中醫(yī)住院病案首頁填寫說明--ppt課件

1、中醫(yī)住院病案首頁部分項目填寫說明1ppt課件2022/7/152(一)本次修訂的病案首頁與前一版首頁相同的項目，未就項目填寫內容進行說明的，仍按照衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2001286號)執(zhí)行。(二)簽名部分可由相應醫(yī)師、護士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。(三)凡欄目中有“”的，應在“”內填寫適當阿拉伯數(shù)字。欄目中沒有可填內容的，填寫“-”，如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”。(四)疾病編碼：指患者所罹患疾病的標準編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。一、基本要求2ppt課件2022/7/153病案首頁的所有信息要逐項認真填寫，做到有空必填，如欄目中沒有

2、可寫內容的用“”表示。無手術、操作項目，只在手術、操作名稱項下的第一個空欄中劃“”；無轉科者，在轉入科別的空欄中劃“”；以此類推。 例如:在其他診斷欄目中，患者只有一項診斷可填寫，則在已填寫診斷項下的第一個空欄中劃“”即可，余下的空欄和與其相應的“出院情況”、“ ICD-10編碼”的空欄不需再逐個劃“”；已劃的空欄及其以下的空欄不得再填寫內容。 “”的長短為兩個五號漢字距離。3ppt課件2022/7/154(一)“醫(yī)療機構”指患者住院診療所在的醫(yī)療機構名稱，按醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證登記的機構名稱填寫。組織機構代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機構(組織)分類與代碼標準填寫，由8位本體代碼、連字符

3、和1位檢驗碼組成。（二）醫(yī)療付費方式分為：1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；3.新型農村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險；6.全公費；7.全自費；8.其他社會保險；9.其他。應當根據(jù)患者付費方式在“”內填寫相應阿拉伯數(shù)字。其他社會保險指生育保險、工傷保險、農民工保險等。二、部分項目填寫4ppt課件2022/7/155（三）健康卡號：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號碼，尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號”等患者識別碼或暫不填寫。（四）“第N次住院”指患者在本醫(yī)療機構住院診治的次數(shù)。（五）病案號：指本醫(yī)療機構為患者住院病案設置的唯一性編碼。原

4、則上，同一患者在同一醫(yī)療機構多次住院應當使用同一病案號。 5ppt課件2022/7/156 （六）年齡：指患者的實足年齡，為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實足年齡的相應整數(shù)填寫；年齡不足1周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分數(shù)形式表示：分數(shù)的整數(shù)部分代表實足月齡，分數(shù)部分分母為30，分子為不足1個月的天數(shù)，如“2 月15/30”代表患兒實足年齡為2個月又15天。6ppt課件2022/7/157（七）從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產婦病歷應當填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應當填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小

5、時內第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克。 7ppt課件2022/7/158（八）出生地：指患者出生時所在地點。（九）籍貫：指患者祖居地或原籍。（十）身份證號：除無身份證者外，住院患者入院時必須如實填寫身份證號；暫時無法采集者，醫(yī)師應囑患者在住院期間查清并補填；如因其他特殊原因確無法采集者(如遺失等)，則須在“身份證號”項中注明無法采集的具體原因。 除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫18位身份證號。8ppt課件2022/7/159（十一）職業(yè)：按照國家標準個人基本信息分類與代碼（GB/T2261.4）要求填寫

6、，共13種職業(yè)：11.國家公務員、13.專業(yè)技術人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農民、31.學生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個體經營者、70.無業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。9ppt課件2022/7/1510（十二）婚姻：指患者在住院時的婚姻狀態(tài)。可分為：1.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。應當根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“”內填寫相應阿拉伯數(shù)字。（十三）現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址。（十四）戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。填寫應具體，包括省、市、縣、街(路、巷、弄、公寓、小區(qū)

7、)、門牌號、幢、單元、室或鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、村、組等。（十五）工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。10ppt課件2022/7/1511（十六）聯(lián)系人“關系”：指聯(lián)系人與患者之間的關系，參照家庭關系代碼國家標準（GB/T4761）填寫：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父、母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實際關系情況填寫，如：孫子。對于非家庭關系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，如：同事。 11ppt課件2022/7/1512（十七）入院途徑：指患者收治入院治療的來源，經由本院急診、門診診療后入院，或經由其他醫(yī)療機構

