臨床醫(yī)師、護理人員輸血知識基礎培訓

1、臨床醫(yī)師、護理人員輸血知識基礎培訓輸血警語輸血可以挽救生命，但如果沒有安全有效、科學合理的管理，它便會成為邪惡與死亡的載體！ 輸血具有潛在風險合理輸血能夠救命，不合理輸血則可能奪去患者的生命因此，應對患者的臨床病情和實驗室檢查結果進行仔細評估，嚴格掌握輸血適應證，不可輕率進行輸血合理輸血合理輸血提高血液的攜氧能力糾正止凝血功能異常除了這2個目的以外的輸血，即為不合理輸血 輸血的目的 在開輸血醫(yī)囑之前，醫(yī)生應捫心自問： 如果這位患者就是我自己或我的孩子，我還要接受輸血嗎？合理輸血輸血風險不容忽視，特別是輸血后引起的肝炎和艾滋病時有發(fā)生，有人稱之為：“血禍”！有些臨床醫(yī)師仍憑經驗輸血，不重視節(jié)約用

2、血自體輸血、控制性降壓等血液保護技術尚未普遍開展臨床輸血存在的問題臨床輸血存在的問題紅細胞輸注指征偏寬術前備血帶有隨意性濫用血漿補充血容量和營養(yǎng)搭配性輸血（紅細胞與血漿搭配輸注）較為普遍濫用血漿“冷鏈”保護意識差大力提倡成分輸血限制不必要的輸血盡量減少輸血大力提倡自體輸血用藥物替代輸血面對“血荒”和“血禍”應采取的對 策一、為何要成分輸血成分輸血是輸血技術發(fā)展的必然趨勢成分輸血是輸血現(xiàn)代化的重要標志之一全血輸注有很多缺點：最主要的缺點是全血中保存損害產物多，如細胞碎屑、鉀、鈉、氨、乳酸等成分輸血有很多優(yōu)點：最主要的優(yōu)點是制品濃度高、療效好、不良反應少大力提倡成分輸血二、成分輸血的優(yōu)點制品容量小

3、，濃度和純度高，治療效果好使用相對安全，不良反應少減少輸血相關傳染病的發(fā)生便于保存，使用方便綜合利用，節(jié)約血液資源大力提倡成分輸血三、全血并不“全”血液離開血循環(huán)要與抗凝保存液混合，發(fā)生了“保存損害”保存液是針對紅細胞設計的，4只能保存紅細胞，對其他成分無保存作用血小板離體后需要在222振蕩條件下保存白細胞中的粒細胞是短命細胞，離體后8小時功能喪失，很難保存凝血因子和不穩(wěn)定，需要在18以下保存大力提倡成分輸血四、全血的缺點大量輸全血可使循環(huán)超負荷全血輸入越多，病人的代謝負擔越重全血容易產生同種免疫，不良反應多全血中除紅細胞外,其余成分含量低，有些已喪失功能，療效差全血是寶貴的社會資源，盲目輸注

4、全血是資源浪費大力提倡成分輸血一、紅細胞制品去白細胞懸浮紅細胞懸浮紅細胞(紅細胞懸液 、添加劑紅細胞)濃縮紅細胞（很少用）少白細胞的紅細胞(去白膜法和過濾法制備)洗滌紅細胞輻照紅細胞冰凍紅細胞年輕紅細胞（很少用）紅 細 胞(一)懸浮紅細胞的特點及適應證用聯(lián)袋在密閉條下制備，不會在制備時發(fā)生污染添加劑中有紅細胞的營養(yǎng)成分及紅細胞膜的穩(wěn)定劑有了添加劑，延長了紅細胞的壽命紅細胞被添加劑稀釋了，輸注更流暢(輸注前要混勻)該紅細胞幾乎適用于臨床各科急、慢性貧血病人的輸血理論上輸2個單位該制品可提升Hb10gL紅 細 胞(二)去白細胞的紅細胞特點及適應證用去白膜法制備只能去除70左右的白細胞用過濾器制備法

5、能去除99以上的白細胞（應用該法制備的紅細胞日益增多，這樣的紅細胞輸血不良反應顯著減少）紅 細 胞該制品主要用于: * 因反復輸血或妊娠已產生抗體引起非溶血性 發(fā)熱反應的病人 * 器官移植，特別是造血干細胞移植病人 * 需要反復輸血的病人應從第一次輸血起就選 用本制品 * 一般認為輸2個單位該制品約可提升Hb10gL紅 細 胞(三)洗滌紅細胞特點及適應證將全血或添加劑紅細胞用生理鹽水洗滌36次，最后加少量生理鹽水即制成該制品通過洗滌已去除98以上的血漿蛋白和80以上的白細胞紅 細 胞該制品主要用于: * 輸入全血或含有血漿成分的制品后發(fā)生過敏反應的病人:如蕁麻疹、血管神經性水腫、過敏性休克等

