主要疾病情況選擇原則

1、關(guān)于主要疾病情況的選擇原則第一張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月世界衛(wèi)生組織和我國衛(wèi)生部規(guī)定，對(duì)病例采用單一原因分析。當(dāng)就診者存在著一種以上的疾病損傷或情況時(shí)，需選擇其中的一個(gè)主要情況進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)。對(duì)病例主要情況的指定，應(yīng)由醫(yī)治病人的醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫于病案首頁主要診斷欄內(nèi)（列為第一條），由于醫(yī)師直接負(fù)責(zé)疾病的診治，所以在一般情況下要尊重醫(yī)師對(duì)主要診斷的指定。若發(fā)現(xiàn)醫(yī)師的指定不當(dāng)時(shí)，只要有可能應(yīng)退還負(fù)責(zé)醫(yī)師改正，如果不能，編碼統(tǒng)計(jì)人員應(yīng)根據(jù)主要情況選擇原則予以修正。鑒于臨床情況復(fù)雜多樣，當(dāng)前書寫診斷也尚未完全達(dá)到規(guī)范化要求。為了便于編碼統(tǒng)計(jì)人員選準(zhǔn)主要情況，根據(jù)ICD-10主要情況選擇的原則，

2、結(jié)合我國醫(yī)院住院病人疾病分類統(tǒng)計(jì)報(bào)表，特提出下列主要情況選擇方法，供有關(guān)人員在選擇主要情況時(shí)參考使用。第二張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月一、就診者存有一種以上疾病和情況時(shí)，選擇對(duì)就診者健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病作為主要情況。例1、慢性闌尾炎 肝硬化、腹水 選擇肝硬化、腹水為主要情況。例2、扁桃體腺樣體肥大 慢性闌尾炎 行扁桃體腺樣體摘 除術(shù) 選擇扁桃體腺樣體肥大為主要情況例3、急性闌尾炎 手術(shù)后第五天發(fā)生急性心肌梗塞。 選擇急性心肌梗塞為主要情況。第三張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月二、對(duì)于復(fù)雜診斷的主要診斷選擇，如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則

3、選擇病因診斷。如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病某種嚴(yán)重的后果，是疾病的發(fā)展的某個(gè)階段，那么要選擇這個(gè)重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷，但不選擇疾病的終末情況，如呼吸循環(huán)衰竭作為主要診斷。 例1：高血壓動(dòng)脈硬化性心臟病 心律不齊 選擇：高血壓動(dòng)脈硬化性心臟病例2：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性膈面正后壁心肌梗死 選擇：急性膈面正后壁心肌梗死第四張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月三、對(duì)已治和未治的疾病，選擇已治的疾病為主要情況 例1急性胃腸炎（已治） 高血壓性心臟?。ㄎ粗危?選擇急性胃腸炎為主要情況。 例2重癥肌無力（未治） 褥瘡感染（已治）選擇褥瘡感染為主要情況。四、急慢性情況：當(dāng)慢

4、性疾病急性發(fā)作時(shí)，如果有合并編 碼，則合并編碼，則選擇合并編碼為主要診斷。如果沒有合并編碼，而且索引中對(duì)急慢性情況有分別編碼，則選擇急性編碼為主要診斷。例1：慢性闌尾炎急性發(fā)作選擇：急性闌尾炎例2：慢性梗阻性支氣管炎急性加重選擇：慢性梗阻支氣管炎急性加重，編碼于慢性梗阻性肺病伴有急性加重（J44.1）第五張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月五、病人由于某些癥狀、體征或異常發(fā)現(xiàn)而就診，于治療結(jié)束也未能確診，這個(gè)癥狀、體征或異常發(fā)現(xiàn)就可作為主要情況。 例1發(fā)熱 例2血紅蛋白尿六、就診者因非疾病性原因而與衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接觸，這個(gè)“原因”就可作為主要情況。 例1健康檢查 例2取除骨折內(nèi)固定第六張，PPT

