麻醉、手術期間超敏反應與類過敏反應醫(yī)學課件教學課件

1、麻醉、手術期間超敏反應與類過敏反應2021/7/91 超敏反應和類過敏樣反應是麻醉期間發(fā)生率較低，而一旦發(fā)生卻對病人的生命有嚴重威脅的并發(fā)癥。據報告，近些年隨著麻醉學科的不斷發(fā)展及許多新的藥物在臨床的應用，麻醉藥物超敏反應和類過敏樣反應的發(fā)生率增加了15倍之多，男女為13，因此反應而致死病人數約占麻醉意外死亡的4.3%。因此,對麻醉期間可能發(fā)生的超敏反應和類過敏樣反應應予以充分重視,最大限度地減少發(fā)生,保障病人的生命安全。 2021/7/92 超敏反應（型超敏反應） 類過敏反應（非免役學）麻醉、手術中超敏反應Stoeling根據機制分為四種類型 傳統(tǒng)途徑（型超敏反應） 替代途徑（型超敏反應）2

2、021/7/93一、超敏反應 型超敏反應，又稱速發(fā)型超敏反應，由IgE介導，為臨床最為常見超敏反應常見藥物致敏源：普魯卡因、青霉素、琥珀膽堿等發(fā)生過程致敏階段激發(fā)階段效應階段變應原進入機體刺激抗體產生IgE ， IgE與肥大細胞、嗜酸性粒細胞等結合并致敏細胞機體再次接觸變應原，變應原與IgE結合，激活致敏細胞，釋放活性介質毛細血管通透性增加、血管擴展、平滑肌收縮等活性介質： 組胺、PGD2、PGF2、PAF、緩激肽、 趨化因子等2021/7/94臨床表現(xiàn)過敏性休克 1. 藥物過敏性休克 （最嚴重） 2. 血清過敏性休克皮膚超敏反應 皮膚蕁麻疹、濕疹和血管 水腫 消化道超敏反應 惡心、嘔吐、腹痛

3、和腹瀉呼吸道超敏反應 支氣管哮喘、過敏性鼻炎 2021/7/95二、傳統(tǒng)途徑 型超敏反應，又稱細胞毒性超敏反應，由IgG 、IgM介導，這種超敏反應可在藥物第一次接觸時就發(fā)生。常見致敏源：ABO血型抗原、青霉素等發(fā)生機制ABO血型抗原、Rh抗原、自身抗原、藥物抗原等身體抗原-抗體結合激活補體經典途徑細胞溶解抗原-抗體結合物與吞噬細胞受體結合被吞噬NK細胞、巨噬細胞、中性粒細胞的細胞毒作用殺傷靶細胞2021/7/96臨床表現(xiàn)輸血反應： 多發(fā)生于ABO血型不合的輸 血，引起受體溶血反應藥物過敏： 如藥物過敏性血細胞減少癥自身抗原： 如自身免疫性溶血性貧血刺 激 型： 如甲狀腺功能亢進2021/7/

4、97三、替代途徑 型超敏反應，又稱血管炎性超敏反應，這種超敏反應可在藥物第一次接觸時就發(fā)生。機 制 特 點體內不存在某種藥物特異性抗體的情況下藥物進入機體直接激活C3C3a引起肥大細胞、嗜堿性細胞脫顆粒釋放化學介質血管炎性反應組織損傷2021/7/98 非免役學機制，由藥物直接刺激肥大細胞和嗜堿性粒細胞釋放組胺，不屬型超敏反應四、類過敏反應 臨 床 表 現(xiàn) 與超敏反應或經補體系統(tǒng)激活的超敏反應無區(qū)別，但不需事先致敏或有特異抗體存在易發(fā)生類過敏反應的因素遺傳：如慢性特應性、補體系統(tǒng)不正常藥物：琥珀膽堿、阿曲庫胺、筒箭毒堿等2021/7/99類超敏反應中藥物輸注劑量、速度與組胺釋放量關系組胺釋放量

5、注藥劑量注藥速度2021/7/9109、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 7:58:26 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/152022/7/152022/7/15Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/152022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/152022/7/152022/7

6、/152022/7/157/15/202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 20222022/7/152022/7/152022/7/1515、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。七月 222022/7/152022/7/152022/7/157/15/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/152022/7/1515 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/152021/7/911麻醉、手術中超敏反應的藥物與物品2021/7/9129、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2

7、022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 7:58:26 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/152022/7/152022/7/15Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/152022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/157/15/202214、抱最大的希望，作最大的努力。15

8、 七月 20222022/7/152022/7/152022/7/1515、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。七月 222022/7/152022/7/152022/7/157/15/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/152022/7/1515 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/152021/7/913局部麻醉藥此類藥物引起超敏反應的發(fā)生率,不超過局麻藥不良反應的1%，多數與組胺釋放有關 對疑有局麻藥過敏的患者應仔細詢問病史、發(fā)病表現(xiàn)，如患者有蕁麻疹、呼吸困難，可能為超敏反應

9、酯類局部麻醉藥比酰胺類更易引發(fā)超敏反應 酯類局麻藥及其代謝產物對氨基苯甲酸（PABA） 可與免疫球蛋白E結合形成半抗原引發(fā)型超敏反應并 引起組胺釋放 酯類局麻藥內含有 保存劑對羥基甲酸甲酯， 結構與PABA類似， 可與免疫球蛋白E結合 形成半抗原引發(fā)型 超敏反應并引起組胺釋放 局麻藥內含抗氧化劑 亞硫酸氫鹽或次亞 硫酸氫鹽進入體 內亦可形成半抗原NO.12021/7/914酰胺類局麻藥也會發(fā)生超敏反應這類局麻藥內亦含有保存劑對羥基甲酸甲酯，結構與PABA 類似局麻藥內也含抗氧化劑亞硫酸氫鹽或次亞硫酸氫鹽酯類局部麻醉藥與酰胺類局麻藥可發(fā)生交叉超敏反應2021/7/9152021/7/916NO.

