(WS)肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、肺結(jié)核診斷規(guī)范(WS2882008)1、范圍本規(guī)范規(guī)定了肺結(jié)核診斷依據(jù)、診斷原則和鑒別診斷。本規(guī)范適用于全國(guó)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其工作人員對(duì)肺結(jié)核的診斷、報(bào)告。2、診斷依據(jù)2.1流行病學(xué)結(jié)核患者發(fā)病時(shí)，大多不易查出其傳染來(lái)源。當(dāng)易感者與具傳染性的肺結(jié)核患者密切接觸時(shí)被感染。2.2臨床表現(xiàn)2.2.1癥狀咳嗽、咳痰2周，或咯血為肺結(jié)核可疑癥狀。多數(shù)起病緩慢，部分患者早期可無(wú)明顯癥狀，隨著病變進(jìn)展，患者可表現(xiàn)咳嗽、咳痰、咳血痰或咯血，盜汗，疲乏，間斷或持續(xù)午后低熱，背部酸痛，食欲不振，體重減輕，女性患者可伴有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)，部分患者可有反復(fù)發(fā)作的上呼吸道癥狀，兒童還可表現(xiàn)發(fā)育遲緩等。少數(shù)患者起病急劇，

2、特別是在急性血行播散性肺結(jié)核、干酪性肺炎以及結(jié)核性胸膜炎時(shí)，多伴有中、高度發(fā)熱，胸痛和不同程度的呼吸困難等。當(dāng)有支氣管結(jié)核時(shí)，咳嗽較劇，持續(xù)時(shí)問(wèn)較長(zhǎng)；支氣管淋巴瘺形成并破人支氣管阻塞氣道或支氣管結(jié)核導(dǎo)致氣管或支氣管狹窄，可伴有氣喘和呼吸困難。當(dāng)肺結(jié)核合并肺外結(jié)核時(shí)，還可表現(xiàn)肺外器官相應(yīng)癥狀。當(dāng)肺結(jié)核合并其他病原菌感染時(shí)，多有中、高度發(fā)熱，咳痰性狀則會(huì)有相應(yīng)變化，如咳黃、綠色痰等。少數(shù)患者還可伴有結(jié)核變態(tài)反應(yīng)引起的過(guò)敏表現(xiàn)，包括：結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性結(jié)膜炎和結(jié)核風(fēng)濕癥等?；颊呖梢砸砸粋€(gè)或多個(gè)癥狀為主要表現(xiàn)，有少部分患者即使肺內(nèi)已形成空洞也無(wú)自覺(jué)癥狀，僅靠胸部影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。2.2.2體征早期肺部

3、體征不明顯，當(dāng)病變?yōu)榇笕~性干酪性肺炎時(shí)，局部叩診呈濁音，聽(tīng)診可聞及管狀呼吸音，有空洞合并感染或合并支氣管擴(kuò)張時(shí)，可聞及干或濕性啰音。少部分患者延誤診治時(shí)間較長(zhǎng)或合并一側(cè)肺不張時(shí)，可表現(xiàn)氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓塌陷、肋間隙變窄、叩診為濁音或?qū)嵰?、?tīng)診呼吸音減弱或消失；健側(cè)胸廓飽滿、肋間隙增寬、叩診為過(guò)清音等。當(dāng)病情嚴(yán)重時(shí)，患者除呼吸系統(tǒng)體征外，還可表現(xiàn)面色萎黃，結(jié)膜、甲床和皮膚蒼白以及消瘦等相應(yīng)部位體征。當(dāng)肺結(jié)核合并結(jié)核性胸膜炎時(shí)，早期于患側(cè)可聞及胸膜摩擦音，隨著胸腔積液的增加，患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，氣管向健側(cè)移位，患側(cè)叩診呈濁音至實(shí)音，聽(tīng)診呼吸音減弱至消失。當(dāng)積液吸收后，若有胸膜增厚、粘連

