第二章病因?qū)W與診斷ppt課件

1、腫瘤教研室 方瑜 腫瘤教研室 徐鵬飛.第二章、腫瘤的病因?qū)W及診斷腫瘤的病因、發(fā)病學(xué)腫瘤的診斷.教學(xué)目的和要求掌握環(huán)境要素致癌的重要性及意義，掌握腫瘤診斷常用的輔助檢查方法及診斷意義。熟習(xí)腫瘤診斷常用的輔助檢查的診斷原理了解癌瘤的發(fā)病要素及癌變?cè)怼?問(wèn)題當(dāng)今社會(huì)為什么患惡性腫瘤的人越來(lái)越多？為什么許多惡性腫瘤經(jīng)常不能被早期診斷？為什么每日吸大量紙煙的人并不都發(fā)生肺癌？.一、腫瘤的病因?qū)W概說(shuō)腫瘤病因?qū)W說(shuō)外環(huán)境要素內(nèi)環(huán)境要素其他要素腫瘤病因和發(fā)病條件.一概說(shuō)： 腫瘤的病因是指腫瘤發(fā)生的原始動(dòng)因，分為外因、內(nèi)因及其他要素。 外因是指外環(huán)境的能夠致癌要素，如化學(xué)、物理、生物性等要素； 內(nèi)因是指機(jī)體抗腫

2、瘤才干降低，或有利于外界致癌要素發(fā)揚(yáng)作用的機(jī)體內(nèi)在要素，如遺傳、免疫、精神等要素。 其他要素是指營(yíng)養(yǎng)要素等。 .二腫瘤病因?qū)W說(shuō)腫瘤病毒病因?qū)W說(shuō)腫瘤遺傳病因?qū)W說(shuō)基因突變學(xué)說(shuō)基因調(diào)控失常學(xué)說(shuō).三外環(huán)境要素化學(xué)要素物理要素生物要素.1、化學(xué)要素化學(xué)致癌物chemical carcinogen:能引起人或動(dòng)物構(gòu)成腫瘤的化學(xué)物質(zhì)。目前已發(fā)現(xiàn)2000余種化學(xué)物質(zhì)對(duì)動(dòng)物有致癌作用，它已成為最主要的腫瘤病因。據(jù)估計(jì)約80人類癌癥的病因與化學(xué)因子有關(guān)?？蓙?lái)自煙草、食品、藥物、飲用水、以及工業(yè)、交通和生活污染。.1多環(huán)芳香烴類是迄今知的致癌物中數(shù)量最多、分布最廣、與人關(guān)系最親密、對(duì)人的安康要挾最大的一類化學(xué)致癌物

3、，主要來(lái)源于煤焦油、煙煤、工業(yè)廢氣、汽車尾氣及烤肉、烤魚等，是污染大氣的主要成分之一。如3 4苯并芘、3甲基膽蒽、二甲基苯并蒽等，它們常與肺癌、皮膚癌發(fā)生有關(guān)。.2亞硝胺類亞硝酰胺：化學(xué)性質(zhì)活潑，致癌作用強(qiáng)， 是直 接致癌物。亞硝胺類：間接致癌物，廣泛存在于自然界；環(huán)境中存在很多可以合成致癌性亞硝胺的前體物質(zhì)。主要來(lái)源于工業(yè)廢氣、汽車尾氣和腌制的肉、魚及蔬菜中。主要致食道癌、胃癌、肝癌等.3芳香胺與偶氮染料芳香胺偶氮染料是一類含氮和苯環(huán)的化合物，主要存在于著色劑、除草劑、人工合成染料等中。致癌作用較強(qiáng)。致膀胱癌、肝癌。奶油黃2-萘胺聯(lián)苯胺.4苯見(jiàn)于橡膠廠、油漆廠、有機(jī)化工廠的工人中。與血液系統(tǒng)

4、的惡性腫瘤發(fā)病親密相關(guān)，主要引起急性非淋巴細(xì)胞白血病。.5烷化劑化學(xué)性質(zhì)活潑、能直接與體內(nèi)大分子發(fā)生烷化反響。人類與其接觸主要為職業(yè)性接觸?？烧T發(fā)皮膚、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等腫瘤環(huán)磷酰胺、氮芥既是抗癌藥物，又可誘發(fā)繼發(fā)性腫瘤. 鉻、鎳、砷、硒及其化合物均為人類確定致癌物。這些物質(zhì)可經(jīng)過(guò)職業(yè)性接觸、周邊環(huán)境污染或食物攝入途徑而直接致癌，主要誘發(fā)皮膚腫瘤和呼吸系統(tǒng)腫瘤。 6金屬類致癌物.7其他對(duì)人類有潛在致癌作用的物質(zhì)，如：鉛、汞、農(nóng)藥中的滅蟻靈、666、除草劑、殺螨劑等。無(wú)根豆芽. 物理致癌要素的種類很多，已證明有的具有直接致癌作用，有的只需間接促癌作用。但物理致癌要素引起人類惡性腫瘤比

