36(本)甲狀腺激素及抗甲狀腺藥課件(54頁PPT)

1、第三十六章甲狀腺激素及抗甲狀腺藥內分泌系統(tǒng)藥物7/16/20221第1頁，共54頁。前瞻思考？1、粗脖子病2、甲亢跟甲低治療7/16/20222第2頁，共54頁。本章要求了解 甲狀腺激素的生物合成及其分泌與調節(jié)。掌握 甲狀腺激素和抗甲狀腺藥物的作用原理、臨床應用、不良反應與用藥注意事項。7/16/20223第3頁，共54頁。一.甲狀腺激素(Thyroid hormones，TH)二.甲狀腺激素的藥理作用三.甲狀腺激素的應用四.抗甲狀腺藥7/16/20224第4頁，共54頁。甲狀腺激素人的甲狀腺重2030g，是人體內最大的內分泌腺。它位于氣管上端兩側，甲狀軟骨的的下方，分為左右兩葉，中間由較窄的

2、峽部相聯(lián)，呈“H”形。7/16/20225第5頁，共54頁。7/16/20226第6頁，共54頁。第一節(jié)甲狀腺激素甲狀腺分泌的有生物活性的激素有:甲狀腺素（又名四碘甲狀腺原氨酸，T4）碘甲腺氨酸（三碘甲狀腺原氨酸，T3）它們是一組含碘的酪氨酸，以碘和酪氨酸為原料進行合成。7/16/20227第7頁，共54頁。TH的合成、貯存、分泌及調節(jié)（一）合成1.碘的攝?。貉褐械牡獗患谞钕傧倥菁毎ど系牡獗弥?動攝取。攝碘率是甲狀腺功能指標之一。2.碘的合成：I-在過氧化物酶作用下氧化成活性碘 （I+）， I+與甲狀腺球蛋白(TG)中的酪氨酸 殘基結合，生成一碘酪氨酸（MIT）和二碘酪 氨酸（DIT）。3

3、.耦聯(lián)： MIT+DITT3 2DITT47/16/20228第8頁，共54頁。（二）貯存T3、T4留在TG上并貯存于腺泡腔內膠質中。（三）釋放在蛋白水解酶作用下，TG分解并釋放出T3、T4 入血，在外周脫碘酶的作用下，T4可轉化為T3。7/16/20229第9頁，共54頁。（四）調節(jié)1.下丘腦-垂體調節(jié)：TRHTSH T3，T4 2.負反饋調節(jié)：T3，T4 TRH，TSH3.自身調節(jié)：食物含碘量高時甲狀腺攝碘能力，缺碘時攝碘能力7/16/202210第10頁，共54頁。TSH的作用(1) 促進甲狀腺細胞增生(2) 促進T3及T4合成的各步驟(3) 增加T3及T4的釋放7/16/202211第

4、11頁，共54頁。血液中碘化物碘泵甲狀腺細胞 過氧化物酶活性碘TG上的酪氨酸殘基MITDIT 過氧化物酶DITT3T4濾泡腔膠質 蛋白水解酶血液T3T4腺垂體下丘腦TRHTSH【甲狀腺激素合成、分泌調節(jié)】7/16/202212第12頁，共54頁?！炯谞钕偌に睾铣伞⒎置谡{節(jié)】7/16/202213第13頁，共54頁。 口服易吸收，血漿蛋白結合率很高，99%。 T3：生物利用度高，作用快、強，維時較短(t1/2為2d)； T4：生物利用度較低，作用慢、弱，維時長(t1/2為5d)。 可通過胎盤、進入乳汁?！倔w內過程】7/16/202214第14頁，共54頁?！炯谞钕偌に氐纳怼⑺幚碜饔谩?.維持正

5、常的生長發(fā)育適量甲狀腺激素能促進蛋白質合成，促進骨骼、中樞神經系統(tǒng)發(fā)育。7/16/202215第15頁，共54頁。甲狀腺激素缺乏時： 腦發(fā)育期間,甲狀腺功能不足，使神經細胞軸突、樹突形成發(fā)生障礙，神經髓鞘形成延緩，出現(xiàn)呆小癥； T3、T4還加速胎肺的發(fā)育，切除動物胎兒的甲狀腺，則胎肺發(fā)育不全。 成人出現(xiàn)粘液性水腫。7/16/202216第16頁，共54頁。粘液性水腫7/16/202217第17頁，共54頁。2.促進代謝和產熱物質氧化，耗氧量，基礎代謝率，產熱。 甲亢時有怕熱、多汗等癥狀。甲狀腺功能亢進患者的基礎代謝率可增高35%左右。7/16/202218第18頁，共54頁。3.提高交感-腎上

