公司員工醫(yī)療理賠服務指南

1、中國員工團體綜合保障計劃68浙江分公司員工醫(yī)療理賠服務指南作為員工福利項目的組成部分，如果您的公司已為您選擇了中國員工團體綜合保障計劃中醫(yī)療保障的相關項目，為使您能順利地完成理賠，請您詳細閱讀以下相關內容。如有未盡事宜，概以中國員工團體綜合保障計劃保障手冊條款為準。一、理賠申報1、請您按不同理賠項目，分類填寫申報單1）員工醫(yī)療保障理賠申報單2）住院補貼保障理賠申報單3）獨生子女醫(yī)療保障理賠申報單4）獨生子女托費保障理賠申報單以上申報單可至外服醫(yī)保中心接待大堂、各業(yè)務部、分公司索取2、請您正確填寫下列信息和內容1）申報人信息：姓名、商社名稱、身份證號碼、聯(lián)系地址、郵編、電話、E-mail地址等。

2、申報子女理賠項目的，請?zhí)顚懽优彰⒊錾暝隆?）申報內容：就診日期、就診醫(yī)院、就診疾病名稱、醫(yī)療費收據(jù)張數(shù)（不含藥品清單張數(shù)）、申報金額等。3）申報金額：員工醫(yī)療費用：醫(yī)保范圍個人自負金額按100%填寫，具體為：（a）參加杭州醫(yī)保且按當?shù)蒯t(yī)保規(guī)定持證歷本、市民卡（或社?？ǎ┚驮\的門急診及住院：按費用總額減去不屬醫(yī)保范圍的自費費用、統(tǒng)籌支付、附加支付或生育保險支付后的金額填寫。（b）未參加當?shù)蒯t(yī)保的門急診：按現(xiàn)金支付總額減去不屬醫(yī)保范圍的自費費用后的金額填寫。未參加當?shù)蒯t(yī)保但參加外服“醫(yī)療附加保障”項目的住院：按現(xiàn)金支付總額減去不屬醫(yī)保范圍的自費費用后的金額填寫。未參加當?shù)蒯t(yī)保、且未參加外服“

3、醫(yī)療附加保障”項目的住院：按上海城保住院起付標準金額和超起付標準以上個人自負15%的合計金額填寫。即1542（上海住院起付標準）+現(xiàn)金支付總額不屬醫(yī)保范圍的自費費用一1542X15%（醫(yī)保規(guī)定個人承擔比例）（e）若有免賠額或已在其他保險公司理賠過的醫(yī)療自用，請在申報時扣除。子女醫(yī)療自用：醫(yī)保范圍個人自負金額按50%填寫即按（自用總額不屬醫(yī)保范圍自自自用少兒醫(yī)保統(tǒng)籌支付及少兒住院基金支付一保險公司已賠金額）X50%或按（現(xiàn)金支付總額不屬醫(yī)保范圍的自費費用保險公司已賠金額）X50%勺金額填寫。4）申報人填寫申報項目后請簽名并索取回執(zhí)。3、申請理賠時您所需要遞交的資料）門急診費用：醫(yī)療費收據(jù)原件、病

4、歷卡封面和病史復印件、相關化驗單和檢查報告復印件、藥品清單（無藥品清單需提供核價雙處方）。高脂血癥、糖尿病、脂肪肝、高血壓癥、肝炎、慢性腎炎、前列腺炎、內分泌失調、骨質增生等需長期治療的慢性疾病需提供疾病診斷證明或首次診斷病史，及近期相關檢查診斷報告。）住院費用：醫(yī)療費收據(jù)原件、出院小結、住院期間各項費用明細清單。）住院補貼：醫(yī)療費收據(jù)和出院小結復印件。4）子女托費：托費收據(jù)原件、獨生子女證復印件。5）子女醫(yī)療費：醫(yī)療費收據(jù)原件、病歷卡封面和病史復印件、相關化驗單和檢查報告復印件、藥品清單（無藥品清單需提供核價雙處方）、子女醫(yī)療證復印件。如您還未辦理子女醫(yī)療證，請攜帶由當?shù)赜媱澤k公室出具的

5、獨生子女證或準生證明至外服醫(yī)保中心申請辦理，未辦妥子女醫(yī)療證之前，外服醫(yī)保中心將不能受理您的子女醫(yī)療費用的理賠申請。4、理賠資料裝訂要求為加快理賠速度，避免理賠資料在傳遞過程中的遺失，請您配合按下列順序進行裝訂：1）第一頁：申報單2）第二頁：醫(yī)療費收據(jù)原件、藥品清單3）第三頁：病史內容4）第四頁：病史封面5）第五頁：相關檢查、化驗報告單復印件、疾病診斷證明6）第六頁：子女醫(yī)療證5、理賠資料傳遞方式您的理賠資料可根據(jù)本人實際情況，直接送達或通過郵政快遞、掛號信（需資料齊全）寄送：上海外服醫(yī)保中心：地址：上海市金陵西路28號2樓郵編：200021聯(lián)系電話：021轉醫(yī)保中心2、委托上海外服浙江分公司