8、診治后轉診入院，或其他途徑入院。(十八)治療類別：是指患者住院期間接受治療的類別,中醫(yī)治療是指針對中醫(yī)主病主證采用以中醫(yī)藥（含民族醫(yī)藥）為主進行的治療；中西醫(yī)治療是指針對中醫(yī)主病主證和西醫(yī)第一診斷采用中醫(yī)藥（含民族醫(yī)藥）和現(xiàn)代醫(yī)學技術方法進行的治療；西醫(yī)治療是指針對西醫(yī)診斷實施的現(xiàn)代醫(yī)學治療。12ppt課件2022/7/1513（十九）入院時間：指患者實際入病房的接診時間；出院時間指患者治療結束或終止治療離開病房的時間，其中死亡患者是指其死亡時間；記錄時間應當精確到分鐘。（二十）轉科科別：如果超過一次以上的轉科，用“”轉接表示。（二十一）實際住院天數(shù)：入院日與出院日只計算一天，如：2011年6

9、月12日入院，2011年6月15日出院，住院天數(shù)為3天。（二十二）門（急）診診斷：患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診中西醫(yī)診斷。13ppt課件2022/7/1514（二十三）實施臨床路徑：指住院病人在院期間是否實施了中醫(yī)、西醫(yī)臨床路徑，據(jù)實填寫。（二十四）使用醫(yī)療機構中藥制劑：指對住院病人使用經省級以上藥監(jiān)部門批準而配制、自用的固定處方制劑，包括本院注冊的醫(yī)療機構中藥制劑以及省級食品藥品監(jiān)督管理局批準的外院調劑使用的中藥制劑進行治療，醫(yī)囑單中應有記錄。（二十五）使用中醫(yī)診療設備：指對住院病人使用在中醫(yī)理論指導下應用的儀器、設備、器具、材料及其他物品（含民族醫(yī)診療設備）

10、進行治療，醫(yī)囑單中應有記錄。（二十六）使用中醫(yī)診療技術：指對住院病人使用以中醫(yī)理論為指導，能發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的臨床實用技術。使用中醫(yī)診療技術應當符合全國中醫(yī)醫(yī)療統(tǒng)計報表制度中中醫(yī)診療技術目錄有關項目。14ppt課件2022/7/1515（二十七）辨證施護：指對住院病人根據(jù)臨床辨證的結果，針對某種（類）疾病、證候（體征）在臨床護理中的突出問題，采取相應的中醫(yī)護理措施。 （二十八）出院診斷：包括出院中醫(yī)診斷和出院西醫(yī)診斷： 出院中醫(yī)診斷應有主病及編碼、主證及編碼。 出院西醫(yī)診斷應有主要診斷和其他診斷（并發(fā)癥和合并癥）及編碼。15ppt課件1、主要診斷主要診斷：一般是患者住院的理由，原則上應選擇本

11、次住院對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病診斷。 主要診斷選擇的一般原則 （一）中醫(yī)診斷以整體審察、診法合參、病證結合、動靜統(tǒng)一為原則，包括主病和主證。 （二）西醫(yī)病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷。 （三）以手術治療為住院目的的，則選擇與手術治療相一致的疾病作為主要診斷。 16ppt課件1、主要診斷 （四）以疑似診斷入院，出院時仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。 （五）因某種癥狀、體征或檢查結果異常入院，出院時診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結果作為主要診斷。 （六）疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表

12、現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷。疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷。 （七）本次住院僅針對某種疾病的并發(fā)癥進行治療時，則該并發(fā)癥作為主要診斷。17ppt課件住院過程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴重的并發(fā)癥或疾病時，按以下原則選擇主要診斷： （一）手術導致的并發(fā)癥，選原發(fā)病作為主要診斷。 （二）非手術治療或出現(xiàn)與手術無直接相關性的疾病，按主要診斷選擇的一般原則選擇主要診斷。1、主要診斷18ppt課件腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷： （一）本次住院針對腫瘤進行手術治療或進行確診的，選擇腫瘤為主要診斷。 （二）本次住院針對繼發(fā)腫瘤行手術治療或進行確診的，即使原發(fā)腫瘤

13、依然存在，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷。 （三）本次住院僅對惡性腫瘤進行放療或化療時，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷。 （四）本次住院針對腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷。1、主要診斷19ppt課件產科的主要診斷：應當選擇產科的主要并發(fā)癥或合并癥。沒有并發(fā)癥或合并癥的，主要診斷應當由妊娠、分娩情況構成，包括宮內妊娠周數(shù)、胎數(shù)（G）、產次（P）、胎方位、胎兒和分娩情況等。多部位損傷，以對健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷。多部位灼傷，以灼傷程度最嚴重部位的診斷為主要診斷。在同等程度灼傷時，以面積最大部位的診斷為主要診斷。以治療中毒為主要目的的，選擇中毒為

