肝膿腫ICU教學(xué)病例討論

1、規(guī)培學(xué)員病例討論腳本參加人員：。地點(diǎn)：ICU辦公室內(nèi)容：帶教老師：各位學(xué)員大家好，今天我們來針對(duì)1床病人 進(jìn)行病例討論，該病人中醫(yī) 診斷：肝癰?。岫攫龈危麽t(yī)診斷：1.膿毒血癥 肝膿腫 肺部感染2.多臟器功能障 礙（肝腎肺 血液）3、呼吸性堿中毒并代謝性酸中毒4、電解質(zhì)紊亂（低鈉低氯低鉀 低鈣低磷低鎂）5、急性肝損傷6.急性腎損傷7.血小板減少癥8.低蛋白血癥9、心律 失常（心房纖顫）10、2型糖尿病11、高血壓病（3級(jí) 很高危）12、左下肢靜脈曲張 13、子宮肌瘤切除術(shù)后。病人經(jīng)積極治療，現(xiàn)在病情趨于平穩(wěn)。今天我們來一起討論 一下肝膿腫引起的膿毒血癥的診療策略及后續(xù)治療方案。本次討論的時(shí)

2、間及討論目的 已于兩天前發(fā)布在ICU規(guī)培帶教師生群里面了，相信大家也已經(jīng)利用這兩天充分的了 解了病人的情況并且翻閱了相關(guān)文獻(xiàn)資料，好，現(xiàn)在大家開始發(fā)表自己的觀點(diǎn)。首先 由分管該病人的學(xué)員張笑雪介紹病例。學(xué)員：1.老年女性，既往有“左下肢靜脈曲張”病史50年，“2型糖尿病”病史10 年，“高血壓病”病史10年；2017年曾因“腸梗阻”在我院外科住院治療；1999年因 “子宮肌瘤”在威海市市立醫(yī)院行手術(shù)切除治療（具體不詳），有“環(huán)丙沙星”藥物過敏史。2.因“發(fā)熱伴咳痰、乏力8天”入院。癥見：患者嗜睡，精神萎靡不振，呼吸急 促，發(fā)熱，體溫38.3C,偶咳嗽，有痰不易咳出，右上腹疼痛，周身乏力，惡心欲

3、嘔， 留置導(dǎo)尿。查體：T38.3 P 122次/分R 35次/分BP 144/70mmHg,形體肥胖，雙側(cè) 瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，頸軟無抵抗，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及少量干濕性 啰音。心音強(qiáng)弱不等，心率122次/分，心律絕對(duì)不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜 音。全腹軟，右上腹壓痛，肝區(qū)叩擊痛陽性，觸診肝右鎖骨中線肋緣下4cm可觸及。 雙腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常。移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢輕度水腫。舌紅，苔黃，舌體 適中，脈數(shù)。4.輔助檢查：07-26 急查肝腎功:ALT 384U/L,AST 355U/L,CHE130U/L,TP 55g/L,ALB 28g/L,A/G 1,TBIL 58um

4、ol/L,DBIL 44.4umol/L,ALP 1377U/L,UREA21.2mmol/L,CREA 116umol/L,UA 533umol/L； 07-26 血?dú)夥治?PH 7.452,PCO2 25.4mmHg,PO2 63.5mmHg,Na+ 112mmol/l,K+ 2.9mmol/l,Ca+ 1.09mmol/l,Lac 2.38mmol/l,Glu 38.2mmol/l,cHCO3- 17.7mmol/l,cTCO2 18.5mmol/l,BE (ecf) -6.2mmol/l,BE(b) -4.7mmol/l,cSO2 93.5%,cl 82mmol/l,Crea 153u

5、mol/L； 07-26 尿常 規(guī):GLU +,BLD +,RBC 95.4uL； 07-27 血?dú)夥治?PCO2 26.2mmHg,PO2 55.3mmHg,Na+ 120mmol/l,Ca+ 1.12mmol/l,Lac 2.66mmol/l,Glu 26.2mmol/l,cHCO3- 16.6mmol/l,cTCO2 17.7mmol/l,BE (ecf) -8.1mmol/l,BE(b) -6.1mmol/l,cSO2 89.4%,cl 93mmol/l,Crea 137umol/L；血常規(guī)+CRP:WBC 29.92* 10八9/L,LYMPH% 2.9%,NEUT% 87.8%,L

