科室三甲醫(yī)院評審醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進管理資料準備參考模板.

1、科醫(yī)療質(zhì)量與平安持續(xù)改良管理目錄醫(yī)療質(zhì)量與平安管理一醫(yī)療質(zhì)量管理制度二科室醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組組織架構(gòu)三科室醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組職責(zé)四科室醫(yī)療質(zhì)量與平安指標醫(yī)務(wù)處下發(fā)五XX科醫(yī)療質(zhì)量與平安目標科室自行制定六XX科醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組工方案科室自行制定七醫(yī)療質(zhì)量與平安管理考核標準醫(yī)務(wù)處300分標準八醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組工作記錄本見xxx九XX科醫(yī)療質(zhì)量與平安管理分析總結(jié)疑難危重、死亡病人管理一疑難病例討論制度二死亡病例討論制度三疑難危重病例討論記錄見?疑難危重病例討論記錄本?四死亡病例討論記錄見?死亡病例討論記錄本?五疑難危重、死亡病人管理培訓(xùn)六XX科疑難危重病例統(tǒng)計總結(jié)分析每季度一次七

2、XX科死亡病例統(tǒng)計總結(jié)分析每季度一次三、住院時間超過30天病人管理一住院時間超過30天病人管理規(guī)定二住院時間超過30天的患者上報表三住院時間超過30天病人管理規(guī)定培訓(xùn)四XX科住院時間超過30天病人統(tǒng)計分析每季度一次四 、危急值管理一“危急值報告制度及報告流程二“危急值報告制度及報告流程培訓(xùn)三危急值登記見?危急值報告登記本?五、醫(yī)療不良平安事件管理一醫(yī)療平安不良事件報告制度二醫(yī)療不良平安事件上報表從電子病歷中打出模板三醫(yī)療平安不良事件報告培訓(xùn)四XX科醫(yī)療不良平安事件統(tǒng)計分析每季度一次六、圍術(shù)期管理一術(shù)前討論管理1.術(shù)前討論制度2.術(shù)前討論記錄見?術(shù)前討論記錄本?二非方案再手術(shù)管理1.非方案再次手

3、術(shù)上報及監(jiān)管制度2.非方案再手術(shù)上報表3.非方案再手術(shù)評價分析表4.XX科非方案再手術(shù)原因分析、總結(jié)每季度一次匯總?cè)中g(shù)并發(fā)癥管理1.XX科常見術(shù)后并發(fā)癥及表現(xiàn)2.手術(shù)并發(fā)癥報告表3. XX科手術(shù)并發(fā)癥分析總結(jié)每季度一次四重大手術(shù)管理 1. 重大手術(shù)報告審批制度 2.?重大疑難、特殊手術(shù)審批表?五圍術(shù)期管理相關(guān)知識培訓(xùn)七、科室會診管理一會診制度二會診記錄見?科室會診登記本?三會診制度培訓(xùn)八、輸血管理一臨床輸血管理制度二臨床輸血管理培訓(xùn)三XX科室合理用血評價分析每月一次1.以上注明醫(yī)務(wù)處下發(fā)文件或制度的一定要與醫(yī)務(wù)處聯(lián)系落實是否要下發(fā)，如不下發(fā)就自己制定2. 以下模板僅供參考，請結(jié)合各科室實際情

4、況參照編制。XXX科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一局部 XXX科醫(yī)療質(zhì)量與平安管理醫(yī)療質(zhì)量管理制度1.醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理作為不斷完善、持續(xù)改良的過程納入醫(yī)院的各項工作。 2.醫(yī)院建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確，配備專兼職人員，負責(zé)質(zhì)量管理工作。 1醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改良組織如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、 藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會等要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。 2院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人

5、，應(yīng)認真履行質(zhì)量管理與改良的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能；其它院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)切實參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改良過程； 3醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。 4臨床、醫(yī)技等科室部門成立質(zhì)量與平安管理小組，科主任任組長并全面負責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。 5各級責(zé)任人職權(quán)和崗位職責(zé)明確，具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。 3.院、科二級質(zhì)量管理組織根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。 1醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良方案是監(jiān)督醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的全面、系統(tǒng)的危機管理的書面方案。 2質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標、指標、方案、措施、效果評價

6、及信息反響等，加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。 4.健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安的核心制度。 1核心制度包括首診醫(yī)師負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫根本標準與管理制度、值班交接班制度、醫(yī)療技術(shù)管理制度及新技術(shù)新業(yè)務(wù)準入管理制度、手術(shù)分級管理方法、臨床輸血管理制度及臨床用血分級審批制度等。 2對病歷質(zhì)量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理 5.加強全員質(zhì)量和平安教育，牢固樹立質(zhì)量和平安意識，提高全員質(zhì)量管理與改良的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)

7、療技術(shù)操作標準和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“根底理論、根本知識、根本技能必須人人達標。 6.質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成?醫(yī)療質(zhì)量簡報?等報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反響等措施，持續(xù)改良醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與平安的評價結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。 7.建立、完善醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究的制度與質(zhì)量危機預(yù)警管理運行機制。 8.加強根底質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用?診療常規(guī)?和?標準住院流程?指導(dǎo)對患者診療工作，逐步用?臨床路徑?標準對患者診療行為。 9.建立完整的不良事件上報及處理程序，及時發(fā)現(xiàn)缺陷，糾正錯誤，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改良。 10.建立與完善目前質(zhì)量管

8、理常用的結(jié)果性指標體系，逐步形成結(jié)果性指標、結(jié)構(gòu)性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。XX科醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組組織架構(gòu)醫(yī)療不良事件管理小組科室質(zhì)量平安管理組組長：培訓(xùn)考核小組組長：組員：病案質(zhì)量管理小組合理用藥管理小組臨床路徑單病種管理小組醫(yī)院感染管理小組組長：組員：組長：組員：組長：組員：組長：組員：組長：組員：XX科醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組職責(zé)1.在醫(yī)院質(zhì)量與平安管理委員會和相關(guān)職能部門的指導(dǎo)下，全面負責(zé)本科室的醫(yī)療、護理質(zhì)量與平安管理工作，對本科室醫(yī)療和護理質(zhì)量進行實時監(jiān)控。2.根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與平安管理要求，結(jié)合本科室的質(zhì)量管理特點，制定本科室質(zhì)量與平安管理小組年度活動方案和年終總結(jié)，制定

9、并完善科室質(zhì)量與平安管理相關(guān)制度并催促落實。3.每月至少組織二次科室質(zhì)量與平安管理小組活動，全面排查和梳理科室質(zhì)量與平安隱患，查找質(zhì)量與平安管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)；檢查本科室診療常規(guī)、操作標準、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責(zé)的落實情況，對存在的問題提出整改意見，根據(jù)檢查情況確定科室工作人員的獎懲，實現(xiàn)科室質(zhì)量的持續(xù)改良。4.根據(jù)醫(yī)院?工作質(zhì)量督查考核方案修訂稿?下達的質(zhì)量管理目標，收集、整理和分析科室質(zhì)量與平安管理相關(guān)指標與數(shù)據(jù)，并能夠熟練掌握和靈活運用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進行科室的質(zhì)量管理。5.認真貫徹落實醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量與平安的相關(guān)要求，及時通報醫(yī)院質(zhì)量管理信息，嚴格執(zhí)行各項核心醫(yī)療、護理制度，

