醫(yī)院評審PDCA及品管圈相關知識介紹課件

1、PDCA來源PDCA最早由美國質量管理專家戴明提出，所以又稱戴明環(huán)PDCA定義如下：P-PLAN:計劃D-DO:執(zhí)行C-CHECK:檢查A-ACTION:對總結檢查的結果進行處理，成功的經驗加以肯定并適當推廣、標準化；失敗的教訓加以總結，未解決的問題防到下一個PDCA循環(huán)中解決。PDCA-科學的工作程序PLANDOCHECKACT1、分析現(xiàn)狀找問題3、原因分析4、措施計劃5、對策實施落實責任人，實施方法實施步驟6、檢查效果7、總結經驗并進行標準化8、今后打算2、找原因大循環(huán)套小循環(huán)舉例科室內要成立醫(yī)療質量控制小組，開展PDCA要求的科室內部質量持續(xù)改進是一個小的PDCA循環(huán)，院級質量控制部門要

2、求開展的醫(yī)院質量持續(xù)改進 就是一個大的PDCA循環(huán)。PDCA循環(huán)的特點 一、周而復始PDCA的循環(huán)的四個過程不是運行一次就結束，而是周而復始地進行一個循環(huán)結束了，解決了一部分問題，可能還有 問題沒有解決，或者新的問題又出現(xiàn)了，再進行下一個PDCA循環(huán)，依次類推。持續(xù)改進 無止境。PDCA循環(huán)的特點二、大環(huán)帶小環(huán)類似行星輪系，一家醫(yī)院整體運行的體系與其內部職能部門、臨床及醫(yī)技各科室子體系的關系，是大環(huán)帶小環(huán)的有機邏輯組體。等級醫(yī)院評審標準醫(yī)療質量持續(xù)改進是一個整體運行體系，是大環(huán)，二十七個專項的持續(xù)改進，是子體系的改進 ，是小環(huán)。PDCA循環(huán)的特點 PDCA循環(huán)不是停留在一個水平上的循環(huán)，不斷解

3、決問題的過程就是水平上升的過程，是質量持續(xù)改進、持續(xù)提升的過程。PDCA如何操作1、根據現(xiàn)有的醫(yī)院各項規(guī)章制度及流程進行認真執(zhí)行，在執(zhí)行過程中發(fā)現(xiàn)問題。2、根據問題分析原因（頭腦風暴法）3、找出主要的原因4、找出解決問題的方法5、制定目標及計劃，設計新的檢查表單和流 程，進行落實整改，反饋（原始資料的整理）。6、評價整改后的效果7、把成功的經驗總結出來，標準化。8、遺留的問題進入下一個PDCA。PDCA如何操作（簡單）發(fā)現(xiàn)問題（院級及科一級例行檢查中發(fā)現(xiàn)，病人 投訴、醫(yī)療糾紛發(fā)現(xiàn)）進行反饋、整改（醫(yī)院各職能部門之間，院科兩級質管部門之間，醫(yī)技及臨床科室之間，臨床及后勤之間，門急診與臨床科室之間

4、，要密切協(xié)調，制定合理的流程，詳細的反饋整改記錄，需要一致）設計檢查的表單及合理的流程，做好數(shù)據整理及落實，整改記錄，需要協(xié)調一致。效果檢查（同期對比，或者自身對比進行效果評估，用前后數(shù)據對比進行問題說明，也可以制作圖表顯示）不能落實或整改的問題放到下一個PDCA循環(huán)執(zhí)行。舉例:危機值管理的PDCA持續(xù)改進檢驗科危急值管理制度如下： 檢驗科在發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)上述危急值時，在確認儀器設備正常的情況下，立即復查，復查結果與第一次結果吻合無誤后，立即電話通知臨床，并在檢驗危急值結果登記本上詳細記錄，記錄上檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結果、復查結果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間（mi

5、n）、報告人、備注等項目。 臨床科室危急值管理制度如下： 臨床科室由醫(yī)院統(tǒng)一制定危急值登記本，登記內容包括檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結果、檢驗科報告人名字，接電話人員簽名及時間，報告醫(yī)師簽名及時間，處理方法，效果評估等。醫(yī)教科不定期組織醫(yī)院質量管理小組成員進行檢查。 我院2009年9月份制定了危機值管理的相關規(guī)定及流程.在執(zhí)行了近一年中,發(fā)現(xiàn)還存在危機值管理執(zhí)行不到位的情況,比如存在檢驗危機值未能及時處理的情況而造成病人家屬的投訴及糾紛(發(fā)現(xiàn)問題).(經統(tǒng)計,漏報率在3%左右.)P-plan分析問題產生的原因流程不合理?制度不完善?制度執(zhí)行不到位? 召集檢驗科,臨床科