6、實施理賠保障理賠的員工，資料可直接送達或郵寄：杭州市杭大路15號嘉華國際商務中心1110室6、友情提示1）對理賠單據(jù)的具體規(guī)定：（a）您所提供的病歷復印件必須符合以下標準：病歷上清晰注明病情、檢查、治療、用藥及劑量病歷上的記錄與收據(jù)上的項目相符病歷上的診病日期與收據(jù)上的日期一致。（b）醫(yī)療費用收據(jù)上應有財政收費章和醫(yī)院收費章。醫(yī)療費用收據(jù)上的姓名須無誤，若有誤需請醫(yī)院更正后加蓋醫(yī)院收費章。2）理賠資料不齊全將會導致延遲賠付如：您未提供病歷與處方，或者雖然提供了病歷，但是沒有詳細注明病情、藥品名、具體用藥量等信息，外服醫(yī)保中心無從依據(jù)相應的資料審核，所以會將理賠資料退回，待您補齊資料后再理賠，這

7、樣將會造成賠付周期延長。所以，請您記得看病時，提醒醫(yī)生將用藥的詳細情況在病歷上清晰寫明。您如需重寫或補寫病歷的，需要請醫(yī)生在補充信息后加蓋醫(yī)院醫(yī)務處（科）公章，否則也將造成理賠審核時難以判定。3）理賠資料退回的幾種常見情況1、申報時應遞交的資料不齊全。未按當?shù)蒯t(yī)保規(guī)定持社會保障（醫(yī)?？ǎ┛?、冊就診。3、未在指定的醫(yī)保定點公立醫(yī)院范圍就診。非急診在醫(yī)保范圍一級定點公立醫(yī)院就診。非當?shù)蒯t(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費收據(jù)。發(fā)票缺損嚴重無法識別員工（或其子女）姓名或醫(yī)院名稱的。7、收據(jù)或病歷卡姓名不符的。收據(jù)檢查、治療、用藥與所診斷疾病病史不符的。公司未參加中國員工綜合保障計劃，或未選擇相關醫(yī)療保障項目。10、待崗

8、或已離開公司的。11、在其他保險公司已進行全額理賠的收據(jù)。12、申請理賠期限已超過規(guī)定時間。13、按規(guī)定，還未辦妥相關費用結算的。（如：醫(yī)保對象住院尚未辦理當?shù)蒯t(yī)保統(tǒng)籌費用結算、外勞力參保對象住院尚未交由平安保險結算統(tǒng)籌費用、子女住院或門診大病尚未零星報銷結算等）二、理賠須知1、就醫(yī)要求1）城保對象：根據(jù)杭州市醫(yī)療保險局有關規(guī)定：參加當?shù)厣鐣ｋU繳納的在職員工，其就醫(yī)無論門急診、住院都需出示證歷本、市民卡（或社?？ǎ?。2）非城保對象：按當?shù)蒯t(yī)保規(guī)定就診。2、就診醫(yī)院1）門診、住院：請至當?shù)蒯t(yī)保范圍二級或以上的醫(yī)保定點公立醫(yī)院。1家一級醫(yī)療機構）（不含醫(yī)保定點公立醫(yī)院中下設各類門診部、聯(lián)合診所、

9、特需（色）門診或診療中心、外賓門診、合資或獨資病房等）參加杭州生育保險的員工需在按規(guī)定在指定的醫(yī)院產檢和分娩生產。2）急診：請至當?shù)蒯t(yī)保范圍一級或以上的醫(yī)保定點公立醫(yī)院。（不含醫(yī)保定點公立醫(yī)院中下設各類門診部、聯(lián)合診所、特需（色）門診、外賓門診、合資或獨資病房等）3、給付標準1）門急診費用：在保障責任有效期內，適用對象因疾病所發(fā)生的醫(yī)療費用（十七種重大疾病除外），符合杭州醫(yī)保范圍內個人自負部分給付100%。2）住院費用參加杭州社會保險繳納、且按杭州醫(yī)保規(guī)定就醫(yī)的對象：在保障有效期內，符合杭州醫(yī)保規(guī)定的個人自負部分100%給付。未參加杭州社會保險繳納，但參加外服“附加醫(yī)療保障”項目的對象：在保障