10、提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療平安。6.貫徹落實國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，對科室醫(yī)護人員進行醫(yī)療質(zhì)量與平安教育，提高醫(yī)護人員的醫(yī)療風(fēng)險、平安責(zé)任意識以及質(zhì)量管理理論和實際操作能力。7.每月由科室主任護士長主持召開科室質(zhì)量與平安管理活動反響會，分析探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改良措施，并做好分析記錄。XXX科室醫(yī)療質(zhì)量與平安指標醫(yī)務(wù)處制定科室醫(yī)療質(zhì)量平安數(shù)據(jù)指標第一批工程目標值統(tǒng)計備注床位使用率85%-93%平均住院日依照科室化目標床位周轉(zhuǎn)次數(shù)住院患者滿意度95%甲級病案率90%入出院診斷符合率95%手術(shù)前后診斷符合率95%臨床主要診斷病理診斷符合率80%尸檢率1.5%處方

11、合格率95%輸血適應(yīng)癥合格率90%開展成分輸血比例90%CT檢查陽性率70%MRI檢查陽性率70%大型X光檢查陽性率70%完成政府指令性任務(wù)比例(包括義診、醫(yī)療保障、突發(fā)事件應(yīng)急)100%法定傳染病報告率100%重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%醫(yī)療不良事件報告例數(shù)檢查治療履行告知率100%臨床路徑管理病種入組率進入臨床路徑比例50%臨床路徑管理病種完成率70%科室單病種質(zhì)控病種數(shù)及科室患者人數(shù)單病種質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)上報例數(shù)及完成率完成率100%院內(nèi)急會診到位時間10分鐘急救物品完好率100%危重癥患者例數(shù)危重癥患者比例搶救例數(shù)搶救成功率80%科室重點疾病平均住院日最常見兩種疾病科室重點疾病治愈

12、好轉(zhuǎn)率90%科室重點疾病平均住院費用住院時間超30天人數(shù)15天內(nèi)在住院人數(shù)31天內(nèi)再住院人數(shù)外科科室手術(shù)比例產(chǎn)科剖宮產(chǎn)率清潔手術(shù)切口甲級愈合率98%擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日3天手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)手術(shù)后感染例數(shù)離體組織病理送檢率100%住院重點手術(shù)例數(shù)非方案再手術(shù)例數(shù)住院重點手術(shù)平均住院日住院重點手術(shù)患者平均住院費用住院重點手術(shù)患者手術(shù)死亡例數(shù)重大手術(shù)申報例數(shù)門診患者抗菌藥物使用率30%使用特殊使用級抗菌藥物患者人數(shù)及微生物送檢率送檢率80%外科圍手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物比例類切口預(yù)防使用抗菌藥物比例30%甲狀腺、乳腺、疝等第一組類切口預(yù)防使用抗菌藥物比例5%醫(yī)療糾紛發(fā)生例數(shù)XX科醫(yī)療質(zhì)量與平安目標

13、科室自行制定XX科醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組工方案科室自行制定醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組工作記錄本見1號藍皮本醫(yī)療質(zhì)量與平安管理考核標準科室自查可用醫(yī)務(wù)處300分標準工作質(zhì)量考核評分標準工程考核內(nèi)容考核標準與扣分標準考核部門科室管理75分1、科主任按要求參加科主任會10分科主任不請假缺席1次扣10分，副主任不請假缺席1次扣5分醫(yī)務(wù)處2、科主任按要求開本科室科務(wù)會5分科主任每月至少開1次科務(wù)會，記錄在科務(wù)會記錄本中科務(wù)會記錄內(nèi)容要落實，要在科室后續(xù)管理中有表達，落實效果要在下次科務(wù)會記錄中有記錄有會議記錄，無參會人簽名，無落實證據(jù)不得分3、a.科室醫(yī)師排班表內(nèi)各班次標示清晰、聽班人員在排班表中明確標出，

14、附帶聯(lián)系方式6分b.科室排班表每周在規(guī)定時間內(nèi)交醫(yī)務(wù)處4分每月檢查一次科室全月排班原那么科室每周排班1次交1次排班表，個別科室可每月排班1次4、a.有科室人員品字架構(gòu)圖醫(yī)療、護理1分，職責(zé)分工2科室人員緊急替代方案3分b.科室評審工作小組組長、成員、聯(lián)絡(luò)員明確，職責(zé)清晰4分c.按評審進度要求建設(shè)科室人員檔案，完成醫(yī)院要求的月度或階段任務(wù)5分5、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和全員培訓(xùn)25分a.科室“三基三嚴培訓(xùn)季度方案1分，科室全員效勞質(zhì)量和平安教育培訓(xùn)所用材料2分b.科室“三基三嚴培訓(xùn)季度考核檔案完備真實，有每人參加考試的試卷等6分c.科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本記錄全員效勞質(zhì)量和平安教育培訓(xùn)、重點文件學(xué)習(xí)、核心制度學(xué)習(xí)等

15、內(nèi)容，參加培訓(xùn)人員簽字，要求參加培訓(xùn)率達100%2分d.科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本4分科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本要求每月至少記錄4次，每缺1次扣1分。每次記錄內(nèi)容空洞或抄書扣1分e.轉(zhuǎn)科醫(yī)師有專門帶教上級醫(yī)師，有培訓(xùn)目標。科室月底對轉(zhuǎn)科醫(yī)師進行理論、技能考核、民主測評。要求資料齊全，并按時交醫(yī)務(wù)處8分。醫(yī)務(wù)處定期向轉(zhuǎn)科醫(yī)師了解科室?guī)Ы藤|(zhì)量2分考核檔案完備真實得分標準為：有2021年季度真實考核試卷理論、技能，至少1季度考1次可得分，無試卷或試卷不真實不得分，每季度最后一月查該項。平安培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄至少1月1次，可得分，無記錄不得分6、醫(yī)師定期考核制度10分每年進行一次考核，科室參加考試人員平均考核成績折算后計入

16、科室醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改良1、醫(yī)療制度落實、患者平安100分醫(yī)療核心制度知曉情況(5分14項核心制度知曉性考試準備14份核心制度試卷，每科1名住院醫(yī)師、1名主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1名各抽取1份題目，現(xiàn)場閉卷考試，并簽名按卷面得分折算醫(yī)務(wù)處會診制度8分a. 會診申請單內(nèi)容填寫詳實，請會診目的明確0.5分，簽發(fā)無代簽名0.5分b. 檢查會診申請單請會診時間和會診到位時間，會診到位時間符合要求1分c. 檢查會診后醫(yī)囑落實情況2分d. 檢查會診意見及醫(yī)囑是否在在病程中有表達2分e. 會診申請單會診醫(yī)師意見填寫具體，有指導(dǎo)意義1分f.會診醫(yī)師須是總住院醫(yī)師或主治及以上醫(yī)師1分。如有扣分，扣受邀科室分數(shù)

