第5章 麻醉病人的護(hù)理-PPT課件

1、第五章 麻醉病人的護(hù)理南方醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院麻醉科、外科ICU 秦再生學(xué)習(xí)目標(biāo)【記憶】 各種麻醉的概念 麻醉前用藥的目的、種類和常用藥 常用麻醉的并發(fā)癥 麻醉期間及麻醉后主要監(jiān)測指標(biāo)和臨床意義學(xué)習(xí)目標(biāo)【運(yùn)用】 麻醉前及麻醉后恢復(fù)期護(hù)理 識別麻醉并發(fā)癥并提出相關(guān)處理措施 為麻醉期間及麻醉恢復(fù)期病人提供監(jiān)護(hù)主要內(nèi)容概述麻醉前工作局部麻醉椎管內(nèi)麻醉全身麻醉麻醉概述麻醉學(xué)的范疇麻醉的最基本任務(wù)： 消除手術(shù)所致的疼痛。病 例 討 論 患兒，男性，7歲，因先天性心臟病入院，在全麻加體外循環(huán)下行先心嬌治術(shù)，術(shù)中打開心臟后發(fā)現(xiàn)心臟正常！提問：出現(xiàn)這種情況是什么原因？麻醉的發(fā)展史 公元200年，漢代名醫(yī)華佗

2、發(fā)明“麻沸散”。 1772發(fā)現(xiàn)氧化亞氮（N2O），1844年用于牙科1818發(fā)現(xiàn)乙醚，1846年Morton施行乙醚麻醉成功，揭開了近代麻醉學(xué)的開端。 概 述麻醉概述現(xiàn)代麻醉學(xué)已遠(yuǎn)超出為手術(shù)提供條件的目的：維護(hù)病人的生理功能平衡減輕病人對麻醉和手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)保障病人的術(shù)中安全和術(shù)后康復(fù)麻醉概述麻醉學(xué)的范疇麻醉學(xué)（anesthesiology）研究范疇： 臨床麻醉學(xué) 急救復(fù)蘇學(xué)（CPCR） 重癥監(jiān)測治療學(xué) （Intensive Care Unit，ICU） 疼痛治療學(xué)（Pain Clinic）麻醉治療學(xué) 麻醉概述臨床麻醉方法分類全身麻醉（general anesthesia）吸入全麻、靜脈全麻、

3、靜吸復(fù)合全麻 非全身麻醉： 局部麻醉（local anesthesia）表面麻醉、局部浸潤麻醉、區(qū)域阻滯、神經(jīng)阻滯 椎管內(nèi)麻醉（腰麻、硬膜外阻滯、腰硬聯(lián)合、骶麻）麻醉圍麻醉期監(jiān)測和護(hù)理麻醉前準(zhǔn)備【目的】保障手術(shù)病人在麻醉、手術(shù)期的安全；增強(qiáng)病人對手術(shù)和麻醉的耐受能力；避免或減少圍術(shù)期的并發(fā)癥。病例討論 患兒，男性，7歲，因先天性心臟病入院，在全麻加體外循環(huán)下行先心嬌治術(shù)，術(shù)中打開心臟后發(fā)現(xiàn)心臟正常！提問：出現(xiàn)這種情況是什么原因？麻醉麻醉前準(zhǔn)備麻醉前護(hù)理評估一般情況：特別是麻醉藥物使用史和過敏史術(shù)前查體和檢查心理和認(rèn)知狀態(tài)麻醉麻醉前準(zhǔn)備ASA（美國麻醉協(xié)會）分級（級） 體格健康，發(fā)育正常，各器官

4、功能正常 除外科疾病外有輕度并存病，功能代償正常 并存病較嚴(yán)重，體力活動受限，但能應(yīng)付日常工作 并存病嚴(yán)重，喪失日常工作能力，有生命危險 無論手術(shù)與否，生命難以維持24小時的瀕死病人*急癥病例注“急”或“E”麻醉麻醉前準(zhǔn)備麻醉前準(zhǔn)備內(nèi)容提高麻醉、手術(shù)耐受力1 改善營養(yǎng)狀況：貧血、低蛋白血癥2 糾正或改善病理生理狀態(tài)：水電平衡、心肺功能、內(nèi)分泌精神狀態(tài)準(zhǔn)備1 精神緊張的后果：加重麻醉和手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)、增加圍手術(shù)期并發(fā)癥2 方法：解釋（知情）、聽取、解答藥物鎮(zhèn)靜 麻醉麻醉前準(zhǔn)備麻醉前準(zhǔn)備內(nèi)容胃腸道準(zhǔn)備防止返流、嘔吐、誤吸擇期手術(shù)：成人禁食12小時、禁飲4小時小兒禁食（奶）48小時、禁水23小時麻醉

