妊娠合并心臟病--ppt課件2

1、1ppt課件病例1王慧，女，30歲，住院號901225主訴：患者因“停經(jīng)8+月，胸悶、憋氣7天”于2016年7月22日入院現(xiàn)病史：既往月經(jīng)不規(guī)律，周期30-60天。末次月經(jīng) 2015年11月25日（根據(jù)孕早期B超推算），預(yù)產(chǎn)期 2016年09月02日，孕期定期于外院行產(chǎn)前檢查，患者于2016年02月27日于威海市某醫(yī)院行心電圖檢查提示：異位心律，心房撲動，ST-T改變，未予治療，1月前出現(xiàn)雙下肢水腫，休息后不能緩解，一周前出現(xiàn)胸悶、憋氣、不能平臥，7月22日于外院行心臟彩超提示：肺動脈高壓，左心大、室間隔心肌活動度減低，左心大、二尖瓣、三尖瓣輕-中度反流，主動脈瓣反流、肺動脈瓣輕度反流，左室收

2、縮功能減退。2ppt課件病例1既往史：平素身體健康，10歲行“房間隔缺損修補術(shù)”，孕前無心慌、氣短，無胸悶、憋氣等不適，一般體力活動不受限制，未行正規(guī)孕前檢查。孕產(chǎn)史：G1P03ppt課件病例1查體：T 36.3，P 106次分，R 22次分，Bp 10984mmHg，呼吸運動減弱，肋間隙無增寬、變窄，呼吸規(guī)整，語顫無增強及減弱，肺底部偶可聞及水泡音，無胸膜摩擦感。叩診清音，心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左鎖骨中線第4肋間，外1cm，無震顫及心包摩擦感，心濁音界擴大，心率106次/分，律不齊，心尖部可聞及收縮期3/6級吹風(fēng)樣雜音。橈動脈：脈率106次/分，脈律規(guī)整。無毛細血管搏動征，無股動脈槍擊音

3、。雙下肢水腫2+。4ppt課件病例1產(chǎn)科檢查：宮高32cm，腹圍90cm，胎兒估重2500g左右（根據(jù)宮高、腹圍、B超估重，估重有誤差），胎方位LOA，胎心規(guī)律，140次/分，先露半固定，未捫及宮縮，陰道內(nèi)診示：宮頸管未消，宮口未開，先露頭，棘上3cm，宮頸居中，質(zhì)中，上抵胎頭未見羊水溢出。5ppt課件輔助檢查：心電圖檢查提示：異位心律，心房撲動，ST-T改變。心臟彩超提示心臟射血分數(shù)26%。血常規(guī)、凝血功能、肝腎功均在正常范圍，N-端腦利鈉肽 2259pg/ml，D-2聚體 2.56mg/l。病例16ppt課件初步診斷：1.34+2周妊娠G1P0 2.先天性心臟?。盒姆繐鋭?心功能IV級 3

4、.房間隔缺損修補術(shù)后 病例17ppt課件治療：患者入院后完善相關(guān)檢查，復(fù)查心臟彩超：心臟射血分數(shù)26%，立即通知醫(yī)務(wù)科，急請心內(nèi)科、ICU、麻醉科等相關(guān)科室專家，組織全院會診，會診意見：考慮患者繼續(xù)妊娠隨時有心衰、猝死風(fēng)險，建議盡早剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)中、術(shù)后回心血量增加，心臟負擔(dān)加重，可能加重心律失常、心衰，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU治療。病例18ppt課件于2016年07月22日 16:45-17:20在全麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中探查：子宮孕8+月大小，表面光滑，顏色蒼白，下段形成欠佳，雙側(cè)附件未見異常。取下段橫切口，破膜見羊水色清，量600ml，以枕前位助娩一2180g女嬰，清理呼吸道后哭聲好，1分鐘Ap

5、gar評分6分（呼吸、肌張力、反射、膚色各減1分）,斷臍后交臺下處理。胎盤胎膜娩出完整，宮縮好，手術(shù)順利，麻醉滿意。術(shù)中出血約200ml,補液約500ml。尿管通暢，尿色清，量50ml， 血壓平穩(wěn)。術(shù)后轉(zhuǎn)ICU治療。病例19ppt課件患者轉(zhuǎn)入ICU后給予氣管插管處接呼吸機輔助呼吸支持，繼續(xù)去甲腎、多巴胺維持升壓，房撲心律、心率快，心率波動在120-160次/分，給予胺碘酮、艾司洛爾控制心律失常；監(jiān)測CVP 18mmHg，給予呋塞米利尿、左西孟丹強心等藥物治療，行左側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，經(jīng)上述處理，患者心率可降至110次/分，血壓維持在120/70mmHg左右。病例110ppt課件患者持續(xù)機械通氣