17、檢查所有有會診的病歷，累計各病歷扣分扣至6分為止三級醫(yī)師負責(zé)制4分檢查運行病歷2份，內(nèi)科為住院10天左右病歷，外科為術(shù)后病歷a. 檢查科室醫(yī)療分組是否有三級醫(yī)師框架1分b. 檢查運行病歷中是否有三級醫(yī)師查房1分c. 檢查運行病歷中診療方案1分、特殊檢查1分是否有上級醫(yī)師審核確認根據(jù)科室實際情況，1份病歷缺1級醫(yī)師查房扣0.5分；上級醫(yī)師查房記錄中未表達的1份病歷扣2分，累計扣至4分查房制度4分a. 檢查科副主任主任醫(yī)師查房是否做到1-2次/周。1分b、檢查主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房是否有病人病情分析及診療措施的具體安排，并在病程記錄中表達。1分1份不合格扣1分c、檢查主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師在病

18、人入院48小時內(nèi)是否查房記錄1分1份不合格扣1分d、病程記錄上級醫(yī)師簽名1分，發(fā)現(xiàn)1處無簽名扣1分，累至扣至4分檢查運行病歷2份，病歷同上醫(yī)囑制度8分a、醫(yī)囑下達后及時簽名2分，發(fā)現(xiàn)1處不簽名扣2分，累計扣至8分b、查病危、護理級別是否準確。1分1份不合格扣1分c、查用藥醫(yī)囑是否用標準的化學(xué)名稱2分，發(fā)現(xiàn)用商品名1處扣1分，累計扣至2分d、查醫(yī)囑改動是否在病程記錄中有記錄說明3分，1處無說明扣1分，累計扣至3分另抽運行病歷2份，與上述2份病歷一起接受該項檢查危重病人搶救制度4分a、檢查病危、病重運行病歷病危、病重醫(yī)囑下達是否及時、級別適宜1分，1份不及時、或級別不適宜扣1分b、檢查有無搶救記錄

19、1分，記錄是否在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記完畢1分，檢查搶救是否有上級醫(yī)師參加搶救1分1項不符合扣1分疑難危重病例討論制度10分1、 檢查病房疑難、危重運行病歷的病歷討論制度執(zhí)行情況5分a、要求疑難、危重1周以上診斷不明、病重、病危病人病例進行病例討論2分，漏討論1例扣1分，累計扣至2分。b、病例討論要求有各級醫(yī)師參加討論、必要時請護士長及責(zé)任護士參加，最后主持人審核簽字確認2分根據(jù)科室實際情況，1次討論缺1級醫(yī)師扣0.5分，缺主持人審核簽字扣1分，累計扣至2分。c、病例討論應(yīng)有主持人結(jié)論性意見1分。1次討論缺主持人結(jié)論性意見扣1分2、 檢查疑難、危重病例討論記錄本5分a 要求1月至少記錄2次，缺

20、一次扣2.5分。b、討論要求有各級醫(yī)師參加討論、必要時請護士長及責(zé)任護士參加，最后主持人審核簽字確認。2分根據(jù)科室實際情況，1次討論缺1級醫(yī)師扣0.5分，缺主持人審核簽字扣1分，累計扣至2分。c、討論應(yīng)有主持人結(jié)論性意見1分。1次討論缺主持人結(jié)論性意見扣1分檢查全科所有疑難、危重運行病歷值班、交接班制度10分a、對照科室排班表，檢查在崗情況1分， 檢查值班人員是否符合資質(zhì)1分。1人不在崗即扣1分，發(fā)現(xiàn)1人不符合資質(zhì)值班扣1分。b、檢查排班表，看二、三線人員是否有明確注明1分。無明確注明扣1分c、詢問值班人員是否知曉二線、三線聽班人員姓名及 號碼1分。不知曉姓名扣0.5分，不知曉 扣0.5分d、

21、要求病重、病危等重點病人、當日入院、出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出病人進行交接2分 e 交接班記錄本4分檢查方法：對照運行病歷檢查交接班記錄本，按上述要求，漏交一名病人扣0.5分，累計扣至2分。檢查方法：交接班記錄缺1次1個白班或1個夜班扣0.5分，累計扣至4分。交接班記錄多數(shù)內(nèi)容簡單，未能交代病例要點和考前須知、未記錄病情變化和處理經(jīng)過的，扣2分患者病情評估6分a、查危重患者評估是否進行，無進行那么直接扣至6分b、新入院患者是否在入院24小時內(nèi)進行了評估，無那么直接扣至6分危重患者收治、轉(zhuǎn)科制度4分a、查科室中轉(zhuǎn)入患者有無轉(zhuǎn)入記錄1分b、查有無告知患者、家屬及簽署意見2分c、查轉(zhuǎn)出前是否有相關(guān)科室會診意見

22、1分醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度4分a、檢查二類、三類技術(shù)是否按要求進行申報和審批發(fā)現(xiàn)1項，直接扣4分b、查工作人員是否在授權(quán)范圍內(nèi)進行高風(fēng)險技術(shù)操作發(fā)現(xiàn)1項，可直接扣至4分c、要求有創(chuàng)操作前進行病情告知，并簽署知情同意書，要求高風(fēng)險有創(chuàng)操作前進行術(shù)前討論2分查閱全部運行病歷，發(fā)現(xiàn)1例有創(chuàng)操作前未簽署知情同意書扣1分，發(fā)現(xiàn)1例高風(fēng)險有創(chuàng)操作前未討論扣1分。高風(fēng)險技術(shù)操作名稱隨后發(fā)布新技術(shù)準入及臨床應(yīng)用管理制度4分a、查新技術(shù)開展有無申報和審批1分，無那么可扣至4分b、查新技術(shù)開展有無效果評價及和原有老技術(shù)比擬2分c、查新技術(shù)開展有無授權(quán)開展1分，無那么可扣至4分患者知情同意8分a.要求入院記錄標準

23、應(yīng)用病史屬實章，病人或親屬簽名及簽署日期無漏項2分b. 要求病歷中病情告知書、授權(quán)委托書、手術(shù)同意書、輸血協(xié)議書和特殊檢查、貴重藥品、使用高值耗材知情同意書等病情及治療所需的知情同意書、告知書齊全6分a.抽查運行病歷2份，發(fā)現(xiàn)1例患者或授權(quán)親屬漏簽扣1分，無簽署日期扣0.5分，未蓋病史屬實章扣1分，累計扣至2分。b.抽查運行病歷2份，應(yīng)具備的同意書、告知書缺1項或告知書簽字不齊全扣1分。累計扣至6分危急值報告及處理措施10分a.要求本科室醫(yī)師熟記危急值定義、常用工程數(shù)值、報告程序。要求?危急值報告及處理措施登記本?填寫完整檢查?登記本?最近30天登記資料，1次接聽記錄不完整扣1分，累計扣至6分

24、b.提問當班醫(yī)師危急值定義、常用工程數(shù)值、報告程序，提問2人，1人次答復(fù)不完整扣1分，答復(fù)不出扣2分醫(yī)患溝通制度4分a、隨機詢問1名患者或家屬是否知曉主管醫(yī)師1分b、隨機詢問1名患者或家屬是否知曉貴重耗材價格、曾應(yīng)用醫(yī)保、新農(nóng)合報銷目錄外的工程知曉情況1分c、除去有保護性醫(yī)療要求的患者，隨機詢問1名患者或家屬是否了解疾病狀況、治療情況2分，每項1分臨床輸血管理7分a、嚴格掌握臨床輸血指征。2分b、病人有輸血指征，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)根據(jù)規(guī)定填寫申請單，由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師審核簽字后報送輸血科1分。1次未執(zhí)行扣1分c、經(jīng)治醫(yī)師給病人實行輸血治療前，應(yīng)當向病人或其家屬告知輸血目的，可能發(fā)生的不良反響和經(jīng)