5、麻醉前準(zhǔn)備麻醉前準(zhǔn)備內(nèi)容麻醉設(shè)備、用具、藥物的準(zhǔn)備防止并發(fā)癥及意外1 麻醉設(shè)備、用具、藥物2 急救設(shè)備、用具、藥物3 多功能監(jiān)護(hù)儀麻醉麻醉前準(zhǔn)備麻醉前用藥（premedication）目的1減少緊張情緒：安定鎮(zhèn)靜藥2減少麻醉藥用量及副作用：催眠藥3減少呼吸道分泌物：抗膽堿藥4減少有害的神經(jīng)反射：麻醉性鎮(zhèn)痛藥麻醉麻醉前準(zhǔn)備麻醉前用藥（premedication） 常用藥物及劑量和用法1 鎮(zhèn)靜藥：（1）地西泮（安定，diazepam） 2.55mg口服，510mg 靜注或肌注（2）咪達(dá)唑侖（midazolam） 7.5mg口服，510mg 肌注麻醉麻醉前準(zhǔn)備麻醉前用藥常用藥物及劑量和用法2催眠藥

6、巴比妥類 苯巴比妥（魯米那，phenobarbital） 3060mg 口服； 0.10.2g肌注3鎮(zhèn)痛藥 （1）嗎啡（morphine） 510mg皮下注射 （2）哌替啶（度冷?。?5100mg 肌注4抗膽堿藥 （1）阿托品（atropine） 0.5mg皮下注射 （2）東莨菪堿（scopolamine）0.3mg肌注 麻醉麻醉前準(zhǔn)備麻醉前用藥給藥時間 麻醉前3060分鐘或手術(shù)前晚口服催眠藥或安定鎮(zhèn)靜藥 特殊病人特殊給藥病 例 討 論 患者男性，80歲，因膽道疾病入院，擬在全麻加硬摸外麻醉下行剖腹探查術(shù)，病人入手術(shù)室后被發(fā)現(xiàn)呼之不應(yīng)，心率次分，提問：出現(xiàn)這種情況是什么原因？如何處理？麻醉麻醉

7、前準(zhǔn)備麻醉前護(hù)理1術(shù)前禁食：常規(guī)12小時禁食，4小時禁飲。2局麻藥過敏試驗(yàn)3術(shù)前用藥4心理護(hù)理：術(shù)前向病人詳細(xì)解釋麻醉方法和手術(shù)室進(jìn)程，減輕病人陌生和恐懼感。5. 簽署麻醉同意書6病人入手術(shù)室麻醉前仔細(xì)核對病人基本情況。 麻醉局部麻醉 （local anesthesia)【概念】局麻藥阻滯神經(jīng)末梢 神經(jīng)干、叢、節(jié)傳導(dǎo) 局限性感覺、運(yùn)動消失【優(yōu)點(diǎn)】神志清醒、生理干擾小、 并發(fā)癥少、方法簡便【缺點(diǎn)】止痛局限、不完善、 不能滿足很多手術(shù)需要麻醉局部麻醉局部麻醉方法：表面麻醉（topic anesthesia）；局部浸潤麻醉（local infiltration anesthesia or block

8、）；區(qū)域阻滯麻醉（regional anesthesia）；神經(jīng)阻滯麻醉（nerve block）；神經(jīng)叢阻滯麻醉：頸叢阻滯（cervical block）和臂叢阻滯（brachial block） 麻醉局部麻醉常用局麻藥的比較藥物作用時間一次限量用途普魯卡因短1g浸潤麻醉的卡因較長40mg80mg表面麻醉神經(jīng)阻滯利多卡因較短100mg400mg表面麻醉神經(jīng)阻滯布比卡因長150mg神經(jīng)阻滯羅派卡因 長150mg神經(jīng)阻滯局麻藥的不良反應(yīng)毒性反應(yīng)：血藥濃度超過耐受能力出現(xiàn)CNS癥狀【臨床表現(xiàn)】先興奮、后抑制輕度：眩暈、煩躁、心悸中度：意識障礙、躁動、肌震顫重度：昏迷、抽搐或驚厥、呼吸困難 呼吸循環(huán)

