動(dòng)脈瘤介入手術(shù)治療PPT演示幻燈片課件

1、淺談動(dòng)脈瘤的介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顱內(nèi)動(dòng)脈瘤系指腦動(dòng)脈壁的異常膨出部分，是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見原因。多因腦動(dòng)脈管壁局部的先天性缺陷和腔內(nèi)壓力增高的基礎(chǔ)上引起。高血壓、顱內(nèi)動(dòng)脈硬化、血管炎與動(dòng)脈瘤的發(fā)生與發(fā)展有關(guān)。 流行病學(xué)特點(diǎn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血年發(fā)生率為6-35.6/10萬人，成人中未破裂動(dòng)脈瘤約發(fā)生率約為1%-6%。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多見于50-69歲年齡組，約占總發(fā)生率的2/3。動(dòng)脈瘤破裂出血的病人中約1/3在就診前死亡，約1/3死于醫(yī)院，僅1/3經(jīng)治療存活，流行病學(xué)特點(diǎn)4/5位于Willis環(huán)前半部分，以頸內(nèi)動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈者多見；腦底動(dòng)脈環(huán)后半者約占1/5，發(fā)

2、生于椎基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈及其分支好發(fā)部位臨床表現(xiàn)1.動(dòng)脈瘤破裂出血癥狀：劇烈頭痛，頻繁嘔吐；查體可見頸強(qiáng)直，Kernig征（+）；也可能出現(xiàn)意識(shí)障礙。二次出血多發(fā)生在第一次出血后2周內(nèi)。部分病人出血可引起視力障礙。廣泛腦血管將亂，會(huì)導(dǎo)致腦梗死發(fā)生，病人意識(shí)障礙、偏癱，甚至死亡。 臨床表現(xiàn)2.局灶癥狀：動(dòng)眼神經(jīng)麻痹常見于頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤和大腦后動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤，表現(xiàn)為單側(cè)眼瞼下垂、瞳孔散大，內(nèi)收、上、下視不能，直、間接光反應(yīng)消失。腦血管痙攣腦梗死，病人可出現(xiàn)偏癱，運(yùn)動(dòng)性或感覺性失語。巨大動(dòng)脈瘤影響到視路，病人可有視力視野障礙。輔助檢查1.腰椎穿刺檢查。2.CT檢查。3.MRA及CTA檢查。4

3、.DSA腦血管造影術(shù)。疾病分類動(dòng)脈瘤直徑小于0.5cm屬于小型，直徑在0.61.5cm為一般型，直徑在1.62.5cm屬大型，直徑大于2.5cm的為巨大型。直徑小的動(dòng)脈瘤出血機(jī)會(huì)較多。顱內(nèi)多發(fā)性動(dòng)脈瘤約占20%，以兩個(gè)者多見，亦有三個(gè)以上的動(dòng)脈瘤。 治療手段1.非手術(shù)治療：絕對(duì)臥床休息14-21 天，頭抬高30，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，止血，控制顱內(nèi)壓，控制血壓，預(yù)防腦血管痙攣（3H療法）。治療手段2.開顱夾閉術(shù)3.介入栓塞術(shù)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)數(shù)字減影血管造影(DSA)是通過電子計(jì)算機(jī)進(jìn)行輔助成像的血管造影方法，是70年代以來應(yīng)用于臨床的一種嶄新的X線檢查新技術(shù)。 動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)適應(yīng)癥1.因動(dòng)脈瘤難以

4、夾閉或病人全身狀況不適合開顱手術(shù)者。2.手術(shù)夾閉失敗或復(fù)發(fā)者。3.不完全夾閉動(dòng)脈瘤。4.與外科手術(shù)配合。禁忌癥1.對(duì)造影劑過敏者。2.嚴(yán)重高血壓，收縮壓大于200，舒張壓大于110mmHg(14.66kPa)，未能控制血壓者。3.嚴(yán)重肝、腎功能損害及明顯凝血功能障礙者。4.近期有心肌梗塞和嚴(yán)重心肌疾患、心力衰竭及心律不齊者。5.甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)及糖尿病未控制者。使用材料1.球囊。2.可控微彈簧圈。3.支架動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)Seldinger法穿刺股動(dòng)脈造影導(dǎo)管造影經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管將微導(dǎo)管置入動(dòng)脈瘤腔填塞彈簧圈1.Seldinger法穿刺Seldinger術(shù)是由Sven Ivar Seldinger于19

