàn)常因年齡不同而有差異： 全身癥狀：起病急驟，持續(xù)高熱、頭痛、畏寒、四肢肌肉酸痛、明顯乏力等 呼吸道局部癥狀：流涕、流淚等呼吸道卡他癥狀及咽痛、咳嗽年長(zhǎng)兒流感 癥狀與成人相似，起病急驟，全身癥狀明顯，隨后出現(xiàn)呼吸道卡他癥狀嬰幼兒流感 癥狀不典型，患兒突發(fā)高熱伴全身中毒癥狀，輕微流涕，常伴胃腸道癥狀，部分表現(xiàn)為喉支氣管炎新生兒流感 少見(jiàn)，一旦發(fā)生常呈敗血癥表現(xiàn)，如嗜睡、拒奶、呼吸暫停，常伴肺炎，病死率高小兒流感容易引起多種并發(fā)癥 中耳炎、鼻竇炎、喉炎、支氣管炎和肺炎、多發(fā)性肌炎、腦炎或 Reye綜合征等小兒流感的特點(diǎn)流行性感冒臨床診斷和治療指南流感的診斷和治療圖一個(gè)單位、

6、地區(qū)出現(xiàn)大量呼吸道感染患者流行病學(xué)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查1.急性起病2.全身中毒癥狀明顯3.伴有輕微呼吸道癥狀血常規(guī)1.白細(xì)胞總數(shù)不高或減少2.淋巴細(xì)胞相對(duì)增加或醫(yī)院門(mén)、急診上呼吸道感染患者明顯增加疾病初期及恢復(fù)期雙份血清抗流感病毒抗體滴度升高4倍或以上疑似診斷流感 1. 分泌物中找到病毒顆粒 2. 呼吸道上皮細(xì)胞流感病 病抗原陽(yáng)性回顧性確診流感1.早期抗病毒治療2.對(duì)癥治療3.休息早期確診流感排除其他疾病流感的治療M2通道阻滯劑：阻止病毒脫殼過(guò)程。金剛烷胺（Amantadine)、金剛乙胺(Rimantadine )對(duì)A型流感預(yù)防效果8590%，作為流感流行期間高危人群的預(yù)防用藥。輕癥流感起病4

7、8小時(shí)內(nèi)用藥可降低發(fā)熱程度，縮短病程；對(duì)B型流感病毒無(wú)效國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道人群對(duì)金剛烷胺耐藥性達(dá)33%付作用：胃腸道不良反應(yīng)；中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng) （頭暈、嗜睡、失眠、易激動(dòng)，共濟(jì)失調(diào)等）神經(jīng)氨酸酶抑制劑：奧司他韋（Oseltamivir，達(dá)菲)、扎那米韋(Zanamivir )，競(jìng)爭(zhēng)性抑制神經(jīng)氨酸苷酶，阻止唾液酸的分裂，抑制病毒的釋放和傳播對(duì)甲型和乙型流感均有效，不良反應(yīng)少，不受抗原變異的影響，耐藥性較低，是治療流感的首選藥物不良反應(yīng)：惡心，與食物一起服用可以減輕 抗病毒藥物治療必須在發(fā)病后3648h內(nèi)開(kāi)始才有效果，療程5天左右流感的治療呼吸道合胞病毒與毛細(xì)支氣管炎概況毛細(xì)支氣管炎(Bronchi

8、olitis)是嬰幼兒時(shí)期常見(jiàn)的嚴(yán)重急性下呼吸道感染，病毒性肺炎的一種特殊類(lèi)型見(jiàn)于2歲以下嬰幼兒，80%以上病例在1歲以內(nèi)，26 月齡是發(fā)病高峰年齡段，男嬰重癥較多早產(chǎn)兒、未成熟兒、原有心肺疾病和免疫功能缺陷病是嚴(yán)重病例的高危因素首次患病后可有再發(fā)，1/3患兒日后發(fā)展為支氣管哮喘病 因病毒是主要病原，約占90%，RSV是毛細(xì)最常見(jiàn)的病原體（占5970%），其次是PIF、ADV、IF、hMPV和呼腸病毒支原體、衣原體也可引起毛細(xì)支氣管炎細(xì)菌不是主要的原發(fā)致病原兩種病毒或混合感染致毛細(xì)支氣管炎可能性存在呼吸道合胞病毒（RSV）RSV屬RNA病毒，副黏病毒科、肺炎病毒屬因接種于細(xì)胞培養(yǎng)后產(chǎn)生細(xì)胞融合