6、* 肝、腎功能障礙及高鉀血癥需要輸血病人 * 自身免疫性溶血性貧血病人 * 理論上輸3個單位該制品可提升Hb10gL(洗滌損失了部分紅細胞)紅 細 胞(四)輻照紅細胞特點及適應證用輻照儀以2530Gy劑量的射線輻照血液此劑量的射線可滅活具有免疫活性的淋巴細胞，而對紅細胞基本上無損害紅 細 胞該制品主要用于: * 有免疫缺陷或有免疫抑制病人輸血，從而防止 輸血相關性移植物抗宿主病（TA-GVHD）的發(fā)生 * 輸血相關性移植物抗宿主病發(fā)病率不高，但 死亡率很高，無法治療，卻可預防 * 輸2個單位該品可提升Hb10gL(輻照不會損 失紅細胞)紅 細 胞(五)冰凍紅細胞特點及適應證用甘油做冷凍保護劑于

7、低溫保存使用前解凍并用生理鹽水洗滌以脫甘油去甘油的紅細胞再用生理鹽水作懸浮液該制品主要用于: * 稀有血型病人輸血 * 自身血長期保存 * 一般認為輸2或3個單位該制品可提升Hb 10gL(洗脫甘油時損失紅細胞較多)紅 細 胞二、臨床輸血技術規(guī)范 附件三 手術及創(chuàng)傷輸血指南 紅 細 胞血紅蛋白100g/L，可以不輸血紅蛋白70g/L，應考慮輸血紅蛋白在70100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度心肺代償功能有無代謝率增高以及年齡等因素決定紅 細 胞 附件四 內科輸血指南 紅 細 胞血紅蛋白正常倍，創(chuàng)面彌漫性滲血急性大出血輸入大量庫存全血或紅細胞后（出血量或輸血量患者自身血容量）病史或臨床過程表現(xiàn)有

8、先天性或獲得性凝血功能障礙緊急對抗華法令抗凝血作用血 漿 附件四 內科輸血指南新鮮冰凍血漿 主要用于補充多種凝血因子（特別是因子）缺陷及嚴重肝病患者普通冰凍血漿 主要用于補充穩(wěn)定的凝血因子血 漿例1：患者，男，56歲，反復右側腰部酸痛3年入院。診斷為 “右腎結石并重度腎積水，左腎萎縮，慢性腎功能不全”，行“右腎結石切開取石術”，術后治愈出院。術前：Hb 64g/L Hct 0.19 Plt 126109/L 術前輸血：懸浮紅細胞 10U FFP 500ml 術中輸血：懸浮紅細胞 10U(失血1500ml)術后第19天：Hb 6490g/L 術后輸血：懸浮紅細胞 6U FFP 3000ml(每次

9、500ml， 共6次）術前、術后FFP的輸注是否符合指征？血 漿一、血小板制品手工法制備的血小板單采法(用血細胞分離機)制備的血小板去除白細胞的血小板液態(tài)保存的血小板冰凍保存的血小板移除大部分血漿的血小板洗滌血小板輻照血小板血 小 板二、濃縮血小板的特點手工法制備的血小板我國規(guī)定每單位(200ml全血制備)含血小板2.01010個機器單采的血小板我國規(guī)定每個治療量含血小板 2.51011機采的血小板純度高，混入的白細胞和紅細胞極少手工法制備的血小板可用過濾器濾除白細胞新型血細胞分離機(Amicus和Trima)可使血小板內的白細胞降至1106以下，不必再過濾血 小 板三、血小板輸注的適應證 (

10、一)治療性輸注(血小板數(shù)低伴有出血，國外統(tǒng)計僅占血小板用量的30)，主要用于:血小板生成減少:見于各種原用所致骨髓抑制或衰竭血小板功能異常，如血小板無力癥(罕見)、阿斯匹林類藥物所致(多見)血小板稀釋性減少：見于大量輸血的病人一般認為每體表面積輸入1.01011個血小板可提升血小板數(shù)510109L血 小 板(二)預防性輸注(血小板數(shù)低不伴有出血，國外統(tǒng)計占血小板用量的70)，主要用于：血小板20109L伴有發(fā)熱或感染要輸血小板5109L需緊急輸注(易發(fā)生顱內出血)侵入性檢查：如腰穿、肝、腎穿刺等，血小板要升至50109L(骨髓穿刺例外)特殊部位的手術，如腦、內眼等手術，血小板最好升至10010