4、，則氣1/5管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓可塌陷，肋間隙變窄、呼吸運(yùn)動(dòng)受限，叩診為濁音，聽(tīng)診呼吸音減弱。2.3胸部影像學(xué)檢查不同類型肺結(jié)核的典型胸部影像學(xué)表現(xiàn)如下：2.3.1原發(fā)性肺結(jié)核表現(xiàn)為原發(fā)病灶及胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大或單純胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大。2.3.2急性血行播散性肺結(jié)核表現(xiàn)為兩肺廣泛均勻分布的，大小、密度一致的粟粒狀陰影；亞急性或慢性者病變以上、中肺野為主，病灶可相互融合。2.3.3繼發(fā)性肺結(jié)核胸片表現(xiàn)多樣，輕者可僅在肺尖部呈現(xiàn)斑點(diǎn)狀、索條狀陰影或鎖骨下浸潤(rùn)、或邊緣清晰的結(jié)核瘤，重者可呈大葉性浸潤(rùn)、空洞形成、支氣管播散、大葉或小葉性于酪性肺炎。反復(fù)進(jìn)展至晚期病變，胸片常顯示單發(fā)或多發(fā)纖維厚壁空洞及病齡不

5、同的新舊支氣管播散灶，多伴胸膜增厚、心臟氣管移位、肺門(mén)上提、肺紋理呈垂柳狀、代償性肺氣腫等改變。2.3.4結(jié)核性胸膜炎分為干性胸膜炎及滲出性胸膜炎。干性胸膜炎X線無(wú)明顯陽(yáng)性征象。滲出性胸膜炎可有小量胸腔積液，影像學(xué)表現(xiàn)為橫隔陰影增厚、肋膈角變淺。若出現(xiàn)中等量或大量胸腔積液，可表現(xiàn)為外高內(nèi)低分布均勻大片致密陰影。2.4實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)2.4.1結(jié)核分枝桿菌細(xì)菌學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查：痰涂片檢查(見(jiàn)附錄A.1.2)及分枝桿菌分離培養(yǎng)(見(jiàn)附錄A.1.3)是常用兩種檢查方法。每例初診患者應(yīng)至少涂片檢查3份痰標(biāo)本，有條件的單位應(yīng)進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)檢查。2.4.1.1痰涂片鏡檢結(jié)果2.4.1.1.1抗酸桿菌陰性(一)：

6、連續(xù)觀察300個(gè)不同視野。未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌。2.4.1.1.2抗酸桿菌陽(yáng)性：報(bào)告抗酸桿菌菌數(shù)：18條300視野?？顾釛U菌陽(yáng)性(+)：39條1O()視野。抗酸桿菌陽(yáng)性(+十)：19條，10視野。抗酸桿菌陽(yáng)性(+)：19條1，每視野?？顾釛U菌陽(yáng)性(十+)：10條j每視野。2.4.1.2培養(yǎng)結(jié)果2.4.1.2.1分枝桿菌培養(yǎng)陰性(一)：培養(yǎng)8周未見(jiàn)菌落生長(zhǎng)者。2.4.1.2.2分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性：分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性(+)：培養(yǎng)基斜面菌落分散生長(zhǎng)，占據(jù)斜面面積的14以下者。分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性(+)：培養(yǎng)基斜面菌落分散生長(zhǎng)，占據(jù)斜面面積的1j2以下者。分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性(+)：培養(yǎng)基斜面菌落密集生長(zhǎng)或部分融合，占

7、據(jù)斜面面積的34以下者。2/5分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性(+)：培養(yǎng)基斜面菌落密集生長(zhǎng)呈苔樣分布，占據(jù)全斜面者。2.4.2結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)：主要采用結(jié)核菌純蛋白衍生物(PP)(見(jiàn)附錄A.2)。結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)72t、(48h96t、)檢查反應(yīng)。以局部皮下硬結(jié)為準(zhǔn)。2.4.2.1陰性：硬結(jié)平均直徑5mm或無(wú)反應(yīng)者為陰性。2.4.2.2硬結(jié)平均直徑5mm9ram為一般陽(yáng)性。2.4.2.3硬結(jié)平均直徑10mm19mm為中度陽(yáng)性。2.4.2.4硬結(jié)平均直徑20mm(兒童15mm)或局部出現(xiàn)水皰、壞死及淋巴管炎者為強(qiáng)陽(yáng)性。2.4.3抗結(jié)核抗體檢查等其他輔助診斷方法可供參考。2.4.4組織病理檢查。3、診斷原則肺結(jié)核的診斷