5、例很小，約為5。2、物理致癌要素.1電離輻射電離輻射粒子輻射粒子、電子、中子、射線、射線、X射線等電磁輻射極低頻或極高頻的電磁場(chǎng)能夠?qū)θ梭w有致癌作用電離輻射產(chǎn)生電離構(gòu)成自在基，呵斥染色體畸變；抑制機(jī)體免疫功能。容易引起皮膚癌、白血病、甲狀腺癌、肺癌等。.2紫外線： 長(zhǎng)期照射紫外線或日光曝曬可使人或動(dòng)物發(fā)生皮膚癌。 機(jī)制： a.紫外線主要可以產(chǎn)生嘧啶二聚體，并使嘧啶二聚體位點(diǎn)發(fā)生改動(dòng)，從而促使ras基因發(fā)生突變； b.可誘導(dǎo)p53基因突變 c,能抑制人的免疫功能。.3石棉 石棉纖維是自然構(gòu)成的水合礦物硅酸鹽，能結(jié)晶成纖維狀。與肺癌、間皮瘤、食道癌、胃腸道癌、胰腺癌、腎癌等腫瘤構(gòu)成有關(guān)，主要與職業(yè)

6、接觸有關(guān)。 致癌機(jī)制： a. 石棉纖維可誘發(fā)突變，并產(chǎn)生大量多位點(diǎn)染色體異常； b,使原癌基因c-sisPDGF- 表達(dá)加強(qiáng)； c.石棉纖維中含鐵，鐵被細(xì)胞內(nèi)螯合物激活，加強(qiáng)氧化復(fù)原作用，氧自在基產(chǎn)生添加，呵斥核酸和染色體損傷； d. 誘導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)c-fos、c-jun等基因表達(dá)，激活細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，為腫瘤啟動(dòng)提供物質(zhì)根底。 .3、生物要素1真菌感染 真菌產(chǎn)生的黃曲霉素、雜色曲霉素等生物毒素是某些癌癥的主要病因。黃曲霉毒素B1對(duì)大鼠的致肝癌作用比奶油黃強(qiáng)900倍，比二甲基亞硝胺強(qiáng)75倍，是知致癌物中最強(qiáng)的一種。 我國(guó)江蘇啟東、廣西扶綏縣是我國(guó)肝癌的高發(fā)區(qū)，主要與當(dāng)?shù)鼐用袷秤妹棺兊幕ㄉ?、玉米?/p>

7、關(guān)，它們當(dāng)中含有大量黃曲霉毒素B1。.2病毒EB病毒EBV 鼻咽癌人類乳頭狀瘤病毒HPV 宮頸癌乙型肝炎病毒HBV 肝癌.3寄生蟲感染 具有明顯區(qū)域性分布的寄生蟲感染與該區(qū)域中宿主的腫瘤發(fā)生有關(guān)。 埃及血吸蟲 膀胱癌 日本血吸蟲 大腸癌 非洲瘧原蟲 非洲伯基特氏淋巴瘤 華支睪吸蟲 肝細(xì)胞癌、膽管癌.4細(xì)菌感染 幽門螺桿菌感染與人胃腺癌的高發(fā)有關(guān)。致癌的機(jī)制普通以為與幽門螺桿菌感染后炎癥反響有關(guān)： a.炎性細(xì)胞釋放的內(nèi)源性NO和H2O2等活性氧，可誘發(fā)DNA損傷和細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化； b.炎癥過(guò)程中產(chǎn)生空泡毒素使胃粘膜上皮細(xì)胞變性壞死，同時(shí)又誘發(fā)細(xì)胞再生； c.炎癥改動(dòng)體內(nèi)部分環(huán)境，胃酸pH升高，從而

