老年骨科手術(shù)圍手術(shù)期有關(guān)問題教學(xué)課件

1、老年骨科手術(shù)圍手術(shù)期有關(guān)問題解放軍總醫(yī)院麻醉手術(shù)中心馮 澤 國 文獻(xiàn)報道：術(shù)后總死亡率：60歲以下的成年手術(shù)病人達(dá)1.2%，6069歲病人達(dá)2.2%，7079歲病人達(dá)2.9%，80歲上病人達(dá)5.8%6.2%，90歲以上高齡病人達(dá)8.4% 老年病人術(shù)后并發(fā)癥、發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)知因素、高危病人的術(shù)前判斷和甄別、圍術(shù)期麻醉管理等問題的研究，近期已成為臨床研究的重點(diǎn)老年骨科圍術(shù)期關(guān)注問題 老年麻醉術(shù)前準(zhǔn)備與評估 老年骨科手術(shù)的麻醉選擇 老年病人術(shù)后認(rèn)知功能障礙 圍手術(shù)期肺栓塞 骨水泥反應(yīng)綜合征一、老年麻醉術(shù)前準(zhǔn)備與評估 （一）完善術(shù)前準(zhǔn)備包括： 仔細(xì)收集病史、評估手術(shù)風(fēng)險、決策時機(jī)、預(yù)測病人生理和心

2、理狀態(tài)及對手術(shù)應(yīng)激的耐受力；進(jìn)行心理準(zhǔn)備與生理準(zhǔn)備；完善術(shù)前檢查項目1. 急診手術(shù)時應(yīng)為病人及家屬提供有關(guān)手術(shù)和麻醉的信息2. 重視慢性疾病及治療血壓在180/110mmHg以上原則上應(yīng)延期手術(shù)；圍手術(shù)期照常應(yīng)用降壓藥；盡可能不用利尿劑-受體阻滯劑藥物的維持治療慢性心衰病人圍手術(shù)期應(yīng)繼續(xù)維持地高辛治療3. 長期服用阿司匹林或非甾體抗炎藥物者停藥一周；長期服用糖皮質(zhì)激素的應(yīng)減量4. 糖尿病患者血糖控制擇期手術(shù)者血糖控制在空腹4.46.1mmol/L，餐后4.48.0mmol/L手術(shù)當(dāng)日晨停用胰島素或口服降糖藥物 2007年美國心臟病學(xué)會（ACC）和美國心臟病協(xié)會（AHA）制定的非心臟手術(shù)圍手術(shù)期

3、心血管評估及治療指南 該指南的術(shù)前評估分為三部分: 患者術(shù)前心血管危險程度分級 手術(shù)危險程度分級 患者運(yùn)動耐量評估評分 （二）心臟風(fēng)險評估術(shù)前心血管危險程度分級手術(shù)危險程度分級患者運(yùn)動耐量評估評分該指南關(guān)于活動性心臟狀況和臨床危險因素心臟逐步評估法與處理流程 12導(dǎo)聯(lián)ECG 心臟起搏器 心臟超聲 冠狀動脈造影和預(yù)防性冠狀動脈移植 運(yùn)動試驗 藥物應(yīng)激試驗：潘生丁鉈造影術(shù)或多巴胺/多巴酚丁胺應(yīng)激心臟超聲檢查；Baettie等證實(shí)：2項試驗中到大的灌注缺損，均可預(yù)測術(shù)后心梗及死亡的發(fā)生。心功能輔助診療（1）非心臟手術(shù)前冠脈血管重建（CABG或PCI）是有益的（I類推薦 A級證據(jù)），如下：嚴(yán)重左主干狹

