T∕CADERM 3030-2020 石頭魚刺傷診治規(guī)范

1、 ICS 11.020 C 05 團 體 標 準T/CADERM 30302020石頭魚刺傷診治規(guī)范Specifications for diagnosis and treatment of stone fish sting2020-06-23發(fā)布2020-07-23實施 T/CADERM 30302020目次前 言 . III 引 言 . IV 1 范圍 . 1 2 規(guī)范性引用文件 . 1 3 術(shù)語和定義 . 1 3.1 . 1 石頭魚 STONE FISH. 1 4 總則 . 1 5 中毒機制 . 1 6 臨床表現(xiàn) . 2 6.1 局部癥狀 . 2 6.2 全身癥狀 . 2 6.3 并發(fā)癥

2、 . 2 7 診治流程 . 2 診治流程見圖1。 . 2 8 診治要求 . 3 8.1 采集病史 . 3 8.2 診斷與鑒別診斷 . 3 8.3 治療 . 4 9 健康教育 . 5 附錄 A . 7 （資料性附錄） . 7 石頭魚種類和分布 . 7 A.1種類 . 7 A.2分布 . 7 參考文獻 . 8I T/CADERM 30302020 前言本標準按照GB/T 1.1-2009給出的規(guī)則起草。III T/CADERM 30302020 引言石頭魚是自然界中毒性很強的一種魚，其毒性可引起一系列中毒癥狀，如劇痛、水腫、肌肉麻痹、惡心、嘔吐、低血壓等，嚴重者可導致死亡。石頭魚刺傷常見于漁民、廚

3、師、海邊游泳者等。目前國內(nèi)對石頭魚刺傷救治尚無規(guī)范的專家共識、指南或標準，為了規(guī)范石頭魚刺傷的救治，提高救治水平，減少并發(fā)癥發(fā)生，降低病死率，總結(jié)國內(nèi)、外石頭魚刺傷救治的相關(guān)文獻，制定本標準。IV T/CADERM 30302020石頭魚刺傷診治規(guī)范1 范圍本標準規(guī)定了石頭魚刺傷救治的中毒機制、臨床表現(xiàn)、診治流程、診治要求和健康教育。本標準適用于醫(yī)療單位的醫(yī)務(wù)人員對石頭魚刺傷患者的規(guī)范診治。2 規(guī)范性引用文件下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改）適用于本文件。非新生兒破傷風診療規(guī)范（2019版

4、）T/CADERM 3001 外傷后破傷風預防規(guī)范3 術(shù)語和定義T/CADERM 3001-2019界定的以及下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1 石頭魚 stone fish 石頭魚屬于輻鰭魚綱(actinoptrrygii)，鲉形目(scorpaeniformes)，毒鲉科(synanceiidae)。石頭魚是自然界中毒性很強的一種魚，常棲息于平靜的淺水區(qū)、泥濘的海底、珊瑚礁或者巖礁下。注：石頭魚種類和分布參見附錄A。4 總則4.1 石頭魚刺傷后應(yīng)對其傷情進行評估，并與其他海洋動物致傷進行相鑒別，明確診斷，盡快進行診治。4.2 石頭魚刺傷后立即規(guī)范處置傷口、防止毒素擴散、減少毒素吸收。4.3

5、 嚴重者積極處置各種并發(fā)癥，正確預防破傷風。5 中毒機制石頭魚的毒性部位是其13根背鰭、3根臀鰭和2根腹鰭的毒棘以及分布在背鰭棘兩側(cè)的毒囊，毒囊內(nèi)含有的毒素主要成分為相對分子質(zhì)量不同的肽、蛋白質(zhì)、多種酶類（如透明質(zhì)酸酶、堿性磷酸1 T/CADERM 30302020單酯酶、氨肽酶、磷酸二酯酶等）和小分子化合物，具有較強的致死性、溶血毒性、增強血管通透性、抑制神經(jīng)肌肉接頭功能和促進血小板凝集等。其毒背刺可輕易穿透人體皮膚后，毒囊受擠壓后，射出的毒液沿著毒腺及鰭進入人體，可引起劇烈疼痛、肢體麻痹腫脹、低血壓、水腫、惡心、頭暈、胸悶、肌無力及呼吸和循環(huán)衰竭，甚至死亡。病情輕與重可能與致傷原因、毒囊釋