5、共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月七、因懷疑診斷住院，在出院時(shí)仍沒有確診，懷疑診斷要按肯定診斷編碼，而且可作為主要診斷。而經(jīng)調(diào)查后排除的可能情況要分類到Z03.（對(duì)可疑疾病和情況的醫(yī)療觀察與評(píng)價(jià)）。 例1：急性膽囊炎待除外選擇：急性膽囊炎 例2：可疑肺癌已排除選擇：可疑惡性腫瘤的觀察 對(duì)于例1 急性膽囊炎待除外的診斷名稱，雖然在編碼時(shí)按肯定情況分類，但在做索引時(shí)必須用某種方式表明它不是肯定診斷，這樣在檢索時(shí)才能與其他肯定診斷區(qū)別開來。第七張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月八、當(dāng)兩個(gè)或兩個(gè)以上的疾病診斷，其中有一個(gè)更能清楚地表明疾病性質(zhì)或部位，要選擇這個(gè)診斷作為主要情況。例1慢性風(fēng)濕性心臟病

6、二尖瓣狹窄伴閉鎖不全 心力衰竭選擇特異性更強(qiáng)的診斷，風(fēng)濕性二尖瓣狹窄伴閉鎖不全為主要情況。例2腦血管意外 高血壓 腦出血選擇腦出血為主要情況。第八張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月九、當(dāng)二種疾病可以用合并編碼表示者，應(yīng)選為主要情況。不要將這二種疾病分割編碼。例1流感 肺炎 流感合并肺炎 選擇其為主要情況。例2急性闌尾炎 彌漫性腹膜炎急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎 選擇其為主要情況。例3腎衰竭 高血壓性腎病高血壓腎病伴有腎衰竭 選擇其為主要情況例4慢性膽囊炎 膽總管結(jié)石 慢性膽囊炎伴有膽總管結(jié)石 選擇其為主要情況第九張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月十、當(dāng)基本情況（健康危害、醫(yī)療精力、住院

7、時(shí)間）相似時(shí)，病人同時(shí)具有慢性病與急性病者選擇急性病；傳染病與非傳染性疾病選擇傳染病；損傷或中毒與其他疾病選擇損傷或中毒為主要情況。例1急性腸炎 慢性副鼻竇炎 選擇急性腸炎為主要情況。例2病毒性肝炎 支氣管周圍炎 選擇病毒性肝炎為主要情況。例3脛骨骨折（閉合性） 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 選擇脛骨骨折為主要情況。例4急性有機(jī)磷中毒 癲癇 選擇急性有機(jī)磷中毒為主要情況。第十張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月十一、涉及雙重編碼的疾病主要情況選擇原則如下：1、劍號(hào)編碼屬于傳染病和寄生蟲病者，選擇劍號(hào)為主要情況。例如：結(jié)核性腹膜炎 選擇結(jié)核病為主要情況2、劍號(hào)編碼不屬于傳染病和寄生蟲病者，按實(shí)際醫(yī)療的情況

8、選擇劍號(hào)或星號(hào)編碼為主要情況。如果不但對(duì)病因，也對(duì)臨床表現(xiàn)進(jìn)行治療者，選擇劍號(hào)為主要情況。例1、糖尿病合并白內(nèi)障（住眼科）選擇白內(nèi)障（糖尿病性）為主要情況，而不選擇糖尿病性白內(nèi)障 為主要情況。例2、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)合并心臟病 （同時(shí)治療甲亢和心臟?。┻x擇甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)為主要情況。第十一張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月十二、疾病的晚期效應(yīng)和臨床表現(xiàn)。如明確指出具體的臨床表現(xiàn)，則選擇這些臨床表現(xiàn)為主要情況；若未提及具體的臨床表現(xiàn)時(shí)，可用疾病的晚期效應(yīng)編碼作為主要情況。例1、陳舊性股骨骨折 股骨骨折畸形愈合。選擇反映臨床表現(xiàn)的骨折畸形愈合為主要情況，不選擇股骨骨折的晚期效應(yīng)為主要情況。例2、血