9、病變而被命名為呼吸道合胞病毒RSV有A、B兩個(gè)抗原型，各有6個(gè)和3個(gè)亞型，抗原變異主要存在于G蛋白上RSV為非節(jié)段性的單鏈負(fù)股RNA病毒，15222個(gè)核酸，10個(gè)蛋白質(zhì) G蛋白病毒的吸附 表面蛋白 F蛋白病毒的穿入和胞膜融合 SH蛋白增強(qiáng)膜融合作用 非糖基化膜蛋白 M、M2 蛋白 P、L、N NS1、NS2結(jié)構(gòu)蛋白 非結(jié)構(gòu)蛋白呼吸道合胞病毒（RSV）流行病學(xué)RSV通過(guò)飛沫或被感染的呼吸道分泌物傳播RSV感染呈常年散發(fā)和間歇流行 在我國(guó)北方多發(fā)生于冬季和初春 南方則發(fā)生于春夏和夏秋臨床表現(xiàn)多見(jiàn)于2歲以內(nèi)，尤其是6個(gè)月以下的嬰兒急性發(fā)病，突然發(fā)作性喘憋是本病的特點(diǎn)在上呼吸道感染23d后出現(xiàn)持續(xù)性干

10、咳、陣發(fā)性喘憋。發(fā)作時(shí)煩躁不安，呼吸、心率增快，鼻翼扇動(dòng)，吸氣三凹征、紫紺明顯體溫高低不一，多在38以下或不發(fā)熱，高熱少兩肺聽(tīng)診廣泛哮鳴音，不喘時(shí)聽(tīng)到中、細(xì)濕羅音或捻發(fā)音呼吸道合胞病毒肺炎不同程度的肺氣腫和支氣管周?chē)渍飨笊⒃邳c(diǎn)片狀或條索狀實(shí)質(zhì)性浸潤(rùn)影（小片肺萎陷所致）實(shí)驗(yàn)室檢查周?chē)准?xì)胞總數(shù)及分類(lèi)多屬正常病原診斷：早期進(jìn)行咽拭子或鼻咽分泌物脫落細(xì)胞抗原快速檢測(cè)、血清特異性IgM測(cè)定可早期明確病原鼻咽抽吸物病毒培養(yǎng)，疾病初期及恢復(fù)期雙份血清IgG抗體滴度4倍或4倍以上升高可明確病原治 療治療原則疾病一般呈自限性，陣發(fā)性喘憋常持續(xù)35 d，全病程約714 d治療關(guān)鍵：控制喘憋，解除呼吸困難，保

11、持氣道通暢和濕化對(duì)癥治療：居非常重要地位，如預(yù)防和糾正酸中毒和心力衰竭病因治療抗RSV的單克隆抗體Palivizumab，對(duì)毛細(xì)支氣管炎的預(yù)防有肯定效果，但價(jià)格昂貴、應(yīng)用受限抗病毒藥物：三氮唑核苷霧化吸入干擾素(IFN-)每次100萬(wàn)U肌注，連續(xù)36次靜脈用免疫球蛋白每次200400mg/kg 靜脈滴注抗生素的應(yīng)用毛細(xì)支氣管炎主要病因?yàn)椴《靖腥?，抗生素不能縮短病程和預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感染，常規(guī)不使用使用指征：病情嚴(yán)重者、病程7d者、早產(chǎn)兒、未成熟兒、營(yíng)養(yǎng)缺乏病兒、原有心肺疾病和免疫功能缺陷病者或已明確有細(xì)菌、肺炎支原體、衣原體感染的患兒使用抗生素療程：根據(jù)感染的病原體不同而異，一般510d預(yù) 后一般

12、呈自限性，陣發(fā)性喘憋常持續(xù)35d，全病程約714d，病死率約為1%患兒易于病后數(shù)年間反復(fù)發(fā)生喘鳴， 病后的2年內(nèi)75%發(fā)生喘鳴 5歲時(shí)42%，810歲為22% 長(zhǎng)期隨訪1/3左右患兒日后發(fā)展為支氣管哮喘人類(lèi)偏肺病毒Human metapneumovirus hMPV概 述2019年荷蘭學(xué)者Van den Hoogen首先在嬰兒急性呼吸道感染的標(biāo)本中分離出hMPV，此后世界許多國(guó)家和地區(qū)被檢測(cè)出，只引起人類(lèi)感染 血清學(xué)研究提示hMPV感染人類(lèi)至少有50年歷史，感染不同年齡的人群，主要引起兒童呼吸道感染2019年首兒所朱汝南等首次在我國(guó)急性呼吸道感染患兒標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)了hMPV基因，此后上海、重慶等地

