三甲評審應(yīng)知應(yīng)會手冊輸血科(共8頁)

1、三甲評審(pn shn)應(yīng)知應(yīng)會手冊什么是臨床(ln chun)輸血管理制度？根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法制定(zhdng)本制度。本制度所稱臨床用血包括使用全血和成份血。不使用原料血漿，除批準(zhǔn)的科研項目，不得直接使用臍帶血。臨床用血遵照合理、科學(xué)的原則制定用血計劃，不得浪費和濫用血液。臨床用血由衛(wèi)生行政部門指定的血站供給。患者自身儲血、自體血回輸除外。臨床輸血管理委員會，由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、業(yè)務(wù)主管部門及相關(guān)科室負(fù)責(zé)人組成，負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，開展臨床合理用血、科學(xué)用血的教育和培訓(xùn)。輸血科在臨床輸血管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本單位臨床用血的計劃申報、儲存血液、對本單位臨床用血制度執(zhí)行

2、情況進行檢查，并參與臨床有關(guān)疾病的診斷、治療與科研。協(xié)助臨床開展親友互助獻血工作，積極向社會各界進行義務(wù)獻血知識宣傳教育。指定醫(yī)務(wù)人負(fù)責(zé)血液的收領(lǐng)、發(fā)放工作，認(rèn)真核查血袋包裝，核查內(nèi)容如下：1)血站的名稱及其許可證號；2)獻血者的姓名或條形碼、血型；3)血液品種；4)采血日期及時間；5)有效期及時間(shjin)；6)血袋編號(bin ho)或條形碼；7)儲存條件。血液包裝不符合國家規(guī)定衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求(yoqi)的拒收。對驗收合格的血液，認(rèn)真做好入庫登記，按不同品種、血型、規(guī)格和采血日期（或有效期），分別存放于專用冷藏設(shè)施內(nèi)儲存，經(jīng)辦人簽名和簽署入庫時間。禁止接受不合格的血液入庫。儲血設(shè)施保證

3、完好，全血、紅細(xì)胞、代漿血冷藏溫度控制在26，血小板控制在2024（6小時內(nèi)輸注），輸血科人員做好血液冷藏溫度的24小時監(jiān)測記錄。儲血環(huán)境符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。各醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)部臨床輸血技術(shù)規(guī)范。患者有輸血適應(yīng)癥或病情需要輸血治療時，主治醫(yī)師根據(jù)醫(yī)院規(guī)定履行申報手續(xù)。 1)同一患者一天申請血量少于800ml需由具有中級或以上職稱醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。 2)同一患者一天申請血量800m1600ml的需由中級或以上職稱醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核, 科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。 3)同一患者一天申請血量達到或超過1600ml的需由中級或以上職稱醫(yī)師提出申請，科主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，

4、報醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn),方可備血。 4)急救用血后應(yīng)當(dāng)及時按照以上要求補辦手續(xù)（原則要求24小時以內(nèi)）。12.經(jīng)治醫(yī)師給患者實行輸血治療前，必需向患者或其家屬告知輸血目的，可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，醫(yī)患雙方共同簽署輸注血液、血制品知情同意書。13.臨床科室由專人持取血單前往輸血科領(lǐng)取臨床用血，領(lǐng)血時按本方案第7條認(rèn)真核對，不符合要求的血液拒絕領(lǐng)用。輸血科發(fā)血時，認(rèn)真核對取血單所填寫項目，以及按第10條、11條規(guī)定的手續(xù)，辦理后方可發(fā)血。14.臨床科室的醫(yī)務(wù)人員給患者輸血前，認(rèn)真檢查血袋標(biāo)簽記錄(jl)，經(jīng)核對血型、品種、規(guī)格及采樣時間（有效期）無誤后，方可進行輸血治療，并將輸血情