6、腺系統(tǒng)的興奮性 提高機體組織對兒茶酚胺（CA）的敏感性。因此甲亢病人往往表現(xiàn)為情緒激動、神經過敏、急噪、失眠、心率加快、心輸出量增加、血壓上升等癥狀。7/16/202219第19頁，共54頁。主要用于甲狀腺功能減退癥作替代治療。1.呆小病盡早診治，發(fā)育仍可正常；若治療過晚，即使軀體能發(fā)育正常，智力仍然低下。應以預防為主,孕婦需服用足量碘制劑?！炯谞钕偌に氐呐R床應用】7/16/202220第20頁，共54頁。2.粘液性水腫劑量大小依據病情輕重和病程長短而定。小劑量開始，逐漸增加至足量，23w后如基礎代謝率恢復正常，可逐漸減為維持量。粘液性水腫昏迷者，應靜脈注射大劑量T3，病人清醒后改用口服。7/

7、16/202221第21頁，共54頁。缺碘所致者應補碘。無明顯原因者，可給予適量甲狀腺素以補充內源性。T3、T4的不足，并可抑制制TSH的過多分泌，緩解腺體代償性增生腫大。3.單純性甲狀腺腫7/16/202222第22頁，共54頁。4.T3抑制實驗正常人垂體 甲狀腺軸呈反饋調節(jié)關系，故服外源性T3 后，血中T3濃度升高，通過負反饋抑制TSH合成與分泌，使 甲狀腺攝碘率較服藥前明顯降低(可被抑制)，但甲狀腺患者 ，由于存在病理性甲狀腺刺激物(LATS、HTS、TSI等)，刺激甲狀腺引起攝碘增高，甲狀腺攝碘基本不受T3抑制。7/16/202223第23頁，共54頁?！炯谞钕偌に氐牟涣挤磻?過量-

8、甲亢癥狀表現(xiàn)為心悸、手震顫、多汗、失眠、消瘦等，嚴重的甚至出現(xiàn)心絞痛、心力衰竭、肌震顫或痙攣等。 處理-停藥，用受體阻斷藥對抗。7/16/202224第24頁，共54頁。第二節(jié)抗甲狀腺藥 甲狀腺功能亢進癥（簡稱甲亢），是甲狀腺分泌的甲狀腺激素在體內的量過多所造成的，此時不僅沒有促進蛋白質合成的作用，反而促使蛋白質分解。主要表現(xiàn)為：多食、消瘦、突眼、甲狀腺增大、基礎代謝率升高，同時患者神經系統(tǒng)興奮，易激動、緊張、多汗、多語、心動過速等。 怕熱多汗 多食消瘦 心慌手抖 眼突甲腫7/16/202225第25頁，共54頁。甲狀腺機能亢進7/16/202226第26頁，共54頁。甲亢的治療，除作甲狀腺部

9、分切除術外，主要是服用 抗甲狀腺藥以減少甲狀腺素的分泌。7/16/202227第27頁，共54頁?？捎靡灾委熂谞钕俟δ芸哼M，暫時或長期控制癥狀 的藥物統(tǒng)稱為抗甲狀腺藥。 目前常用的有： 硫脲類 碘及碘化物 放射性碘 -受體阻斷藥7/16/202228第28頁，共54頁。甲巰咪唑(thimazole，他巴唑)：作用慢而持久一、硫脲類甲硫氧嘧啶硫氧嘧啶類: 甲硫氧嘧啶(MTU)：不良反應較多，少用丙硫氧嘧啶PTU)：作用快而強咪唑類:卡比馬唑(carbimazole，甲亢平)：在體內轉為他巴唑， 作用更慢7/16/202229第29頁，共54頁。血液中碘化物碘泵甲狀腺細胞 過氧化物酶活性碘TG上的

