糖尿病患者圍術期管理知識

1、糖尿病患者圍術期管理知識最新流行病學調(diào)查顯示：中國可能已成為糖尿病患病人數(shù)最多的國家Yang WY, et al. NEJM 2010;362:1090-101糖尿病患病率糖尿病前期患病率據(jù)此推算，我國9,240萬成年人有糖尿??；糖尿病前期人群1.47億高血糖的診斷標準IFH 單純性空腹高血糖I-IFG 單純性空腹血糖受損IFG+IGTIPH單純性餐后高血糖FPG (mmol/L)OGTT 2小時血糖 (mmol/L)7.07.8 11.1I-IGT單純性糖耐量受損 6.1血糖正常CH 復合性高血糖5.6血糖正常糖尿病前期糖尿病糖尿病的發(fā)病率逐漸增高糖尿病病人中不少需手術治療糖尿病的一些開發(fā)癥

2、需要外科處理某些疾病或手術可能誘發(fā)糖尿病 糖尿病與外科關系密切機體對疾病的應激反應循環(huán)中應激激素水平的增高，拮抗胰島素作用（兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高糖素、生長激素等）分解代謝增強、肝糖異生增多、脂肪分解加速 血 糖 胰 島 素 FFA、酮體、 乳酸免疫功能異常細胞損傷/凋亡血管炎癥缺血/梗死組織破壞酸中毒延長住院時間、增加死亡率 ROS NF-kB 細胞因子及介質(zhì)感染擴散AGEs 糖尿病患者血糖控制與手術預后手術患者血糖控制不良代 謝紊 亂急慢性并發(fā)癥易感染高10倍左右抵抗力減 低組織修復能 力 差手術復雜 性 增 加手術并發(fā)癥多風險大住院期延 長死亡率高 2-3倍 手術對糖尿病的影響麻醉和手術

3、對糖尿病的影響大手術可使非糖尿病病人血糖增高麻醉和手術可使原有代謝紊亂惡化甚至出現(xiàn)急性并發(fā)癥麻醉、失血和抗感染用藥有可能使原來處于邊緣狀態(tài)的心、腎功能加重手術復雜性增加住院期延長、死亡率高麻醉和手術對糖尿病的影響營養(yǎng)失衡應激時代謝率增加，擇期手術代謝率增加1015，有感染者可增加2045，能量消耗過多手術、麻醉、禁食狀態(tài)下，體內(nèi)供能的葡萄糖主要來源于糖原分解和糖異生。而糖尿病患者缺乏糖原儲備，易導致能量供給不足 糖尿病對手術的影響 正常人每天需100125g外源性葡萄糖，圍手術期禁食或沒有及時補充葡萄糖導致蛋白質(zhì)、脂肪分解增加 手術時各種應激導致升糖激素升高、細胞因子增加等刺激脂肪分解 糖尿病

4、酮癥傾向糖尿病對手術的影響糖尿病增加誤診糖尿病酮癥酸中毒時可有腹痛、血白細胞總數(shù)及中性粒細胞升高，易與急腹癥混淆老年糖尿病者患急腹癥時腹部體征可不明 顯，因而延誤治療糖尿病對手術的影響糖尿病增加手術死亡率 糖尿病患者手術死亡率是非糖尿病的1.5倍,尤其在老年、病程長、血糖控制不佳者麻醉意外增加組織修復能力減弱，吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染（全身、局部） 糖尿病患者細胞免疫和體液免疫力均降低，抗菌能力減弱；血糖高本身是細菌繁殖的培養(yǎng)基；高血糖抑制白細胞和吞噬細胞的吞噬異物能力和趨化性 糖尿病對手術的影響微血管病變 腎臟病變腎功能不全神經(jīng)病變胃癱、尿潴留、低體溫、低血壓等大血管病變 心血管