6、室主任,三級醫(yī)師以及護士長等人員召開會議,討論問題產生的原因,并作好記錄(頭腦風暴法)危機值管理不到位的原因列出所有的原因:1.人員緊張(3)2.工作量大(2)3.電腦速度慢(1)4.設備陳舊,處理速度慢(3)5.臨床醫(yī)師未引起足夠的重視(8)6.流程存在缺陷(5)7.檢驗科與臨床科室之間缺少溝通(9)因果圖柏拉圖根據所分析的原因制定整改的目標和計劃目標:制定更加合理優(yōu)化的檢驗科危機值管理流程,加強危機值管理的落實,減少檢驗科危機值管理的環(huán)節(jié)漏洞.漏報率控制在0.減少醫(yī)療差錯的發(fā)生。計劃針對前述的三個最主要可控制因素制定:1、檢驗科與臨床科室之間缺少溝通解決辦法:每一個月召開臨床科室與檢驗科之

7、間的碰頭會,就加強危機值管理進行協(xié)商,解決落實碰到的困難,作好會議記錄(原始資料的積累)計劃 臨床醫(yī)師未引起足夠的重視 醫(yī)教科組織臨床危機值相關知識的培訓，并進行考核，將危機值管理納入醫(yī)院綜合目標責任制管理，嚴格落實，如果由于未嚴格按照危機值管理執(zhí)行而造成醫(yī)療糾紛的，嚴肅處理。（培訓幻燈，簽到表，學習記錄，考核記錄，原始資料的累積）計劃流程存在缺陷 設計更合理優(yōu)化的流程，比如在原有流程的基礎上引進電腦強制報告程序，如果檢驗科危機值發(fā)出電腦警示后，科室內電腦不能再進行其他操作，只能處理完危機值后才能進行其它操作。計劃書時間2009.10-2010.92010.9-2010.112010.11-2

8、010.122011.1-2011.2P-PLAN 發(fā)現(xiàn)問題，分析問題，制定目標，計劃，設計流程D-DO醫(yī)師培訓危機值考核檢驗科與臨床科室定期溝通C-Check 設計表單，進行例行的危機值檢查，督促工作A-action 效果評價，根據效果將流程標準化推廣，危機值管理制度的補充。遺留問題放在下一個PDCA循環(huán)解決C-check檢查的目的就是嚴格落實危機值相關管理的規(guī)定，通過制定表單進行檢查，并將問題進行匯總。以便進行效果評價。永康市第一人民醫(yī)院危機值檢查表單名稱項目分值制度知曉情況危機值流程的知曉程度（10分）危機值內危機值的含義（10分）登記本情況1.對照病例檢查結果，查登記本登記情況缺一項扣

9、10分。2查檢驗科與臨床科室危機值登記本是否一致，如有遺漏扣10分?，F(xiàn)場考核現(xiàn)場抽查醫(yī)師及護士一名，考核危機值處理流程的操作情況，不知曉，或操作錯誤的扣20分考核上級醫(yī)師是否及時給與指導和處理。如未能及時處理扣20分。效果評估科室內認真組織危機值管理學習并有記錄的認定合格，如未組織的扣10分如若因危機值管理不到位而造成醫(yī)療糾紛，差錯，甚至事故的。安目標責任制處理。以上均為原始資料的積累，存放。A-action總結經驗：比如經過以上的整改，我院危機值的管理得到了進一步的加強，優(yōu)化了流程，并且使得危機值漏報率降至0.05%以下甚至接近0 。就達到了預期的效果。結果可以通過圖示表示，如下：遺留的問題

10、進入下一個PDCA循環(huán)中去解決。QCC活動課程大綱：一、QCC概述二、QCC推行步驟三、QCC案例一、QCC概述QCC起源 QCC活動起源于20世紀50年代的日本。在日本，每年的十一月被定為全國“質量管理小組月”。在這個月里，日本大力促進和強調質量控制和質量管理小組活動；世界上也沒有哪一個國家能如此頻繁地召開四級年度質量控制大會：各公司總裁、經理、領班和消費者參加。 自從石川馨教授于1963年組織了第一次QCC大會后，每年大約有200場質量管理小組大會在日本召開，參加的人數(shù)超過五萬，提交的質量管理小組報告達四千份以上。在日本科學家和工程師協(xié)會登記注冊的質量管理小組數(shù)目超過了一百萬個。每個質量管