4、窄的穩(wěn)定型心絞痛患者三支血管病變的穩(wěn)定型心絞痛患者，LVEF0.50者獲益更大二支血管病變（左前降支近端嚴(yán)重狹窄，LVEF 0.50， 或非侵入性檢查證明心肌缺血）的穩(wěn)定型心絞痛患者高風(fēng)險不穩(wěn)定心絞痛或非ST段抬高的心梗急性ST抬高的心梗 除上述患者，非心臟手術(shù)前行PCI對預(yù)防圍手術(shù)期心臟事件并無價值 該指南的圍手術(shù)期治療（2） 2007年AHA/ACC/SCAI/ACS/ADA科學(xué)委員會共同認(rèn)為過早停用雙重（阿司匹林+噻酚吡啶 ）抗血小板治療顯著增加可能導(dǎo)致死亡的支架內(nèi)血栓風(fēng)險 （3）圍手術(shù)期-受體阻滯劑治療：有效的心率控制目標(biāo)值應(yīng)至少65bpm（4）圍手術(shù)期他汀類治療：圍術(shù)期可繼續(xù)使用他汀

5、類藥物 （三）術(shù)前肺功能評估手術(shù)后的后期肺部并發(fā)癥是引起手術(shù)后并發(fā)癥和死亡的主要原因嚴(yán)重肺部并發(fā)癥的獨(dú)立危險因素包括：上腹部手術(shù)或胸部手術(shù)、手術(shù)時間長3h、既往肺部疾?。宰枞苑尾』蚵詺夤苎祝⑽鼰煛⑿g(shù)前營養(yǎng)不良胸片或CT 檢查，必要時行肺功能或血?dú)鈾z查吸煙者手術(shù)前應(yīng)戒煙，有助于減少氣管內(nèi)分泌物哮喘或慢性阻塞性肺病，慢性阻塞性肺病病人急性氣管炎發(fā)作，建議術(shù)前進(jìn)行治療指導(dǎo)術(shù)后深呼吸和誘發(fā)肺活量測試男性，69歲。全麻下行腰椎后路減壓術(shù)。術(shù)前心電圖：房早、室早術(shù)中ECG：ST逐步抬高，在手術(shù)開始后2個多小時突發(fā)室顫。除顫成功復(fù)蘇后行冠脈造影，提示右冠中段90%狹窄。采用球囊導(dǎo)管擴(kuò)張以及抽吸導(dǎo)管

6、抽吸，冠脈注射硝酸甘油和欣維寧后冠脈痙攣解除。亟待建立規(guī)范化的圍手術(shù)期麻醉與管理指南！二、老年骨科手術(shù)的麻醉選擇（一）老年病人區(qū)域阻滯麻醉神經(jīng)阻滯硬膜外麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯腰麻復(fù)合硬膜外麻醉硬膜外麻醉復(fù)合靜脈全麻椎管內(nèi)阻滯麻醉的并發(fā)癥(1) 呼吸抑制：其原因與阻滯平面過高、過寬及麻醉輔助藥物使用過多有關(guān)(2) 低血壓： 其原因主要有 硬膜外阻滯局麻藥濃度偏高麻醉平面過高過廣有效循環(huán)血量相對或絕對不足術(shù)中內(nèi)臟牽拉反射 利用神經(jīng)刺激器定位技術(shù)進(jìn)行腰叢- 坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯為高齡病人下肢手術(shù)麻醉的一種可行選擇效果滿意、安全性較高對術(shù)中的循環(huán)干擾少尤其適用于有硬膜外阻滯或全麻禁忌癥的患者（二）老年病人全身

7、麻醉1.全麻誘導(dǎo) 老年病人麻醉誘導(dǎo)期間循環(huán)系統(tǒng)反應(yīng)明顯，誘導(dǎo)用藥應(yīng)搭配合理且劑量恰當(dāng)，整個誘導(dǎo)期要竭力避免缺氧、嗆咳、屏氣 麻醉誘導(dǎo)氣管插管 快誘導(dǎo)氣管插管 健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)氣管插管 清醒氣管插管鎮(zhèn) 靜鎮(zhèn) 痛表面麻醉基本要素 健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)法 健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)插管清醒插管 遺忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)藥物組合 東莨菪堿 + 哌替啶 哌替啶 + 異丙嗪 + 安定 哌替啶 + 氟哌啶 + 安定 芬太尼 + 氟哌啶 + 安定 芬太尼 + 咪唑安定 哌替啶 + 異丙酚 芬太尼 + 異丙酚 芬太尼 + 異丙酚 + 咪唑安定健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)氣管插管技術(shù)的理想狀態(tài) 藥物合理組合使病人呈安靜淺睡狀態(tài) 病人對呼喚應(yīng)答反應(yīng)合作自如

