臨床醫(yī)師、護(hù)理人員輸血知識(shí)基礎(chǔ)培訓(xùn)

1、臨床醫(yī)師、護(hù)理人員輸血知識(shí)基礎(chǔ)培訓(xùn)輸血警語(yǔ)輸血可以挽救生命，但如果沒有安全有效、科學(xué)合理的管理，它便會(huì)成為邪惡與死亡的載體！ 輸血具有潛在風(fēng)險(xiǎn)合理輸血能夠救命，不合理輸血?jiǎng)t可能奪去患者的生命因此，應(yīng)對(duì)患者的臨床病情和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，不可輕率進(jìn)行輸血合理輸血合理輸血提高血液的攜氧能力糾正止凝血功能異常除了這2個(gè)目的以外的輸血，即為不合理輸血 輸血的目的 在開輸血醫(yī)囑之前，醫(yī)生應(yīng)捫心自問： 如果這位患者就是我自己或我的孩子，我還要接受輸血嗎？合理輸血輸血風(fēng)險(xiǎn)不容忽視，特別是輸血后引起的肝炎和艾滋病時(shí)有發(fā)生，有人稱之為：“血禍”！有些臨床醫(yī)師仍憑經(jīng)驗(yàn)輸血，不重視節(jié)約用

2、血自體輸血、控制性降壓等血液保護(hù)技術(shù)尚未普遍開展臨床輸血存在的問題臨床輸血存在的問題紅細(xì)胞輸注指征偏寬術(shù)前備血帶有隨意性濫用血漿補(bǔ)充血容量和營(yíng)養(yǎng)搭配性輸血（紅細(xì)胞與血漿搭配輸注）較為普遍濫用血漿“冷鏈”保護(hù)意識(shí)差大力提倡成分輸血限制不必要的輸血盡量減少輸血大力提倡自體輸血用藥物替代輸血面對(duì)“血荒”和“血禍”應(yīng)采取的對(duì) 策一、為何要成分輸血成分輸血是輸血技術(shù)發(fā)展的必然趨勢(shì)成分輸血是輸血現(xiàn)代化的重要標(biāo)志之一全血輸注有很多缺點(diǎn)：最主要的缺點(diǎn)是全血中保存損害產(chǎn)物多，如細(xì)胞碎屑、鉀、鈉、氨、乳酸等成分輸血有很多優(yōu)點(diǎn)：最主要的優(yōu)點(diǎn)是制品濃度高、療效好、不良反應(yīng)少大力提倡成分輸血二、成分輸血的優(yōu)點(diǎn)制品容量小

3、，濃度和純度高，治療效果好使用相對(duì)安全，不良反應(yīng)少減少輸血相關(guān)傳染病的發(fā)生便于保存，使用方便綜合利用，節(jié)約血液資源大力提倡成分輸血三、全血并不“全”血液離開血循環(huán)要與抗凝保存液混合，發(fā)生了“保存損害”保存液是針對(duì)紅細(xì)胞設(shè)計(jì)的，4只能保存紅細(xì)胞，對(duì)其他成分無(wú)保存作用血小板離體后需要在222振蕩條件下保存白細(xì)胞中的粒細(xì)胞是短命細(xì)胞，離體后8小時(shí)功能喪失，很難保存凝血因子和不穩(wěn)定，需要在18以下保存大力提倡成分輸血四、全血的缺點(diǎn)大量輸全血可使循環(huán)超負(fù)荷全血輸入越多，病人的代謝負(fù)擔(dān)越重全血容易產(chǎn)生同種免疫，不良反應(yīng)多全血中除紅細(xì)胞外,其余成分含量低，有些已喪失功能，療效差全血是寶貴的社會(huì)資源，盲目輸注

4、全血是資源浪費(fèi)大力提倡成分輸血一、紅細(xì)胞制品去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞(紅細(xì)胞懸液 、添加劑紅細(xì)胞)濃縮紅細(xì)胞（很少用）少白細(xì)胞的紅細(xì)胞(去白膜法和過濾法制備)洗滌紅細(xì)胞輻照紅細(xì)胞冰凍紅細(xì)胞年輕紅細(xì)胞（很少用）紅 細(xì) 胞(一)懸浮紅細(xì)胞的特點(diǎn)及適應(yīng)證用聯(lián)袋在密閉條下制備，不會(huì)在制備時(shí)發(fā)生污染添加劑中有紅細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)成分及紅細(xì)胞膜的穩(wěn)定劑有了添加劑，延長(zhǎng)了紅細(xì)胞的壽命紅細(xì)胞被添加劑稀釋了，輸注更流暢(輸注前要混勻)該紅細(xì)胞幾乎適用于臨床各科急、慢性貧血病人的輸血理論上輸2個(gè)單位該制品可提升Hb10gL紅 細(xì) 胞(二)去白細(xì)胞的紅細(xì)胞特點(diǎn)及適應(yīng)證用去白膜法制備只能去除70左右的白細(xì)胞用過濾器制備法