5、53年提出來的血管穿刺技術(shù)，一般分為經(jīng)典Seldinger術(shù)和Seldinger改良法（ Driscoll 1974 ）。 1.Seldinger法穿刺經(jīng)典Seldinger術(shù)：用帶針芯的穿刺針穿透血管前后壁，退出針芯，緩慢向外拔針，直至血液從針尾噴出，迅速插入導(dǎo)絲，拔出針，通過導(dǎo)絲引入導(dǎo)管，將導(dǎo)管放至主動(dòng)脈，即Seldinger 術(shù)。1.Seldinger法穿刺1.Seldinger法穿刺2.造影導(dǎo)管造影經(jīng)股動(dòng)脈鞘管置入造影導(dǎo)管至造影位置，推注造影劑進(jìn)行造影。2.造影導(dǎo)管造影適應(yīng)證懷疑血管本身病變或?qū)ふ夷X血管病病因懷疑腦靜脈病變腦內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血病因檢查頭面部富血性腫瘤術(shù)前檢查了解顱內(nèi)占位

6、病變的血供與鄰近血管的關(guān)系級(jí)某些腫瘤的定型實(shí)施血管介入或手術(shù)治療前明確血管病變和周圍解剖關(guān)系急性腦血管病需動(dòng)脈溶栓或其他血管內(nèi)治療頭面部及顱內(nèi)血管性疾病的治療后復(fù)查禁忌癥碘造影劑過敏或不能耐受介入器材過敏嚴(yán)重心、肝、腎功能不全穿刺點(diǎn)局部感染并發(fā)腦疝藥物調(diào)整長(zhǎng)期口服抗凝藥物的患者，在DSA術(shù)前如何調(diào)整抗凝治療方案，目前還缺乏研究結(jié)論。對(duì)于一般手術(shù)，需要暫時(shí)停用口服抗凝藥物。通常在術(shù)前5d左右停用華法林，使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）降低至1.5以下；如果存在較高的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，也可使用低分子肝素或普通肝素過渡治療。藥物調(diào)整對(duì)于血管內(nèi)介入操作(如冠狀動(dòng)脈造影及介入治療、起搏器植入術(shù)等)，多項(xiàng)研究結(jié)果提

7、示繼續(xù)口服華法林是安全的，并不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。2016年，歐洲心房顫動(dòng)管理指南認(rèn)為，絕大部分心血管介入操作都能在不停用華法林的情況下安全實(shí)施。因此，我們建議根據(jù)患者的個(gè)體情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)獲益評(píng)估，來決定術(shù)前是否停用華法林。藥物調(diào)整二甲雙胍是目前治療2型糖尿病的主要藥物之一，本身并非腎毒性藥物，與碘造影劑也沒有相互作用。二甲雙胍主要經(jīng)腎臟排泄，能抑制肝臟中乳酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖，導(dǎo)致乳酸蓄積甚至乳酸酸中毒。一旦發(fā)生造影劑腎病，將會(huì)產(chǎn)生二甲雙胍的累積和潛在的乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步加重腎臟損害。目前美國(guó)放射學(xué)會(huì)、歐洲泌尿生殖放射學(xué)會(huì)均建議腎功能正常者造影前不必停用二甲雙胍。結(jié)合我國(guó)的相關(guān)共識(shí)，我們建議：對(duì)于腎

8、功能正常的患者，造影前不需要停用二甲雙胍，但使用造影劑后應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下停用二甲雙胍23d，復(fù)查腎功能正常后可繼續(xù)用藥；對(duì)于腎功能異常的患者，使用造影劑前2d暫時(shí)停用二甲雙胍，之后還需停藥23d，復(fù)查腎功能正常后可繼續(xù)用藥。 藥物調(diào)整術(shù)前準(zhǔn)備通常在造影手術(shù)前會(huì)要求患者禁食數(shù)小時(shí)。但是，DSA在局部麻醉下進(jìn)行，發(fā)生惡心、嘔吐的可能性極小，吸入性肺炎更加，建議對(duì)于清醒、能夠配合的患者一般不必要求術(shù)前禁食。雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮。預(yù)計(jì)時(shí)間較長(zhǎng)或術(shù)后不能配合平臥位排尿，可提前留置尿管。術(shù)前需建立靜脈通道。術(shù)中流程大多數(shù)患者DSA術(shù)中不需要全身麻醉，可給予最低程度的鎮(zhèn)靜治療以緩解患者的緊張情緒。監(jiān)測(cè)患者的生命