8、喉鏡置入無明顯刺激反應(yīng) 自主呼吸通暢，無明顯缺氧跡象 導(dǎo)管插入后無明顯嗆咳反應(yīng) 術(shù)后訪視病人對誘導(dǎo)過程沒有記憶健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)技術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn) 合作 健忘，對插管刺激不適感無記憶 應(yīng)激反應(yīng)小、循環(huán)穩(wěn)定 保留自主呼吸，極其安全的狀態(tài)下操作 適用于困難插管 不用肌松藥，減少肌松藥總量 便于初學(xué)者操作 TIVA優(yōu)點(diǎn): 瑞芬太尼是強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，能加深麻醉深度，解決丙泊酚鎮(zhèn)痛弱的問題丙泊酚和瑞芬太尼都是短效麻醉藥，減少蘇醒延遲避免吸入麻醉藥引起的躁動，保證蘇醒期病人的安全2. 全麻維持 靜吸復(fù)合麻醉 全憑靜脈麻醉( TIVA)3.老年骨科手術(shù)全麻后并發(fā)癥 麻醉后并發(fā)癥主要表現(xiàn)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)

9、蘇醒延遲呼吸道梗阻呼吸抑制低氧血癥血壓變化心律失常腎臟并發(fā)癥肺部感染喉罩(LMA )是1991年通過美國FDA認(rèn)可進(jìn)入臨床應(yīng)用LMA心血管反應(yīng)小喉罩不進(jìn)入下呼吸道，對防止肺內(nèi)感染有一定的作用 Macfarlane AJ, Prasad GA, Chan VW, Brull R. Does regional anaesthesia improve outcome after total hip arthroplasty? A systematic review. Br J Anaesth. 2009;103(3):335-45. - 沒有足夠的隨機(jī)對照研究能證明麻醉方式影響死亡率、心血管發(fā)病率以

10、及深靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)生。與全麻比較：區(qū)域阻滯麻醉能輕術(shù)后疼痛、嗎啡用量、惡心、嘔吐，輸血量減少；而住院時間和康復(fù)時間并無差別。Hanna MN, Murphy JD, Kumar K. Regional techniques and outcome: what is the evidence? Curr Opin Anaesthesiol. 2009 ;22(5):672-7.- 區(qū)域阻滯麻醉在高危老年病人可能獲得好處，但同時應(yīng)該考慮到區(qū)域阻滯麻醉帶來的潛在風(fēng)險。女性，97y，40Kg診斷：1.左股骨粗隆間骨折 2.高血壓 3.心臟起搏器植入術(shù)后擬行手術(shù)：閉合復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)PFNA內(nèi)固定術(shù)麻

11、醉：神經(jīng)阻滯麻醉腰大肌間隙腰叢神經(jīng)阻滯0.4%羅哌卡因+0.4%利多卡因25ml經(jīng)臀坐骨神經(jīng)阻滯: 15ml 手術(shù)后（麻醉后2小時）觀察麻醉效果，發(fā)現(xiàn)雙下肢感覺、運(yùn)動消失, 測麻醉平面：T4 因人而異，選擇合適而又擅長的麻醉方法！ 全麻是老年骨科手術(shù)麻醉的理想選擇！ 神經(jīng)阻滯+喉罩 在部分老年骨科手術(shù)麻醉中具有優(yōu)勢?。ㄈ﹪中g(shù)期管理和監(jiān)測血色素及紅細(xì)胞比容心率動脈血壓圍術(shù)期體溫監(jiān)測圍術(shù)期血糖經(jīng)食道超聲心動圖(TEE)圍術(shù)期ST段監(jiān)測肌鈣蛋白監(jiān)測圍術(shù)期肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測三、老年病人術(shù)后認(rèn)知功能障礙（一）定義 術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction,