10、酪氨酸殘基MITDIT 過氧化物酶DITT3T4濾泡腔膠質 蛋白水解酶血液T3T4硫脲類T4外周組織脫碘酶需待已合成T4及T3耗竭后才生效23周癥狀緩解，13月基礎代謝率恢復正常迅速降低血清T3水平緩解甲狀腺危象7/16/202230第30頁，共54頁?！舅幚碜饔谩?.抑制甲狀腺激素的合成 通過抑制過氧化物酶，使活化、碘化、藕聯(lián)過程受阻。對已經合成的甲狀腺激素無效，須待體內合成的激素被 消耗到一定程度后才生效。用藥后期，由于甲狀腺激素減少，反饋性使TSH分泌增 加，而致腺體增大充血，嚴重者出現(xiàn)壓迫癥狀。7/16/202231第31頁，共54頁。 2.抑制外周組織T4轉化為T3 通過抑制5-脫碘

11、酶迅速控制血清中生物活性較高的T3水平，故可作為甲狀腺危象和重癥甲亢的首選藥物。 3.免疫抑制作用 能輕度抑制免疫球蛋白的生成，對自身免疫機制而發(fā)病的甲亢患者有一定的病因治療作用。7/16/202232第32頁，共54頁。作用特點： 不影響碘的攝取和已合成的甲狀腺激素的作用。 只影響甲狀腺激素的合成，不影響其釋放。 一般用后23W癥狀改善，13個月基礎代謝率恢復正常。 久用后致腺體增大、充血：因因TSH反饋性。7/16/202233第33頁，共54頁?！倔w內過程】硫氧嘧啶口服吸收迅速，服藥后2h血藥濃度達峰值，生物利用度為80%，體內分布廣，主要在肝臟內代謝，t1/2為2h。2. 硫脲類藥物能

12、通過胎盤，妊娠婦女慎用；乳汁濃度也高，哺乳期婦女慎用。7/16/202234第34頁，共54頁。【臨床用途】1.甲亢的內科治療：用于輕癥和不宜手術或放射性碘治療無效者。用藥12年，癥狀緩解效果明顯，開始治療時劑量較大，當甲狀腺大小恢復正常，基礎代謝率接近正常時，可改用維持量。7/16/202235第35頁，共54頁。目的：為減少甲狀腺次全切除手術病人在麻醉和手術中的并發(fā)癥及甲狀腺危象，術前先服用硫脲類藥物，使病人的甲狀腺功能恢復或接近正常。注意：須在手術前2周加服大劑量的碘劑，原因是硫脲類藥物的應用，甲狀腺激素水平降低，反饋性增加TSH的分泌，刺激甲狀腺組織代償性增生、充血，給手術帶來困難。碘

13、劑使甲狀腺腺體縮小，質地變硬，便于手術的進行，減少出血。2.甲亢術前準備：7/16/202236第36頁，共54頁。3.甲狀腺危象的治療： 由于精神刺激、感染、手術、外傷等誘因，使甲狀腺激素突然大量釋放入血而導致病情惡化，患者出現(xiàn)高燒、焦慮、煩躁不安、虛脫、心衰、肺水腫、水和電解質紊亂而危及生命稱為甲狀腺危象。治療方案：首先消除誘因，然后給大劑量碘劑以抑制甲狀腺激素釋放并立即應用硫脲類（丙硫氧嘧啶）阻止甲狀腺激素合成，一般應用不超過一周。7/16/202237第37頁，共54頁。【不良反應】發(fā)生率低。1.過敏反應2.胃腸道反應 最常見，一般不需停藥即可消失。厭食、嘔吐、腹痛、腹瀉。3.粒細胞缺

14、乏癥 是最為嚴重不良反應，一般發(fā)生在治療后的23個月內。應定期查血象，低于3000個/mm3時立即停藥。老年人易發(fā)生，應定期檢查血象。發(fā)生咽痛、發(fā)熱等反應時立即停藥。4.甲狀腺功能減退癥、甲狀腺腫大。7/16/202238第38頁，共54頁。二、碘和碘化物不同劑量的碘化物對甲狀腺功能可產生不同的作用。1.小劑量的碘：小劑量碘是合成甲狀腺激素的原料，可促進 甲狀腺激素的合成?！舅幚碜饔谩?/16/202239第39頁，共54頁。血液中碘化物碘泵甲狀腺細胞 過氧化物酶活性碘TG上的酪氨酸殘基MITDIT 過氧化物酶DITT3T4濾泡腔膠質 蛋白水解酶血液T3T4腺垂體下丘腦TRHTSH小量I-大量