25、血液途徑傳播感染疾病的可能性，有醫(yī)患雙方共同簽署?輸血治療同意書?。2分1次未簽扣7分，1份同意書簽署漏項扣2分。無意識且無家屬簽字病人的緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)院職能部門同意，并記入病程。有該種病人未按此要求執(zhí)行扣1分。d、輸血前應(yīng)檢查受血者的：轉(zhuǎn)氨酶、乙肝病毒標志物、丙肝病毒標志物、梅毒、艾滋病。2分未查扣2分檢查所有有輸血情況的運行病歷，下同。病程記錄無指征記錄1例扣2分2、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理30分1每月檢查出院病歷，統(tǒng)計科室月度住院患者抗菌藥物使用率；要求全院平均為60%以內(nèi)2每月統(tǒng)計科室出院病人中用抗菌藥物者微生物培養(yǎng)和其它病原學(xué)檢查送檢情況。要求住院用抗菌藥物患者微生物培養(yǎng)送檢率高于30

26、%3檢查科室現(xiàn)住院用抗菌藥物全部患者的病程記錄中抗菌藥物的相關(guān)記錄4每月統(tǒng)計外科科室出院類手術(shù)切口病人預(yù)防使用抗菌藥物比例要求不高于30%、預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物品種、預(yù)防使用抗菌藥物時間是否符合在術(shù)前30分鐘至2小時開始使用的要求、療程5檢查有無氟喹諾酮類抗菌藥物用于手術(shù)預(yù)防感染執(zhí)行情況扣分標準：1按?泰山醫(yī)學(xué)院附屬抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動實施方案?泰醫(yī)附院發(fā)202122號文件要求，一般科室現(xiàn)住院患者抗菌藥物使用率超60%扣5分；經(jīng)醫(yī)務(wù)處論證批準有使用率專有指標的科室，使用率超專有指標扣5分2科室現(xiàn)住院用抗菌藥物患者微生物培養(yǎng)和其它病原學(xué)檢查送檢率：低于30%高于15%扣5分，低于15%扣7分

27、。3外科科室類手術(shù)切口病人預(yù)防使用抗菌藥物比例高于30%，低于60%扣5分，高于60%扣7分4科室現(xiàn)住院用抗菌藥物患者的病程記錄中抗菌藥物的相關(guān)記錄，1例病人無抗菌藥物記錄扣1分，有記錄但內(nèi)容不全要求記錄應(yīng)用抗菌藥物適應(yīng)癥、品種、劑量、療程、更改、停用1例病人扣0.5分，該項累計扣至3分注：一般科室現(xiàn)住院患者抗菌藥物使用率超60%扣5分；經(jīng)醫(yī)院論證批準有使用率專有指標的科室，使用率超專有指標扣5分。在醫(yī)院批準之前，按不超60%要求醫(yī)務(wù)處、藥劑科、院感科、檢驗科?抗菌藥物應(yīng)用管理工作記錄本?(5分)目前科室用自建本，以后換發(fā)統(tǒng)一用本，記錄內(nèi)容包含科室管理措施、用抗菌藥物病人住院號、主要抗菌藥物品

28、種用特殊使用級藥物必須登記，登記標本送檢病人住院號，類手術(shù)切口病人住院號及預(yù)防使用抗菌藥品種和療程，每月自查及整改，醫(yī)院發(fā)布通知等，要表達出工作持續(xù)改良有記錄本且自2021年1月起每月按上述要求記錄得5分。缺1個月記錄扣2分，1個月有記錄但內(nèi)容不全扣1分，累計扣4分。無記錄本扣5分。醫(yī)務(wù)處藥劑科、醫(yī)務(wù)處檢查監(jiān)控臨床科室指標10分a、科室處方合格率2分b、科室抗菌藥物使用強度3分c、處方、醫(yī)囑合理性點評3分d、類手術(shù)切口病人預(yù)防使用抗菌藥物合理性點評2分藥劑科、醫(yī)務(wù)處3、病歷管理25分1、出院病歷按時歸檔評審A級指標：出院病歷在2個工作日之內(nèi)回歸病案科95%，在7個工作日之內(nèi)回歸病案科100%。

29、每月初第一周檢查上月出院病歷歸檔情況，超出7個工作日未歸檔1份病歷1天扣0.5分2、評審A級指標：病案甲級率90%，無丙級病歷每月匯總各科出院病歷質(zhì)量監(jiān)控情況，乙級病歷每份扣5分，丙級病歷，每份扣10分3、因個人原因，申請電子病歷解鎖修改病歷，每次2分4、病案首頁主要診斷選擇合理性10分科室病案首頁主要診斷選擇合理率90%，得10分，每降低5個百分點扣1分，10分扣完為止1、出院病歷超出7個工作日未歸檔累計扣分不設(shè)上限2、乙、丙級病歷累計扣分不設(shè)上限3、個人原因，申請電子病歷解鎖累計扣分不設(shè)上限醫(yī)務(wù)處、病案室4、單病種、臨床路徑10分單病種質(zhì)量管理5分1診斷質(zhì)量指標：出入院診斷符合率、手術(shù)前后

30、診斷符合率、臨床與病理診斷符合率；大型設(shè)備檢查陽性率CT、MRI、X線1.5分，一項達不到衛(wèi)生部標準，可扣至1.5分2治療質(zhì)量指標：好轉(zhuǎn)率、病死率1.5分一項達不到標準扣至1.5分3效率指標：平均住院日、術(shù)前平均住院日1分每項較前升高，可直接扣至2分4常用指標：平均住院費用、手術(shù)費用1分每項較前升高，可直接扣至2分有衛(wèi)生部單病種質(zhì)控任務(wù)的科室檢查該項。醫(yī)務(wù)處臨床路徑質(zhì)量管理5分1效率指標：平均住院日、平均住院費用1分每項較前升高，可直接扣至2分2上月度符合進入臨床路徑的患者入組率50%2分3上月度符合進入臨床路徑的患者完成率70%2分2查?臨床路徑個案登記本?，登記進入臨床路徑全部住院號及疾病

31、診斷，并與出院登記本進行核對，入組率50%扣2分；3查?臨床路徑個案登記本?，登記計算完成率，完成率低于70%扣2分醫(yī)務(wù)處5、科室質(zhì)量與平安管理小組工作20分1、科室有科室質(zhì)量與平安管理小組，科主任為第一責(zé)任人1.5分,質(zhì)管小組成員接受質(zhì)量管理學(xué)習(xí)培訓(xùn)，有學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄1分醫(yī)務(wù)處2、a、有科室月度質(zhì)量與平安管理與持續(xù)改良重點0.5分，記錄在?科室質(zhì)量與平安管理小組工作記錄本?中的第五頁。b、有科室月度質(zhì)量與平安管理與持續(xù)改良方案1分可記錄在?科室質(zhì)量與平安管理小組工作記錄本?中的“X月份 科室質(zhì)量與平安管理小組工作記錄頁中3、科室質(zhì)量與平安工作制度6分a、科室節(jié)假日及夜班質(zhì)量與平安管理措施2分。