5、病變心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常高血壓、心性猝死等腦血管病變暫時性腦缺血、腦梗死、腦出血等周圍血管病變動脈栓塞、深部靜脈栓塞等糖尿病對手術的影響低血糖危險性1型糖尿?。阂葝u素絕對缺乏，血糖波動大2型糖尿?。耗昀稀Ⅲw弱、病程長對低血糖的反 應衰退延遲低血糖藥物影響：受體阻滯劑、某些麻醉藥CA反應 不足掩蓋低血糖臨床表現(xiàn)：交感神經(jīng)興奮心慌、手抖、出汗神 經(jīng)精神癥狀視力模糊、定向障礙、精神障礙、昏迷術期的風險評估糖尿病病人圍手術期的風險評估心血管糖尿病性患各種心臟疾病糖尿病性心臟病的臨床表現(xiàn)不典型， 約1/3以上的病人發(fā)生無痛性心梗對所有的糖尿病病人手術前都必須注意有 無冠心病可能糖尿病病人圍

6、手術期的風險評估糖尿病病人還可能有心肌病 在無明顯冠狀血管病時發(fā)生充血性心力衰竭術前的評估必須特別注意查詢早期充血性心衰的可能性可疑癥狀糖尿病病人圍手術期的風險評估高血壓糖尿病患者高血壓患病率為2040%伴高血壓增加麻醉風險增加發(fā)生術中和術后并發(fā)癥風險增加處理難度糖尿病病人圍手術期的風險評估腎病糖尿病腎病發(fā)生率高是糖尿病病人致死的重要原因之一增加麻醉風險增加發(fā)生術中和術后并發(fā)癥風險增加處理難度檢查尿蛋白, 腎功能糖尿病病人圍手術期的風險評估自主神經(jīng)病變自主病變涉及各系統(tǒng)容易漏診和誤診可致猝死增加麻醉風險增加發(fā)生術中和術后并發(fā)癥風險增加處理難度、糖尿病病人圍手術期的風險評估感染感染是糖尿病重要的

7、致死原因之一潛在嚴重感染術后容易發(fā)生感染術前積極處理已知的感染糖尿病病人圍手術期的風險評估創(chuàng)傷不愈非常常見血糖控制差,營養(yǎng)不良者,肥胖者圍手術期處理關鍵合理處理高血糖及代謝紊亂保證手術安全促進病人康復減少和避免并發(fā)癥或伴發(fā)病 術前處理術前處理一般原則需要手術醫(yī)師與麻醉醫(yī)師、內(nèi)分泌科醫(yī)師協(xié)作病人：年齡、健康狀況、病情、治療情況和實驗室檢查結果手術：手術類別、麻醉方式等制訂合理手術治療方案（術前、術中和術后）術前處理手術類別小型手術（如活組織檢查、體表手術、血管造影或介入等）0.51小時完成，局部麻醉，不需禁食，無菌手術中、大型手術（如開胸、開腹、開顱、骨折內(nèi)固定、截肢等）1小時以上，椎管或全身麻

8、醉，需禁食，胃腸道或非無菌手術術前處理體檢和實驗室檢查病史和查體小型手術：術前檢查血糖（空腹和餐后小時）、尿糖、尿酮體、電解質(zhì)、血氣分析等中、大型手術：術前除以上項目外還需檢查肝腎功能、心電圖，胸片等根據(jù)結果對病人各方面的狀況和功能進行評價術前處理 控制血糖的目的不影響脂肪、蛋白質(zhì)代謝不影響白細胞吞噬能力，減少感染發(fā)生率有利于傷口愈合控制在腎糖閾內(nèi)，減少水和電解質(zhì)丟失麻醉和術中用藥時不引起低血糖血糖控制水平擇期手術： FBG810mmol/L，2hPBG 812mmol/L眼科手術：血糖控制在更接近正常的水平糖化血紅蛋白（HbA1c）水平13mmol/L，胰島素靜脈維持 血糖13mmol/L，葡萄糖加抵消量胰島素或胰島素泵 血糖6