9、吸蟲性肝硬化 選擇反映臨床表現(xiàn)的肝硬化為主要情況；不選擇血吸蟲病晚期效應(yīng)為主要情況。例3、小兒麻痹后遺癥（未提及臨床表現(xiàn)）選擇小兒麻痹后遺癥為主要情況。例5、陳舊性腦梗死所致的言語困難 選擇：言語困難例6、腦血管病后癱瘓（陳舊性） 選擇：偏癱第十二張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月十三、惡性腫瘤的主要情況選擇原則：1、原發(fā)腫瘤伴轉(zhuǎn)移，系第一次就診，選擇原發(fā)部位腫瘤為 主要情況。例如：右下葉肺癌伴腦轉(zhuǎn)移 選擇右下葉肺癌為主要情況。2、原發(fā)腫瘤伴轉(zhuǎn)移，系第二次就診，按診治腫瘤的性質(zhì)和部位選擇主要情況。例如：鼻咽癌伴肺轉(zhuǎn)移 第二次就診行肺腫瘤切除術(shù)，選擇主要診治的肺轉(zhuǎn)移癌為主要情況。若第二次就

10、診主要診治鼻咽癌，則選擇鼻咽癌為主要情況。3、明確為繼發(fā)性腫瘤，未提及原發(fā)腫瘤部位的，按繼發(fā)性腫瘤編碼作為主要情況。例如：繼發(fā)性肝癌（未提及原發(fā)部位） 選擇繼發(fā)性肝癌為主要情況。第十三張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月4、惡性腫瘤已切除或已做其他治療，再次就診進(jìn)行維持性化療或放療，選擇化療或放療為主要情況。如病人死亡，則選擇腫瘤的編碼為主要情況。如因故未作化療或放療則按治療尚未進(jìn)行選擇主要情況 。5、惡性腫瘤已切除（或已行其他治療），因患者嚴(yán)重并發(fā)癥再次就診，則選擇此并發(fā)癥為主要情況。例如：胃癌根治術(shù)后 嚴(yán)重營養(yǎng)不良 選擇本次治療的嚴(yán)重營養(yǎng)不良為主要情況。6、化療或放療的患者在治療期間死

11、亡，選擇腫瘤的編碼為主要編碼。第十四張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月十四、人工流產(chǎn)伴絕育者，選擇流產(chǎn)為主要情況。分娩伴絕育者，選擇分娩為主要情況。以流產(chǎn)為結(jié)局的妊娠，選擇流產(chǎn)為主要編碼。若因流產(chǎn)的并發(fā)癥而再次就診者，應(yīng)選擇并發(fā)癥為主要情況編碼為 。例如：人工流產(chǎn)術(shù)后 遲延出血 選擇流產(chǎn)后出血為主要情況。十五、孕產(chǎn)婦情況通常有幾個(gè)診斷編碼，在選擇主要情況時(shí)，要注意下列情況如：胎膜早破，妊娠高血壓綜合征， 要選擇高血壓綜合征不要選擇胎膜早破；如：妊娠高血壓綜合征（輕度），產(chǎn)后出血500毫升，要選擇較為嚴(yán)重的產(chǎn)后出血不要選擇妊娠高血壓綜合征如：妊娠高血壓綜合征，持續(xù)性枕橫位。 選擇持續(xù)性枕橫

12、位不要選擇妊娠高血壓綜合征當(dāng)產(chǎn)科患者進(jìn)行了某種操作，如剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗分娩。此時(shí)如果指出的操作原因，則要以疾病的原因作為主要編碼，而操作按手術(shù)分類進(jìn)行編碼。只有當(dāng)未提及操作的疾病時(shí)，操作才能作為主要編碼。第十五張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月十六、多處損傷主要編碼的選擇：多處損傷如果能夠確定哪一個(gè)最嚴(yán)重，則以它為主要編碼，否則要以綜合編碼為主要編碼，其編碼如下1、肝破裂 股骨骨折 胸壁挫傷 全身多處擦傷。選擇腹內(nèi)部損傷的肝破裂為主要情況。例如：顱底骨折伴硬腦膜下血腫 頭皮大片撕脫傷 血?dú)庑剡x擇顱骨骨折伴顱內(nèi)損傷的顱底骨折伴硬腦膜下血腫為主要情況。2、同一身體區(qū)域的同種類型損傷，分類到S00