6、，丙泊酚、酒石酸布托啡諾泵入鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，去甲腎上腺素泵入升壓，艾司洛爾泵入控制心室率，呋塞米泵入利尿，左西孟旦泵入強心，觀察患者尿量30-50ml/h，CVP18-20mmHg，患者血壓無明顯回升，調(diào)整去甲腎上腺素用量，2016年07月22日22:00患者去甲腎上腺素用量達到3.0ug/kg/min，動脈血氣分析：PH 7.05,PO2 252mmHg PCO2 18mmHg Na+133mmol/L K+6.3mmol/L lac15mmol/L Glu10.1mmol/L Ca2+0.99mmol/L，立即停用含鉀液體，給予小蘇打500ml靜滴，給予5%葡萄糖20ml+葡萄糖酸鈣20ml靜

7、推，加強血糖監(jiān)測。給予床旁CRRT治療，采用枸櫞酸抗凝，監(jiān)測動脈端及濾器后靜脈端血氣分析調(diào)整血濾參數(shù)、枸櫞酸及葡萄糖酸鈣用量。給予比阿培南抗感染、氫化可的松琥珀酸鈉100mg入液靜滴。病例111ppt課件7月23日行危重病例討論，請毓璜頂醫(yī)院梁亞鳳主任會診，會診意見：患者心源性休克，目前血壓低、乳酸水平高，血管活性藥物用量大，建議行IABP循環(huán)輔助支持治療，IABP治療循環(huán)仍無明顯好轉(zhuǎn)，可考慮行ECMO。于7月23日16時左右行體外主動脈球囊反搏治療和床旁血液濾過治療，查血小板65*109/L、纖維蛋白原0.65g/L，凝血時間均明顯延長，給予輸注A型RHD+去白細胞單采血小板1U，冷沉淀7.

8、75u。病例112ppt課件7月24日請毓璜頂醫(yī)院心內(nèi)科孫教授會診意見：減少血管活性藥物劑量，維持平均動脈壓大于65mmHg，減輕心臟后負荷；收縮壓大于100mmHg，可加用擴血管藥物治療，可應(yīng)用新活素強心治療；心室率控制不建議電擊，控制房撲心室率，首選鈣離子拮抗劑，西地蘭及B受體阻滯劑效果差，可選地爾硫卓靜脈泵入或口服。必要時可聯(lián)合ECMO支持治療。患者行IABP治療，出血風(fēng)險大，查血小板78g/L，再次輸注去白細胞單采血小板1治療量。病例113ppt課件7月26日8：00患者突然出現(xiàn)呼吸停止，心電監(jiān)護示逸搏心律，大動脈未觸及明顯搏動，血壓、血氧飽和度測不出，立即行胸外心臟按壓，同時血濾下機

9、，停靜脈泵入艾司洛爾、胺碘酮等藥物治療，給予腎上腺素、阿托品、多巴胺各1支靜脈泵入治療，患者自主心律未恢復(fù)，持續(xù)胸外心臟按壓，反復(fù)腎上腺素靜脈推注，8:15查血氣分析示代酸，給予復(fù)方氯化鈉500ml、小蘇打250ml快速靜滴治療?；颊咦灾餍穆墒冀K未恢復(fù)，8：25心電監(jiān)護示室顫，立即給予200J非同步電復(fù)律1次，除顫未成功，仍室顫心律，繼續(xù)胸外心臟按壓、電除顫治療，共連續(xù)電除顫6次，8:40患者恢復(fù)室上性心律，復(fù)查心電圖仍示房撲心律，血壓恢復(fù)至100/60mmHg，搶救成功。繼續(xù)給予補液、升壓等藥物治療。病例114ppt課件患者持續(xù)昏迷狀態(tài)，考慮缺血缺氧性腦病，痰培養(yǎng)：鮑曼氏不動桿菌，血培養(yǎng)：真