13、也有報(bào)道人偏肺病毒hMPV屬副黏液病毒科中的肺病毒亞科，與人類(lèi)副黏病毒科的成員如RSV同源性很低，但與禽類(lèi)的肺病毒有較高的同源性（52-87%）屬于單股負(fù)鏈RNA病毒基因序列提示有兩種不同的基因型在人類(lèi)流行，血清抗原分型有兩個(gè)血清型，每個(gè)血清型又有兩個(gè)亞型人群中的感染狀況可感染各年齡人群，易感對(duì)象是嬰幼兒（2歲以下占89.7）、免疫抑制人群及老年人vandenHoogen等發(fā)現(xiàn)5歲以下荷蘭兒童hMPV感染100%；以色列Wolf等對(duì)40例2歲以下健康兒童hMPV感染率調(diào)查，7月齡兒 13%、13月齡兒 23%、24月齡兒 55%，2歲以內(nèi)嬰幼兒8%抗體陰性朱汝南等北京地區(qū)冬春季6歲以下呼吸道感

14、染兒童鼻咽洗液常見(jiàn)病毒陰性者中hMPV陽(yáng)性率達(dá)30%hMPV感染的臨床表現(xiàn)hMPV感染全年發(fā)病，流行季節(jié)冬春，主要為冬季（高峰季節(jié)11月次年2月）潛伏期46d，兒童感染hMPV幾乎都呈現(xiàn)呼吸道感染癥狀，很少亞臨床感染hMPV與hRSV感染的引起的呼吸道疾病相似，包括上呼吸道不適、流感樣癥狀、喉氣管支氣管炎、重型毛細(xì)支氣管炎、肺炎，引起器官移植患者致命性下呼吸道感染hMPV感染的住院患兒最常見(jiàn)的診斷 肺炎 2759% 、毛細(xì)支氣管炎827%、 哮喘急性發(fā)作 318% hMPV感染后臨床癥狀類(lèi)似RSV 開(kāi)始“流感樣”癥狀，咳嗽、流涕、發(fā)熱等 重者發(fā)展為肺炎、毛細(xì)，出現(xiàn)氣促、喘鳴、吸氣性凹陷、喂養(yǎng)困

15、難、過(guò)度通氣、心動(dòng)過(guò)速、低氧血癥等X線檢查：肺野局部浸潤(rùn)陰影、氣管周?chē)谆蚍伍T(mén)增重hMPV感染的臨床表現(xiàn)hMPV毛細(xì)支氣管炎 首兒所陳慧中等， 2019年11月2019年2月對(duì)126例毛細(xì)經(jīng)呼吸道常見(jiàn)病原檢測(cè)陰性的54份鼻咽洗液標(biāo)本進(jìn)行hMPV基因檢測(cè)hMPV陽(yáng)性率 占 21/54份（ 39% )， 21/126例（16.7%）其中16月齡兒13/21例（62%）發(fā)熱(83%)、咳嗽(75%)、咽充血(100%)，全部病例均有陣發(fā)性喘憋和聞及細(xì)濕啰音，喘憋經(jīng)Lowell臨床評(píng)分5例為重癥患兒外周血WBC10.0109/L（81%），胸部X線為兩肺野點(diǎn)片狀影和(或)肺氣腫影， 92%的患兒肺部片

16、影在入院后58d吸收hMPV毛細(xì)臨床特征表現(xiàn)出與hRSV-A亞型無(wú)區(qū)別，較B亞型病程略長(zhǎng)Chin J Pediatr 2019;42(5) 353北京人偏肺病毒感染 首兒所朱汝南等2019.11-2019.3年對(duì)247份常見(jiàn)呼吸道病毒檢測(cè)陰性的急性呼吸道感染鼻咽洗液進(jìn)行了hMPV基因檢測(cè)：58/247份檢測(cè)出hMPV，陽(yáng)性率23.5，占同期標(biāo)本數(shù)的13.1%。提示：hMPV是北京地區(qū)兒童急性呼吸道感染的重要病原北京地區(qū)的hMPV有兩個(gè)不同的基因型Chin J Pediatr 2019;41(6) 441上海人偏肺病毒感染上海兒童醫(yī)院曾玫等2019.8-2019.1對(duì)259例常見(jiàn)呼吸道病毒檢測(cè)陰