6、放毒素量不同、外傷部位以及個體差異有關(guān)。輕者可僅表現(xiàn)為局部癥狀，嚴重者可出現(xiàn)全身中毒癥狀甚至危及生命。6 臨床表現(xiàn)6.1 局部癥狀背鰭棘刺傷人體皮膚后可迅速出現(xiàn)肢體局部組織明顯腫脹、劇痛、灼熱感和麻痹，并迅速向患肢近心端發(fā)展，傷口周圍皮膚顏色發(fā)黑。局部癥狀較輕者，常在2d3d開始消退，1周2周可痊愈，嚴重者可持續(xù)數(shù)月。6.2 全身癥狀大多數(shù)可在石頭魚鰭棘刺傷數(shù)分鐘發(fā)生，輕者可表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉、出汗和唾液分泌物增多，嚴重者可出現(xiàn)皮下瘀斑、胸悶、心悸、呼吸困難、四肢厥冷、血壓下降和心律失常等全身中毒反應(yīng)癥狀。少數(shù)嚴重病例可合并肝、腎、心臟等全身多器官臟器衰竭，危及生命。6.3 并發(fā)癥6.3.

7、1 急性蜂窩組織炎：可表現(xiàn)為石頭魚刺傷處傷口流膿，皮色猩紅，皮溫升高，同側(cè)患肢腫脹疼痛，關(guān)節(jié)活動受限。 6.3.2 皮膚或組織壞死：刺傷后出現(xiàn)皮膚或肌肉組織顏色變暗，無血運，可伴惡臭味。6.3.3 創(chuàng)傷弧菌感染：出現(xiàn)畏冷、發(fā)熱，患肢局部劇烈疼痛、瘀斑、水泡或血泡，嚴重者可導致感染性休克、呼吸窘迫綜合癥或全身多器官功能障礙綜合征。6.3.4 破傷風：石頭魚刺傷后未及時規(guī)范處置傷口，可能在傷后出現(xiàn)牙關(guān)緊閉、角弓反張、反射亢進等癥狀，應(yīng)遵照非新生兒破傷風診療規(guī)范（2019版）和T/CADERM 30012019的規(guī)定預防破傷風。7 診治流程診治流程見圖1。 2 T/CADERM 30302020采集

8、病史（8.1）診斷與鑒別診斷（8.2）治療（8.3）健康教育（9）圖1石頭魚刺傷診治流程8 診治要求8.1 采集病史詳細詢問石頭魚刺傷的時間、地點、受傷部位、癥狀及院前處置情況，仔細查看傷口情況及是否毒刺存留。8.2 診斷與鑒別診斷8.2.1 診斷8.2.1.1 具有明確的石頭魚鰭棘刺傷史。8.2.1.2 臨床表現(xiàn)：被刺傷部位有劇痛、腫脹、灼熱感、麻痹等局部癥狀。部分患者表現(xiàn)為全身中毒反應(yīng)。少數(shù)患者可發(fā)生嚴重的過敏性休克。8.2.1.3 輔助診斷可如下：a)b)血常規(guī)：白細胞數(shù)、中性粒細胞百分數(shù)可升高，血小板可減少； 肝腎功能、血糖：谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、肌酸等異常、血糖