6、YMPH# 0.87*10A9/L,MONO# 2.75*10a9/L,NEUT# 26.27* 10a9/L,HCT33.7%,MCV 78fL,MCHC 366g/L,PLT 12*10A9/L,EO% 0.1%,RDW-SD 35.7fL,PCT 0.009%； CRP144.17mg/L；凝血五項(xiàng):Fib 4.96g/L； 07-27 胰島素+C 肽:INS 11.3uU/mL； 07-27 肝 功+腎功+葡萄糖+離子 1+離子 2:GLU 20.9mmol/L,ALT 277U/L,AST 286U/L,CHE 2248U/L,TBA 14.3umol/L,TP 46.6g/L,AL

7、B 20.1g/L,A/G 0.8,TBIL 70.2umol/L,DBIL 57.9umol/L,ALP 282U/L,GGT 152U/L,PA 42mg/L,UREA 22mmol/L,CREA 106.2umol/L,UA 444.8umol/L,CYSC 1.91mg/L,Na 125mmol/L,CL 90mmol/L,RCO218.5mmol/l,Anion gap 20.1 mmol/L,Ca 1.93mmol/l,P 0.46mmol/L,Mg 0.71mmol/L； 07-27 B 型鈉尿肽測(cè)定:PRO-BNP142pg/ml； 07-27肌鈣蛋白i未見異常；糖化血紅蛋白:

8、Ale 12.6%；尿常規(guī):GLU +,UBG +,BLD +,RBC 138.1uL； 07-27 16:00 急查血常規(guī) +CRP:WBC 20.25* 10A9/L,LYMPH% 3.9%,NEUT% 92%,LYMPH# 0.79與 0A9/L,MONO# 0.83*10A9/L,NEUT# 18.63*10A9/L,HCT 33.8%,MCV 78.2fL,MCHC 369g/L,PLT 11*10A9/L,PCT 0.009%,CRP 137.35mg/L； 07-27 血?dú)夥治?PH 7.456,PCO2 20.2mmHg,PO2 75.5mmHg,Na+ 121mmol/l,K

9、+ 3,3mmol/l,Lac 3.78mmol/l,Glu16.5mmol/l,HCT 31%,Hgb 10.7g/dl,cHCO3- 14.2mmol/l,cTCO2 14.8mmol/l,BE （ecf） -9.7mmol/l,BE（b） -7.9mmol/l,cl 94mmol/l； 07-27 急查腎功+急查離子 1:UREA17.4mmol/L,CREA 83umol/L,UA 375umol/L,K 3.6mmol/L,Na 126mmol/L,CL86mmol/L,RCO2 16.5mmol/lo 07-27顱腦、胸部以及全腹部CT提示：1、雙肺多發(fā)炎性 灶，局部較前片進(jìn)展；雙

10、側(cè)胸膜反響；2、肝膿腫，子宮缺如、左側(cè)附件區(qū)囊腫，腹水； 3、顱腦CT平掃未見明顯異常。（結(jié)合臨床復(fù)查）。5.目前診斷：中醫(yī)診斷：肝癰?。?毒瘀肝），西醫(yī)診斷：1.膿毒血癥 肝膿腫 肺部感染2.多臟器功能障礙（肝 腎肺 血液） 3、呼吸性堿中毒并代謝性酸中毒4、電解質(zhì)紊亂（低鈉低氯低鉀低鈣低磷低鎂）5、急 性肝損傷6.急性腎損傷7.血小板減少癥8.低蛋白血癥9、心律失常（心房纖顫）10、 2型糖尿病11、高血壓?。?級(jí) 很高危）12、左下肢靜脈曲張13、子宮肌瘤切除術(shù) 后。6.給予亞胺培南西司他丁加強(qiáng)抗感染治療，給予泮托拉哇鈉保護(hù)胃黏膜；靜脈應(yīng)用 鹽酸氨澳索稀化粘痰，給予吸入用布地奈德混懸液

11、、沙丁胺醇、吸入用乙酰半胱氨酸 霧化吸入以抗炎、平喘化痰；環(huán)磷腺昔營(yíng)養(yǎng)心肌以及補(bǔ)液、補(bǔ)鉀糾正電解質(zhì)代謝紊亂、 胰島素調(diào)控血糖等綜合治療，予人血白蛋白輸注以糾正低蛋白血癥。07-28請(qǐng)外科會(huì)診, 給予B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝膿腫穿刺引流術(shù)，引流出大量膿性液。患者經(jīng)治療發(fā)熱好轉(zhuǎn)， 復(fù)查各項(xiàng)感染指標(biāo)明顯下降，肝膿腫引流通暢，病情較前好轉(zhuǎn)，治療有效。本次討論 肝膿腫的中西醫(yī)診治。，以上即為本次病例匯報(bào)全部?jī)?nèi)容。帶教老師：感謝張笑雪的病例提供，目前病人的診斷是明確的，即我們ICU較為 常見的疾病膿毒癥。下面我們圍繞肝膿腫引起的膿毒癥的診療策略及后續(xù)治療方案展 開討論。相信大家都已經(jīng)查閱相關(guān)資料了，希望大家積極發(fā)