10、有效期內，給付上海城保醫(yī)保范圍內全部費用（自費費用除外）。未參加杭州社會保險繳納，且未參加外服“附加醫(yī)療保障”項目的對象：在保障有效期內，按照上海城保醫(yī)保范圍，給付起付及超起付標準以上的15%個人自負費用。3）女員工生育與計劃生育醫(yī)療費用參加杭州生育保險的適用對象，凡符合計劃生育項目的費用已由生育保險基金支付的，不再重復給付。參加杭州生育保險的適用對象，產檢檢查費用按當?shù)厣ｋU規(guī)定，給付超當?shù)厣ｋU定額標準以上且符合當?shù)厣ｋU項目的的費用。參加杭州生育保險的適用對象，住院分娩費用按當?shù)厣ｋU規(guī)定，給付超當?shù)厣ｋU定額標準以上且符合當?shù)厣ｋU項目的的費用。未參加杭州生育保險但參加外服

11、“附加醫(yī)療保障”項目的適用對象，住院分娩費用按照上海城保醫(yī)保規(guī)定給付符合上海城保醫(yī)保范圍應由統(tǒng)籌支付的部分。未參加生育杭州保險且未參加外服“附加醫(yī)療保障”項目的適用對象，符合計劃生育的產檢費用按上海生育保險規(guī)定項目給付；住院分娩費用按照上海城保醫(yī)保規(guī)定，給付起付及超起付標準以上的15%個人自負費用。4、友情提示1）一次門診各種化驗檢查費合計超過500元，需填寫特殊檢查申請單辦理書面申請并事先確認（外服醫(yī)保中心審核主管021轉3208胡萍醫(yī)生）。同時在申請費用理賠時一并遞交診斷病因的病史和相關化驗檢查報告。2）藥量請按杭州醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行：急診三天、門診一般疾病七天之內、慢性病兩周、特殊一個月。3）

12、保障年度內，因疾病住院治療，住院補貼費用累計賠付不超過180天，非醫(yī)保范圍病房不享受補貼。4）出差到異地，只可理賠急診費用。請您按杭州醫(yī)保規(guī)定操作，可做費用零星結算的，結算后再作理賠申請。5）一般情況下，您須在指定的居住地或工作地就醫(yī)，無特殊原因異地就診的將不予賠付。6）您的子女就醫(yī)須在醫(yī)療享受地按規(guī)定就醫(yī)，異地就診不予賠付。醫(yī)療享受地需變化的，請通知外服醫(yī)保中心作變更。7）您的子女如需住院治療，須在二級以上醫(yī)保定點公立醫(yī)院就醫(yī)，一級醫(yī)院或聯(lián)合病房不予賠付。8）如當?shù)匾褜嵤┥賰横t(yī)保由醫(yī)保統(tǒng)籌基金或少兒住院基金賠付的費用將不再重復給付。9）當?shù)赝匈M低于標準（50元/月）按實數(shù)賠付。10）特殊原因

13、如需外服開具子女醫(yī)療費分割單的，請您在申報單的左上角鮮明標識：他方理賠，需寄回票據(jù)原件，我們將按您提供的聯(lián)系地址，在收據(jù)原件上加蓋“理賠受理章”后寄回。11）請妥善保管好您的醫(yī)療費收據(jù)原件，一旦遺失將不予理賠，醫(yī)院證明或收據(jù)復印件均無效。12）多方投保只能賠付不足部分，對在其他保險公司已賠付的醫(yī)療費用外服公司將不再重復給付。13)您需持當?shù)蒯t(yī)保電腦打印的醫(yī)療費收據(jù)進行理賠申請，手寫發(fā)票、地方稅務局發(fā)票均不屬理賠范圍。14)申請理賠期限：一般情況下，您所發(fā)生的醫(yī)療費用需在60天內申請理賠，特殊情況當年費用可截止至次年2月底。15)急診范圍：急診醫(yī)療費用理賠需提供蓋有急診章的醫(yī)療費用收據(jù)且符合下列

14、情況：(a)高熱(成人度，小兒39度以上)；(b)急性腹痛、劇烈嘔吐、嚴重腹瀉；(c)急性過敏性疾病；(d)各種原因的休克、昏迷、癲癇發(fā)作；(e)嚴重哮喘、呼吸困難；(f)急性胸痛、急性心力衰竭、嚴重心律失常；(g)高血壓危象、高血壓腦病、腦血管意外；(h)各種原因所致急性出血；(I)急性泌尿道出積血，尿閉，腎絞痛；(j)各種急性中毒(食物或藥物中毒)；(k)腦外傷、骨折、脫位、撕裂、燒傷、燙傷、或其他嚴重外傷；(l )各種有毒動物、昆蟲咬傷；(m)五官及呼吸道、食道異物；(n)急性眼痛、眼紅或眼腫，突然視力障礙者以及眼外傷；(o)各種意外(觸電、溺水)；急性過敏性疾?。?p)兩個月內嬰兒疾患