9、可升高；c) C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原：可升高；d)e)f)心肌酶譜、肌鈣蛋白：肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白可有異常；凝血功能：纖維蛋白原、凝血酶原時間可異常；心電圖提示竇性心動過速、竇性心律不齊、陣發(fā)性室上性心動過速等心律失常。3 T/CADERM 303020208.2.2 鑒別診斷8.2.2.1 海蛇咬傷：咬傷瞬時疼痛，后有麻木感，傷口一般不紅、不腫、不痛，常見被咬部位有一對短淺如針頭大小的毒牙痕，有時難以辨認。咬傷3h5h后，可見明顯的全身中毒癥狀，如全身筋骨疼痛，張口困難，吞咽、講話、咳嗽困難，眼瞼下垂，視力模糊。嚴重時出現(xiàn)呼吸困難，眼球固定，瞳孔放大，深昏

10、迷，急性腎功能衰竭等。8.2.2.2 海蜇蜇傷:人體被蜇傷后立即有觸電樣刺痛感，數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)瘙癢、麻木或灼熱感，出現(xiàn)紅斑、丘疹，風團樣損害，呈點線狀、條索狀，有的呈鞭痕樣，多與觸手接觸方向一致。嚴重致傷或過敏體質(zhì)者，可出現(xiàn)水皰、大皰、瘀斑，甚至表皮壞死等，且可伴劇痛、奇癢及全身皮膚潮紅。局部癥狀較輕者，常在2d3d后開始消退，1周2周即可痊愈。嚴重者可持續(xù)數(shù)天、數(shù)月，可有皮膚色素沉著、瘢痕形成，壞疽等。8.3 治療8.3.1 治療原則立即傷口處置；迅速評估病情，盡早識別過敏性休克及全身中毒癥狀、發(fā)現(xiàn)威脅患者生命的各種危象；積極排除毒液、抗過敏、抗休克及對癥治療；及時進行有效的器官功能支持。8.

11、3.2 局部治療8.3.2.1 立即拔出毒刺。8.3.2.2 在刺傷處做一個長5mm小切口，深至皮膚即可，探查有無毒刺存留，用生理鹽水沖洗傷口，有條件時,使用醫(yī)用清創(chuàng)設(shè)備清洗創(chuàng)面，并用力擠壓傷口，將血液和毒液擠出，有條件者，可在傷口處拔罐排毒。8.3.2.3 用4045的熱水浸泡30min左右，規(guī)范消毒包扎傷口。 8.3.2.4 口服或靜脈注射給予非甾體類抗炎藥物治療輕度疼痛，口服或靜脈注射給予阿片類藥物治療中度至重度疼痛，傷口可用鹽酸利多卡因注射液濕敷，對疼痛劇烈者可給予利多卡因或布比卡因在傷口周圍行浸潤麻醉。4 T/CADERM 303020208.3.2.5 口服或者局部外用季德勝蛇藥片

12、。外用：搗碎季德勝蛇藥片加溫水調(diào)糊狀涂在傷口周圍紅腫區(qū)。8.3.2.6 石頭魚刺傷屬于污染傷口，存在破傷風發(fā)病風險，破傷風預防應(yīng)遵照非新生兒破傷風診療規(guī)范（2019版）和T/CADERM 30012019的規(guī)定。8.3.3 全身綜合治療8.3.3.1 糖皮質(zhì)激素治療 早期使用糖皮質(zhì)激素，可減輕石頭魚刺傷引起的炎癥反應(yīng)、溶血反應(yīng)。8.3.3.2 利尿劑或脫水劑治療 早期使用利尿劑或脫水劑可減少患肢的腫脹，加快毒素的代謝，有利于康復，但需要檢測電解質(zhì)和腎功能。8.3.3.3 抗感染治療深度刺傷或者傷口感染者處置傷口同時給予做傷口細菌培養(yǎng)，在傷口細菌培養(yǎng)出來前，給予對弧菌種類和皮膚菌群有效的預防性抗