10、菌感染，給予脫水減輕腦水腫，抗感染治療。7月31日9:15患者心電監(jiān)護示室顫，大動脈未觸及搏動，血壓測不出，立即行胸外心臟按壓，呼吸機改為控制通氣模式，同時給予腎上腺素1mg靜脈推注，9:16給予電除顫1次，患者心律未轉(zhuǎn)復(fù)，反電除顫3次后，9:20患者心律轉(zhuǎn)為室上性心律，血壓可測出，持續(xù)約1分鐘又轉(zhuǎn)為室顫，給予利多卡因0.1g靜推，繼續(xù)胸外心臟交替電除顫治療，給予胺碘酮、利多卡因靜脈泵入治療，電除顫后恢復(fù)室上性心律維持時間短，又反復(fù)轉(zhuǎn)為室顫心律，9:40第16次電除顫后，患者心律終轉(zhuǎn)為房撲心律，血壓、脈搏可測出，搶救成功。病例115ppt課件 轉(zhuǎn)歸：8月4日患者家屬要求出院，自行聯(lián)系轉(zhuǎn)上級醫(yī)院

11、繼續(xù)治療。病例116ppt課件閻小敏，女，29歲,住院號467133主訴：患者因“停經(jīng)9+月，心慌、胸悶5天，加重2天”于2015年6月9日 19時左右入院現(xiàn)病史：末次月經(jīng) 2014年09月06日，預(yù)產(chǎn)期 2015年06月13日，孕中期患者飯后出現(xiàn)心慌、胸悶，無頭暈，休息后緩解，未予特殊治療。孕期產(chǎn)檢順利。5天前突發(fā)頭暈、心慌、胸悶、伴暈厥，遂于榮成市人民醫(yī)院就診，行心臟彩超回報：左室心肌收縮功能減低，心包少量積液、二尖瓣中度返流、三尖瓣輕度返流，未予特殊治療，自行緩解。2天前活動后再次出現(xiàn)心慌、胸悶，暈厥1次，于榮成市人民醫(yī)院查動態(tài)心電圖報告：竇性心動過速、頻發(fā)房性早搏，部分不下傳、短陣性及

12、陣發(fā)性房性心動過速（頻發(fā)）、陣發(fā)性心房撲動、心房顫動、偶發(fā)室性早搏，未予特殊治療。 2015年6月9日下午開始出現(xiàn)活動后心慌、胸悶、視物模糊，無頭暈，再次就診于榮成人民醫(yī)院建議轉(zhuǎn)我院，遂于我院就診。病例217ppt課件既往史：平素身體健康，患者分別于2014年12月20日、2015年2月初出現(xiàn)上呼吸道感染癥狀，2月初有發(fā)熱，最高體溫達38.5，予退熱處理，未予其他特殊處理。孕產(chǎn)史：G1P0病例218ppt課件查體：T 36.2,P 96次/分,R 20次/分,Bp 110/69mmHg，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音、胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左鎖骨中線第4肋間，外1cm，心率9

13、6次/分，律不齊，心音低鈍。橈動脈：脈率96次/分，脈率不齊。無毛細血管搏動征，無股動脈槍擊音。病例219ppt課件產(chǎn)科檢查：宮高36cm，腹圍96cm，胎兒估重3600g左右（根據(jù)宮高、腹圍、B超估重，估重有誤差），胎方位LOA，胎心規(guī)律，140次/分，先露半固定，未捫及宮縮。陰道內(nèi)診示：宮頸容受60%，宮口容指，先露頭，棘上2cm，宮頸居中，質(zhì)中，上抵胎頭未見羊水溢出。病例220ppt課件輔助檢查：心電圖：竇性心律，短陣房性心動過速動態(tài)心電圖報告：竇性心動過速、頻發(fā)房性早搏，部分不下傳、短陣性及陣發(fā)性房性心動過速（頻發(fā)）、陣發(fā)性心房撲動、心房顫動、偶發(fā)室性早搏。心肌酶譜及電解質(zhì)：谷草轉(zhuǎn)氨酶