32、b、低年資工作人員工作質(zhì)量與平安管理措施2分c、特殊情況下緊急搶救、突發(fā)事件的質(zhì)量與平安管理措施2分缺1項扣2分，有措施但未表達本科室實際1項扣1分4、科室質(zhì)量與平安工作每月二次自查4分，?科室質(zhì)量與平安管理小組工作記錄本?中“ 月份 科室質(zhì)量與平安自查與持續(xù)改良記錄表每月4張，1張完整記錄得1分；對月度自查發(fā)現(xiàn)的問題，科室質(zhì)量與平安管理小組會議討論，提出改良措施，有工作落實，持續(xù)改良有成效5分以上內(nèi)容需均記錄在?科室質(zhì)量與平安管理小組工作記錄本?中的X 月份 科室質(zhì)量與平安管理小組工作記錄頁中,記錄內(nèi)容包括問題、會議討論確定改良措施、工作落實、自查、持續(xù)改良有成效5個方面齊全得5分5、有對本

33、科室相關(guān)質(zhì)量與平安指標的資料收集與分析5分按醫(yī)院評審進度要求完成該任務(wù)醫(yī)務(wù)處6、能夠運用質(zhì)量管理方法與工具進行持續(xù)質(zhì)量改良5分按醫(yī)院評審進度要求完成該任務(wù)醫(yī)療不良事件、藥品器械不良反響上報20分1、按醫(yī)院要求進行醫(yī)療不良事件上報工作5分2、按醫(yī)院要求進行藥品、器械不良反響上報工作，并在病程記錄中記錄。5分3、按醫(yī)院要求填報住院時間超過30天的患者管理與評價表5分4、醫(yī)療平安糾紛預(yù)警填報表5分醫(yī)務(wù)處、藥劑科、設(shè)備科科室工作質(zhì)量效率指標20分出院患者平均住院日平均每張床工作日床位使用率床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出入院診斷負符合率手術(shù)前后診斷符合率治愈好轉(zhuǎn)率急危重患者搶救成功率擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日3天在HI

34、S系統(tǒng)升級和電子病歷上線后啟動檢查外科圍手術(shù)管理工程考核內(nèi)容和分值扣分說明備注考核部門圍手術(shù)管理30分1、手術(shù)平安核查制度4分 a、查三方是否進行了核查并審核確認2分 b、查核查是否在三個階段進行時間，2分醫(yī)務(wù)處、手術(shù)室隨時檢查2、手術(shù)分級管理制度3分 a、查病歷中手術(shù)醫(yī)師級別是否符合資質(zhì)2分 b、查科室醫(yī)療質(zhì)量與平安記錄是否有對醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)能力的評定時間，1分3、重大手術(shù)審批報告制度4分 a、查重大手術(shù)是否進行了科內(nèi)討論2分 b、查有無審批報告2分4、非方案再次手術(shù)管理制度4分 a、查非方案再次手術(shù)有無科室討論2分 b、查非方案再次手術(shù)是否上報1分，無上報那么可直接扣至4分 c、查非方案再次

35、手術(shù)是否有個案分析、階段分析、整改措施3分，每項1分5、手術(shù)風(fēng)險評估制度4分 a、查有無對手術(shù)風(fēng)險進行評估并審核確認2分 b、高風(fēng)險患者，查主刀醫(yī)師查房是否對此有分析，并有明確應(yīng)對措施。2分6、急癥手術(shù)管理規(guī)定落實3分 a、查急診手術(shù)醫(yī)師是否符合手術(shù)級別授權(quán)1分 b、查急癥手術(shù)是否按規(guī)定留取血樣，血樣留取有無確切時間2分，2項中一項無可直接扣至2分7、手術(shù)標示制度2分 a、到手術(shù)室查看術(shù)前病人是否按要求進行了標示1分，未按要求可直接扣至2分 b、詢問患者及家屬是否參與了標示1分8、手術(shù)知情同意書2分該條與醫(yī)療制度落實患者知情同意條款內(nèi)容不重復(fù) a、查知情同意有無替代方案及替代方案風(fēng)險說明1分，

36、每項0.5分b、詢問患者是否是主刀進行的談話1分 c、無簽字者直接扣至2分9、術(shù)前術(shù)后準備情況4分 a、查術(shù)前是否按要求進行了常規(guī)檢查2分包括病毒、血生化、出凝血、血常規(guī)、胸片、心電圖等，每項缺少扣0.5分 b、查術(shù)前討論是否按要求進行，是否由誰主刀和手術(shù)名稱和診療方案等1分 c、查手術(shù)醫(yī)囑是否是參與手術(shù)者下達0.5分 d、查術(shù)后首次病程記錄、手術(shù)記錄是否按時完成0.5分醫(yī)療質(zhì)量與平安管理分析總結(jié)每季度一次，使用柱狀圖及根因分析圖，魚骨圖可以手繪1XX科第一季度質(zhì)量與平安管理總結(jié)分析2XX科第二季度質(zhì)量與平安管理總結(jié)分析3XX科第三季度質(zhì)量與平安管理總結(jié)分析4XX科第四季度質(zhì)量與平安管理總結(jié)分

37、析5XX科2021年質(zhì)量與平安管理總結(jié)分析以下為舉例用質(zhì)量檢查表檢查每月檢查結(jié)果用EXCEL匯總柱狀圖加缺陷描述薄弱環(huán)節(jié)、薄弱人員例： 通過上圖可以看出，抗菌藥物使用本月扣分較多，存在缺乏之處。危機值制度執(zhí)行較好，所扣分值減少。針對缺陷召開科室會議-頭腦風(fēng)暴-根因分析魚骨圖-找出原因-提出整改措施-實施整改措施-再次檢查針對上次缺陷處例：召開科室質(zhì)量管理小組：分析原因，做出魚骨圖 思想因素 患者因素 經(jīng)濟因素 藥物因素 提出整改措施 針對思想因素： 針對患者因素：。每月質(zhì)檢結(jié)果比照檢查結(jié)果比照：通過分析說明：會診制度：落實在2月份最好，3月份扣分最多，與XXXXX有關(guān)。危機值管理：病歷管理：扣

38、分值逐漸減少，說明質(zhì)控效果好?？咕幬铮涸?月份所扣分值最高，與xxx有關(guān)。XX科疑難危重、死亡病人管理第二局部 疑難危重、死亡病人管理疑難病例討論制度1疑難、危重病例討論適用于以下情況：凡入院一周以上經(jīng)各項檢查仍診斷不明或療效較差，住院期間各種檢查、檢驗有重要發(fā)現(xiàn)將導(dǎo)致診斷結(jié)果與治療方案的較大變更；緊急危重或病情突變的病例；病情復(fù)雜疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見疾病；病情危重或者需要多科協(xié)作搶救病例，以及其他復(fù)雜難辨、科室認為必須討論的其他病例。2討論應(yīng)由各醫(yī)療組提出或者科主任指定，討論由科主任或副主任醫(yī)師以上人員醫(yī)療組長主持，科室全體醫(yī)師、請護士長和責(zé)任護士參加。必要時邀請相關(guān)科室專家參