13、生素治療。8.3.3.4 器官功能支持治療應(yīng)積極進行各器官功能支持和保護，如預防應(yīng)激性潰瘍，積極改善氧代謝，糾正組織缺氧，重視營養(yǎng)和代謝支持8.3.3.5 急性呼吸衰竭治療出現(xiàn)急性呼吸衰竭，應(yīng)早氣管插管，機械通氣。8.3.4 并發(fā)癥治療8.3.4.1 急性蜂窩組織炎：予規(guī)范使用抗生素抗感染處置，皮下形成膿腫時可切開引流。8.3.4.2 皮膚或組織壞死：予徹底清創(chuàng)去除壞死組織，可予濕潤燒傷膏濕潤暴露療法傷口換藥。8.3.4.3 創(chuàng)傷弧菌感染：規(guī)范應(yīng)用抗生素，及時手術(shù)治療,采用多切口減張術(shù)、引流術(shù)，創(chuàng)面局部半暴露保持干燥或應(yīng)用磺胺米隆合并氯霉素紗布簡單包扎。8.3.4.4 破傷風：予滅活循環(huán)毒素；

14、消除傷口中破傷風梭狀芽孢桿菌；控制肌肉痙攣；治療自主神經(jīng)功能障礙；氣道管理；一般支持性措施和并發(fā)癥的防治應(yīng)遵照非新生兒破傷風診療規(guī)范（2019版）的規(guī)定。9 健康教育5 T/CADERM 30302020石頭魚刺傷常見于廚師工作、漁民捕撈、游客潛水等過程中出現(xiàn)的意外傷害，起病急，病情變化快，被刺傷者往往對石頭魚刺傷救治的知識相對缺乏，存在著不同程度的恐慌、害怕的心理。醫(yī)護人員應(yīng)與患者及家屬溝通，耐心、輕柔地安撫患者，減輕患者的心理負擔。在治療和護理過程中，及時告知病情、治療方案及飲食起居注意事項等，取得家屬的理解、配合和支持，有利于對患者進行積極救治，促進病情的好轉(zhuǎn)。應(yīng)向患者及家屬宣傳石頭魚刺

15、傷的相關(guān)知識及危害性，一旦被石頭魚刺傷后要及時就醫(yī)。6 T/CADERM 30302020附錄 A （資料性附錄） 石頭魚種類和分布A.1 種類石頭魚屬包括5種石頭魚：毒粗鲉（S.horrida）、玫瑰毒鲉（S.verucossa）、S.trachynis（尚無中文名稱）、南娜毒鲉（S.nana）和S.alula（尚無中文名稱）。 A.2 分布 石頭魚分布于北太平洋西部熱帶和暖溫帶任何海域，以熱帶及咸淡水交界海域為多，我國盛產(chǎn)于南海、東海、黃海和渤海。7 T/CADERM 30302020參 考 文 獻1 廖永巖,徐安龍, 衛(wèi)劍文, 等. 中國蛋白、肽類毒素海洋動物名錄及其分布J. 中國海洋藥

16、物, 2001, 20(5):47-57. 2 韓建華, 葉志強, 邢幫榮, 等. 17 例石頭魚毒鰭刺傷臨床分析J. 熱帶醫(yī)學雜志, 2008, 8(7): 688- 689. 3 Warrell D A. Venomous bites, stings, and poisoningJ. Infect Dis Clin N Am, 2012, 26:207-223. 4 張龍霄, 劉珠果, 戴秋云. 刺毒魚毒素研究進展 J.生命的化學, 2013, 33(5): 571-575 5 王傳林,康新,陳慶軍,等海蜇蟄傷救治規(guī)范.全國團體標準化平臺T/CADERM 30042019 6 楊文華. 石

17、頭魚毒鰭刺傷中指 1 例報告J. 廣西醫(yī)學, 2002, 22(5): 380- 380. 7 張龍霄, 劉珠果, 鄭興, 等. 中國南海石頭魚毒素 NeoVTX 的分離純化、基因克隆及表達J. 生物技術(shù)通訊, 2014, 25(3): 345-348. 8 Liew H C, Khoo H E, Moore P K, et al. Synergism between hydrogen sulfide (H 2 S) and nitric oxide (NO) in vasorelaxation induced by stonustoxin (SNTX), a lethal and hypotensive protein factor isolated from stonefish Syna