14、19U/L、肌酸激酶79.9U/L、乳酸脫氫酶197.1U/L、羥丁酸脫氫酶143.7U/L、肌酸激酶同工酶15.6IU/L、超敏CRP0.69mg/dl、總鈣2.08mmol/l、陰離子間隙18、血清肌鈣蛋白I0.06ng/ml心臟彩超：EF40%,左室增大，左心功能減退，二尖瓣反流（少-中量），心包積液（少量），心律失常。病例221ppt課件初步診斷：1.39+3周妊娠G1P0 2.圍產(chǎn)期心肌病 3.心律失常 4.乙肝病毒攜帶者5.心力衰竭病例222ppt課件治療：患者入院后完善相關(guān)檢查，急請全院會診，立即予呋塞米注射液20mg iv降低心臟負荷，術(shù)前予以氯化鈉注射液20ml+去乙酰毛花苷

15、注射液0.4mg 緩慢靜推，控制心率于2015年6月10日00：02-01:10在全身麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中探查：子宮足月大小，表面光滑，色澤紅潤，下段形成好，雙側(cè)附件未見異常。取下段橫切口，破膜見羊水色清，量600ml，以枕前位助娩一3550g女嬰，清理呼吸道后1分鐘Apgar評分7分（呼吸、皮膚顏色、肌張力各減1分），正壓通氣給氧，5分鐘Apgar評10分,胎盤胎膜娩出完整，宮縮好，手術(shù)順利，麻醉滿意。術(shù)后于手術(shù)室轉(zhuǎn)入ICU科，予預(yù)防感染、促宮縮治療。轉(zhuǎn)歸：患者于ICU科治療3天后心功能好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入產(chǎn)科病房，治愈出院。病例223ppt課件孕前檢查-第一道防線 在過去我國例行婚檢，夫妻雙方如有

16、重大疾病可以及早發(fā)現(xiàn)。實行自愿婚檢后，很多人選擇不去進行檢查，很多女性患有先天性心臟疾病并不知曉，使得心臟疾患的早期識別較以往難以實現(xiàn)。 呼吁衛(wèi)生管理部門和民政部門很好的進行婚檢，使重大疾病得到及早的發(fā)現(xiàn)。 病例1中的患者曾行房間隔缺損修補術(shù)，但孕前未行常規(guī)檢查，不能了解其心功能如何，是否可以妊娠。24ppt課件早孕期檢查-至關(guān)重要妊娠的最初3個月血流動力學(xué)改變不明顯，能及時發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的心臟疾病，及早終止妊娠，對孕婦是安全的。部分可以繼續(xù)妊娠的孕婦，應(yīng)告知妊娠風(fēng)險和可能會發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥，指導(dǎo)去對應(yīng)級別的醫(yī)院規(guī)范進行孕期保健，定期檢測心功能。25ppt課件孕早期的管理心臟病妊娠風(fēng)險分級級者屬妊娠

17、高風(fēng)險，孕早期建議行人工流產(chǎn)終止妊娠，實施麻醉鎮(zhèn)痛高危流產(chǎn)更好，減輕疼痛、緊張對血流動力學(xué)的影響。 結(jié)構(gòu)異常性心臟病者需抗生素預(yù)防感染。26ppt課件中晚孕管理和及時轉(zhuǎn)診一些心臟病患者對自身疾病的嚴(yán)重程度及妊娠風(fēng)險認識不足，部分患者因沒有臨床癥狀而漏診心臟病，少數(shù)患者妊娠意愿強烈而隱瞞病史涉險妊娠，就診時已是妊娠中晚期，對于這類患者是否繼續(xù)妊娠，應(yīng)根據(jù)妊娠風(fēng)險分級、心功能狀態(tài)、醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平和條件、患者及家屬的意愿和對疾病風(fēng)險的了解及承受程度等綜合判斷和分層管理。27ppt課件中晚孕管理和及時轉(zhuǎn)診聯(lián)合管理：產(chǎn)科醫(yī)師和心內(nèi)科或心外科醫(yī)師共同評估心臟病的嚴(yán)重程度及心功能，疾病嚴(yán)重者要在充分告知