12、言。學(xué)員：結(jié)合患者臨床病癥、查體體征、化驗(yàn)檢查以及CT影像等，可以明確主要西 醫(yī)診斷為：膿毒血癥肝膿腫肺部感染。對(duì)于細(xì)菌性肝膿腫，一般診療共識(shí)是患者應(yīng) 當(dāng)全身早期、足量使用抗生素。在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)前，通常根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選擇抗生 素，并完善相關(guān)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)其結(jié)果相應(yīng)調(diào)整抗生素。另外亦推薦聯(lián)合 使用經(jīng)皮穿刺引流。根據(jù)熱病:桑福德抗微生物治療指南2016的推薦治療方案，治 療PLA的抗生素首選為甲硝嗖聯(lián)合頭抱曲松或頭抱西丁或哌拉西林-他噗巴坦或環(huán)丙沙 星或左氧氟沙星，備選方案為甲硝嚶聯(lián)合亞胺培南/美羅培南/多尼培南，臨床中多項(xiàng)選擇擇 三代頭抱菌素聯(lián)合甲硝噗。對(duì)于高齡、糖尿病基礎(chǔ)、收住IC

13、U、體內(nèi)置管的ESBL感染 高危患者，一旦疑診PLA,應(yīng)當(dāng)首選碳青霉烯類藥物抗感染治療。本例患者膿毒血癥、 肝膿腫、肺部感染診斷明確，治療上可給子亞胺培南西司他丁 1.0g （以亞胺培南計(jì)）q8h+ 奧硝哇氯化鈉注射液0.5g ql2h,以加強(qiáng)抗感染。注意臟器保護(hù)、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，維持 水電解質(zhì)酸堿平衡等綜合治療。請(qǐng)外科會(huì)診，給予B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝膿腫穿刺引流術(shù), 引流出大量膿性液。肝引流穿刺的拔管指征：引流管引流液已經(jīng)沒有渾濁物質(zhì)，每日 引流量小于5ml,膿腔直徑小于2cm,彩超檢查腹腔內(nèi)也沒有明顯積液，患者也沒有發(fā) 熱、腹痛等相關(guān)病癥，可以考慮拔出引流管。患者目前病情平穩(wěn)，繼續(xù)給予抗感染、 糾

14、正低蛋白血癥、調(diào)控血糖，保肝等治療。老師我的發(fā)言結(jié)束。學(xué)員：綜合脈證，四診合參，本病屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“肝癰病”范疇，辨證屬熱毒瘀肝 證。該患者感受外邪，邪熱淤積于肝，導(dǎo)致氣血腐，釀成癰膿，正邪交爭(zhēng)那么發(fā)熱，舌 脈俱為佐證。素問.大奇論“肝雍，兩脅滿,臥那么驚，不得小便。”多因肝經(jīng)積濕熱, 郁結(jié)成痰蘊(yùn)蒸而成。本病病位在肝，多與郁怒動(dòng)氣，肝火內(nèi)生，感受外邪，邪入肝絡(luò)， 飲食不節(jié)，嗜食甘肥等因素有關(guān)。如辨證錄。肝癰說：。然而肝癰不止惱怒能生, 而憂郁亦未嘗不能生癰也?！庇秩珩R培之醫(yī)案.肝癰亦言：“小兒之生，乃因痰熱 入于肝絡(luò)，先咳嗽而后脅肋腫脹。”在治療方法上，自內(nèi)經(jīng)以降，歷代醫(yī)家均有肝 癰病名的記述，并