9、衰竭麻醉并發(fā)癥的治療及護(hù)理【原因】 【預(yù)防】 用量過大不超過一次限量誤入血管注藥前先回抽吸收過快加入付腎素（1/20萬）耐受力差減少用量或分次用藥 麻醉前用藥提高驚厥閾 麻醉局部麻醉局麻藥的不良反應(yīng)【治療】 立即停用局麻藥 靜注硫賁妥鈉12mg/kg等 必要時用肌松藥 輔助或控制呼吸、維持循環(huán)穩(wěn)定麻醉并發(fā)癥的治療及護(hù)理局麻藥的不良反應(yīng) 麻醉-椎管內(nèi)麻醉 ( intrathecal )【概念】局麻藥蛛網(wǎng)膜下腔脊神經(jīng)阻滯 硬脊膜外腔 感覺消失 肌肉松弛 硬膜外麻醉（epidural block) 將藥物注入硬脊膜外腔，阻滯部分脊神經(jīng)傳導(dǎo)功能，使其所支配區(qū)域的感覺或和運(yùn)動功能喪失的麻醉方法麻醉椎管內(nèi)

10、麻醉將藥物注入蛛網(wǎng)膜下腔，阻斷部分脊神經(jīng)傳導(dǎo)功能，使其所支配區(qū)域的感覺或和運(yùn)動功能喪失的麻醉方法麻醉椎管內(nèi)麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（spinal anesthesia)椎管內(nèi)麻醉的特點(diǎn)： 脊神經(jīng)分布的節(jié)段性決定了阻滯范圍 的節(jié)段性 阻滯范圍的上下界限稱為麻醉平面 麻醉平面的調(diào)節(jié)是保證麻醉效果、 防止并發(fā)癥的重要因素麻醉椎管內(nèi)麻醉椎管內(nèi)麻醉的并發(fā)癥腰麻：術(shù)中： 阻滯運(yùn)動神經(jīng)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥: 呼吸抑制 阻滯交感神經(jīng)循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥： 血壓下降或心率減慢 惡心嘔吐術(shù)后： 腰麻后頭痛 尿潴留麻醉并發(fā)癥的治療及護(hù)理椎管內(nèi)麻醉的并發(fā)癥硬膜外麻醉術(shù)中 阻滯運(yùn)動神經(jīng)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥: 呼吸抑制 阻滯交感神經(jīng)循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)

11、癥： 血壓下降或心率減慢 惡心嘔吐 全脊髓麻醉 局麻藥毒性反應(yīng)麻醉并發(fā)癥的治療及護(hù)理椎管內(nèi)麻醉的并發(fā)癥硬膜外麻醉術(shù)后 神經(jīng)損傷 硬膜外血腫 硬膜外膿仲麻醉并發(fā)癥的治療及護(hù)理【提示】 治療預(yù)后關(guān)鍵是加強(qiáng)監(jiān)測、早發(fā)現(xiàn)、早處理 嚴(yán)重血容量不足是椎管內(nèi)麻醉禁忌癥之一 全脊髓麻醉是硬膜外阻滯最嚴(yán)重并發(fā)癥 術(shù)后頭痛、尿潴留是腰麻最常見術(shù)后并發(fā)癥 麻醉椎管內(nèi)麻醉麻醉椎管內(nèi)麻醉的實(shí)施【概念】全麻藥神志消失（遺忘）清醒 痛覺消失（鎮(zhèn)痛） 肌肉松弛（肌松） 反射消失 （功能性消失、可逆性） 誘導(dǎo)期 維持期 蘇醒期全身麻醉麻醉全身麻醉【分類】 吸入全身麻醉 （inhalation anesthesia） 靜脈全身麻

12、醉 （intravenous anesthesia） 靜吸復(fù)合全身麻醉 (combined anesthesia )常用吸入全麻藥 氣體全麻藥氧化亞氮 （N2O，笑氣） 揮發(fā)性全麻藥鹵素類 （安氟醚、異氟醚、七氟醚、地氟醚）麻醉全身麻醉吸入全麻吸入全麻靜脈全身麻醉【優(yōu)點(diǎn)】誘導(dǎo)快、對呼吸道無刺激、病人舒適、無污染【缺點(diǎn)】可控性不強(qiáng)，需與麻醉性鎮(zhèn)痛藥合用麻醉全身麻醉靜脈全麻常用靜脈全麻藥硫賁妥鈉（thiopental sodium）氯胺酮（ketamine）異丙酚（propofol）咪唑安定(midazolam) 麻醉全身麻醉靜脈全麻【新進(jìn)展】靶控輸注(target controlled infu