11、理小組每年平均會提出七十份改善建議。未在日本科學家和工程師協(xié)會注冊登記的公司數(shù)目可能是已登記的質量管理小組數(shù)目的三倍。正是這種質量管理小組活動推動日本成了一個質量大國。QCC定義：QCC:QUALITY CONTROL CYCLE(品質管理循環(huán)圈) QIT:QUALITY IMPROVEMENT TEAM(質量改進小組)QCC/QIT品質管理循環(huán)圈 指在生產或工作崗位上從事各種勞動的員工，圍繞醫(yī)院的方針目標和現(xiàn)場存在的問題，以改進質量、減少環(huán)節(jié)漏洞、不斷提高醫(yī)療技術和加強醫(yī)療安全，提高人的素質為目的，運用質量管理的理論和方法開展活動的組織。QCC/QIT的目的QCC/QIT的目的：通過創(chuàng)新來增

12、加醫(yī)院生存競爭力；通過持續(xù)改善來增加醫(yī)院生存競爭力；通過問題解決來增加醫(yī)院生存競爭力。從而，持續(xù)不斷的保持和提升醫(yī)院的競爭力。競爭力的顯示：好的醫(yī)療質量；合理的流程；低的生產成本。所以QCC的重心在：提升醫(yī)療技術和服務質量；制定更合理的流程；降低醫(yī)院不安全因素的存在。QCC的努力方向創(chuàng)新：在于突破以往的各項格局，創(chuàng)新性的提出更合理的流程，醫(yī)療質量提升的方法。持續(xù)改善：在原有的基礎上，努力的不斷予以優(yōu)化，以更高的醫(yī)療質量及流程達到更好的醫(yī)療服務水平。問題解決：在每次出現(xiàn)問題時，都能迅速的采取糾正以及糾正措施，防止事態(tài)的惡化。QCC小組的類型 服務型：由科室一級的員工組成，以提高醫(yī)療服務質量，推動

13、服務工作標準化、程序化、科學化、提高經濟效益和社會效益為目的。PDCA-科學的工作程序PLANDOCHECKACT1、分析現(xiàn)狀3、原因分析4、措施計劃5、對策實施6、檢查效果7、標準化8、今后打算2、目標建立 ap 定位 easure 測量M我們目前的狀況如何？那些地方可以改進？就改進工作達成一致！執(zhí)行！ 保持前進！ xplore 探查 valuate 評價E efine 定義 escribe 描述D mplement 執(zhí)行 mprove 改進I ontrol 控制 onform 保持CMEDIC模式為了成功地實施質量管理小組活動，應考慮遵循下列的指南：n 自愿參加；n 要有管理者的支持；n

14、要求對員工授權；n 培訓是管理小組計劃的不可分割的部份；n 小組成員以團隊的形式工作。n 質量管理小組成員要解決問題而不應僅僅識別出問題就了事。二、QCC推行步驟QCC推動的十三個步驟前言組建小組；選定課題；現(xiàn)狀分析；目標建立；分析原因；制定措施計劃；組織實施；檢查效果；標準化；遺留問題今及后打算；總結成果資料；恭賀小組。1、組建小組1.1 為了便于活動，小組人員不宜過多，一般為310人較合適。 1.2 小組成員要牢固樹立“醫(yī)療質量及醫(yī)療安全第一”的思想，努力學習全面質量管理基本知識和其他現(xiàn)代管理方法，熟悉本崗位的技術標準和工作流程，具有一定的專業(yè)知識和技術水平，并能積極參加活動。1.3 QC

15、C小組組建以后，要制定小組活動進度，利于對小組活動進行掌握和幫助指導。1.4使用工具: 統(tǒng)計表、人員名單表、人員職務表。 小組名稱 課題名稱 成立時間 活動次數(shù) 小組類型 活動時間 小組組長 組員QCC教育 小組成員 小組宗旨 小組名稱成立日期組長科室小組成員2、選定課題2.1 活動課題選擇，一般應根據醫(yī)院方針目標和中心工作,根據現(xiàn)場存在的薄弱環(huán)節(jié),根據醫(yī)院質量管理以及病人的需要制定；2.2 選題的范圍是廣泛的，概括有7大方面：2.2.1 提高醫(yī)療質量（病歷書寫質量，醫(yī)療環(huán)節(jié)質量；2.2.2 降低科室成本；2.2.3 設備管理；2.2.4 提高甲級病歷的合格率；2.2.5 開設新的服務項目；2