14、主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。1、主要診斷20ppt課件其他診斷：指除主要診斷以外的疾病、癥狀、體征、病史及其他特殊情況，包括并發(fā)癥和合并癥。并發(fā)癥是指一種疾病在發(fā)展過程中引起的另一種疾病，后者即為前者的并發(fā)癥。合并癥是指一種疾病在發(fā)展過程中出現(xiàn)的另外一種或幾種疾病，后發(fā)生的疾病不是前一種疾病引起的。合并癥可以是入院時已存在，也可以是入院后新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的。填寫其他診斷時，先填寫主要疾病并發(fā)癥，后填寫合并癥；先填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的疾??；先填寫已治療的疾病，后填寫未治療的疾病。2、其他診斷21ppt課件下列情況應當寫入其他診斷：入院前及住院期間與主要疾病相關的并發(fā)癥；現(xiàn)病史中涉及

15、的疾病和臨床表現(xiàn)；住院期間新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的疾病和異常所見；對本次住院診治及預后有影響的既往疾病。由于各種原因導致原診療計劃未執(zhí)行、且無其他治療出院的，原則上選擇擬診療的疾病為主要診斷，并將影響原診療計劃執(zhí)行的原因（疾病或其他情況等）寫入其他診斷。2、其他診斷22ppt課件2022/7/1523（二十九）入院病情：指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應的阿拉伯數(shù)字。23ppt課件2022/7/15241.有：對應本出院診斷在入院時就已明確。

16、例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經鉬靶、針吸細胞學檢查明確診斷為“乳腺癌”，術后經病理亦診斷為乳腺癌。2.臨床未確定：對應本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結果，腫物性質未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。24ppt課件2022/7/15253.情況不明：對應本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。4.無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應本出院診斷

17、的診斷條目。如：患者出現(xiàn)圍術期心肌梗死。25ppt課件2022/7/1526（三十）損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質，如:意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、汽車門夾傷、被他人用匕首刺傷、錯服鼠藥（意外事故）、（1059）自殺、誤服某種藥物等誤服農藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應當填寫損傷、中毒的標淮編碼（從疾病編碼中選取）。26ppt課件2022/7/1527（三十一）病理診斷：指各種活檢、細胞學檢查及尸檢的診斷，包括術中冰凍的病理結果。病理號：填寫病理標本編號。（三十二）藥物過敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發(fā)過敏反應的具體

18、藥物，如：青霉素。過敏藥物需用紅筆填寫具體的藥物品稱；如無過敏藥物應在該欄目中寫“無”，不得用劃“-”表示。（三十三）死亡患者尸檢：指對死亡患者進行尸檢，以明確死亡原因。非死亡患者應當在“”內填寫“”。27ppt課件2022/7/1528（三十四）血型：指在本次住院期間進行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實際情況填寫相應的阿拉伯數(shù)字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。如果患者無既往血型資料，本次住院也未進行血型檢查，則按照“6.未查”填寫。“Rh”根據(jù)患者血型檢查結果填寫。 28ppt課件2022/7/1529（三十五）簽名。 1.醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三

19、級醫(yī)師負責制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師。在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負責醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負責醫(yī)師代簽。 2.責任護士：指在已開展責任制護理的科室，負責本患者整體護理的責任護士。29ppt課件2022/7/1530 3.編碼員：指負責病案編目的分類人員。 4.病案質量：由各科指定的質控醫(yī)師按“江蘇省住院病歷質量評定標準 (2013版)”檢查后判定填寫并簽名。 5.質控醫(yī)師：指對病案終末質量進行檢查的醫(yī)師。 6.質控護士：指對病案終末質量進行檢查的護士。 7.質控日

20、期：由質控醫(yī)師填寫。 注：簽名（未實行電子簽名的情況下）及病案質量質控日期均應手工填寫30ppt課件2022/7/1531質控醫(yī)師、質控護士必須嚴格按照住院病歷質量評定標準（2013）要求對病歷質量進行評定。在病案質量評定時，有下列情況之一的即為重度缺陷病歷： （1）缺入院記錄（住院病歷），或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄、首次病程記錄；（2）診斷不確切、依據(jù)不充分；（3）主治醫(yī)師或上級醫(yī)師查房記錄未在48小時內完成，無對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病人進行重點檢查與討論及審簽； 31ppt課件2022/7/1532（4）科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無對危重、疑難病病例進行的病史補充、