12、 POCD) 是指術(shù)前無精神異常的患者受圍手術(shù)期各種因素的影響，出現(xiàn)術(shù)后腦功能活動紊亂，導(dǎo)致焦慮、認(rèn)知、行為、意志的改變及記憶受損（二）發(fā)病情況 POCD在年齡分布上以65歲以上老年患者為主，主要好發(fā)于心臟等大手術(shù)后 Bedford 1955年首先報道了全身麻后老年患者出現(xiàn)癡呆，列舉了18例典型病例，并建議“老年患者實(shí)行全身麻應(yīng)有明確的適應(yīng)證” 8個國家的13所醫(yī)院聯(lián)合進(jìn)行的調(diào)查結(jié)果表明，在1 218 例非心臟手術(shù)患者中，術(shù)后7d POCD 的發(fā)生率為25. 8% （三）發(fā)病因素1. 高齡2. 高血壓與糖尿病3.心腦血管疾病 4. 長期酗酒或服用某些藥物 5. 手術(shù)和麻醉手術(shù)：體外循環(huán)手術(shù)尤其

13、是冠脈搭橋，大血管手術(shù)，骨科大手術(shù)麻醉用藥：術(shù)前藥如抗膽堿藥、麻醉藥如氯胺酮、依托咪酯、氧化亞氮（NO）和氟烷；研究顯示術(shù)后認(rèn)知功能障礙與麻醉方式無關(guān)，而主要在于術(shù)中的管理6. 圍術(shù)期生理變化 術(shù)中因素：低氧血癥、低血壓及腦低灌注、大量出血、輸血、過度通氣致PaCO2分壓過低、低溫體外循環(huán)等 術(shù)后因素：術(shù)后持續(xù)低氧血癥、低血壓、感染、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)、以及營養(yǎng)不良等7. 精神因素和環(huán)境8. 載脂蛋白E（ApoE）基因；NO代謝產(chǎn)物、磷脂烯醇化酶、S100蛋白（四）臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)在意識、認(rèn)知及精神運(yùn)動異常等方面。病人意識障礙，思維進(jìn)行性破壞，語言零亂無邏輯性，判斷力差， 70%的病人

14、可出現(xiàn)錯覺和幻覺 根據(jù)臨床表現(xiàn)，術(shù)后認(rèn)知功能障礙分為 1. 躁狂型 表現(xiàn)為交感神經(jīng)過度興奮，對刺激的警覺性增高，以及精神運(yùn)動極度增強(qiáng) 2. 抑郁型 表現(xiàn)為對刺激的反應(yīng)下降和退怯行為 3. 混合型 在躁狂和抑郁狀態(tài)間擺動 （六）臨床診斷 POCD的診斷需經(jīng)神經(jīng)心理學(xué)測試和意識障礙及行為異常綜合判斷簡易智能狀態(tài)檢查法(MMSE)：是最具影響的認(rèn)知功能障礙篩選工具之一韋氏成人智力量表(WAIS)：能較全面反映人的認(rèn)知、記憶和語言能力、圖形辨別、計算能力和高級神經(jīng)活動功能韋氏記憶量表(WMS)：側(cè)重于各種近、遠(yuǎn)期記憶和各種感官記憶（七）預(yù)防充分的術(shù)前準(zhǔn)備（包括心理安慰）選擇適宜的手術(shù)方式和麻醉用藥維持