16、.2.6 減少差錯事故的發(fā)生率，加強安全生產管理；2.2.7 提高病人滿意度。 3.3 注意問題：3.3.1課題不可以太大；3.3.2課題、問題、目標三者要統(tǒng)一；3.3.3課題要可操作；3.3.4選題理由要充分、準確、簡潔；3.4 使用工具:矩陣圖3.4.1問題點評價矩陣圖14、現(xiàn)狀分析 4.1 調查現(xiàn)狀，為了解課題或問題的目前狀況，必須認真做好現(xiàn)狀調查。 4.2 在進行現(xiàn)狀調查時，應根據實際情況，盡量對現(xiàn)有的數(shù)據、資料整理，包括一段時間的數(shù)據資料。 4.3 對現(xiàn)實工作、醫(yī)療場所作詳細的觀察與分析。 4.4 掌握現(xiàn)狀與現(xiàn)實課題目標之間的關系。 4.5使用工具: 應用不同的QCC工具(如調查表、

17、排列圖、折線圖、柱狀圖、直方圖、管理圖、餅分圖等)，進行數(shù)據的搜集整理。柱狀圖5、目標建立5.1 課題選定后，現(xiàn)狀初步了解后，應確定合理的目標值。5.2 目標值的確定要：注重目標值的定量化，使小組成員有一個明確的努力方向。便于檢查，活動成果便于評價；注重實現(xiàn)目標值的可能性，既要防止目標值定得太低，小組活動缺乏意義，又要防止目標值定得太高，久攻不克，使小組成員失去信心。 5.3 確定目標盡量與同行業(yè)橫向比較,與國際先進水平比較。CASE STUDY確定目標有那些要求？滿足SMART 原則，即:Specified：具體的、Measurable：可測量的、Attainable ：可達到的、Real：

18、符合真實現(xiàn)狀的、Time：具有時間性的。比如：要求科室內甲級病歷合格率要達到98%以上。5.4 使用工具：目標值現(xiàn)狀值%現(xiàn)狀值目標值6、分析原因 6.1 對調查后掌握到的現(xiàn)狀，要發(fā)動全體組員動腦筋，想辦法，依靠掌握的數(shù)據，集思廣益，選用適當?shù)腝C工具進行分析，找出問題的原因。6.2 找出主要原因,經過原因分析以后，將多種原因，根據關鍵、少數(shù)和次要多數(shù)的原理，進行排列，從中找出主要原因。6.3 能用統(tǒng)計方法或實驗確定主因最好。6.4 工具使用:因果圖、關聯(lián)圖、系統(tǒng)圖、相關圖、排列圖、散布圖。因果圖：7、制定措施計劃7.1 主要原因確定后，制定相應的措施計劃，明確各項問題的具體措施，要達到的目的，

19、誰來做，何時完成以及檢查人。 7.2 以要因展開制定對策、有針對性。7.3 制定措施要注意把專業(yè)技術和管理技術統(tǒng)一考慮.7.4 制定措施要經過小組討論后,有條件最好對措施進行風險評估,以確定是否采用此措施。（可行性、效果、經濟性、實現(xiàn)性）7.5使用工具：設計檢查圖標，或利用現(xiàn)有的2010版病歷評分標準進行病歷評價，科室內部進行匯總分析。8、組織實施8.1 按措施計劃分工實施。小組長要組織成員，定期(一月)或不定期地研究實施情況。8.2 定期整理分析數(shù)據材料。8.3 隨時了解課題進展，發(fā)現(xiàn)異常或無效,及時召開會議,確定補救方法。8.4 活動實施期間一定要定時召開會議,并追蹤中間措施執(zhí)行的成效。9

20、、檢查效果 9.1 效果檢查是把措施實施前后的情況進行對比，看其實施后的效果，是否達到了預定的目標。 9.2 如果達到了預定的目標，小組就可以進入下一步工作；如果沒有達到預定目標，就應對計劃的執(zhí)行情況及其可行性進行分析，找出原因，在第二次循環(huán)中加以改進。9.3 以圖表表示績效,要采用活動前后對比的方法。9.4 盡可能將質量提高, 用圖標或數(shù)據說明效果。9.5 無形的效果要和有形的效果融為一體考慮。9.6 使用工具:檢查表、統(tǒng)計圖表、推移圖。質量控制圖表月份 10.0910.1010.11 10.12 11.1 11.0211.03 11.04 甲級病歷合格率(%) 88.9 89.9 90.1 94.5 92