21、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析和進一步診療意見及審簽；（5）死亡病例無以科室為單位的死亡討論記錄；無死因分析和診療過程中的經驗教訓；僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄，缺記錄者簽名及主持人審簽；（6）確診或療效不佳的病人無以科室為單位的疑難病例討論記錄；記錄無明確的進一步診療意見；僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄，缺記錄者簽名及主持人審簽；32ppt課件2022/7/1533（7）手術病人缺手術記錄、麻醉記錄、或手術診斷、手術部位描述錯誤；（8）四級、三級、特殊手術缺術前討論或病情較重、手術難度較大的病例無以科室為單位的術前病例討論記錄；記錄無手術方案、術中注意事項、手術可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術后觀察事項及護

22、理要求，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄，缺記錄者簽名及主持人審簽；（9）手術病人缺手術安全核查記錄；（10）缺出院（死亡）記錄；（11）植入體內的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中或條形碼粘貼不全；33ppt課件2022/7/1534（12）病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤；（13）字跡（包括簽名）潦草不能辨認、不能通讀；有兩處以上重要內容明顯涂改；或代替、模仿他人簽名；（14）缺特殊檢查治療、手術等各類知情同意書或缺患者(授權人)簽名； （15）（術中擴大手術者）缺術中擴大手術范圍的知情同意書或缺患者(近親屬)簽名；34ppt課件2022/7/1535（16）（患者有完全民事行為能力時）非患者本

23、人簽字的知情同意書，缺患者本人授權委托書及被委托人的身份證明復印件；（17）治療措施不正確或不及時而貽誤搶救與治療（18）使用無電子簽名的計算機ord文檔打印的病歷 主任對病歷質量要進行審查與簽名，簽名不要用紅筆。 35ppt課件2022/7/1536（三十六）手術及操作編碼：目前按照全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應當填寫本次住院的主要手術和操作編碼。（三十七）手術級別：指按照醫(yī)療技術臨床應用管理辦法（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200918號）要求，建立手術分級管理制度。根據(jù)風險性和難易程度不同，手術分為四級，填寫相應手術級別對應的阿拉伯數(shù)字： 36ppt課件2022/7/15371.一級

24、手術（代碼為1）：指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術；2.二級手術（代碼為2）：指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術；3.三級手術（代碼為3）：指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術；4.四級手術（代碼為4）：指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。 37ppt課件2022/7/1538（三十八）手術及操作名稱：手術及操作名稱一般由部位、術式、入路、疾病性質等要素構成。多個術式時，主要手術首先選擇與主要診斷相對應的手術。一般是技術難度最大、過程最復雜、風險最高的手術，應當填寫在首頁手術操作名稱欄中第一行。既有手術又有操作時，按手術優(yōu)先原則，依手術、操作時間順序逐行填寫。僅

25、有操作時，首先填寫與主要診斷相對應的、主要的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作），后依時間順序逐行填寫其他操作。38ppt課件2022/7/1539（三十九）切口愈合等級，按以下要求填寫： 0類切口：指經人體自然腔道進行的手術以及經皮腔鏡手術，如經胃腹腔鏡手術、經臍單孔腹腔鏡手術等。 I類切口：指無菌切口，即非創(chuàng)傷性、無感染的切口。手術遵循無菌操作原則，未進入呼吸道、消化道、泌尿道、生殖腔道和咽喉部的手術切口。 II類切口：指有可能被污染的手術切口。如進入呼吸道、消化道、泌尿道、生殖腔道，但并無內容物溢出的手術切口，某些部位皮膚不易徹底滅菌的切口 (陰囊、會陰部手術等)以及重新切開新近愈合的切

26、口。39ppt課件2022/7/1540 III類切口：污染切口。鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于感染物的切口。包括新鮮開放性創(chuàng)傷的切口、有明顯內容物溢出的消化道手術切口、與口腔通連的手術切口(如唇裂、腭裂手術等)。 在判定切口類別有困難時，一般宜定下一類，如不能確定為“I”類者可定為 II類。愈合等級“其他”：指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。40ppt課件2022/7/1541（四十）麻醉方式：指為患者進行手術、操作時使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。麻醉醫(yī)師：由填寫“住院病案首頁”的醫(yī)師代填，以“麻 醉記錄”單為依據(jù)。（四十一）離院方式：指患者本