11、9L血 小 板四、臨床輸血技術規(guī)范 附件三：手術及創(chuàng)傷輸血指南血小板血小板計數(shù)100109/L，可以不輸血小板計數(shù)50109/L，不輸血小板血小板計數(shù)1050109/L，伴有出血，可輸血小板血小板計數(shù)血漿，把組織間隙的水分吸入到血管內發(fā)揮擴容，加重組織間隙脫水 人造膠體分子量大小不等，大分子擴容，小分子利尿，醫(yī)生會誤認為血容量已補足 失血量30%血容量，加用膠體液 “晶”與“膠”的比例：2:1或3:1限制急性失血患者的輸血三、急性貧血時的代償機制 心肺功能正常，機體對貧血耐受力很強。 代償機制有三方面：(一)氧吸取率 正常人靜息時有70%的氧未被攝取 未被吸取的氧可通過攝取率被機體利用 嚴重貧

12、血時氧運送量降低一半，由于攝取率 ， 氧耗量維持恒定限制急性失血患者的輸血(二)心輸出量心臟貯備力好的貧血病人，心輸出量可增加5倍急性貧血時，最初心輸出量的增加靠心率；血容量補足后，心肌收縮力，每搏輸出量血液稀釋血粘度外周血管阻力心輸出量限制急性失血患者的輸血氧離曲線右移 Hb90100g/L開始右移 Hb65g/L明顯右移，有利于組織攝氧。 * 有心肺疾患的病人對貧血的耐受力差； * 嚴重創(chuàng)傷或感染代謝率氧耗量，耐受力。 有上述兩種情況應盡早輸注紅細胞。 對于急性失血病人的首要目標是維持心輸出量（CO），其次才是糾正貧血 要維持CO，輸血就不是有效途徑，Hb可能通過增加肺血管阻力指數(shù)阻礙右心

13、室射血 因此，在低血容量病人的早期擴容階段，不應該選擇輸血，而要選擇無細胞的復蘇液晶體或膠體液限制急性失血患者的輸血根據(jù)循環(huán)失血量判定紅細胞輸血需求失血量是否輸血血容量 減少15%750ml無需輸血，除非患者原有貧血、嚴重的心臟或呼吸系統(tǒng)疾病，無力代償 血容量減少15%30%800-1500ml不一定需要輸注紅細胞，給予晶體液或膠體液，除非患者原有貧血、心肺儲備功能低下或繼續(xù)出血 血容量減少30%40%1500-2000ml晶體液、膠體液，快速擴容，可能輸紅細胞 血容量 減少40%以上2000ml應輸注晶體液或人造膠體液，快速擴容，需要輸注紅細胞根據(jù)血紅蛋白及患者病情決定是否給予輸血Hb值是否

14、輸血Hb100g/L 不必輸血 Hb70g/L 應考慮輸注懸浮紅細胞 Hb介于70g/L100g/L 根據(jù)患者代償能力、一般情況和病情決定 認識上的誤區(qū)是： 術前無明顯貧血的手術失血600ml不輸血有顧慮； 明知術中失血不多也要輸點血以?！捌桨病薄?必須明確的問題是： 如無心肺疾患，病人對貧血耐受力強； 對于能耐受的貧血，用輸血治療不合理； 骨髓功能正常時，補充均衡營養(yǎng)，Hb短期內恢復； 輸血有風險，決定是否輸血應權衡利弊。限制急性失血患者的輸血強調下列幾點： 考慮擴容對肺的影響時，擴容液的總量、肺毛細血管內壓和有無合并感染，比選擇擴容液種類更為重要； 關鍵是擴容時要加強循環(huán)動力學監(jiān)測; 創(chuàng)傷

15、合并感染者應選用晶體液為主的擴容液； 非外傷病人，如擇期手術患者適合以膠體液為主的擴容液; 不輕意用血漿擴容或治療低蛋白血癥; 大量輸血可輸全血，但不是非用不可。 慢性貧血病人無須緊急處理，應積極尋找病 因，針對病因治療比輸血更為重要。 慢性貧血病人的貧血是緩慢發(fā)生的，多數(shù)病 人已通過代償能夠耐受Hb的降低。 Hb及Hct的高低不是決定是否輸血的最好 指標，而要以癥狀為主； 無明顯貧血癥狀者可暫不輸血。 限制慢性貧血患者的輸血 慢性貧血不存在血容量不足的問題，有輸血指征者只能輸紅細胞，無須輸全血。 選擇何種紅細胞制品要根據(jù)病情決定，如：（1）有輸血后發(fā)熱者選用少白細胞的紅細胞；（2）有輸血后過