39、加，特殊情況也可邀請職能部門人員、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參加或者由醫(yī)院組織全院性討論。3.討論前，主管醫(yī)師應(yīng)將相關(guān)醫(yī)療資料收集完備，必要時提前將病例資料整理提交給參加討論人員。簡明介紹病史、病情及診療經(jīng)過；主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師應(yīng)詳細分析病情，提出開展本次討論的目的、意義及難點疑點等問題；各級醫(yī)師積極提供有價值的意見和建議或有關(guān)資料和信息；最后由主持討論者總結(jié)概括，綜合分析，明確結(jié)果，確定診療方案。4討論情況包括日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等應(yīng)詳實記錄在病歷和?疑難危重病例討論本?內(nèi)，以上記錄必須有討論主持者簽名。死亡病例討論制度1凡死亡病例均應(yīng)在科內(nèi)進行討論，一般要求在患者死亡后一周內(nèi)

40、完成；特殊病例即時完成；尸檢病例待病理報告做出后一周內(nèi)完成。目的在于分析死亡原因，審查診斷是否正確及治療、護理是否及時適當，分析其中存在的問題與缺乏，以便總結(jié)經(jīng)驗，汲取診療過程中的經(jīng)驗與教訓(xùn)，提高治療搶救成功率，降低臨床死亡率。2討論應(yīng)由科主任或醫(yī)療組長主持，科室或醫(yī)療組全體醫(yī)師需要時請護士長和責(zé)任護士參加，必要時請醫(yī)務(wù)處人員或分管院長參加。3討論中應(yīng)由主管醫(yī)師介紹病情、病史、治療與搶救經(jīng)過及死亡原因急診死亡病例由當時負責(zé)搶救的值班醫(yī)師介紹，參加搶救的其他醫(yī)師予以補充，本科組醫(yī)師主治醫(yī)師、正副主任醫(yī)師可酌情補充并做詳盡的分析論證。參加討論人員應(yīng)本著科學(xué)嚴謹?shù)膽B(tài)度，對診療意見、死亡原因、搶救措施

41、進行詳盡分析，借鑒國內(nèi)外對本病診治的先進經(jīng)驗進行總結(jié)，吸取診療過程中的經(jīng)驗與教訓(xùn)的目的4死亡病例討論要有完整的討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷，同時討論情況及結(jié)論應(yīng)記錄在?死亡病例討論登記本?內(nèi)。三、疑難危重病例討論記錄見?疑難危重病例討論記錄本?四、死亡病例討論記錄見?死亡病例討論記錄本?XXX科培訓(xùn)簽到表時 間：要與個人及科室學(xué)習(xí)記錄本時間一致 地 點： 講課題目：疑難病例討論制度、死亡病例討論制度主 講 人：參加人員需要個人自己簽名：XX科疑難危重病例統(tǒng)計總結(jié)分析每季度一次1. XX科第一季度疑難危重病例統(tǒng)計總結(jié)分析2. XX科第二季度疑難危重病例統(tǒng)計總結(jié)分析3. XX科第

42、三季度疑難危重病例統(tǒng)計總結(jié)分析4. XX科第四季度疑難危重病例統(tǒng)計總結(jié)分析5. XX科2021年疑難危重病例統(tǒng)計總結(jié)分析XX科死亡病例統(tǒng)計總結(jié)分析每季度一次1. XX科第一季度死亡病例統(tǒng)計總結(jié)分析2. XX科第二季度死亡病例統(tǒng)計總結(jié)分析3. XX科第三季度死亡病例統(tǒng)計總結(jié)分析4. XX科第四季度死亡病例統(tǒng)計總結(jié)分析5. XX科2021年死亡病例統(tǒng)計總結(jié)分析科住院時間超過30天病人管理第三局部 住院時間超過30天病人管理住院時間超過30天病人管理規(guī)定后補住院時間超過30天的患者上報表患者姓名性 別年 齡住 院 號入院時間院內(nèi)感染1是2否醫(yī)保類型1城鎮(zhèn)職工 2城鎮(zhèn)居民 3公費醫(yī)療 4新農(nóng)合 5自費

43、 6其他_診療科室上報科室入院情況入院診斷診療經(jīng)過目前診斷長期住院原因分析擬采取的下一步診療方案上報時間年月日時分科主任簽字：接收時間年月日時分接收人簽字：醫(yī)務(wù)處意見 醫(yī)務(wù)處主任簽字：此表一式兩份，一份留存科室，一份上交醫(yī)務(wù)處XXX科培訓(xùn)簽到表時 間：要與個人及科室學(xué)習(xí)記錄本時間一致 地 點： 講課題目：住院時間超過30天病人管理規(guī)定主 講 人：參加人員需要個人自己簽名： 住院時間超過30天病人統(tǒng)計分析每季度一次1.科第一季度住院時間超過30天病人統(tǒng)計分析2.科第二季度住院時間超過30天病人統(tǒng)計分析3.科第三季度住院時間超過30天病人統(tǒng)計分析4.科第四季度住院時間超過30天病人統(tǒng)計分析5.科2

44、021年住院時間超過30天病人統(tǒng)計分析科危急值管理第四局部 危急值管理“危急值報告制度及報告流程一、“危急值的定義 “危急值 Critical Values是指當這種檢查結(jié)果出現(xiàn)時說明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢查信息迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療就可能挽救患者生命，否那么就有可能出現(xiàn)嚴重后果失去最正確搶救時機。 二、“危急值報告制度的目的一“危急值信息可供臨床醫(yī)生對生命處于危險邊緣狀態(tài)的患者采取及時、有效的治療防止患者意外發(fā)生出現(xiàn)嚴重后果。 二“危急值報告制度的制定與實施能有效增強醫(yī)技工作人員的主動性和責(zé)任心，提高醫(yī)技工作人員的理論水平，增強醫(yī)技人員主動參與臨

45、床診斷的效勞意識，促進臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作。 三醫(yī)技科室及時準確的檢查、檢驗報告可為臨床醫(yī)生的診斷和治療提供可靠依據(jù)，能更好地為患者提供平安、有效、及時的診療效勞。 三、“危急值工程及報告范圍 一檢驗科“危急值報告工程試驗名稱檢驗工程臨 床 危 急 值全血細胞分析白細胞計數(shù)WBC1.5109或30109血小板計數(shù)PLT50一般患者/20(血液病、放化療患者109/L或1000109/L凝血試驗?zāi)冈瓡r間PT26秒20秒新生兒活化局部凝血活酶時間APTT80秒45秒新生兒血氣分析酸堿度PH7.25或7.55二氧化碳分壓PCO220mmHg或70mmHg氧分壓PO250mmHg生化