27、次住院出院的方式，填寫相應的阿拉伯數(shù)字。主要包括： 1.醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進一步康復等情況。 2.醫(yī)囑轉院（代碼為2）：指醫(yī)療機構根據(jù)診療需要，將患者轉往相應醫(yī)療機構進一步診治，用于統(tǒng)計“雙向轉診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機構明確，需要填寫轉入醫(yī)療機構的名稱。41ppt課件2022/7/1542 3.醫(yī)囑轉社區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）指醫(yī)療機構根據(jù)患者診療情況，將患者轉往相應社區(qū)衛(wèi)生服務機構進一步診療、康復，用于統(tǒng)計“雙向轉診”開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務機構明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。 4.非醫(yī)囑

28、離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。 5.死亡（代碼為5）：指患者在住院期間死亡。 6.其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。 42ppt課件2022/7/1543（四十二）是否有出院31天內再住院計劃：指患者本次住院出院后31天內是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計劃，則需要填寫目的，如：進行二次手術。（四十三）顱腦損傷患者昏迷時間：指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。只有顱腦損傷的患者需要

29、填寫昏迷時間。 43ppt課件2022/7/1544(四十四)主要診斷治療轉歸 1.治愈:指疾病經治療后癥狀消失，功能完全恢復或功能只受到輕微的損害。 2.好轉:指疾病經治療后，癥狀減輕，功能有所改善。 3.未愈:指疾病經治療后病情無明顯變化或惡化。44ppt課件45(四十五)搶救情況 搶救:指對具有生命危險(生命體征不平穩(wěn))患者的搶救。 搶救次數(shù)及搶救成功標準： (1)對于危重患者的連續(xù)搶救使其病情得到緩解，按一次搶救成功計算。 (2)經搶救的患者，病情平穩(wěn)24小時以上再次出現(xiàn)危重情況需要進行搶救，按第二次搶救計算。 (3)如果患者有數(shù)次搶救，最后一次搶救無效而死亡，則前幾次搶救計為成功，最

30、后一次為搶救失敗。 (4)慢性消耗性疾病患者的臨終前救護，不按搶救計算。 (5)危重病的診斷和搶救成功標準參照江蘇省危重病診斷標準和搶救成功標準執(zhí)行。 (6)每一次搶救均應在病程記錄中有搶救記錄，無記錄者不按搶救計算。 45ppt課件2022/7/1546(四十六）診斷符合情況符合:指主要診斷完全相符或基本符合(存在明顯的相符或相似之處)。當所列主要診斷與相比較的前三項診斷其中之一相符時計為符合。不符合:指主要診斷與相比較的前三項診斷不相符。不確定：指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無法作出判別。臨床與病理:臨床指出院診斷。出院診斷與病理診斷符合判定標準如下： 出院主要診斷為腫瘤，無

31、論病理診斷為良性或惡性，均視為符合。 出院主要診斷為炎癥，無論病理診斷是特異性感染或非特異性感染，均視為符合。 病理診斷與出院診斷前三項診斷其中之一相符，計為符合。 病理報告未作診斷結論，但其描述與出院診斷前三項診斷相關，為不肯定。46ppt課件2022/7/1547(四十七）臨床路徑管理 新入院病人首次病程錄中予以說明是否符合入臨床路徑管理，病人出院 后根據(jù)病人在院期間的治療情況給予評價，在相應的“”內填寫相應阿拉伯數(shù)字。47ppt課件注意事項1.病案首頁中主要診斷選擇的基本原則（在入院錄中診斷的排序時可作為參考）：當一個醫(yī)療事件中，選擇對健康危害最大, 花費醫(yī)療精力最多、住院時間最長的那個

32、疾病或情況, 就是病人本次醫(yī)療全程的主要疾病主要診斷。1.1 本科疾病在前,它科疾病在后; 1.2 主要疾病在前, 次要疾病在后;1.3 原發(fā)疾病在前, 繼發(fā)疾病在后（如“急性尿潴留，前列腺肥大”，應選擇“前列腺肥大”）; 48ppt課件2022/7/15491.4 急性病在前, 慢性疾病在后; 1.5 后遺癥在前, 原手術或疾病在后; 1.6 危及病人生命的疾病在前, 其它疾病在后; 1.7 傳染性疾病在前，非傳染性疾病在后; 1.8 損傷或中毒在前，其它疾病在后; 1.9 藥費醫(yī)療時間多的在前, 少的在后。 49ppt課件2022/7/15502主要診斷選擇的幾個注意點：2.1 對于既有治