8、是以細(xì)菌學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查為主，結(jié)合胸部影像學(xué)、流行病學(xué)和臨床表現(xiàn)、必要的輔助檢查及鑒別診斷，進(jìn)行綜合分析作出的。咳嗽、咳痰2周或咯血是發(fā)現(xiàn)和診斷肺結(jié)核的重要線索。痰涂片顯微鏡檢查是發(fā)現(xiàn)傳染性肺結(jié)核患者最主要的方法。4、診斷4.1疑似病例凡符合下列工程之一者：4.1.15歲以下兒童：具備2.1加2.2者；或具備2.2加2.4.2.4者。4.1.2具備2.3中任一條者。4.2臨床診斷病例凡符合下列工程之一者：4.2.1具備2.3中任一條及2.2者。4.2.2具備2.3中任一條及2.4.2.4者。4.2.3具備2.3中任一條及2.4.3者。4.2.4具備2.3中任一條及肺外組織病理檢查證實(shí)為結(jié)核病變者。

9、4.2.5疑似肺結(jié)核病例經(jīng)診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者。4.3確診病例4.3.1痰涂片陽(yáng)性肺結(jié)核診斷凡符合下列工程之一者：2份痰標(biāo)本涂片抗酸桿菌檢查符合2411陽(yáng)性結(jié)果中任一條。1份痰標(biāo)本涂片抗酸桿菌檢查符合2411陽(yáng)性結(jié)果中任一條。同時(shí)具備23中任一條者。1份痰標(biāo)本涂片抗酸桿菌檢查符合2411陽(yáng)性結(jié)果中任一條，并且1份痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)符合2412陽(yáng)性結(jié)果中任一條者。4.3.2僅分枝桿菌分離培養(yǎng)陽(yáng)性肺結(jié)核診斷符合2.3中任一條涂片陰性并且結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)符合2412陽(yáng)性結(jié)果中任一條者。4.3.3肺部病變標(biāo)本病理學(xué)診斷為結(jié)核病變者。3/55、鑒別診斷肺結(jié)核的癥狀、體征和影像學(xué)表

10、現(xiàn)同許多胸部疾病相似在診斷肺結(jié)核時(shí)，應(yīng)注意與其他疾病相鑒別(參見(jiàn)附錄B)。附錄B（資料性附錄）肺結(jié)核病原學(xué)、鑒別診斷B1肺結(jié)核病原學(xué)結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌(mycobacteriumtuberculosis)復(fù)合群中的結(jié)核分枝桿菌、牛分枝桿菌和非洲分枝桿菌引起的慢性傳染性疾病，可累及全身各個(gè)器官，其中尤以肺結(jié)核最為多見(jiàn)。目前報(bào)道的分枝桿菌種類已有100余種。在微生物分類中，分枝桿菌劃歸放線菌目、分枝桿菌科、分枝桿菌屬。在結(jié)核病細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)和醫(yī)學(xué)研究中，通常將分枝桿菌分為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群(TBcomplex)和非結(jié)核分枝桿菌(nontuberculosismycobacteria，NTM)。結(jié)核

11、分枝桿菌復(fù)合群包括：結(jié)核分枝桿菌(M.tuberculosis)、牛分枝桿菌(M.bovis)、非洲分枝桿菌(M.口ricanum)和田鼠分枝桿菌(M.microti)。臨床上最常見(jiàn)的是結(jié)核分枝桿菌和牛分枝桿菌。結(jié)核分枝桿菌多數(shù)為桿狀，稍彎曲；菌體寬度0.3t)cm0.6Fan。菌體長(zhǎng)度在0.5_um8ym之間，多數(shù)在1.5t/m3.5tim。少數(shù)菌體較長(zhǎng)者可呈螺旋狀；染色良好的結(jié)核分枝桿菌菌體內(nèi)，能發(fā)現(xiàn)著色較深的異染顆粒，對(duì)患者標(biāo)本直接進(jìn)衍涂片抗酸染色鏡檢時(shí)，往往能夠發(fā)現(xiàn)分枝桿菌形態(tài)變化較多?？顾崛旧允欠种U菌屬內(nèi)各菌種的共同著色特性，常用的抗酸染色法是萋一尼氏染色法。含結(jié)核分枝桿菌較多的