13、sion,TCI) 以藥代動力學(xué)與藥效動力學(xué)為基礎(chǔ)，以血漿或效應(yīng)室的藥物濃度為指標(biāo)，由計算機(jī)控制給藥輸注速率的變化，達(dá)到按臨床需要調(diào)節(jié)麻醉深度的目的。 麻醉全身麻醉靜脈全麻常用肌松藥：去極化肌松藥琥珀膽堿（司可林，scoline） 用途：常用于全麻誘導(dǎo)時氣管內(nèi)插管麻醉全身麻醉全麻輔助用藥非去極化肌松藥維庫溴胺（萬可松，vecuronium） 阿曲庫銨（卡肌寧，atracurium）用途： 靜吸復(fù)合麻醉中維持肌松 琥珀膽堿禁忌時的誘導(dǎo)插管 控制驚厥的輔助用藥麻醉全身麻醉全麻輔助用藥【提示】 必須行氣管內(nèi)插管 并施行輔助或控制呼吸 肌松藥不是麻醉藥、不能單獨(dú)使用 鎮(zhèn)靜、催眠藥（自學(xué)） 麻醉性鎮(zhèn)痛藥

14、（自學(xué)） 麻醉全身麻醉麻醉全身麻醉的實(shí)施麻醉圍麻醉期監(jiān)測和護(hù)理麻醉后蘇醒期護(hù)理拔管條件1意識及肌力恢復(fù)2自主呼吸狀態(tài)良好：呼吸15次/分以上，潮氣量大于5ml/kg，吸空氣SPO2大于術(shù)前水平3吞咽嗆咳反射恢復(fù)4鼻腔、口腔及氣管內(nèi)無分泌物麻醉圍麻醉期監(jiān)測和護(hù)理麻醉后蘇醒期護(hù)理生命體征的監(jiān)測：1呼吸系統(tǒng)：呼吸節(jié)律、頻率 、幅度、胸式或腹式呼吸，體位改變時對呼吸的影響，皮膚色澤，有無紫紺等，SpO2監(jiān)測，呼氣末二氧化碳監(jiān)測（PETCO2)2循環(huán)系統(tǒng)：心率、血壓、中心靜脈壓（CVP）每小時尿量，心電圖監(jiān)測3. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：意識、瞳孔，必要時腦電監(jiān)測。全身麻醉護(hù)理麻醉恢復(fù)期的監(jiān)護(hù):項(xiàng)目2分1分0分活

15、動四肢活動活動2個肢體不能活動呼吸能深呼吸并咳嗽呼吸困難或間斷無自主呼吸循環(huán) 收縮壓變化20%20%50%50%意識回答問題正確呼其名時會睜眼呼喚無反應(yīng)色澤面、口唇、指端色澤正常蒼白、灰暗明顯青紫麻醉評分7分，可離開麻醉恢復(fù)室 麻醉圍麻醉期監(jiān)測和護(hù)理麻醉后蘇醒期護(hù)理病人回普通病房的指證：神經(jīng)系統(tǒng)：神清、有定向力、肌力恢復(fù)，病人可按指令睜眼、張口和握手。呼吸系統(tǒng)：已拔氣管導(dǎo)管，無呼吸抑制和呼吸道梗阻現(xiàn)象，能深呼吸和咳嗽，SPO295%。循環(huán)系統(tǒng)：無心律失常和心肌缺血的表現(xiàn)，血壓及脈搏穩(wěn)定30分鐘以上，無血容量不足。麻醉圍麻醉期監(jiān)測和護(hù)理麻醉后蘇醒期護(hù)理麻醉后病人的轉(zhuǎn)送：注意體位的變化對病人循環(huán)呼