15、術(shù)中適宜的麻醉深度、保持循環(huán)穩(wěn)定和充足氧供術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測、有效鎮(zhèn)痛、控制血糖及預(yù)防呼吸衰竭、糾正酸堿平衡紊亂、防治術(shù)后感染或其他并發(fā)癥（八）治療1.一般性治療：包括吸氧、保持循環(huán)穩(wěn)定、糾正酸堿平衡失常和電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)充維生素和氨基酸2.藥物治療：主要針對譫妄、躁狂等興奮狀態(tài)病人，常用藥物有氟哌啶醇、苯二氮卓類藥物、異丙酚及氯丙嗪等3. 心理治療：主要針對抑郁型病人，親人安慰及交流效果較好四、肺 栓 塞（一）定義 肺栓塞（PE)是指各種栓子經(jīng)靜脈嵌塞在肺動脈及其分支，組織血液供應(yīng)受阻所引起的疾患。肺血栓栓塞癥(PTE)是肺栓塞最常見的類型（二）臨床表現(xiàn)肺栓塞的臨床表現(xiàn)與受累的肺動脈范圍、有無肺梗死

16、及基礎(chǔ)病有關(guān)。呼吸困難、胸痛及咯血稱為“肺梗死三聯(lián)征”，但其典型發(fā)生率不足30%當(dāng)肺循環(huán) 50%突然發(fā)生栓塞時，就會出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸功能和心功能障礙查體可見發(fā)紺、呼吸淺快、肺部濕啰音或哮鳴音、肺血管雜音、心動過速、P2亢進(jìn)、動脈血壓下降甚至休克和肺源性心臟病的體征（三）診斷 早期診斷十分重要！1. 動脈血?dú)夥治觯撼１憩F(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧分壓差增大2.心電圖： 70%的肺栓塞患者可表現(xiàn)為心電圖異常（T波改變；ST段異常；T波倒置；完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯；肺型P波；電軸右偏；順鐘向轉(zhuǎn)位等），但無特異性，多在發(fā)病后即刻出現(xiàn)，并呈動態(tài)變化3.胸部X線：肺栓塞多在發(fā)病后1236 h

17、或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)X線胸片改變，80%肺栓塞患者胸片有異常，其中65%表現(xiàn)為肺實(shí)變或肺不張，48%表現(xiàn)為胸膜滲出4.超聲心動圖：被認(rèn)為對篩查、進(jìn)行危險分層肺栓塞患者是極為重要的檢查手段之一。5.血漿D-二聚體：反映了凝血和纖溶系統(tǒng)的激活；血漿雙聚物D 500g/L，可排除肺栓塞的診斷。其檢驗結(jié)果的陰性意義大于陽性結(jié)果6.肺動脈造影：為肺栓塞診斷的經(jīng)典與參比方法7.核素肺通氣/灌注掃描：典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損8. CT：螺旋CT肺動脈造影9.磁共振成像：對段以上肺動脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性均較高（四）治 療1.一般治療密切監(jiān)測各項生命體征要求患者絕對臥床胸痛患者可予以止痛治療鎮(zhèn)靜吸氧治療

18、或呼吸機(jī)支持循環(huán)支持2.抗凝治療：作為肺栓塞和深靜脈血栓形成的基本治療方法,可以有效地防止血栓再形成和復(fù)發(fā)，同時允許內(nèi)源性纖溶的發(fā)生。目前臨床上應(yīng)用的抗凝藥物主要有普通肝素、低分子肝素和口服抗凝藥華法令3.溶栓治療：溶栓治療主要用于大塊肺栓塞患者，尤其是存在體循環(huán)低血壓或急性右心功能不全的患者。溶栓治療的常用溶栓藥物包括尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑4.手術(shù)治療：肺動脈血栓摘除術(shù)適用于經(jīng)積極的非手術(shù)治療無效的緊急情況，要求醫(yī)療單位有施行手術(shù)的條件與經(jīng)驗5.介入治療：介入治療的適應(yīng)證為肺動脈主干或主要分支大面積PTE并存在溶栓和抗凝治療禁忌者6.靜脈濾器：下腔靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)對于抗凝治療