18、母兒風(fēng)險的前提下嚴(yán)密監(jiān)測心功能，促胎肺成熟，為可能發(fā)生的醫(yī)源性早產(chǎn)做準(zhǔn)備。及時轉(zhuǎn)診：各級醫(yī)院應(yīng)按下表要求分層進行心臟病患者的診治，并及時和規(guī)范轉(zhuǎn)診。病例1和2均未按要求及時轉(zhuǎn)診和規(guī)范檢查，如果患者能在相應(yīng)級別的醫(yī)院規(guī)范檢查，適時終止妊娠是否可以有更好的預(yù)后。28ppt課件29ppt課件孕中期管理心臟病妊娠風(fēng)險分級級者，應(yīng)充分告知病情，根據(jù)醫(yī)療條件、患者及家屬意愿等綜合考慮是否終止妊娠；心臟病妊娠風(fēng)險分級級者，或者心臟病加重，出現(xiàn)嚴(yán)重心臟并發(fā)癥和心功能下降者應(yīng)及時終止妊娠。 終止妊娠的方法根據(jù)心臟病嚴(yán)重程度和心功能而定，重度肺動脈高壓、嚴(yán)重瓣膜狹窄、嚴(yán)重心臟泵功能減退、心功能級者剖宮取胎術(shù)較為安

19、全。30ppt課件終止妊娠的時機：臟病妊娠風(fēng)險分級級且心功能級者可以妊娠至足月，如果出現(xiàn)嚴(yán)重心臟并發(fā)癥或心功能下降則提前終止妊娠。 心臟病妊娠風(fēng)險分級級且心功能級者可以妊娠至 3435 周終止妊娠，如果有良好的監(jiān)護條件，可妊娠至 37周再終止妊娠；如果出現(xiàn)嚴(yán)重心臟并發(fā)癥或心功能下降則提前終止妊娠。 心臟病妊娠風(fēng)險分級級但仍然選擇繼續(xù)妊娠者，即使心功能級，也建議在妊娠 3234周終止妊娠；部分患者經(jīng)過臨床多學(xué)科評估可能需要在孕 32周前終止妊娠，如果有很好的綜合監(jiān)測實力，可以適當(dāng)延長孕周；出現(xiàn)嚴(yán)重心臟并發(fā)癥或心功能下降則及時終止妊娠。 心臟病妊娠風(fēng)險分級級者屬妊娠禁忌證，一旦診斷需要盡快終止妊娠

20、，如果患者及家屬在充分了解風(fēng)險后拒絕終止妊娠，需要轉(zhuǎn)診至綜合診治和搶救實力非常強的醫(yī)院進行保健，綜合母兒情況適時終止妊娠。圍產(chǎn)期管理31ppt課件終止妊娠方法（ 1）經(jīng)陰道分娩：心臟病妊娠風(fēng)險分級級且心功能級者通?？赡褪芙?jīng)陰道分娩。 分娩過程中需要心電監(jiān)護，嚴(yán)密監(jiān)測患者的自覺癥狀、心肺情況。 避免產(chǎn)程過長；有條件者可以使用分娩鎮(zhèn)痛，以減輕疼痛對于血流動力學(xué)的影響；盡量縮短心臟負荷較重的第二產(chǎn)程，必要時可使用產(chǎn)鉗或胎頭吸引助娩。 推薦產(chǎn)程過程中行持續(xù)胎心監(jiān)護。 結(jié)構(gòu)異常性心臟病者圍分娩期預(yù)防性使用抗生素。（ 2）剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠：心臟病妊娠風(fēng)險分級級且心功能級者，或者有產(chǎn)科剖宮產(chǎn)手術(shù)指征者，行剖

21、宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。32ppt課件圍手術(shù)期的注意事項手術(shù)時機：剖宮產(chǎn)術(shù)以擇期手術(shù)為宜，應(yīng)盡量避免急診手術(shù)。病例1和2患者均是轉(zhuǎn)院后進行的急癥手術(shù)，沒有充分的術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前準(zhǔn)備：孕 34周前終止妊娠者促胎肺成熟；結(jié)構(gòu)異常性心臟病者剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠前預(yù)防性應(yīng)用抗生素 12 d；麻醉科會診，溝通病情，選擇合適的麻醉方法；嚴(yán)重和復(fù)雜心臟病者酌情完善血常規(guī)、凝血功能、血氣分析、電解質(zhì)、BNP （ 或pro-BNP）、心電圖和心臟超聲等檢查； 術(shù)前禁食612 h。33ppt課件圍手術(shù)期的注意事項術(shù)中監(jiān)護和處理：嚴(yán)重和復(fù)雜心臟病者心電監(jiān)護、中心靜脈壓（ CVP）和氧飽和度（ SpO2 或SaO2）監(jiān)測、動脈血氣監(jiān)測、尿量監(jiān)測。