17、性的社區(qū)獲得性下呼吸道感染鼻咽吸取物進(jìn)行了hMPV基因檢測(cè)59/259例 hMPV陽(yáng)性（22.8）59/259例 hMPV感染患兒中男37例，女22例，年齡40天-11歲7月，3歲以下占69.5病種分布：肺炎47例，支氣管炎9例，毛細(xì)2例，喉-支氣管炎1例Chin J Microbiol Immunol 2019; 26 (6)544腺病毒肺炎腺病毒腺病毒(ADV)是DNA病毒在自然界分布廣泛，有100多型別，49個(gè)型別與人類(lèi)呼吸道感染有關(guān)引起肺炎的主要有3、7、11、14、21型腺病毒肺炎臨床表現(xiàn)ADV常引起支氣管和肺泡間質(zhì)炎，氣管、支氣管上皮廣泛壞死，肺實(shí)質(zhì)嚴(yán)重的炎性病變，病灶常相互融合成

18、大病灶病毒通過(guò)飛沫傳播，潛伏期38天好發(fā)年齡：多見(jiàn)于6月2歲小兒急性起病，稽留高熱，萎靡嗜睡，面色蒼白，劇烈咳嗽，出現(xiàn)喘憋、呼吸困難、發(fā)紺。體征出現(xiàn)晚，發(fā)熱45天后肺部出現(xiàn)羅音發(fā)熱：起病12日發(fā)生高熱（39以上），34日后呈稽留熱，部分體溫超過(guò)40；輕癥711日退熱；重癥者多持續(xù)1015日咳嗽：自發(fā)病起即有咳嗽，開(kāi)始輕咳，爾后出現(xiàn)頻繁、劇烈咳嗽、喘憋呼吸困難與發(fā)紺：多發(fā)生于36日，逐漸加重，重癥病例出現(xiàn)鼻扇、三凹征、喘憋及口唇發(fā)紺胸部體征：發(fā)病34日病變區(qū)聞及濕性羅音，日漸增多，常有肺氣腫征象。重癥病例可有胸膜反應(yīng)或胸腔積液腺病毒肺炎臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：較明顯，發(fā)病34日以后出現(xiàn)萎靡、嗜睡等

19、中毒癥狀。嚴(yán)重病例晚期出現(xiàn)頸部強(qiáng)直、驚厥，甚至昏迷循環(huán)系統(tǒng)癥狀：面色蒼白，重者面色發(fā)灰，心率增快，可發(fā)生心力衰竭消化系統(tǒng)癥狀：半數(shù)以上有輕度腹瀉、嘔吐，嚴(yán)重者常有腹脹，肝臟逐漸腫大腺病毒肺炎臨床表現(xiàn)腺病毒肺炎X線胸部檢查早期肺紋理增厚模糊35天后期出現(xiàn)大小不等的片狀或融合性病灶，雙肺下野及右上葉多見(jiàn)；發(fā)病611天病灶密度隨病情發(fā)展增高，病變?cè)龆唷⒎植驾^廣，互相融合成大病灶；肺氣腫多但病灶吸收慢，多數(shù)于病814日后開(kāi)始吸收，完全吸收需數(shù)周至數(shù)月1/6病例有胸膜反應(yīng)或胸腔積液腸道病毒與呼吸道感染腸道病毒腸道病毒屬小RNA病毒科，包括柯薩奇病毒(Coxasckie virus) A組122和24型，

20、B組16型埃可病毒(ECHO viruses) 17、9、1127、2933型20世紀(jì)70年代后新鑒定出的血清型以數(shù)字命名為 EV6971型腸道病毒引起的疾病國(guó)外資料顯示，病毒所致的小兒ARI中，EV引起者可占10%15%以上，是僅次于RSV、Adv和IF的常見(jiàn)病原，是引起小兒急性呼氣性喘息的重要病原首兒所多年對(duì)兒童的病毒病原監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示：除了常見(jiàn)的呼吸道病毒及人類(lèi)偏肺病毒外，仍有部分患兒的病原不明確，尤以夏秋季為著，研究表明這部分患兒中有很大一部分與EV感染有關(guān)腸道病毒引起的疾病夏季“流感”許多血清型EV可引起非特異性發(fā)熱性疾病,以夏秋季為多，故又稱(chēng)“夏季流感”患兒體溫多數(shù)為38.540，熱程3天左右，部分呈雙峰熱，伴咽痛、咳嗽、流涕、鼻塞及食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹等癥