19、存在禁忌證，并且具有再次梗死的高?；颊呋蚴墙?jīng)過足夠抗凝治療仍然發(fā)生再次梗死的患者是有益的五、骨水泥反應(yīng)綜合征 “骨水泥反應(yīng)綜合征”是指在骨水泥型假體置入過程中出現(xiàn)的急性低血壓、低氧血癥、心律失常、心跳驟停等并發(fā)癥的總稱（一）骨水泥單體（LMMA）毒性問題LMMA在聚合酶粉劑催化下聚合而成PMMA，過程分為粥狀期、黏絲期、面團(tuán)期和固化期，其中面團(tuán)期大部分單體被聚合，是臨床上進(jìn)行假體固定的最佳時期LMMA可滲透入血，高濃度的LMMA不僅具有心肌抑制的毒副作用，而且可破壞血液中的粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞，使之釋放出蛋白水解酶，發(fā)生細(xì)胞和組織溶解（二）凝血系統(tǒng)激活骨水泥單體被吸收后引起組織凝血酶釋放

20、血小板釋放血栓球蛋白(-TG)和轉(zhuǎn)化生長因子( TGF-1)增多，血小板的活性增加，容易形成血栓凝血系統(tǒng)的激活，血小板的活化更容易形成深靜脈血栓，但可能不是“骨水泥反應(yīng)綜合征”的主要原因（三）股骨髓腔壓力變化和肺部脂肪栓塞的關(guān)系Koessler和Pitto證實(shí)，在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，擴(kuò)髓、銼髓腔及植入假體時，髖臼或股骨的骨間隙壓力升高，可導(dǎo)致空氣、脂肪、骨髓成分和髓腔內(nèi)碎片等物質(zhì)擠入骨的靜脈腔，通過肺灌注掃描和尸檢，證實(shí)了肺栓塞的存在Parvizi等總結(jié)得出在采取一系列降低髓腔壓力的手術(shù)技巧以后，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中的死亡率明顯下降Rocco等采用在股骨遠(yuǎn)端鉆孔的技術(shù)，明顯降低股骨髓腔內(nèi)壓力，可以顯著

21、減少嚴(yán)重和遲發(fā)性肺栓塞的發(fā)生Messant等則發(fā)現(xiàn)在髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)(即無股骨髓腔處理)中脂肪栓塞的發(fā)生很罕見，這也從反面表明了股骨髓腔壓力增高與“骨水泥反應(yīng)綜合征”的發(fā)生密切相關(guān)Breusch等認(rèn)為臨床髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，如未采取特殊技術(shù)措施，開髓、擴(kuò)髓尤其注入骨水泥和置入假體時，髓腔內(nèi)壓力急劇上升，使脂肪栓和骨碎屑通過擴(kuò)髓時破壞的靜脈竇進(jìn)人靜脈系統(tǒng)，進(jìn)而可引起肺栓塞，發(fā)生一系列臨床癥狀 股骨髓腔壓力增高導(dǎo)致的肺脂肪栓塞在“骨水泥反應(yīng)綜合征”的過程中可能是最主要因素 在臨床骨水泥股骨柄植入過程中，應(yīng)該進(jìn)行徹底的髓腔沖洗、采用骨水泥槍以及排氣管(孔)等一系列減少髓腔壓力增高的措施，從而避免“骨水泥反應(yīng)綜合征”的發(fā)生（四）骨水泥對血流動力學(xué)的影響主要基于兩方面骨水泥本身進(jìn)入血管引起肺及周圍血管栓塞以及骨水泥進(jìn)入人體后發(fā)生聚合反應(yīng)時釋放氣體形成栓子骨水泥本身的毒性作用，即心肌抑制作用和組胺釋放作用 有研究術(shù)中采用TEE監(jiān)測證實(shí)老年患者中骨水泥的植入可引起外周阻力的降低和心肌的抑制，并對肺循環(huán)有一定影響植入骨水泥前使用多巴胺、甲潑尼龍琥珀酸鈉或H1、H2受體拮抗劑，可有效防治心血管功