15、I-抑制釋放大量I-促進甲狀腺激素合成，抑制甲狀腺增生性肥大抑制合成縮小甲狀腺7/16/202240第40頁，共54頁。 2.大劑量碘有抗甲狀腺作用：抑制甲狀腺激素釋放放-抑制GSH還原酶，減少GSH對TG的作用，使TG對蛋白水解酶不敏感，從而阻礙T3、T4的釋放。還能拮抗TSH促進激素釋放的作用。抑制過氧化酶，抑制酪氨酸的碘化和耦聯(lián)，減少T3、T4的合成。7/16/202241第41頁，共54頁。3.大劑量連續(xù)應用碘劑，促進甲狀腺激素合成：原因是大劑量連續(xù)應用使碘的攝取受抑制，胞內碘濃度下降，失去抑制激素合成的效應。7/16/202242第42頁，共54頁?？辜谞钕僮饔锰攸c1.作用快而強（1

16、2d起效, 1015d達最大效應）, 但若繼續(xù)用藥則甲亢癥狀又復發(fā)。 原因：達最大效應后繼續(xù)用大劑量碘劑，反使碘的攝取受 抑制，胞內碘離子濃度下降，因此失去抑制激素合成的效應。2.腺體縮小變韌、血管減少、充血減輕。 原因：抑制制TSH分泌, 使甲狀腺組織退化、縮小7/16/202243第43頁，共54頁?！九R床應用】1.小劑量碘防治單純甲狀腺腫：預防：碘鹽治療：患者早期用碘化鉀（每日10mg）或復方碘溶液 （每日0.10.5ml)療效好，晚期療效差。7/16/202244第44頁，共54頁。2.大劑量碘用于： 甲亢的術前準備：術前兩周用碘溶液。目的：使腺體縮小變韌、血管減少，以利手術及減少出血

17、。7/16/202245第45頁，共54頁。3.甲狀腺危象的治療：大劑量碘劑能抑制甲狀腺激素的釋放和合成。應用復方碘溶液并在二周內停用，需同時服用硫脲類藥物。7/16/202246第46頁，共54頁?！静涣挤磻?.一般反應：2.過敏反應：3.誘導甲狀腺功能紊亂： 近年來幾個國家相繼報道了在不缺碘地區(qū)給正常人應用碘化物誘發(fā)甲亢；碘化物也可能引起甲狀腺功能減退。 長期服用碘化物可誘發(fā)甲亢。碘進入乳汁并通過胎盤引起新生兒甲狀腺腫，故孕婦及乳母應慎用。7/16/202247第47頁，共54頁。三、受體阻斷藥特點：甲亢及甲狀腺危象的有價值的輔助治療藥?？筛纳萍卓核碌男穆始涌?、心收縮力增加等交感神經活

18、性增強的癥狀。也能適當減少甲狀腺激素的分泌，并通過抑制5-脫碘酶，減少組織中的T3生成。用于：控制甲亢癥狀、幫助病人度過甲亢危象危險期和用于甲狀腺手術前準備。 7/16/202248第48頁，共54頁。受體阻斷藥【抗甲狀腺作用機理】1.阻斷受體，改善甲亢癥狀2.抑制外周T4T3【臨床應用】1.控制甲亢癥狀：用于不宜用抗甲狀腺藥、手術及131I 治療的甲亢患者。2.甲狀腺危象普萘洛爾7/16/202249第49頁，共54頁。四、放射性碘（131I）【藥理作用】 131I被甲狀腺攝取，并可產生射線和射線。射線約占99%，在組織內的射程約2mm，其輻射作用局限于甲狀腺內，使腺泡上皮破壞、萎縮、減少激素的分泌，而且損傷很少波及其他組織。 故131可起到類似手術切除部分甲狀腺的作用，具有簡便、安全有效的特點。射線占1%，可在體外測得，用作甲狀腺攝碘功能測定。7/16/202250第50頁，共54頁?！九R床應用】甲亢的治療：適用于不宜手術或手術后復發(fā)及硫脲類無效或過敏的甲亢者。 由于兒童甲狀腺組織處于生長期，對輻射較敏感；卵巢也是碘濃集之處，放射性碘可能對遺傳產生影響，20歲以下的病人，妊娠或哺乳的婦女及白細胞低下者不宜使用。7/16/202251第51頁，共54頁。