5、能去除99以上的白細(xì)胞（應(yīng)用該法制備的紅細(xì)胞日益增多，這樣的紅細(xì)胞輸血不良反應(yīng)顯著減少）紅 細(xì) 胞該制品主要用于: * 因反復(fù)輸血或妊娠已產(chǎn)生抗體引起非溶血性 發(fā)熱反應(yīng)的病人 * 器官移植，特別是造血干細(xì)胞移植病人 * 需要反復(fù)輸血的病人應(yīng)從第一次輸血起就選 用本制品 * 一般認(rèn)為輸2個(gè)單位該制品約可提升Hb10gL紅 細(xì) 胞(三)洗滌紅細(xì)胞特點(diǎn)及適應(yīng)證將全血或添加劑紅細(xì)胞用生理鹽水洗滌36次，最后加少量生理鹽水即制成該制品通過洗滌已去除98以上的血漿蛋白和80以上的白細(xì)胞紅 細(xì) 胞該制品主要用于: * 輸入全血或含有血漿成分的制品后發(fā)生過敏反應(yīng)的病人:如蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、過敏性休克等

6、* 肝、腎功能障礙及高鉀血癥需要輸血病人 * 自身免疫性溶血性貧血病人 * 理論上輸3個(gè)單位該制品可提升Hb10gL(洗滌損失了部分紅細(xì)胞)紅 細(xì) 胞(四)輻照紅細(xì)胞特點(diǎn)及適應(yīng)證用輻照儀以2530Gy劑量的射線輻照血液此劑量的射線可滅活具有免疫活性的淋巴細(xì)胞，而對(duì)紅細(xì)胞基本上無(wú)損害紅 細(xì) 胞該制品主要用于: * 有免疫缺陷或有免疫抑制病人輸血，從而防止 輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。═A-GVHD）的發(fā)生 * 輸血相關(guān)性移植物抗宿主病發(fā)病率不高，但 死亡率很高，無(wú)法治療，卻可預(yù)防 * 輸2個(gè)單位該品可提升Hb10gL(輻照不會(huì)損 失紅細(xì)胞)紅 細(xì) 胞(五)冰凍紅細(xì)胞特點(diǎn)及適應(yīng)證用甘油做冷凍保護(hù)劑于

7、低溫保存使用前解凍并用生理鹽水洗滌以脫甘油去甘油的紅細(xì)胞再用生理鹽水作懸浮液該制品主要用于: * 稀有血型病人輸血 * 自身血長(zhǎng)期保存 * 一般認(rèn)為輸2或3個(gè)單位該制品可提升Hb 10gL(洗脫甘油時(shí)損失紅細(xì)胞較多)紅 細(xì) 胞二、臨床輸血技術(shù)規(guī)范 附件三 手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南 紅 細(xì) 胞血紅蛋白100g/L，可以不輸血紅蛋白70g/L，應(yīng)考慮輸血紅蛋白在70100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度心肺代償功能有無(wú)代謝率增高以及年齡等因素決定紅 細(xì) 胞 附件四 內(nèi)科輸血指南 紅 細(xì) 胞血紅蛋白正常倍，創(chuàng)面彌漫性滲血急性大出血輸入大量庫(kù)存全血或紅細(xì)胞后（出血量或輸血量患者自身血容量）病史或臨床過程表現(xiàn)有