9、體征。包括血壓、心率、呼吸、脈氧。全身肝素化為避免動(dòng)脈穿刺置鞘處以及血管內(nèi)的導(dǎo)絲、導(dǎo)管形成血栓，除外活動(dòng)性腦出血急性造影等病因外，大部分DSA中應(yīng)該給予抗凝藥物。通常選擇應(yīng)用普通肝素。成年患者可首先給予半量肝素化（30-40U/kg）靜脈推注，之后每隔h追加肝素1000U。術(shù)中經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)灌注肝素生理鹽水（2-5U/ml）二、動(dòng)脈穿刺置鞘Seldinger穿刺技術(shù)及其改良方法操作簡(jiǎn)便，損傷小，目前已成為DSA的基本操作技術(shù)。股動(dòng)脈是腦血管介入診療的最常用途徑。股動(dòng)脈不適合穿刺時(shí)，也可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈作為穿刺點(diǎn)。1F=0.33mm豬尾巴導(dǎo)管（前端有側(cè)孔）觀察內(nèi)容： 弓上血管大致走行方向；

10、 有無發(fā)育異常、血管畸形； 初步觀察頭臂干、右鎖骨下動(dòng)脈近端、右椎動(dòng)脈開口、右頸總動(dòng)脈開口、左頸總動(dòng)脈開口、左鎖骨下動(dòng)脈近端、左椎動(dòng)脈開口有無狹窄、閉塞、血液返流及動(dòng)脈硬化程度。 觀察椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)情況。 1.主動(dòng)脈弓 2.頭臂干 3.左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈 4.右鎖骨下動(dòng)脈 5.右頸總動(dòng)脈 6.左頸總動(dòng)脈 7.右頸外動(dòng)脈 8.左頸外動(dòng)脈 9.右頸內(nèi)動(dòng)脈 10.左頸內(nèi)動(dòng)脈 11.右椎動(dòng)脈12.左椎動(dòng)脈 13.右側(cè)內(nèi)乳動(dòng)脈 14.左側(cè)內(nèi)乳動(dòng)脈15.右側(cè)甲狀頸干 16.左側(cè)甲狀頸干 17.左側(cè)肋頸干 三條大血管處于主動(dòng)脈弓外弧的同一水平上 主動(dòng)脈弓無名動(dòng)脈自主動(dòng)脈弓外弧線與內(nèi)弧線之間發(fā)出 主動(dòng)脈弓無名動(dòng)脈自主

11、動(dòng)脈弓內(nèi)弧線以下水平面發(fā)出 型弓 型弓 III型弓 正常頸內(nèi)動(dòng)脈造影圖像正常椎動(dòng)脈顱內(nèi)段造影注意事項(xiàng)如動(dòng)脈某一處造影劑充盈不佳，且除外骨偽影，應(yīng)考慮動(dòng)脈偏心狹窄的可能，可加斜位或頭位造影證實(shí)。 超選入椎動(dòng)脈造影前提：鎖骨下動(dòng)脈造影排除椎動(dòng)脈開口狹窄或閉塞。 正常左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影異常左側(cè)頸總動(dòng)脈開口的超選無名動(dòng)脈與左側(cè)頸總動(dòng)脈發(fā)自同一處，約占1/4Simmons II造影導(dǎo)管左側(cè)椎動(dòng)脈正常影像術(shù)后處理術(shù)后右下肢動(dòng)脈壓迫器壓迫12小時(shí)，制動(dòng)24小時(shí)壓迫器壓迫以摸到足背動(dòng)脈為宜腦血管造影術(shù)后建議給予水化以促進(jìn)造影劑排泄。并發(fā)癥處理腦血管造影術(shù)并發(fā)癥包括神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、局部或周圍血管并發(fā)癥、穿刺點(diǎn)并發(fā)

12、癥和造影劑并發(fā)癥等。其中神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)1.30%2.63%。患者年齡、基礎(chǔ)疾病及手術(shù)時(shí)間與并發(fā)癥密切相關(guān)。(一)短暫性腦缺血發(fā)作和腦梗死術(shù)中血管壁斑塊脫落、導(dǎo)管內(nèi)血栓形成、氣體栓塞等可造成缺血性腦卒中。預(yù)防方法包括：穿刺成功后給予全身肝素化，預(yù)防導(dǎo)管壁血栓形成；造影次序嚴(yán)格按照主動(dòng)脈弓、弓上大血管及其分支超選擇造影，禁止導(dǎo)管或?qū)Ыz超越血管壁斑塊，防止斑塊破損或附壁血栓脫落；仔細(xì)檢查并排空管道中的空氣，預(yù)防氣栓的發(fā)生；當(dāng)證實(shí)遠(yuǎn)端血管出現(xiàn)栓塞時(shí)，根據(jù)病情給予溶栓或機(jī)械取栓；當(dāng)患者出現(xiàn)氣栓時(shí)，可給予高壓氧治療。(二)皮質(zhì)盲皮質(zhì)盲表現(xiàn)為雙眼視力喪失，瞳孔對(duì)光反射正常，也可伴有遺忘、肢體偏癱、