33、療又存在未治療的疾病，選擇已治的疾病為主要診斷。需要指出的是, 治療并未限定為治愈或有效, 當一個醫(yī)療事件中重要疾病經多方治療無效, 伴隨疾病或并發(fā)癥治愈，某些情況未治時，仍選擇重要疾病診斷為主要診斷。2.2 突出疾病的特異性，應選擇更能說明疾病詳細情況(病因、性質、部位等) 的作為主要診斷。如:“腦血管意外、高血壓、下丘腦出血”, 應選擇“下丘腦出血”為主要診斷。50ppt課件2022/7/15512.3 對未能確診病人主要診斷的選擇。病人因某些癥狀或體征或檢查結果異常住院者, 患者在醫(yī)療終結時仍未能確診, 那么癥狀、體征或異常發(fā)現(xiàn)可作為主要診斷2.4 對于復雜情況主要診斷的選擇。如果病因診

34、斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn), 則選擇病因診斷; 如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的通常表現(xiàn), 而是某種嚴重的后果或疾病的發(fā)展的某個階段, 那么要選擇這個重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷。但這是所涉及的臨床表現(xiàn)不是指疾病的終末期情況, 即呼吸循環(huán)衰竭之類情況不能作為主要診斷。51ppt課件2022/7/15522.5 診斷術語中不應使用簡稱、俗稱、英文縮寫、以人名地名命名的疾病診斷、翻譯不準確或未翻譯的充當疾病診斷名稱。如: “上感(上呼吸道感染)、冠心（冠狀動脈粥樣硬化性心臟病）、再障(再生障礙性貧血) 、DIC (彌漫性血管內凝血)、BFH (尿路感染)、SLE (系統(tǒng)性紅斑狼瘡)、Hunt，s 綜合癥(耳

35、帶狀皰疹)、Crhn，s (克隆氏病)、AD (老年性癡呆)”等。52ppt課件2022/7/15532.6 當二種疾病可以用合并編碼表示時，不要將這二種疾病分割編碼。要了解哪兩種疾病可以用合并編碼表示，要不然就會造成主要診斷選擇錯誤。如：“流行性感冒伴肺炎；急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎”等都應合并選為主要診斷，而不應將其分開診斷。53ppt課件2022/7/15542.7 疾病的晚期效應和臨床表現(xiàn)。如明確指出具體的臨床表現(xiàn)時，則選擇這些臨床表現(xiàn)為主要診斷；若未提及具體的臨床表現(xiàn)時，可用疾病的晚期效應作為主要診斷。如：“血吸蟲性肝硬化”，選擇反映臨床表現(xiàn)的肝硬化為主要診斷，不是選擇血吸蟲病晚期效應

36、為主要診斷。54ppt課件2022/7/15552.8 多處損傷原則上以危害健康最嚴重的損傷作為主要診斷。如：“肝破裂，股骨骨折，胸壁挫傷，全身多處擦傷”，選“肝破裂”為主要診斷。55ppt課件2022/7/15562.9 惡性腫瘤主要診斷選擇的幾個注意點：2.9.1 原發(fā)腫瘤伴轉移，系第一次就診，選擇原發(fā)腫瘤為主要診斷。2.9.2 原發(fā)腫瘤伴轉移，系再次就診，按診治腫瘤的性質或部位選擇主要診斷。2.9.3 明確為腫瘤，未提及原發(fā)腫瘤部位的，按繼發(fā)腫瘤作為主要診斷。2.9.4 惡性腫瘤已切除或已做其它治療，再次就診進行化療或放療，選擇化療或放療為主要診斷。2.9.5 惡性腫瘤已切除，因患嚴重并

37、發(fā)癥再次就診，則選擇此并發(fā)癥為主要診斷。 56ppt課件主要診斷選擇案例（一）主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病診斷。 案例 1 【病歷摘要】 5 歲男童，以頭痛 10 天加重伴發(fā)熱嘔吐 5 天入院，既往有法洛氏四聯(lián)癥病史。查體頸項強直，克氏征可疑陽性， 腦脊液檢查為無菌性炎性改變，考慮為病毒性腦膜炎。經脫水降顱壓、抗病毒治療，2周后癥狀緩解治愈出院。 診斷示例：出院診斷主要診斷 病毒性腦膜炎其他診斷 法洛氏四聯(lián)癥57ppt課件【案例評析】 本例具有病毒性腦膜炎典型的臨床表現(xiàn)，診斷明確，治療有效，主要診斷選擇本次住院的理由