15、；(q)其他危、急、重病。16)用藥規(guī)定；請您按照杭州醫(yī)保規(guī)定的藥品目錄執(zhí)行，自費藥品需由您自己承擔。17)杭州地區(qū)醫(yī)院附后(主要定點醫(yī)療機構僅供參考)18)其他方面提示：(a)特需、特診病區(qū)就診各醫(yī)院的特需病區(qū)、特診病區(qū)(包括門診綠色通道)溫馨病房、特殊治療中心、外賓病區(qū)和高干病房等同類病區(qū)或病房發(fā)生的所有費用，需由您自己承擔。(b)代診有的員工由于種種原因，讓家屬或他人代為就診開藥。請注意：非本人就診的費用是無法得到正常賠付的。為了更好的保障您的健康以及保障福利，請勿讓他人代您就診。(c)外配藥或藥店自行買藥就診醫(yī)院處方只能在該醫(yī)院的藥房配取，外配處方或自行購藥，將不予給付。(d)無病癥單

16、純開藥有的員工看病時讓醫(yī)生開一些與病情不相關的藥品，以備病時用或日常保健。這些費用也需由您自己承擔。三、受理方式當醫(yī)保中心收到您的申請理賠后，將按下列情況處理：1、您的申報理賠資料齊全的：信息輸入。2、對于不予理賠的項目：將通過E-mail或書面通知的形式告知您，所以請您配合提供正確的郵件地址給外服業(yè)務部或上海外服浙江分公司，以便我們及時與您取得聯(lián)系。3、醫(yī)保中心接受理賠：根據(jù)您申報的內容及所在公司選擇的保障項目，若公司已支付您就診當月的參保費用，我們將在受理之日起算七個工作日內完成理賠。四、理賠支付1、理賠款將通過銀行進行轉帳，進入您的卡內。2、如您未及時提供個人銀行賬號和開戶行名稱的，上海

17、外服將無法正常劃賬，因而您也將無法在規(guī)定的時間內收到理賠款。3、您的銀行卡遺失補辦時，需攜帶本人身份證、銀行帳號至不同卡種開戶行辦理掛失，并告知外服相關業(yè)務部或上海外服浙江分公司。五、理賠查詢醫(yī)保中心咨詢電話：021、轉3217、3207如果您有任何問題，請隨時與我們聯(lián)系，我們將竭誠為您服務，謝謝您的配合！上海市對外服務有限公司二00七年十月附件杭州市專科醫(yī)院醫(yī)院地址杭州消防醫(yī)院（浙江省消防總隊醫(yī)院）拱墅區(qū)啞巴弄6號浙江省郵電職工醫(yī)院（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院分院）莫干山路219號杭州市第六人民醫(yī)院下城區(qū)朝暉二區(qū)杭州市第七人民醫(yī)院西溪路536號杭州市預防保健門診部杭州市朝暉二區(qū)5幢平海路6杭

18、州市口腔醫(yī)院57號杭州市公安局安康醫(yī)院余杭區(qū)良諸安溪鎮(zhèn)余杭區(qū)第一人民醫(yī)院杭州市余杭區(qū)臨平街道保健路28號杭州市計劃生育宣傳技術指導站（杭州市生殖健康保健中心）文暉路406號浙江殘疾兒童康復中心（浙江愛福醫(yī)院）觀音堂路103號浙江慈愛康復醫(yī)院西湖區(qū) TOC o 1-5 h z 馬滕路1號杭州市江干區(qū)人民醫(yī)院望江門海潮路90號浙江大學校醫(yī)院（浙大醫(yī)院）玉古路20號浙江醫(yī)院分院（原杭州市第九人民醫(yī)院）西湖區(qū)三墩街241號浙江省新華醫(yī)院（原浙江省建工醫(yī)院）拱墅區(qū)潮王路318號杭州市第三人民醫(yī)院西湖大道38號嚴官巷34號浙江省青春醫(yī)院（原浙江省監(jiān)獄中心醫(yī)院）慶春東路54號杭州鐵路分局鐵路中心醫(yī)院杭州市城站路58號中國人民武裝警察部隊浙江省總隊杭州醫(yī)院（杭州之江醫(yī)院）杭州市濱江區(qū)中興路杭州浙益眼科診療中心杭州市慶春路79號浙江省