8、使化學(xué)致癌物如亞硝胺的內(nèi)源性合成、活化添加，起到致癌的作用。.四內(nèi)環(huán)境要素遺傳要素精神要素免疫要素.1、遺傳要素有些腫瘤有明顯的種族分布差別和家族聚集性，某些遺傳缺陷易導(dǎo)致腫瘤構(gòu)成，遺傳要素在腫瘤發(fā)生中起著非常重要的作用。腫瘤是多基因多階段途徑協(xié)同作用的結(jié)果.1癌基因及抑癌基因癌基因是基因組中的一段核苷酸序列，能誘導(dǎo)細(xì)胞轉(zhuǎn)化，并使其獲得更多新生物學(xué)特征的基因。是細(xì)胞進(jìn)展正常生命活動(dòng)所必需的，稱為原癌基因。原癌基因一旦被激活，能使正常細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒约?xì)胞，稱為癌基因。抑癌基因是存在于細(xì)胞基因組內(nèi)的一類可以抑制細(xì)胞生長(zhǎng)的核苷酸序列。它也是細(xì)胞正常的基因。.2常見(jiàn)的癌基因及抑癌基因ras 基因族肺癌、

9、膀胱癌中高表達(dá)myc 基因乳腺癌、宮頸癌中高表達(dá)sis 基因神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞瘤、肉瘤中高表達(dá)cerbB2基因在乳腺癌中高表達(dá)p53基因與60%人類腫瘤發(fā)病相關(guān)Rb基因視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤抑癌基因p16基因細(xì)胞周期相關(guān)的抑癌基因WT基因腎母細(xì)胞瘤的抑癌基因. 精神要素與腫瘤發(fā)生、開展有關(guān)，長(zhǎng)期的憂慮和嚴(yán)重的精神創(chuàng)傷等高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)妨礙，抑制機(jī)體免疫功能，為腫瘤的發(fā)生開展提供有利的條件。2、精神要素.腫瘤的發(fā)生與機(jī)體的免疫功能形狀是親密相關(guān)的；1964年Burnet提出了腫瘤免疫監(jiān)視學(xué)說(shuō)，以為機(jī)體免疫系統(tǒng)可以識(shí)別并經(jīng)過(guò)細(xì)胞免疫等機(jī)制破壞帶有非本身標(biāo)志的本身細(xì)胞如腫瘤細(xì)胞。各種緣由呵斥機(jī)體的免疫監(jiān)視功能下降，不

10、能識(shí)別惡變細(xì)胞；在腫瘤部分構(gòu)成了一個(gè)免疫深度抑制形狀的微環(huán)境，部分的免疫細(xì)胞功能嚴(yán)重抑制，腫瘤細(xì)胞可以逃脫機(jī)體免疫系統(tǒng)的排斥而不斷生長(zhǎng)。3、免疫要素.五其他要素由于膳食的不平衡導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，從而失去了正常食物營(yíng)養(yǎng)成分的維護(hù)作用。食品粗糙、長(zhǎng)期缺鐵和營(yíng)養(yǎng)缺乏時(shí)發(fā)生食管癌和胃癌危險(xiǎn)性添加。高脂肪、高熱量飲食與乳腺癌和大腸癌發(fā)病相關(guān)。. 環(huán)境 宿主病因六腫瘤病因和發(fā)病條件.化學(xué)致癌物物理要素生物要素遺傳易感性基因突變/遺傳性改動(dòng)癌 變.二、腫瘤的診斷概述普通檢查實(shí)驗(yàn)室檢查腫瘤的影像學(xué)檢查腫瘤的內(nèi)鏡診斷腫瘤標(biāo)志物檢查細(xì)胞病理學(xué)檢查 .七成癌癥患者遭遇不規(guī)范診療業(yè)界估計(jì)由于錯(cuò)誤診療大約使15%的癌癥病人

11、加速死亡。統(tǒng)計(jì)資料：三級(jí)醫(yī)院癌癥不規(guī)范診治率為53.21，二級(jí)醫(yī)院為66.49，一級(jí)醫(yī)院竟高達(dá)96.69。.一概述診斷：是指經(jīng)過(guò)識(shí)別去判別的意思。醫(yī)學(xué)上表示經(jīng)過(guò)病史、體征和其他各種醫(yī)學(xué)檢查手段來(lái)判別疾病的本質(zhì)和確定疾病的稱號(hào)，也即經(jīng)過(guò)疾病的表現(xiàn)來(lái)認(rèn)識(shí)疾病內(nèi)在屬性的一道程序。臨床診斷：包括病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查。.病史要求全面、準(zhǔn)確、客觀年齡職業(yè)生活習(xí)慣婚育史家族史既往史體檢臨床表現(xiàn)二普通檢查.1、癌瘤的自覺(jué)病癥腫塊疼痛 病理性分泌物潰瘍發(fā)熱咳嗽黃疸惡病質(zhì).2、癌癥早期預(yù)警信號(hào)1.腫塊增大，不痛不癢2.慢性潰瘍，久治不愈3.吞咽不暢，胸口悶脹4.心口嘈雜，上腹飽脹5.肝區(qū)疼痛，反復(fù)發(fā)作6.咳嗽