38、。 （二）病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷。 案例 2 【病歷摘要】 中年男性， 以反復發(fā)熱伴畏寒、 寒戰(zhàn) 10 余天入院， 入院后查血常規(guī)及其他炎癥指標明顯升高， 血培養(yǎng)為肺炎克雷伯菌， 住院治療期間出現(xiàn)膿毒性休克。 診斷肺炎克雷伯菌敗血癥、 膿毒性休克。后依據(jù)血培養(yǎng)藥敏結果抗感染治療， 病愈出院。 58ppt課件【診斷示例】出院診斷出院診斷主要診斷 肺炎克雷伯菌敗血癥其他診斷 膿毒性休克【案例評析】 有明確的血培養(yǎng)結果， 敗血癥明確， 膿毒性休克只是肺炎克雷伯菌敗血癥的臨床表現(xiàn)， 故應以病因診斷為主要診斷。59ppt課件（三）以手術治療為住院目的的，則選擇與手術治療

39、相一致的疾病作為主要診斷。 案例 3【病歷摘要】 患者女性， 22 歲， 主因鼻堵三年，以慢性鼻竇炎、 鼻中隔偏曲收入院， 行鼻內鏡下鼻中隔矯正， 術后病情好轉出院。【診斷示例】 出院診斷主要診斷 鼻中隔偏曲其他診斷 慢性鼻竇炎手術操作名稱2015年3月11日 鼻內鏡下鼻中隔矯正術60ppt課件【案例評析】 患者因鼻中隔偏曲行手術治療，主要術式為內鏡下鼻中隔矯正術， 根據(jù)“以手術治療為住院目的的，則選擇與手術治療相一致的疾病作為主要診斷”的原則， 應選擇鼻中隔偏曲為主要診斷。 （四）以疑似診斷入院，出院時仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。 案例 4【病歷摘要】 患

40、者女性， 38 歲， 主因發(fā)熱伴皮疹2 周收入院， 既往有高血壓病史 1 年， 入院后完善免疫學自身抗體檢測等相關檢查， 仍未能明確診斷， 對癥治療后病情好轉出院。 61ppt課件【 診斷示例】 出院診斷出院診斷主要診斷 系統(tǒng)性紅斑狼瘡可能性大其他診斷 原發(fā)高血壓病【案例評析】 本患者病史、 癥狀不能除外系統(tǒng)性紅斑狼瘡的可能， 但相關特異性檢查不支持， 故選擇系統(tǒng)性紅斑狼瘡可能性大為主要診斷。 62ppt課件（五）因某種癥狀、體征或檢查結果異常入院，出院時診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結果作為主要診斷。案例 5【病歷摘要】 患者女童， 3 歲， 因發(fā)作性抽搐 2小時急診入院， 體溫

41、正常。 入院后給予對癥治療， 癥狀緩解， 轉入?？漆t(yī)院進一步治療?！?診斷示例】 【案例評析】 患者因抽搐入院，入院時間短，原因不清，故選擇抽搐原因待查為主要診斷。 出院診斷主要診斷 抽搐原因待查63ppt課件 （六）疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷。疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷。案例 6【病歷摘要】 患者女性， 66 歲，因間斷喘憋、下肢水腫 10 余年加重 3 天，以心功能不全收入院。既往風濕性心臟病 30 年、 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 10余年。入院后給予抗心衰治療病情好轉出院?！?診斷示例】 【案

42、例評析】 患者在患風濕性心臟病、 冠心病史過程中，出現(xiàn)了慢性心力衰竭急性加重的臨床表現(xiàn)，且此次住院的治療目的為心力衰竭， 故主要診斷應為慢性心力衰竭急性加重。 出院診斷主要診斷 慢性心力衰竭急性加重64ppt課件（七）本次住院僅針對某種疾病的并發(fā)癥進行治療時，則該并發(fā)癥作為主要診斷。案例 7【病歷摘要】患者，男性， 51 歲， 因嘔血 1 天住院，既往肝硬化病史 10 年， 給予胃鏡下硬化劑治療后病情緩解出院。【 診斷示例】 出院出院診斷主要診斷 食管胃底靜脈曲張破裂出血其他診斷 肝硬化門脈高壓65ppt課件【案例評析】 患者入院后主要治療肝硬化的并發(fā)癥食管胃底靜脈曲張破裂出血， 則主要診斷應