13、頭痛等其他癥狀，多見于椎動(dòng)脈造影后，其他腦血管或冠狀動(dòng)脈造影后也可出現(xiàn)。發(fā)病機(jī)制與腦血管痙攣、血腦屏障破壞有關(guān)，可能是一種與可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征類似的疾病類型。腦血管造影后的皮質(zhì)盲無特效處理，需完善頭顱影像學(xué)檢查排除后循環(huán)腦栓塞，可適當(dāng)補(bǔ)液，促進(jìn)造影劑排泄，同時(shí)給予血管解痙藥物。皮質(zhì)盲通常預(yù)后良好，數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)可完全恢復(fù)。(三)動(dòng)脈夾層發(fā)生于股動(dòng)脈或髂動(dòng)脈的夾層多由于穿刺針或?qū)Ч堋?dǎo)絲進(jìn)入內(nèi)膜下而未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，因內(nèi)膜破口位于血管夾層的遠(yuǎn)心段，而血管夾層位于近心段，為逆行夾層，不易繼續(xù)擴(kuò)大，一般數(shù)小時(shí)或數(shù)天后可自行愈合。如血管夾層延伸過深可能累及對(duì)側(cè)大血管供血，應(yīng)及時(shí)行局部血管造影，必要時(shí)請(qǐng)

14、外科協(xié)助處理。發(fā)生于弓上血管的動(dòng)脈夾層為順行夾層，應(yīng)立即暫停介入操作，數(shù)分鐘后行造影檢查。如果未引起明顯的管腔狹窄，血管壁沒有明顯的造影劑滯留，可不需特殊處理。如果管腔血流受到明顯影響，可以考慮給予支架置入。(四)血管迷走反射拔除血管鞘、手工按壓、加壓包扎時(shí)刺激周圍血管，患者可出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射，主要表現(xiàn)為血壓下降、心率下降，患者可有冷汗、蒼白、四肢濕冷迷走神經(jīng)反射癥狀。當(dāng)高齡、心臟功能不全患者出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射時(shí)，可危及生命。處理方法為解除血管刺激、靜脈推注阿托品，并適當(dāng)補(bǔ)充血容量，必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥物如多巴胺升壓。(五)血腫形成 腹股溝局部血腫是最常見的穿刺點(diǎn)并發(fā)癥。原因： 1.凝血功能異常

15、或使用了抗凝藥物； 2.術(shù)中反復(fù)穿刺股動(dòng)脈，或穿刺時(shí)刺穿股動(dòng)脈并同時(shí)累及股動(dòng)脈的 分支； 3.術(shù)后股動(dòng)脈穿刺處壓迫止血方法不當(dāng)、時(shí)間不足，及患者出現(xiàn)劇烈咳嗽、便秘等腹壓增加癥狀；穿刺側(cè)下肢過早負(fù)重活動(dòng)等。預(yù)防方法： 1.術(shù)前明確患者無凝血功能障礙，根據(jù)手術(shù)時(shí)間合理控制肝素用量； 2.盡量減少股動(dòng)脈穿刺次數(shù)； 3.術(shù)后按壓部位準(zhǔn)確，按壓時(shí)間不少于15 min；囑患者避免劇烈咳 嗽，臥床時(shí)間不小于24 h。 4.少量出血可用機(jī)械壓迫法處理。血腫多為自限性，可自行吸收。(六)假性動(dòng)脈瘤 股動(dòng)脈穿刺后，血液可通過損傷的壁破裂口進(jìn)入血管周圍組織，形成腔隙，造成假性動(dòng)脈瘤。收縮期動(dòng)脈血液可經(jīng)過瘤頸部流向瘤