13、-S99類目的第四位.7中。例如，膀胱和尿道的損傷 主要編碼：S37.7多個(gè)盆腔器官損傷（附加編碼S37.2 膀胱損傷 S37.3 尿道損傷）。3、同一身體區(qū)域不同的類型損傷，分類到通常是每一節(jié)編碼的最后類目的第四位.7，即S09、S19、S29等。例如：創(chuàng)傷性氣胸 支氣管損傷選擇：胸部其他的損傷。第十六張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月4、不同身體區(qū)域的同種類型損傷，分類到T00-T05。例如累及身體多個(gè)部位的骨折5、內(nèi)部損傷伴有淺表性損傷或開放性傷口時(shí)，以內(nèi)部損傷作為主要編碼例如：胸部穿刺傷伴有血?dú)庑剡x擇：創(chuàng)傷性血?dú)庑?S27.26、顱骨和面骨骨折伴隨有顱內(nèi)損傷，以顱內(nèi)損傷作為主要編

14、碼例如：顱底骨折伴有大腦挫裂傷選擇：大腦挫裂傷 S06.3 7、顱內(nèi)出血伴隨有頭部其他損傷，以顱內(nèi)出血為主要編碼。例如：創(chuàng)傷性硬腦膜下出血伴隨有頭部擠壓傷選擇：創(chuàng)傷性硬腦膜下出血 S06.4第十七張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月8、骨折伴隨有同一部位的開放性傷口，以骨折為主要編碼。例如：尺骨干骨折伴有開放性損傷選擇：尺骨干開放性骨折 S52.21ICD-10中指出，對(duì)于損傷編碼，如果不想用編碼去表明開放性時(shí)，可用細(xì)目.0閉合性 .1開放性表明。細(xì)目編碼雖然是選擇性使用，但對(duì)于損傷中毒這一章，我國要求使用。第十八張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月十七、損傷和中毒性疾病，若有二種或三

15、種以上的外部原因時(shí)，則其外部原因與疾病診斷一樣，同樣存在著主要情況的選擇問題。1、選擇致傷或中毒最嚴(yán)重的外部原因作為主要情況。例1：肋骨骨折由于跌倒 被馬撞傷 選擇被馬撞傷為外因的主要情況例2：某患兒誤服索密痛和安眠酮中毒。選擇安眠藥中毒為外因的主要情況。2、兩種或兩種以上的外因，所致的損傷或中毒，無法明確何種外因?yàn)橹饕驎r(shí)，則根據(jù)首先提到的作為主要情況。例如：右手撕裂傷 化學(xué)燒傷 由于裝酸的玻璃瓶破碎后割傷硫酸輕度燒傷選擇玻璃片割傷為外部原因的主要情況。第十九張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月十八、實(shí)例分析：例1、前列腺肥大 尿潴留 尿毒癥 選擇前列腺肥大為主要情況，例2、慢性支氣管

16、炎 阻塞性肺氣腫 慢性肺源性心臟病伴心力衰竭選擇慢性肺源性心臟病為主要情況。但對(duì)于僅控制支氣管感染的病例，主要情況應(yīng)選擇慢性支氣管炎。例3、膽石癥 慢性膽囊炎急性發(fā)作 慢性胃潰瘍伴出血選擇急性膽囊炎伴膽石癥為主要情況。例4、慢性上頜竇炎 慢性扁桃體炎選擇慢性扁桃體炎為主要情況。例5、新生兒硬腫癥 新生兒吸入性肺炎選擇新生兒硬腫癥為主要情況。第二十張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月（1）其他診斷被記錄為主要診斷，而主要診斷反而被記錄為其他診斷。當(dāng)一個(gè)次要的或長(zhǎng)期存在的疾病或伴隨的疾病被記錄為主要診斷，而另一個(gè)更重要的，與患者接受治療專科相關(guān)的診斷被記錄其他診斷，則要選擇后者。例1、主要診斷