12、新鮮標(biāo)本經(jīng)涂片萋一尼氏染色，100油鏡觀察，既能發(fā)現(xiàn)單個(gè)存在的細(xì)菌、也能看到聚集成簇或分枝狀排列的細(xì)菌；多數(shù)非結(jié)核分枝桿菌的形態(tài)較結(jié)核分枝桿菌短且粗，呈棒狀、短棒狀甚至顆粒狀。分枝桿菌分離培養(yǎng)檢查法，是當(dāng)前結(jié)核病確診最可靠的方法，也是獲得純培養(yǎng)物進(jìn)行菌種鑒定、藥物敏感性實(shí)驗(yàn)以及其他分子生物學(xué)研究的基礎(chǔ)。B2肺結(jié)核鑒別診斷B2.1浸潤(rùn)性肺結(jié)核應(yīng)與細(xì)菌性肺炎、肺真菌病和肺寄生蟲(chóng)病相鑒別。細(xì)菌性肺炎常有受涼史，多伴血白細(xì)胞升高，抗感染治療病灶吸收較快；肺真菌病有長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素、免疫抑制劑或患有免疫疾病史，痰真菌培養(yǎng)陽(yáng)性，抗炎、抗結(jié)核治療無(wú)效，抗真菌治療有效；肺寄生蟲(chóng)病患者常有在流行地區(qū)居住史，食污染

13、食物及飲生水史，痰內(nèi)或胸水查到蟲(chóng)卵，血清特異性抗體檢查有助于診斷。B2.2肺結(jié)核球與周圍性肺癌、炎性假瘤、肺錯(cuò)構(gòu)瘤和肺隔離癥相鑒別。周圍性肺癌患者常以咳嗽、胸痛就診或體檢發(fā)現(xiàn)病灶，病灶多有分葉、毛刺，多無(wú)衛(wèi)星病灶，患者痰中可找到瘤細(xì)胞，脯穿刺活檢常能確診；炎性假瘤是一種病因不明炎性肉芽腫病變，患者以前曾有慢性肺部感染史，抗炎治療病灶逐漸縮?。环五e(cuò)構(gòu)瘤常為孤立病灶，呈爆M花樣陰影；肺隔離癥以20歲年輕人較多，不伴肺內(nèi)感染時(shí)可長(zhǎng)期無(wú)癥狀，病變好發(fā)于肺下葉后基底段，以左下肺多4/5見(jiàn)，密度均勻、邊緣清楚，很少鈣化，血管造影及肺放射性核素掃描可見(jiàn)單獨(dú)血供，可確診；B2.3血行播散性肺結(jié)核與支氣管肺泡細(xì)

14、胞癌、肺含鐵血黃素沉著癥和彌漫性肺間質(zhì)病相鑒別。肺泡細(xì)胞癌患者多無(wú)結(jié)核中毒癥狀，胸悶癥狀明顯，病灶多發(fā)生于雙肺中下肺野，分布不均勻；肺含鐵血黃素沉著癥患者有反復(fù)咳嗽、咯血及缺鐵性貧血癥狀，有過(guò)敏、二尖瓣狹窄、肺出血一腎炎綜合征等病史，陰影中下肺野分布較多，患者痰巨噬細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)含鐵血黃素顆粒可助診斷；彌漫性肺間質(zhì)病患者病史較長(zhǎng)，進(jìn)行性呼吸困難，部分患者有粉塵接觸史，陰影以中下肺野、內(nèi)中帶較多，患者未并發(fā)感染時(shí)，多無(wú)發(fā)熱，低氧血癥明顯。B2.4支氣管淋巴結(jié)結(jié)核與中央型肺癌、淋巴瘤和結(jié)節(jié)病相鑒別。肺癌患者年齡多在40歲以上，患者早期可有刺激性干咳、血痰，多無(wú)結(jié)核中毒癥狀；淋巴瘤為淋巴系統(tǒng)的惡性腫瘤，可表現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，患者多伴血色素降低、淺表部位淋巴結(jié)腫大；結(jié)節(jié)病是原因不明的全身性肉芽腫疾病，影像學(xué)表現(xiàn)雙側(cè)肺門(mén)或縱隔淋巴結(jié)腫大，結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)多為陰性，Kweim實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶升高，腎上腺皮質(zhì)激素治療有效。B2.5肺結(jié)核空洞與癌性空洞、肺囊腫和囊性支氣管擴(kuò)張相鑒別。肺癌性空洞洞壁多不規(guī)則，空洞內(nèi)可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀突起，空洞周圍無(wú)衛(wèi)星灶，空洞增大速度較快；肺囊腫為肺組織先天性異常，多發(fā)生在肺上野，并發(fā)感染時(shí)，空腔內(nèi)可見(jiàn)液平，周圍無(wú)衛(wèi)星灶，未并發(fā)感染時(shí)可多年無(wú)癥狀，病灶多年無(wú)變化；囊性支氣管擴(kuò)張多發(fā)生在雙肺中下肺