5、況詳細(xì)記入病歷，按要求填好輸血不良反應(yīng)回報單。15.對平診患者和擇期手術(shù)患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)動員患者親友獻血。患者親友獻血，由血站采集(cij)血液和初復(fù)檢，并負(fù)責(zé)調(diào)配合格血液。16.積極推進(tujn)血液成份輸血，成分輸血比例達到衛(wèi)生部規(guī)定：三級醫(yī)院90%的要求。17.醫(yī)院所使用的成份血品種，由省級以上人民政符衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的血站負(fù)責(zé)制備和供給。18.科研用血按衛(wèi)生部要求另行審批。19.臨床用血的醫(yī)學(xué)文書資料隨病歷保存，臨床用血的醫(yī)學(xué)文書種類和格式按 衛(wèi)生部要求模式。20、臨床科室和個人如有違反本方案規(guī)定的，追查直按責(zé)任人，并由衛(wèi)生行政部門按照有關(guān)法律、法規(guī)給予行政處罰或依法追究刑事責(zé)任。什

6、么是緊急用血制度？本管理制度適用于臨床應(yīng)急用血和稀有血型患者的用血:1.輸血科在常態(tài)下應(yīng)貯存一定的應(yīng)急用血量，包括新鮮冰凍血漿；2.遇臨床急救用血且?guī)齑媪坎蛔銜r工作人員應(yīng)先行及時與市血液中心聯(lián)系，向供血方說明應(yīng)急情況，請供血方啟動應(yīng)急預(yù)案，積極配合臨床搶救，并及時向科主任匯報，由科主任負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)與處理；3.對擇期手術(shù)的稀有血型患者，如符合自身輸血適應(yīng)證，可告知患者自身輸血利弊，在患者知情同意(tngy)下簽署知情同意書后可行自身輸血；4.臨床(ln chun)緊急用血時，可采取以下應(yīng)急用血措施： 1）對危重患者搶救用血，來不及辦理任何(rnh)手續(xù)時，可由搶救現(xiàn)場的醫(yī)生開具輸血申請單，在輸血申請

7、單右上角標(biāo)明“急診”字樣，連同血樣交輸血科先行配血、發(fā)血，事后補辦手續(xù)。 2）遇受血者需緊急輸血時，要由經(jīng)治醫(yī)生確定是否需要不等交叉配血試驗完成就立即輸血，但要醫(yī)務(wù)科或搶救現(xiàn)場最高職務(wù)（職稱）醫(yī)生簽署意見，征得患者家屬同意并簽字認(rèn)可。在未知ABO血型的情況下，輸血科可先行發(fā)“O”型洗滌紅細(xì)胞或紅細(xì)胞，最好是RhD陰性血，但血袋上應(yīng)標(biāo)明“未完成交叉配血試驗”字樣；已知ABO血型時可先采取ABO血型同型輸注，同時應(yīng)盡快完成交叉配血試驗，如發(fā)現(xiàn)配血不合，應(yīng)立即通知臨床醫(yī)生停止輸血。 3）遇大量失血病人可采取回收式自身輸血、同型輸血和配合型輸血；稀有血型患者緊救用血，除啟動供血方應(yīng)急預(yù)案外，可先行采用

8、同型輸血或配合型輸血，但必須征得患者或其家屬同意并簽字認(rèn)可，并由醫(yī)務(wù)科或搶救現(xiàn)場最高職務(wù)（職稱）醫(yī)生簽署意見，方可發(fā)血。 4）血源緊缺下的急救用血可采取以下急救措施，但必須事先告知患者或患者家屬并取得簽字認(rèn)可的情況下，由醫(yī)務(wù)科或搶救現(xiàn)場最高職務(wù)（職稱）醫(yī)生簽署意見方可實施。4.1如果在緊急情況下無同型血漿， AB型血漿可安全地輸給任何型的受血者；A型血漿可以輸給A型和O型受血者；B型血漿可輸給B型和O型受血者；O型血漿只能輸給O型受血者。但應(yīng)注意：A型血漿同型輸注時，少數(shù)A亞型的供者血漿中可能存在高滴度的抗A1抗體，致A1型患者紅細(xì)胞破壞溶血；RhD陽性供者血漿中沒有抗D抗體，可用于RhD陰性