12、痰血，胸痛發(fā)熱7.鼻涕帶血，鼻塞耳鳴8.便帶粘血，變細(xì)變形9.乳房腫塊，乳頭溢液10.白帶增多，陰道流血11.無(wú)痛血尿，間歇出現(xiàn)12.貧血發(fā)生，淋巴腫大.3、體格檢查部分檢查 1.腫塊檢查 部位 大小 外形 邊境 硬度 外表 活動(dòng)度 壓痛 皮膚溫度 動(dòng)感和血管雜音 2.區(qū)域淋巴結(jié)或轉(zhuǎn)移灶的檢查 全身檢查：視診、觸診、叩診、聽診、聞診、問(wèn)診常見(jiàn)的全身表現(xiàn)： 阻塞病癥 壓迫病癥 破壞器官構(gòu)造與功能 發(fā)熱、消瘦、貧血、乏力疼痛 全身異常表現(xiàn)或綜合征.三實(shí)驗(yàn)室檢查血、尿、糞常規(guī)生化學(xué)檢查：血沉、堿性磷酸酶(AKP)、酸性磷酸酶、乳酸脫氫酶、酸性糖蛋白等。 .四腫瘤的影像學(xué)檢查 運(yùn)用X線、造影、超聲波、

13、核素、CT、MRI等各種方法成像。檢查有無(wú)腫塊及其所在部位、外形及大小，以判別有無(wú)腫瘤及其性質(zhì)。.線成像原理線具有穿透性、熒光作用和感光作用等特性，而人體組織構(gòu)造有密度和厚度的差別，故線透過(guò)人體不同組織構(gòu)造時(shí)，被吸收的程度不同，到達(dá)熒光屏或線片上的線量出現(xiàn)差別，從而構(gòu)成黑白對(duì)比不同的影像。.(1)透視與平片。鉬靶X片可檢查軟組織如乳腺；(2)造影檢查。有空腔器管造影、血管造影及空氣造影等方法；(3)特殊X線顯影術(shù)。如硒靜電X線和鉬靶，運(yùn)用于軟組織及乳腺組織。 X線檢查.X線檢查右上肺鱗狀細(xì)胞癌食管癌蕈傘型.電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)檢查原理：CTcomputed tomography是用線束對(duì)

14、人體某解剖部位的層面進(jìn)展掃描，由探測(cè)器搜集信息，經(jīng)計(jì)算機(jī)處置后，而獲得重建圖像。根據(jù)所顯示的密度及CT值以判別腫塊性質(zhì)。用于顱內(nèi)腫瘤、本質(zhì)性臟器腫瘤、本質(zhì)性腫塊及淋巴結(jié)等的鑒別診斷。.右下肺周圍型肺癌 腫塊明顯呈分葉狀，中心有不規(guī)那么低密度區(qū)。 .MRI顯像 原理： MRI magnetic resonance imaging)是磁共振成像術(shù) 的英文縮寫，它是利用射頻脈沖激發(fā)機(jī)體的原子核引起共振并發(fā)生相位的變化及能量吸收的轉(zhuǎn)化，從而產(chǎn)生一系列信號(hào)，將這些信號(hào)搜集并進(jìn)展轉(zhuǎn)化，計(jì)算機(jī)處置而得到相應(yīng)的圖像。 特點(diǎn)：具有優(yōu)良的軟組織對(duì)比度。多平面直接成像的優(yōu)點(diǎn)。對(duì)腫瘤的定位、定性、手術(shù)方案的制定及預(yù)后