16、腔。舒張期血液可回流至動(dòng)脈內(nèi)。 原因： 1.穿刺次數(shù)過多；2.穿刺部位偏低，3.股動(dòng)脈偏細(xì)，4.致使穿刺損傷相對(duì)較大；5.血管周邊軟組織較多，不易壓迫止血；6.動(dòng)脈鞘尺寸較大等。處理： 1.大部分假性動(dòng)脈瘤可在超聲定位下局部對(duì)瘤頸部加壓包扎，復(fù)查超聲了解瘤體閉塞情況，35 d后瘤腔可以閉合； 2.部分難以壓迫閉塞的假性動(dòng)脈瘤可在超聲引導(dǎo)下瘤腔內(nèi)注射凝血酶； 3.少數(shù)情況下可使用覆膜支架將假性動(dòng)脈瘤閉塞或行外科手術(shù)切除或修補(bǔ)。3.經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管超選擇栓塞動(dòng)脈瘤經(jīng)3D成像后選擇合適的工作角度，借由導(dǎo)引導(dǎo)管在微導(dǎo)絲輔助下將微導(dǎo)管置入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)1/2處。3.經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管超選擇栓塞動(dòng)脈瘤根據(jù)測(cè)算所得動(dòng)脈瘤大小

17、選擇合適的彈簧圈進(jìn)行填塞動(dòng)脈瘤的測(cè)量動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)彈簧圈的選擇第一個(gè)彈簧圈的目的是在動(dòng)脈瘤瘤腔內(nèi)起支撐構(gòu)架的作用，為后續(xù)的彈簧圈起到在瘤頸部架橋以防止后續(xù)彈簧圈移位脫落到載瘤動(dòng)脈。因此第一個(gè)彈簧圈應(yīng)該是大而且長(zhǎng)，彈簧圈的直徑應(yīng)該與瘤囊的直徑完全匹配且比瘤頸的寬度大。形態(tài)較規(guī)則的囊形動(dòng)脈瘤以三維 彈簧圈為最佳選擇Neurovascular Remolding 血管重塑技術(shù)動(dòng)脈瘤栓塞技術(shù)1籃筐技術(shù)（basket technique），首先送入1個(gè)或多個(gè)三維型微彈簧圈于動(dòng)脈瘤腔，利用三維型微彈簧圈釋放后的空間伸展性，從而在動(dòng)脈瘤腔內(nèi)形成一個(gè)籃筐，使隨后填入的微彈簧圈被筐住而不致突入

18、載瘤動(dòng)脈，直至完全閉塞動(dòng)脈瘤，該技術(shù)簡(jiǎn)便、易行，其缺點(diǎn)是有時(shí)栓塞后期彈簧圈仍向外凸。動(dòng)脈瘤栓塞技術(shù)2球囊輔助下的重建技術(shù)，為防止微彈簧圈突入載瘤動(dòng)脈，在微導(dǎo)管插入動(dòng)脈瘤腔后再經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管插入不可脫球囊導(dǎo)管至動(dòng)脈瘤開口處，充盈球囊堵塞動(dòng)脈瘤開口，然后用第一種方法閉塞動(dòng)脈瘤，該技術(shù)成形較好，缺點(diǎn)是需阻斷血流。球囊Remodeling技術(shù)透視下，先放入一個(gè)球囊導(dǎo)管到瘤頸部，然后再放置一個(gè)微導(dǎo)管彈簧圈放置前將球囊擴(kuò)張，彈簧圈定位后，卸掉球囊確定彈簧圈穩(wěn)定、成籃形狀好之后，將球囊再次充溢擴(kuò)張，重新調(diào)整彈簧圈的位置直到其穩(wěn)定。再次卸掉球囊, 直到造影能夠確認(rèn)圈穩(wěn)定后即可解脫手術(shù)過程中動(dòng)脈瘤破裂出血，應(yīng)立即將球囊充盈止血，迅速連續(xù)填塞幾個(gè)彈簧圈進(jìn)入瘤囊止血，使患者出血量最小化注意事項(xiàng)不要使球囊擴(kuò)張持續(xù)5分鐘以上不要過度擴(kuò)張球囊，以免造成載瘤動(dòng)脈的損傷球囊在使用過程中，導(dǎo)絲始終保留在球囊導(dǎo)管內(nèi)如果在X線透視下不能看到球囊充盈，應(yīng)立即停止并撤出球囊檢查雙微導(dǎo)管技術(shù)雙微導(dǎo)管技術(shù)：動(dòng)脈瘤內(nèi)放置兩個(gè)微導(dǎo)管，交替送入彈簧圈，觀察彈簧圈穩(wěn)定后再解脫。交互編織的彈簧圈在動(dòng)脈瘤腔內(nèi)的穩(wěn)定性強(qiáng)，不易突入載瘤動(dòng)脈。由于在一根載瘤動(dòng)脈內(nèi)同時(shí)操作兩根微導(dǎo)管，故技術(shù)難度增加，缺血性并發(fā)癥的發(fā)生率也相應(yīng)增加，