17、：急性鼻竇炎其他診斷：白內(nèi)障 高血壓住院科別：眼科操作：白內(nèi)障摘除術(shù)選擇：白內(nèi)障例2、主要診斷：癲癇其他診斷：耳真菌病住院科別：耳鼻喉科選擇：耳真菌病第二十一張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月（2）主要診斷欄中列有幾個(gè)診斷名稱：幾個(gè)獨(dú)立的疾病診斷被同時(shí)列于主要診斷欄中，而病案記錄中指出其中之一為患者接受治療的主要疾病，選擇這個(gè)疾病為主要診斷。例1、主要診斷：白內(nèi)障 葡萄球菌性腦膜炎 缺血性心臟病其他診斷： 患者住院5周，住神經(jīng)科。選擇：葡萄球菌性腦膜炎例2、主要診斷：二尖瓣狹窄 急性支氣管炎 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎其他診斷：住院科別：普通內(nèi)科 沒有相關(guān)治療的資料。 選擇首先提到的二尖瓣狹窄。第二

18、十二張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月（3）記錄為主要診斷的名稱是其他診斷所表現(xiàn)的癥狀：如果癥狀或體征科分類到第十八章“癥狀、體征和臨床與實(shí)驗(yàn)室異常所見，不可歸類到其他處者”或二十一章“影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素”，而且是接受治療的其他診斷所表現(xiàn)的體征、癥狀或問題，那么要選擇后者為主要診斷。 例1、主要診斷：血尿其他診斷：下肢靜脈曲張 膀胱移行性乳頭狀瘤 選擇：膀胱移行性乳頭狀瘤 例2、主要診斷：腹痛其他診斷：急性闌尾炎選擇：急性闌尾炎第二十三張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月（4）特異性：當(dāng)主要診斷只是個(gè)籠統(tǒng)的術(shù)語，而其他診斷對(duì)性質(zhì)有更為具體的描述，選擇后者。 例1、主要

19、診斷：腦血管意外其他診斷：糖尿病 高血壓 腦出血 選擇：腦出血 例2、主要診斷：風(fēng)濕性心臟病 二尖瓣狹窄 選擇：風(fēng)濕性二尖瓣狹窄第二十四張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月 （5）主要診斷的取舍：記錄為主要診斷是癥狀或體征，而且可能是由于兩個(gè)疾病中的某一個(gè)所引起時(shí)，選擇癥狀為主要診斷。當(dāng)有癥狀或體征被記錄為主要診斷，而又懷疑它是某個(gè)可疑診斷的表現(xiàn)時(shí)，選擇癥狀或體征為主要診斷。當(dāng)有兩個(gè)或兩個(gè)以上的診斷被描述為主要診斷而又無法認(rèn)定某一個(gè)是主要治療的疾病時(shí)，選擇首先提到的診斷為主要診斷。例1、主要診斷：緊張性或急性鼻竇炎引起的頭痛 其他診斷： 選擇：頭痛例2、主要診斷：腹痛 腸梗阻待除外 其他診斷： 選擇：腹痛例3、主要診斷：急性膽囊炎和急性胰腺炎 其他診斷： 選擇：急性膽囊炎第二十五張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月 疾病診斷的填寫順序的基本原則：（1）主要治療的疾病在前，為治的疾病及陳舊性情況在后（2）嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后（3）本科疾病在前，他科疾病在后（4）對(duì)于一個(gè)復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后（5）有手術(shù)治療的患者，主要診斷要與主要手術(shù) 治療的疾病相一致，甲狀腺切除術(shù)甲狀腺 腫、癌、瘤第二十六張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月主要手術(shù)及操作選擇原則 第二十七張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年