46、檢驗鉀3.0mmol/L或6.0mmol/L；鈉120mmol/L或160mmol/L續(xù)表試驗名稱檢驗工程臨床危急值生化檢驗氯80mmol/L或125mmol/L鈣1.5mmol/L或3.0mmol/L鎂0.5mmol/L或3.0mmol/L碳酸氫根HCO3-10mmol/L或40mmol/L尿素氮(BUN)35mmol/L肌酐Cr350umol/L 一般患者腎內(nèi)科：腎衰患者1000umol/L葡萄糖空腹成人：2.5mmol/L或25mmol/L；新生兒：2.2mmol/L或7.0mmol/L淀粉酶AMY300U/L丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶ALT2000U/L免疫檢驗肌鈣蛋白CTnI0.1ng/ml艾

47、滋病抗體抗HIV陽性初篩涂片檢菌血液涂片檢出細菌腦脊液涂片檢出細菌抗酸分枝桿菌涂片陽性細菌培養(yǎng)各種標本培養(yǎng)如血液、引流液、腦脊液等MRSA、VRE、ESBLs、CRE 、CR-AB、MDR/PDR-PA等血藥濃度監(jiān)測地高辛Digoxin2.4ng/ml卡馬西平Carb12ug/ml丙戊酸鈉Valp100ug/mlB-型鈉尿肽BNP500pg/ml苯妥英鈉Pheny20ng/ml環(huán)孢霉素Cyclo谷值200ng/ml,峰值1400ng/ml注：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA、耐萬古霉素腸球菌VRE、產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶ESBLs細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌CRE、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑

48、曼不動桿菌CR-AB、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌MDR/PDR-PA)等。二 心電檢查“危急值報告范圍：1心臟停搏 2急性心肌缺血 3急性心肌損傷 4急性心肌梗死 5致命性心律失常 心室撲動、顫抖 室性心動過速 多源性、RonT型室性早搏 頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長 預(yù)激綜合征伴快速心室率心房顫抖 心室率大于180次/分的心動過速 二度II型及二度II型以上的房室傳導(dǎo)阻滯 心室率小于40次/分的心動過緩 大于2秒的心室停搏。 三醫(yī)學(xué)影像檢查“危急值報告范圍： 1中樞神經(jīng)系統(tǒng) 嚴重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期 硬膜下/外血腫急性期 腦疝、急性腦積水 顱腦CT或MRI掃描診斷為顱

49、內(nèi)急性大面積腦梗死范圍到達一個腦葉或全腦干范圍或以上 腦出血或腦堵塞復(fù)查CT或MRI出血或堵塞程度加重與近期片比照超過15以上。 2脊柱、脊髓疾病X線檢查診斷為脊柱骨折脊柱長軸成角畸形、錐體粉碎性骨折壓迫硬膜囊。 3呼吸系統(tǒng) 氣管、支氣管異物 液氣胸尤其是張力性氣胸 肺栓塞、肺梗死。 4循環(huán)系統(tǒng) 心包填塞、縱隔擺動 急性主動脈夾層動脈瘤。 5消化系統(tǒng) 食道異物 消化道穿孔、急性腸梗阻 急性膽道梗阻 急性出血壞死性胰腺炎 肝脾胰腎等腹腔臟器出血。 6頜面五官急癥 眼眶內(nèi)異物 眼眶及內(nèi)容物破裂、骨折 頜面部、顱底骨折。 7超聲發(fā)現(xiàn)：急診外傷見腹腔積液疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重患者

50、； 急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者；考慮急性壞死性胰腺炎；疑心宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血；晚期妊娠出現(xiàn)羊水過少并胎兒心率過快；胎兒宮腔內(nèi)停止發(fā)育死胎；心臟普大并合并急性心衰；急性睪丸扭轉(zhuǎn)； = 9 * GB3 大量心包積液合并心包填塞； = 10 * GB3 急性主動脈夾層。四病理科“危急值工程及報告范圍：1病理檢查結(jié)果是臨床醫(yī)師未能估計到的惡性病變。 2惡性腫瘤出現(xiàn)切緣陽性。 3常規(guī)切片診斷與冰凍切片診斷不一致。 4送檢標本與送檢單不符。5快速病理特殊情況如標本過大、過小檢材：長徑0.5厘米、取材過多、或多個冰凍標本同時送檢等，報告時間超過30分鐘時。6對送檢的冰凍標本有疑問或冰凍結(jié)果與

51、臨床診斷不符時。五多重耐藥菌報告范圍耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA 耐萬古霉素腸球菌VRE 產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶ESBLs細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌CRE產(chǎn)碳青霉烯酶KPC的腸桿菌科細菌耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌CR-AB多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌MDR/PDR-PA)等。其它耐藥菌管理根據(jù)我院細菌培養(yǎng)情況，除上述耐藥菌外，耐甲氧西林凝血漿凝固酶陰性葡萄球菌MRCNS)、 耐甲氧西林表皮葡萄球菌 MRSE、克雷伯菌、多重耐藥的銅綠假單胞菌MDRPA1、嗜麥芽窄食單胞菌等可參照上述規(guī)定執(zhí)行。四、“危急值報告程序一門、急診患者“危急值報告程序： 門、急診醫(yī)生在診療過程中如疑有可

52、能存在“危急值時應(yīng)詳細記錄患者的聯(lián)系方式,在采取相關(guān)治療措施前應(yīng)結(jié)合臨床情況并向上級醫(yī)生或科主任報告，必要時與有關(guān)人員一起確認標本采取、送檢等環(huán)節(jié)是否正常，以確定是否要重新復(fù)檢。醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)門、急診患者檢查驗出現(xiàn)“危急值情況應(yīng)及時通知門、急診醫(yī)生，由門、急診醫(yī)生及時通知患者或家屬取報告并及時就診。一時無法通知患者時應(yīng)及時向門診部、醫(yī)務(wù)處報告原那么上患者掛號時應(yīng)留下最方便的聯(lián)系方式。值班期間應(yīng)向總值班報告，必要時門診部應(yīng)幫助尋找該患者并負責(zé)跟蹤落實做好相應(yīng)記錄。醫(yī)生須將診治措施記錄在門診病歷中。 二住院患者“危急值報告及處理程序 1報告程序：醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)“危急值情況時，檢查驗者首先要確認

53、檢查儀器、設(shè)備和檢驗過程是否正常，核查標本是否有錯、操作是否正確、儀器傳輸是否有誤。在確認臨床及檢查驗過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下才可以將檢查驗結(jié)果發(fā)出，立即 通知病區(qū)醫(yī)護人員， 醫(yī)護人員接到 通知患者“危急值結(jié)果時，必須進行復(fù)述確認前方可提供應(yīng)醫(yī)生使用，并做好“危急值詳細登記，同時報告本科室負責(zé)人或相關(guān)人員。檢驗科LIS系統(tǒng)具備向病區(qū)工作站適時發(fā)送“危急值的功能，當病區(qū)工作站電腦彈出“危急值報告窗口時，醫(yī)生或護士需在最短時間內(nèi)進行處理。系統(tǒng)會自動記錄保存該“危急值處理的信息。處理程序：臨床醫(yī)生和護士在接到醫(yī)技科室“危急值報告 或電腦窗口提示后，如果認為該報告結(jié)果與患者的臨床病情相吻合，應(yīng)對患者立