16、敏者選用洗滌紅細胞。慢性貧血病人的輸血指征：（1）Hb60g/L或Hct伴有明顯貧血 癥狀者；（2）貧血較重，雖無癥狀，但需要手術或待 產孕婦。 *貧血越重，輸血速度要越慢防止發(fā)生心衰！。 減少醫(yī)源性失血 減少手術失血盡量減少輸血一、醫(yī)源性失血 是指因診斷疾病而反復做各種化驗所引起的血液丟失。 * 多見于嬰幼兒，反復采集血樣所損失的血液能快速移去嬰兒總血量的5%10%；抽血使患病嬰兒失血量超過自身血容量的10%或達57ml/Kg就應考慮輸血治療； * 住在重癥監(jiān)護病房的成年患者有時也會頻繁采集血樣而導致過多失血。減少醫(yī)源性失血二、減少醫(yī)源性失血 * 采集血樣應有計劃性，盡可能減少化驗血液的次數(shù)

17、； * 建立床邊卡，記錄化驗項目及采集的血量； * 使用較小的實驗室取樣試管；可避免成年患者由靜脈采血導致的失血性貧血； * 嚴重心肺疾患的嬰兒(需要機械通氣、充血性心力衰竭、發(fā)紺性心臟病等)不論抽血損失多少血量，都應給予輸血以維持Hb120130g/L。減少醫(yī)源性失血一、手術中控制性低血壓 是指在全身麻醉手術期間，在保證重要臟器氧供情況下，人為地將平均動脈壓降低至一定水平，使手術野出血量隨血壓的降低而相應減少，避免輸血或使輸血需要量降低，并使術野清晰，有利于手術操作，提高手術精確性，縮短手術時間的一種技術方法。 足夠的麻醉深度和控制性低血壓可減少失血30%。減少手術失血主要用于：* 血供豐富

18、區(qū)域的手術，如頭頸部、盆腔手術* 血管手術，如主動脈瘤、動脈導管未閉、顱內 血管畸形* 創(chuàng)面較大且出血可能難以控制的手術，如癌根 治術、脊柱側彎矯正術、顱面整形術* 區(qū)域狹小的精細手術，如中耳成形術、腭咽成 形術 麻醉醫(yī)師對本技術不熟練應視為絕對禁忌 減少手術失血二、止血 常用方法：* 壓迫止血* 結扎止血* 電凝止血* 局部藥物止血* 血管阻斷和修復* 激光止血 等減少手術失血自體輸血：是用患者自己的血液或血液成分滿足 本人手術或緊急情況時需要的一種輸血療法。 有三種方式： 稀釋式自體輸血 貯存式自體輸血 回收式自體輸血大力提倡自體輸血 ANH(acute normovolemic hemo

19、dilution)是指急性正常血容量血液稀釋，即患者在術前快速放血，同時補充晶體液和/或膠體液以達到正常血容量的血液稀釋。稀釋式自體輸血(ANH)一、適應證 凡估計術中失血過多，術前Hb110g/L，無明顯肝功能障礙及心肺疾患。 ANH患者的選擇標準：* 估計失血量1500ml(相當于血容量的30%)* 術前Hb120g/L(在正常血容量條件下)* 心電圖正常及心肌功能正常* 無限制性/阻塞性肺部疾患* 無腎臟疾病* 無未經治療的高血壓及肝硬化* 無凝血異常* 無感染稀釋式自體輸血(ANH)二、禁忌證 * 充血性心力衰竭，近期有過心肌梗塞、嚴重肺疾患 及嚴重高血壓患者 * 急性或慢性肺疾患患者 * 嚴重貧血、膿毒血癥患者 * 肝腎功能障礙患者 * 冠狀動脈病不是絕對禁忌，除非患者有不穩(wěn)定型心 絞痛或射血分數(shù)50%，左室舒張終未壓稀釋式自體輸血(ANH) PABD(Preoperative autologous blood donation)是自身輸血的方式之一，即把自己本身的血液預先貯存起來，以備將來需要時應用。貯存式自體輸血(PABD) 貯存式自體輸血(PABD)一、適應證 *