8、先天性或獲得性凝血功能障礙緊急對(duì)抗華法令抗凝血作用血 漿 附件四 內(nèi)科輸血指南新鮮冰凍血漿 主要用于補(bǔ)充多種凝血因子（特別是因子）缺陷及嚴(yán)重肝病患者普通冰凍血漿 主要用于補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子血 漿例1：患者，男，56歲，反復(fù)右側(cè)腰部酸痛3年入院。診斷為 “右腎結(jié)石并重度腎積水，左腎萎縮，慢性腎功能不全”，行“右腎結(jié)石切開取石術(shù)”，術(shù)后治愈出院。術(shù)前：Hb 64g/L Hct 0.19 Plt 126109/L 術(shù)前輸血：懸浮紅細(xì)胞 10U FFP 500ml 術(shù)中輸血：懸浮紅細(xì)胞 10U(失血1500ml)術(shù)后第19天：Hb 6490g/L 術(shù)后輸血：懸浮紅細(xì)胞 6U FFP 3000ml(每次

9、500ml， 共6次）術(shù)前、術(shù)后FFP的輸注是否符合指征？血 漿一、血小板制品手工法制備的血小板單采法(用血細(xì)胞分離機(jī))制備的血小板去除白細(xì)胞的血小板液態(tài)保存的血小板冰凍保存的血小板移除大部分血漿的血小板洗滌血小板輻照血小板血 小 板二、濃縮血小板的特點(diǎn)手工法制備的血小板我國(guó)規(guī)定每單位(200ml全血制備)含血小板2.01010個(gè)機(jī)器單采的血小板我國(guó)規(guī)定每個(gè)治療量含血小板 2.51011機(jī)采的血小板純度高，混入的白細(xì)胞和紅細(xì)胞極少手工法制備的血小板可用過濾器濾除白細(xì)胞新型血細(xì)胞分離機(jī)(Amicus和Trima)可使血小板內(nèi)的白細(xì)胞降至1106以下，不必再過濾血 小 板三、血小板輸注的適應(yīng)證 (

10、一)治療性輸注(血小板數(shù)低伴有出血，國(guó)外統(tǒng)計(jì)僅占血小板用量的30)，主要用于:血小板生成減少:見于各種原用所致骨髓抑制或衰竭血小板功能異常，如血小板無(wú)力癥(罕見)、阿斯匹林類藥物所致(多見)血小板稀釋性減少：見于大量輸血的病人一般認(rèn)為每體表面積輸入1.01011個(gè)血小板可提升血小板數(shù)510109L血 小 板(二)預(yù)防性輸注(血小板數(shù)低不伴有出血，國(guó)外統(tǒng)計(jì)占血小板用量的70)，主要用于：血小板20109L伴有發(fā)熱或感染要輸血小板5109L需緊急輸注(易發(fā)生顱內(nèi)出血)侵入性檢查：如腰穿、肝、腎穿刺等，血小板要升至50109L(骨髓穿刺例外)特殊部位的手術(shù)，如腦、內(nèi)眼等手術(shù)，血小板最好升至10010

11、9L血 小 板四、臨床輸血技術(shù)規(guī)范 附件三：手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南血小板血小板計(jì)數(shù)100109/L，可以不輸血小板計(jì)數(shù)50109/L，不輸血小板血小板計(jì)數(shù)1050109/L，伴有出血，可輸血小板血小板計(jì)數(shù)血漿，把組織間隙的水分吸入到血管內(nèi)發(fā)揮擴(kuò)容，加重組織間隙脫水 人造膠體分子量大小不等，大分子擴(kuò)容，小分子利尿，醫(yī)生會(huì)誤認(rèn)為血容量已補(bǔ)足 失血量30%血容量，加用膠體液 “晶”與“膠”的比例：2:1或3:1限制急性失血患者的輸血三、急性貧血時(shí)的代償機(jī)制 心肺功能正常，機(jī)體對(duì)貧血耐受力很強(qiáng)。 代償機(jī)制有三方面：(一)氧吸取率 正常人靜息時(shí)有70%的氧未被攝取 未被吸取的氧可通過攝取率被機(jī)體利用 嚴(yán)重貧

12、血時(shí)氧運(yùn)送量降低一半，由于攝取率 ， 氧耗量維持恒定限制急性失血患者的輸血(二)心輸出量心臟貯備力好的貧血病人，心輸出量可增加5倍急性貧血時(shí)，最初心輸出量的增加靠心率；血容量補(bǔ)足后，心肌收縮力，每搏輸出量血液稀釋血粘度外周血管阻力心輸出量限制急性失血患者的輸血氧離曲線右移 Hb90100g/L開始右移 Hb65g/L明顯右移，有利于組織攝氧。 * 有心肺疾患的病人對(duì)貧血的耐受力差； * 嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染代謝率氧耗量，耐受力。 有上述兩種情況應(yīng)盡早輸注紅細(xì)胞。 對(duì)于急性失血病人的首要目標(biāo)是維持心輸出量（CO），其次才是糾正貧血 要維持CO，輸血就不是有效途徑，Hb可能通過增加肺血管阻力指數(shù)阻礙右心