16、吸的影響注意搬運(yùn)過程中各種管道的妥善固定注意嘔吐，及時將其頭偏一側(cè)重大手術(shù)或危重病人轉(zhuǎn)送需在監(jiān)護(hù)下轉(zhuǎn)送，上呼吸機(jī)的病人應(yīng)在人工呼吸條件下轉(zhuǎn)送。病例分析 患者女性,61歲,因右側(cè)乳腺癌復(fù)發(fā)在全麻下行右乳腺包塊切除術(shù),全麻誘導(dǎo)為異丙酚2mg/kg,芬太尼0.02mg/kg,愛可松1mg/kg,插入喉罩人工通氣,術(shù)中吸入60%N2O和0.31.5七氟烷維持麻醉,未追加肌松藥和阿片類鎮(zhèn)痛藥,手術(shù)時間為一小時,術(shù)畢患者清醒,自行吐出喉罩,呼吸、心率、SPO2正常安返病房,能與家人正常對話，一小時后患者意識不清,呼吸緩慢甚至?xí)和?出現(xiàn)呼吸遺忘現(xiàn)象。 請問:什么原因?如何處理？麻醉圍麻醉期監(jiān)測和護(hù)理麻醉后護(hù)

17、理麻醉后護(hù)理評估：1術(shù)中情況2術(shù)后恢復(fù)情況（包括傷口情況）3心理和認(rèn)知情況。麻醉圍麻醉期監(jiān)測和護(hù)理麻醉后蘇醒期護(hù)理局部麻醉：一般護(hù)理局麻藥不良反應(yīng)的護(hù)理： 重點(diǎn)在預(yù)防：不能超量，注射前反復(fù)進(jìn)行“回抽試驗(yàn)” 加強(qiáng)觀察，一旦發(fā)生不良反應(yīng)，應(yīng)盡早處理：有效供氧，維持有效呼吸、循環(huán)，鎮(zhèn)靜、控制驚厥等對癥處理。麻醉圍麻醉期監(jiān)測和護(hù)理麻醉后蘇醒期護(hù)理椎管內(nèi)麻醉：一般護(hù)理：體位：去枕平臥68小時監(jiān)測生命體征心理護(hù)理常見并發(fā)癥的防治和護(hù)理麻醉圍麻醉期監(jiān)測和護(hù)理麻醉后蘇醒期護(hù)理蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：低血壓：加快輸液，麻黃堿1530mg靜脈注射，如病情緊急來不及抽藥，可采取頭低腳高位。惡心、嘔吐：吸氧、升血壓，頭偏一側(cè)

18、將嘔吐物吐出。呼吸抑制：吸氧，必要時人工輔助呼吸。頭痛：發(fā)生率3%30%，典型的頭痛在穿刺后612小時。處理：保證足夠液體量，平臥等。尿潴留：必要時留置導(dǎo)尿管 麻醉圍麻醉期監(jiān)測和護(hù)理麻醉后蘇醒期護(hù)理硬膜外麻醉：硬膜外血腫、出血和截癱： 硬膜外穿刺抽血或手術(shù)清除。其余同腰麻麻醉圍麻醉期監(jiān)測和護(hù)理麻醉后蘇醒期護(hù)理全身麻醉：一般護(hù)理常見并發(fā)癥的防治及護(hù)理麻醉圍麻醉期監(jiān)測和護(hù)理麻醉后蘇醒期護(hù)理全身麻醉：常見并發(fā)癥的防治及護(hù)理呼吸系統(tǒng)：占麻醉并發(fā)癥的70%；呼吸暫停：一旦發(fā)生，立即人工呼吸。上呼吸道梗阻：一旦發(fā)生，立即盡可能開放氣道。下呼吸道梗阻：分泌物多見，急性支氣管痙攣肺不張：多見于胸腔及上腹部手術(shù)

19、，主要是咳痰不力。肺梗塞脂肪栓塞麻醉圍麻醉期監(jiān)測和護(hù)理麻醉后蘇醒期護(hù)理全身麻醉：常見并發(fā)癥的防治及護(hù)理循環(huán)系統(tǒng)高血壓低血壓室性心律失常心跳驟停術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后蘇醒延遲與躁動：先解除原因再對癥處理術(shù)后鎮(zhèn)痛麻醉圍麻醉期監(jiān)測和護(hù)理麻醉后護(hù)理麻醉后護(hù)理目標(biāo)：病人焦慮或恐懼是否緩解，心理狀況改善的程度。麻醉及手術(shù)并發(fā)癥是否得到預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)及處理疼痛是否得到治療病例分析 患者女性,61歲,因右側(cè)乳腺癌復(fù)發(fā)在全麻下行右乳腺包塊切除術(shù),全麻誘導(dǎo)為異丙酚2mg/kg,芬太尼0.02mg/kg,愛可松1mg/kg,插入喉罩人工通氣,術(shù)中吸入60%N2O和0.31.5七氟烷維持麻醉,未追加肌松藥和阿片類鎮(zhèn)痛藥,手術(shù)時間為一