15、提出了許多有效的治療方法。如元.朱震亨主張肝癰之證，初服復(fù) 元通氣散，次服柴胡清肝湯，痛脹已止的宜服六味地黃丸，脾虛食少佐以八珍湯滋腎 補(bǔ)脾。清.陳士鐸那么主張，由惱怒動(dòng)氣，肝火內(nèi)生，釀成癰膿的，其治法必以平肝為主， 佐以瀉火去毒之藥，方用化肝消毒湯，假設(shè)因憂郁而成的。初病用逍遙散，癰成毒發(fā)時(shí) 用宣郁化毒湯，愈后用四物湯調(diào)治。清.馬培之治肝癰初期，因飲食不節(jié)，痰、氣、 血三者結(jié)聚而成的，用舒郁滌痰湯，假設(shè)因閃挫跌仆，絡(luò)傷血瘀而成的，用清肝活絡(luò)湯。 現(xiàn)代多主張分階段按不同證型論治，分別采用通腑瀉火、清熱解毒、活血化瘀、扶正 托膿等法，特別是采用中西醫(yī)結(jié)合治療后，明顯提高了本病的治愈率。針對(duì)該病人

16、診 斷及辨證明確，治療上當(dāng)以清熱解毒，化瘀排膿為原那么，方劑中選擇柴胡解毒湯加減， 本方以小柴胡湯之柴胡、黃苓疏肝利膽清熱，半夏、生姜和胃降逆，合以茵陳清熱利 濕；濕熱蘊(yùn)久成毒，故配以土茯苓清熱解毒；鳳尾草、草河車既可清熱解毒，又能涼 血疏肝。加用金銀花、野菊花、紫花地丁、蒲公英加強(qiáng)清熱解毒排膿之功，諸藥和合， 共奏其效。老師我的發(fā)言就是這樣。帶教老師:好的，感謝兩位學(xué)員積極踴躍的發(fā)言。我首先會(huì)針對(duì)大家的發(fā)言逐一點(diǎn) 評(píng)一下。學(xué)員張笑雪，你的發(fā)言內(nèi)容不錯(cuò)，查閱了很多經(jīng)典著作，你所說的這些經(jīng)典 著作中，有對(duì)肝癰病病癥的描述，也關(guān)于治療用藥的，非常好，學(xué)習(xí)態(tài)度很端正。目 前我們深入臨床學(xué)習(xí)，一定不要

17、忘記經(jīng)典著作，多讀經(jīng)典。但是在整個(gè)過程中應(yīng)該是 沒有提到關(guān)于肝癰病的鑒別診斷，不知是否有所查閱？學(xué)員：嗯，這個(gè)也是有所查閱的，中醫(yī)鑒別1.肝痛：有低熱，盜汗等痛病病候， X線右上腹檢查或可見鈣化點(diǎn)，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性。2.肝癌：一般非突發(fā)，甲胎蛋白陽 性并持續(xù)增高，B超、CT檢查可作鑒別。.膽瘴：嘔吐明顯，膽囊觸痛明顯，B超等檢 查有助鑒別。帶教老師：學(xué)員初婷婷，對(duì)于肝膿腫的現(xiàn)代研究和治療，掌握也不錯(cuò)，可見查閱 了大量的資料。你說一下關(guān)于細(xì)菌性肝膿腫和阿米巴性肝膿腫的鑒別及細(xì)菌性肝膿腫 的病原學(xué)分布特點(diǎn)？學(xué)員：肝膿腫為消化系統(tǒng)嚴(yán)重感染性疾病，按病原學(xué)分為細(xì)菌性及阿米巴性兩種 類型，阿米巴性肝膿腫

18、又稱肝阿米巴病，常繼發(fā)于阿米巴痢疾后，血清阿米巴抗體檢 測(cè)陽性，多有明顯地域特征。臨床上80%以上為細(xì)菌性肝膿腫(PLA) , PLA的致病菌 也有地域差異。在歐美國(guó)家，大腸埃希菌感染最多見，該地區(qū)的PLA大多與惡性腫瘤、 膽道疾病有關(guān)。東亞地區(qū)如中國(guó)、香港、日本、韓國(guó)等研究均報(bào)道肺炎克雷伯菌是導(dǎo) 致PLA的主要致病菌。合并糖尿病患者更容易出現(xiàn)血行播散導(dǎo)致肺腎腦眼等侵襲性病 灶，增加治療難度。兩者的鑒別，細(xì)菌性肝膿腫和阿米巴肝膿腫均有弛張高熱、肝大、 右上腹壓痛、白細(xì)胞增多等相似表現(xiàn)，但后者多有阿米巴痢疾史，其巨大肝膿腫，肝 前區(qū)隆起，膿汁呈牛奶咖啡樣外觀，膿液中找到阿米巴滋養(yǎng)體可確診，糞便檢查亦助 診斷。學(xué)員提問：這個(gè)患者平常應(yīng)該如何進(jìn)行護(hù)理呢？帶教老師：該患者