13、室射血 因此，在低血容量病人的早期擴(kuò)容階段，不應(yīng)該選擇輸血，而要選擇無(wú)細(xì)胞的復(fù)蘇液晶體或膠體液限制急性失血患者的輸血根據(jù)循環(huán)失血量判定紅細(xì)胞輸血需求失血量是否輸血血容量 減少15%750ml無(wú)需輸血，除非患者原有貧血、嚴(yán)重的心臟或呼吸系統(tǒng)疾病，無(wú)力代償 血容量減少15%30%800-1500ml不一定需要輸注紅細(xì)胞，給予晶體液或膠體液，除非患者原有貧血、心肺儲(chǔ)備功能低下或繼續(xù)出血 血容量減少30%40%1500-2000ml晶體液、膠體液，快速擴(kuò)容，可能輸紅細(xì)胞 血容量 減少40%以上2000ml應(yīng)輸注晶體液或人造膠體液，快速擴(kuò)容，需要輸注紅細(xì)胞根據(jù)血紅蛋白及患者病情決定是否給予輸血Hb值是否

14、輸血Hb100g/L 不必輸血 Hb70g/L 應(yīng)考慮輸注懸浮紅細(xì)胞 Hb介于70g/L100g/L 根據(jù)患者代償能力、一般情況和病情決定 認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)是： 術(shù)前無(wú)明顯貧血的手術(shù)失血600ml不輸血有顧慮； 明知術(shù)中失血不多也要輸點(diǎn)血以?！捌桨病薄?必須明確的問題是： 如無(wú)心肺疾患，病人對(duì)貧血耐受力強(qiáng)； 對(duì)于能耐受的貧血，用輸血治療不合理； 骨髓功能正常時(shí)，補(bǔ)充均衡營(yíng)養(yǎng)，Hb短期內(nèi)恢復(fù)； 輸血有風(fēng)險(xiǎn)，決定是否輸血應(yīng)權(quán)衡利弊。限制急性失血患者的輸血強(qiáng)調(diào)下列幾點(diǎn)： 考慮擴(kuò)容對(duì)肺的影響時(shí)，擴(kuò)容液的總量、肺毛細(xì)血管內(nèi)壓和有無(wú)合并感染，比選擇擴(kuò)容液種類更為重要； 關(guān)鍵是擴(kuò)容時(shí)要加強(qiáng)循環(huán)動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè); 創(chuàng)傷

15、合并感染者應(yīng)選用晶體液為主的擴(kuò)容液； 非外傷病人，如擇期手術(shù)患者適合以膠體液為主的擴(kuò)容液; 不輕意用血漿擴(kuò)容或治療低蛋白血癥; 大量輸血可輸全血，但不是非用不可。 慢性貧血病人無(wú)須緊急處理，應(yīng)積極尋找病 因，針對(duì)病因治療比輸血更為重要。 慢性貧血病人的貧血是緩慢發(fā)生的，多數(shù)病 人已通過代償能夠耐受Hb的降低。 Hb及Hct的高低不是決定是否輸血的最好 指標(biāo)，而要以癥狀為主； 無(wú)明顯貧血癥狀者可暫不輸血。 限制慢性貧血患者的輸血 慢性貧血不存在血容量不足的問題，有輸血指征者只能輸紅細(xì)胞，無(wú)須輸全血。 選擇何種紅細(xì)胞制品要根據(jù)病情決定，如：（1）有輸血后發(fā)熱者選用少白細(xì)胞的紅細(xì)胞；（2）有輸血后過

16、敏者選用洗滌紅細(xì)胞。慢性貧血病人的輸血指征：（1）Hb60g/L或Hct伴有明顯貧血 癥狀者；（2）貧血較重，雖無(wú)癥狀，但需要手術(shù)或待 產(chǎn)孕婦。 *貧血越重，輸血速度要越慢防止發(fā)生心衰！。 減少醫(yī)源性失血 減少手術(shù)失血盡量減少輸血一、醫(yī)源性失血 是指因診斷疾病而反復(fù)做各種化驗(yàn)所引起的血液丟失。 * 多見于嬰幼兒，反復(fù)采集血樣所損失的血液能快速移去嬰兒總血量的5%10%；抽血使患病嬰兒失血量超過自身血容量的10%或達(dá)57ml/Kg就應(yīng)考慮輸血治療； * 住在重癥監(jiān)護(hù)病房的成年患者有時(shí)也會(huì)頻繁采集血樣而導(dǎo)致過多失血。減少醫(yī)源性失血二、減少醫(yī)源性失血 * 采集血樣應(yīng)有計(jì)劃性，盡可能減少化驗(yàn)血液的次數(shù)