15、估計(jì)有重要的意義。 .MRI膠質(zhì)瘤:T1加強(qiáng)示腫塊花環(huán)樣強(qiáng)化MRI還可顯示冠狀位和矢狀位圖象T1-CET1-CE.超聲顯像 原理：超聲波經(jīng)過(guò)人體組織器官，利用各種組織密度不同引起超聲波的反射也不同的原理，經(jīng)過(guò)接納回聲并用計(jì)算機(jī)處置以獲得顯示組織臟器內(nèi)部構(gòu)造的斷面圖像。 有助于了解腫瘤部位范圍及判別陰影性質(zhì)，對(duì)判別囊性與本質(zhì)性腫塊很有價(jià)值。類型有A型、B型、 M型、 D型四種超聲診斷儀。 .放射性核素顯像 原理：向人體內(nèi)引入放射性核素藥物，間隔一定的時(shí)間后放射性藥物能選擇性濃集于某一器官或腫瘤病變區(qū)，用顯像設(shè)備在體外顯示放射性藥物分布情況。根據(jù)放射性藥物濃集于病變區(qū)的強(qiáng)度來(lái)判別有無(wú)病變，放射性濃

16、集高于臨近正常組織者為 “熱區(qū) 顯像，反之稱為“冷區(qū) 顯像。分類： 1.正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層PET 2. 單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層(SPECT) .什么是PET？PET(Positron emission tomography是一種把標(biāo)志有反映生命根本活動(dòng)的放射性標(biāo)志物(正電子核素如11C、18F)注入人體后，在人體外進(jìn)展察看體內(nèi)的生物化學(xué)反響的儀器。 PET技術(shù)是目前獨(dú)一的用解剖形狀方式進(jìn)展功能、代謝和受體顯像的技術(shù)。它是目前臨床上用以診斷和指點(diǎn)治療腫瘤、心臟病和神經(jīng)精神疾病這三大要挾人類生命疾病的最優(yōu)手段。.PET-CT.PET-CT病例 PET-CT示左下肺占位，術(shù)后病理為低分化鱗癌.什么是

17、SPECT？SPECT(single photon emission computed tomography它是利用常規(guī)的放射性核素，如99mTc锝、131I碘，這些核素在衰變中發(fā)射的光子是一方向，也是單個(gè)的。它與 PET對(duì)照而言，稱之為單光子發(fā)射型斷層。包括放射性核素骨掃描、放射性核素肝掃描、放射性核素肺掃描等。.骨ECT骨ECT示多個(gè)椎體放射性核素濃聚骨ECT敏感性高,常早于病癥出現(xiàn)3-6個(gè)月. 四腫瘤的內(nèi)鏡診斷運(yùn)用內(nèi)窺鏡可直接察看空腔器官、胸、腹腔以及縱隔的腫瘤或其他病變的改動(dòng)。確定病變的部位、范圍、外形，并可取細(xì)胞或組織行病理學(xué)檢查診斷。包括有：食管鏡、支氣管鏡、胃鏡、結(jié)腸鏡鏡、膀胱鏡

18、、腹腔鏡等。優(yōu)點(diǎn)：直觀、照相、刷檢、活檢.氣管原發(fā)鱗癌激光治療后 肺癌的纖支鏡表現(xiàn).五腫瘤標(biāo)志物檢查概念：腫瘤組織本身產(chǎn)生的，可反映腫瘤存在和生長(zhǎng)的一類生化物質(zhì)稱為腫瘤標(biāo)志物。來(lái)源：腫瘤細(xì)胞的代謝產(chǎn)物；分化紊亂的細(xì)胞基因產(chǎn)物；腫瘤細(xì)胞壞死崩解釋放入血循環(huán)的物質(zhì)。分類 腫瘤抗原類 AFP、CEA、CA125、CA19-9 酶類 乳酸脫氫酶、神經(jīng)元特異烯醇化酶 激素類 人絨毛膜促性腺激素 其他生化物 香草扁桃酸、血清M蛋白 宿主反響類 血清唾液酸、抗EB病毒相關(guān)抗原的抗體.主要腫瘤的常用多標(biāo)志組合肝癌：首選AFP、CEA和CA19-9肺癌：首選CEA小細(xì)胞肺癌：首選NSE乳腺癌：首選CA15-3和CEA前列腺癌：首選PSA 、 PAP胰腺癌：首選CA19-9和CEA胃癌：首選CEA和CA19-9卵巢癌：首選CA125,CEA子宮頸癌：首選SCC,CEA和HCG。睪丸癌：首選HCG、CEA和AFP等。膀胱癌：首選TPA和CEA等。.六細(xì)胞病理學(xué)檢查 病理學(xué)檢查為腫瘤最可靠、最具有價(jià)值的診斷方式，也是決議臨床治療方案的根據(jù)。病