9、患者，但不能排除RhD陽性供者血漿中殘留少量紅細(xì)胞RhD抗原，致RhD陰性患者免疫；RhD陰性供者血漿可能存在抗D抗體，不能盲目用于RhD陽性患者，除非已檢測供者血漿中不存在抗D抗體；供者血漿中存在不規(guī)則抗體亦可致某些患者紅細(xì)胞溶血。4.2如果在緊急情況下無同型紅細(xì)胞制品時,先行(xinxng)配合型輸血,如O型紅細(xì)胞可輸注給任何型的受血者,A型或B型血細(xì)胞可輸注給AB型受血者,但最好輸注洗滌(xd)紅細(xì)胞,且每次輸注量不多于2單位。4.3 如果在緊急情況下無RhD陰性同型紅細(xì)胞制品輸注,又不符合自身輸血條件時，可先行配合(pih)性輸注RhD陽性同型血,但受血者抗D檢測需陰性。此情況下的緊救

10、用血需由醫(yī)務(wù)科或搶救現(xiàn)場最高職務(wù)（職稱）醫(yī)生簽署意見，告知患者或其家屬此輸血可能帶來的并發(fā)癥（患者以后輸血只能輸注RhD陰性血、生育婦女可能致新生兒溶血病等），征得患者或其家屬簽字認(rèn)可，并向醫(yī)務(wù)科匯報。4.4臨床用血科室醫(yī)護人員應(yīng)積極動員輸血患者家屬互助獻血，由輸血科負(fù)責(zé)互助獻血的協(xié)調(diào)與登記工作。輸血嚴(yán)重危害（SHOT）方案、處置規(guī)范與流程是什么？ 1.監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員（特別是新入職者）經(jīng)培訓(xùn)（各臨床科室要有記錄），能識別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。 2.有確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。 3.發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。 4.一旦(ydn)出

11、現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷）， 立即停止輸血，并調(diào)查其原因(yunyn)。要有調(diào)查時臨床及時處理患者的規(guī)范。 5.輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因(yunyn)，確定是否發(fā)生了溶血 性輸血反應(yīng)。立即查證： 1）患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。 2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。 3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進行比較。 4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗。 6.實驗室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗的要求，以及做相關(guān)試驗的標(biāo)準(zhǔn)。 7.輸血科主

12、任負(fù)責(zé)解釋上述試驗結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。 8.當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科主任應(yīng)積及參與解決。 9.輸血后獻血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng) 時重新進行測試。 10.職能部門會同輸血科對輸血不良反應(yīng)評價結(jié)果的反饋率為100%。 手術(shù)中用血的制度與流程是什么？ 1.輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。 2.輸血時，由兩名醫(yī)護人員共同核對病歷中患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門急診、床號、血型等，確認(rèn)與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血

13、器進行輸血。 3.取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行儲血。輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩，血液內(nèi)不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。 4.輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗(chngx)輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。 5.輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡(ninlng)調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理： a.慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持(wich)靜脈通路； b.麻醉醫(yī)師及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄，并通知輸血科值班人員。 6.疑為溶血

14、性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：a核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗記錄；b核對受血者及供血者ABO血型、RH(D)血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、血袋中血樣，重測ABO 血型、RH(D)血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）；c立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；d立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關(guān)抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進一步鑒定；e如懷疑細(xì)菌污染性

15、輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗；f盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；g必要時，溶血反應(yīng)發(fā)生后5-7 小時測血清膽紅素含量。 7.輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項填寫患者輸血反應(yīng)回報單，并返還輸血科保存。 8.輸血完畢后，醫(yī)護人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血輸血完畢后，醫(yī)護人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋放置手術(shù)室指定位置，送回輸血科至少保存一天。經(jīng)管醫(yī)生擬定手術(shù)日期完善輸血前相關(guān)檢測經(jīng)管醫(yī)生開好術(shù)中備血醫(yī)囑打印輸血申請單（術(shù)中備血用）并審核簽字（需填寫完整，申請備血量需按醫(yī)生任職資格）輸血科做好備血前相關(guān)檢測及審核術(shù)中用血由麻醉醫(yī)生根據(jù)患者手術(shù)情況打電話申請所需血液類型與劑量輸血科接到電話后，配好所需血液通知手術(shù)室醫(yī)護人員到輸血科取血（取血者嚴(yán)格執(zhí)行三查十對制度并簽字）兩名醫(yī)護人員核對后，輸入患者簽定輸血治療