54、即30分鐘內(nèi)采取相應(yīng)措施；假設(shè)認為報告結(jié)果與臨床病情不相符時，應(yīng)重新留取標本送檢進行復(fù)查正確留取標本非常重要，應(yīng)防止在輸液近端采血。如果第二次檢查結(jié)果與前一次結(jié)果根本一致，檢查部門應(yīng)再次向臨床報告“危急值，臨床醫(yī)生應(yīng)及時采取相應(yīng)措施對患者進行救治，并派人取回報告單。主管醫(yī)生需6小時內(nèi)在病程中記錄接收到的“危急值報告結(jié)果和診治措施。接收人負責(zé)跟蹤落實并做好相應(yīng)記錄。三體檢中心“危急值報告程序：1醫(yī)技科室檢出“危急值后立即打 向體檢中心相關(guān)人員或主任報告。2體檢中心接到“危急值報告后需立即通知患者速來醫(yī)院接受緊急診治并幫助患者聯(lián)系適宜的醫(yī)生。醫(yī)生在了解情況后應(yīng)先行給予該患者必要的診治，體檢中心負責(zé)

55、跟蹤落實并做好相應(yīng)記錄。 3醫(yī)護人員接到 通知患者的“危急值結(jié)果時，必須進行復(fù)述確認前方可提供應(yīng)醫(yī)生使用。四多重耐藥菌報告程序1.微生物室發(fā)現(xiàn)MRSA、VRE、產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶ESBLs的細菌、多重耐藥的鮑曼不動桿菌等多重耐藥菌株時，應(yīng)立即 通知主管醫(yī)師，同時報告醫(yī)院感染管理科。2.醫(yī)院感染管理科在接到報告后，指導(dǎo)科室進行消毒隔離及防護措施的落實。分管醫(yī)師應(yīng)立即向科主任及護士長報告，由科主任及護士長通知全體醫(yī)護人員,做到人人知曉。3.管床醫(yī)生下醫(yī)囑“多重耐藥菌隔離，在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下實施單間隔離或同種病原同室隔離無條件時實施床邊隔離，同時參照?醫(yī)院耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA、耐萬

56、古霉素腸球菌VRE的預(yù)防、控制措施?、?多重耐藥菌的預(yù)防控制措施?嚴格執(zhí)行。在床頭牌、病歷夾上放置相應(yīng)隔離標志。4.多重耐藥菌感染患者如需手術(shù)，應(yīng)在?手術(shù)通知單?及?麻醉通知單?上標注“多重耐藥菌感染字樣，提前一天通知手術(shù)室，并在指定手術(shù)間實施手術(shù)，術(shù)后嚴格消毒；5.做好工作人員及家屬的健康宣教，嚴格按照流程處置。五、登記制度 “危急值報告與接收均遵循“誰報告接收誰記錄原那么?！拔＜敝祱蟾嫒藛T和接收人員必須互報姓名，便于雙方記錄，報告及接收時間以全院信息系統(tǒng)顯示時間為準。各臨床、醫(yī)技科室應(yīng)分別建立“危急值接收及報告登記本，對“危急值處理的過程和相關(guān)信息做詳細記錄。六、質(zhì)控與考核一臨床、醫(yī)技科室

57、要認真組織學(xué)習(xí)“危急值報告制度，人人掌握“危急值報告工程與“危急值范圍和報告程序?？剖乙袑Ｈ素撠?zé)本科室“危急值報告制度實施情況的督察，確保制度落實到位。 二將“危急值報告制度的落實執(zhí)行情況納入科室一級質(zhì)量考核內(nèi)容。醫(yī)務(wù)處、護理部、門診部將對各臨床醫(yī)技科室“危急值報告制度的執(zhí)行情況進行監(jiān)管。危急值報告流程圖不一致一致不相符相符醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)危急值檢查各質(zhì)控點將結(jié)果通知病情醫(yī)護人員醫(yī)護人員對結(jié)果復(fù)述確認并登記判斷結(jié)果與病情是否相符立即采取相應(yīng)措施做好病程記錄詢問相關(guān)環(huán)節(jié)重新復(fù)查是否與前一次檢查結(jié)果一致臨床醫(yī)師及時采取措施做好病程記錄檢查其他數(shù)據(jù)是否異常，確認數(shù)據(jù)并處理XXX科培訓(xùn)簽到表時 間：要與

58、個人及科室學(xué)習(xí)記錄本時間一致 地 點： 講課題目：“危急值報告制度及報告流程主 講 人：參加人員需要個人自己簽名： 科醫(yī)療安全不良事件管理第五局部 醫(yī)療平安不良事件管理醫(yī)療平安不良事件報告制度一、醫(yī)療平安不良事件的定義及范圍醫(yī)療平安不良事件是指在正常診斷與治療過程中，發(fā)生本可防止的涉及醫(yī)療平安的不良事件/缺陷。包括：一可能損害患者健康或延長患者住院時間的事件；二可能導(dǎo)致患者殘疾或死亡的事件；三各類可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的事件；四不符合臨床診療標準的操作；五可能引起患者額外經(jīng)濟損失的事件；六可能給醫(yī)院帶來經(jīng)濟損失的事件；七可能給醫(yī)務(wù)人員帶來人身損害或經(jīng)濟損失的事件；八可能給醫(yī)院帶來信譽等各種損失的事件

59、；九其他可能導(dǎo)致不良后果的事件或隱患。二、醫(yī)療平安不良事件分級一警告事件非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。二不良事件在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。 三未造成后果事件雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。四隱患事件由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。三、接收報告單位醫(yī)療平安不良事件信息表包括紙質(zhì)上報表和網(wǎng)絡(luò)信息統(tǒng)一上報至醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處初步審核后及時轉(zhuǎn)發(fā)相應(yīng)職能部門進一步分析處理。其中：一醫(yī)療平安不良事件由醫(yī)務(wù)處處理；二護理平安不良事件轉(zhuǎn)發(fā)護理部；三感染相關(guān)平安不良事件轉(zhuǎn)發(fā)感染管理科；四藥

60、品平安不良事件轉(zhuǎn)發(fā)藥學(xué)部；五器械、設(shè)備平安不良事件轉(zhuǎn)發(fā)醫(yī)學(xué)裝備部；六設(shè)施平安不良事件轉(zhuǎn)發(fā)總務(wù)部；七效勞及風(fēng)紀平安不良轉(zhuǎn)發(fā)監(jiān)察室；八平安不良事件轉(zhuǎn)發(fā)保衛(wèi)科。四、上報流程一上報形式1書面報告發(fā)生平安不良事件后48h內(nèi)，當事人或其他發(fā)現(xiàn)人員按照要求填寫書面?醫(yī)療平安不良事件報告表?，上報至醫(yī)務(wù)處。2網(wǎng)絡(luò)直報也可利用我院醫(yī)療平安不良事件上報系統(tǒng)進行網(wǎng)絡(luò)直報。3緊急 報告僅限于在平安不良事件可能迅速引發(fā)嚴重后果的緊急情況使用，并隨后履行書面補報。夜間及節(jié)假日應(yīng)統(tǒng)一上報醫(yī)院總值班人員。二發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療平安不良事件時，醫(yī)務(wù)人員除了立即采取有效措施，防止損害擴大外，應(yīng)立即向所在科室主任報告，同時采取適宜的形