43、選擇該并發(fā)癥。 （八）住院過程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴重的并發(fā)癥或疾病時，按以下原則選擇主要診斷：1. 手術導致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病為主要診斷；2. 非手術治療或出現(xiàn)與手術無直接相關性的疾病，按第十條選擇主要診斷。 案例 8.1.1【 病歷摘要】 患者女性，53 歲，因 B 超發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤 2 月入院。 入院后行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術，術后第 2 天出現(xiàn)腹脹不緩解，CT 檢查提示有腹壁疝伴小腸梗阻，考慮為手術并發(fā)癥，行腹壁切口疝修補術，術后患者病情平穩(wěn)出院。 66ppt課件【 診斷示例】【手術名稱】 【案例評析】 患者入院目的是擇期手術治療子宮肌瘤， 術后雖然出現(xiàn)手術并發(fā)癥并給予手術治療， 仍應

44、選擇原發(fā)疾病作為主要診斷。 出院診斷主要診斷 子宮平滑肌瘤其他診斷 切口疝伴小腸梗阻手術日期手術名稱2015 年 3 月 2 日 腹腔鏡下子宮平滑肌瘤剔除術2015 年 3 月 6 日 腹壁切口疝修補術67ppt課件 案例 8.1.2【病歷摘要】 老年男性，因間斷腹痛 2 年入院。腹部 B 超膽囊增大，多發(fā)膽囊結石，考慮為慢性膽囊炎合并膽囊結石， 行腹腔鏡下膽囊切除術。術后3天患者胸痛、喘憋，心內科會診考慮急性前壁心肌梗死，轉心內科行介入治療， 病情穩(wěn)定出院。【診斷示例】 【手術示例】 出院診斷主要診斷 慢性膽囊炎合并膽囊結石其他診斷 急性前壁心肌梗死主要手術 腹腔鏡下膽囊切除術其他手術 冠狀

45、動脈支架置入術68ppt課件【案例評析】 該例因慢性膽囊炎合并多發(fā)結石，行腹腔鏡下膽囊切除術， 雖然出現(xiàn)圍手術期嚴重合并癥， 并行介入治療， 仍選擇與主要手術相對應的診斷作為主要診斷。案例 8.2【病歷摘要】 患者男性，80 歲，因發(fā)熱、 咳嗽、咳痰 4 天，加重伴喘憋 1 天以肺炎收入院。 既往多種基礎疾病，入院后痰培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，血氣分析提示 II 型呼吸衰竭，給予抗炎、 平喘等藥物，以及有創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療，病情無改善，并出現(xiàn)急性前壁心肌梗死，給予保守治療，后病情逐漸加重，治療無效死亡。 69ppt課件【診斷示例】 【案例評析】 患者此次因肺炎入院， 給予抗感染、 呼吸機治療，

46、住院期間明確診斷急性前壁心肌梗死，給予保守治療，按照主要診斷選擇原則：主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病診斷，選擇金黃色葡萄球菌肺炎為主要診斷。 出院診斷出院診斷主要診斷 金黃色葡萄球菌肺炎其他診斷 II 型呼吸衰竭急性前壁心肌梗死70ppt課件 （九）腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷： 1. 本次住院針對腫瘤進行手術治療或進行確診的，選擇腫瘤作為主要診斷。 2. 本次住院針對繼發(fā)腫瘤進行手術治療或進行確診的，即使原發(fā)腫瘤依然存在，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷。 3. 本次住院僅對惡性腫瘤進行放療或化療的，選擇惡性腫瘤放療或化療

47、為主要診斷。 4. 本次住院針對腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷。 71ppt課件 案例 9.1【病歷摘要】 患者男性， 76 歲， 因確診胃癌4月入院。入院前行 5 次化療。本次住院行胃癌根治術，術后低蛋白血癥，繼治療患者病情好轉出院 ?！驹\斷示例】 【案例評析】 本例對腫瘤行手術治療， 主要診斷為腫瘤。 出院診斷出院診斷主要診斷 胃腺癌其他診斷 低蛋白血癥72ppt課件 案例 9.2【病歷摘要】 患者男性， 56 歲， 因頭痛、 惡心、嘔吐 1 周入院。 既往肺癌術后 5 年， 頭部 CT 提示顱內占位性病變， 考慮肺癌腦轉移，入院后行開顱手術治療， 手術后患者病情好轉平穩(wěn)出院。 【診斷示例】 【案例評析】 本例對繼發(fā)腫瘤進行手術治療，主要診斷為繼發(fā)腫