17、； * 建立床邊卡，記錄化驗(yàn)項(xiàng)目及采集的血量； * 使用較小的實(shí)驗(yàn)室取樣試管；可避免成年患者由靜脈采血導(dǎo)致的失血性貧血； * 嚴(yán)重心肺疾患的嬰兒(需要機(jī)械通氣、充血性心力衰竭、發(fā)紺性心臟病等)不論抽血損失多少血量，都應(yīng)給予輸血以維持Hb120130g/L。減少醫(yī)源性失血一、手術(shù)中控制性低血壓 是指在全身麻醉手術(shù)期間，在保證重要臟器氧供情況下，人為地將平均動(dòng)脈壓降低至一定水平，使手術(shù)野出血量隨血壓的降低而相應(yīng)減少，避免輸血或使輸血需要量降低，并使術(shù)野清晰，有利于手術(shù)操作，提高手術(shù)精確性，縮短手術(shù)時(shí)間的一種技術(shù)方法。 足夠的麻醉深度和控制性低血壓可減少失血30%。減少手術(shù)失血主要用于：* 血供豐富

18、區(qū)域的手術(shù)，如頭頸部、盆腔手術(shù)* 血管手術(shù)，如主動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、顱內(nèi) 血管畸形* 創(chuàng)面較大且出血可能難以控制的手術(shù)，如癌根 治術(shù)、脊柱側(cè)彎矯正術(shù)、顱面整形術(shù)* 區(qū)域狹小的精細(xì)手術(shù)，如中耳成形術(shù)、腭咽成 形術(shù) 麻醉醫(yī)師對(duì)本技術(shù)不熟練應(yīng)視為絕對(duì)禁忌 減少手術(shù)失血二、止血 常用方法：* 壓迫止血* 結(jié)扎止血* 電凝止血* 局部藥物止血* 血管阻斷和修復(fù)* 激光止血 等減少手術(shù)失血自體輸血：是用患者自己的血液或血液成分滿足 本人手術(shù)或緊急情況時(shí)需要的一種輸血療法。 有三種方式： 稀釋式自體輸血 貯存式自體輸血 回收式自體輸血大力提倡自體輸血 ANH(acute normovolemic hemo

19、dilution)是指急性正常血容量血液稀釋，即患者在術(shù)前快速放血，同時(shí)補(bǔ)充晶體液和/或膠體液以達(dá)到正常血容量的血液稀釋。稀釋式自體輸血(ANH)一、適應(yīng)證 凡估計(jì)術(shù)中失血過多，術(shù)前Hb110g/L，無(wú)明顯肝功能障礙及心肺疾患。 ANH患者的選擇標(biāo)準(zhǔn)：* 估計(jì)失血量1500ml(相當(dāng)于血容量的30%)* 術(shù)前Hb120g/L(在正常血容量條件下)* 心電圖正常及心肌功能正常* 無(wú)限制性/阻塞性肺部疾患* 無(wú)腎臟疾病* 無(wú)未經(jīng)治療的高血壓及肝硬化* 無(wú)凝血異常* 無(wú)感染稀釋式自體輸血(ANH)二、禁忌證 * 充血性心力衰竭，近期有過心肌梗塞、嚴(yán)重肺疾患 及嚴(yán)重高血壓患者 * 急性或慢性肺疾患患者 * 嚴(yán)重貧血、膿毒血癥患者 * 肝腎功能障礙患者 * 冠狀動(dòng)脈病不是絕對(duì)禁忌，除非患者有不穩(wěn)定型心 絞痛或射血分?jǐn)?shù)50%，左室舒張終未壓稀釋式自體輸血(ANH) PABD(Preoperative autologous blood donation)是自身輸血的方式之一，即把自己本身的血液預(yù)先貯存起來，以備將來需要時(shí)應(yīng)用。貯存式自體輸血(PABD) 貯存式自體輸血(PABD)一、適應(yīng)證 *