10、2靜脈麻醉藥巴比妥類藥物硫噴妥納硫噴妥納靜脈注射超敏反應與類過敏反應發(fā)生率均較低,大多數發(fā)生患者均為慢性特應性病史者慢性特應性病史多次應用硫噴妥鈉患者靜脈應用或口服過其他巴比妥類藥物如異戊巴比妥者有其他藥物過敏史、過敏性疾病者2021/7/917依托咪酯不引起組胺釋放Fazackertey報道1例依托咪酯引起蕁麻疹和嚴重支氣管痙攣，致心跳驟停病例Sold報道1例依托咪酯引起蕁麻疹、心動過速和低血壓病例自貴章報道1例34歲女性患者，行卵巢囊腫切除術，硬膜外麻醉效果不佳，依托咪酯3ml緩慢靜注后患者出現(xiàn)胸腹部蕁麻疹、陣發(fā)性驚厥，經抗過敏、鎮(zhèn)靜等治療后上述癥狀消失認為較使用于有特應性和有麻醉藥類過敏

11、反應史的高?；颊?021/7/918笨二氮卓類藥物靜脈注射不引起組胺釋放早期有超敏反應報道，與早期溶劑聚氧乙基蓖麻油溶液有關現(xiàn)為Glycoferolalcohol-benzoic acid作為溶劑，國內未見超敏反應報道較適用于超敏反應的高危人群2021/7/919丙泊酚致超敏反應的發(fā)生率約1：4500060000 早期制劑為聚氧乙基蓖麻油溶液現(xiàn)在制劑為含大豆油、卵磷脂水溶劑兩種制劑均可引起IgE介導的型超敏反應Laxenaire研究表明：許多藥物尤其是肌松劑含有苯環(huán)和異丙基團，可誘導機體產生IgE，丙泊酚的苯環(huán)和異丙基團可與這些IgE作用，引起超敏反應，故有藥物過敏史的患者使用丙泊酚應注意或避

12、免使用研究表明：肌松藥季銨基的抗體, 能識別異丙酚脂性溶劑中的卵磷脂, 所以抗季銨基的IgE是其危險因素，凡對阿曲庫銨有反應的病人不應并用異丙酚 另有研究表明：異丙酚在高濃度下,還可激發(fā)特異性病人的堿性粒細胞釋放組胺。應用異丙酚稀釋液和緩慢靜脈內注射 2021/7/9202003年Anesthesiology發(fā)表的一篇文章 Anaphylatic and anaphylactiod reaction occurring during anesthesia in France in 1999-2000 報道咪唑安定 - 16.6%在法國進行的一個靜脈全麻藥物引起超敏反應和類過敏樣反應的大樣本調查

13、中表明丙泊酚 - 66.7%硫噴妥鈉 - 16.7%琥珀膽堿（僅占肌松劑市場份額6.7%） - 22.6%（所有肌松劑引起超敏或類過敏反應的）2021/7/921氯 胺 酮Marthieu報道1例：3歲男孩，曾使用5次氯胺酮無異常，肌注氯胺酮后出現(xiàn)全身性斑疹，無低血壓、氣管痙攣，被動實驗陰性，提示類過敏反應而非超敏反應鄭慶紅報道1例：10歲女孩，23Kg，肌注氯胺酮100mg，3mins出現(xiàn)抽搐，逐漸加重至驚厥，意識喪失，頸部、胸部紅班，眼瞼潮紅水腫，肌注氯胺酮處出現(xiàn)紅暈，雙肺可聞及哮鳴音，提示氣道痙攣，考慮超敏反應2021/7/922麻醉性鎮(zhèn)痛藥嗎 啡可直接誘發(fā)肥大和堿性粒細胞釋放組胺, 而

14、引起類過敏反應。如嗎啡靜脈內給藥, 引起沿靜脈走向紅線, 血管擴張乃至體位性低血壓。 嗎啡引起超敏反應者罕見 哌替啶哌替啶用藥后,可出現(xiàn)蕁麻疹,支氣管痙攣、發(fā)紺和低血壓; Levy報道一例2.5歲女孩，無過敏史，僅使用過一次可待因，靜脈注射哌替啶25mg后1分鐘出現(xiàn)上述癥狀，經免疫學檢查,血漿中有哌替啶特異性IgE抗體，證實為超敏反應 2021/7/923芬太尼不引起組胺釋放，及少引起超敏反應Bennett報道1例患者靜脈注射芬太尼出現(xiàn)低血壓、循環(huán)衰竭和呼吸困難，后經皮內實驗證實為超敏反應Zucker報道1例二次剖腹產患者硬膜外注入芬太尼后出現(xiàn)超敏反應，經芬太尼皮內實驗證實可引起類過敏反應，但

15、緩慢注射可不引起組胺釋放，如舒芬太尼15ug/kg,60ug/min注射可不引起組胺釋放舒芬太尼和阿芬太尼2021/7/924NO.3肌松劑（NMBAs） 肌松劑是麻醉期間超敏反應、類過敏樣反應的首發(fā)誘因, 發(fā)生率為1/6500。流行病資料表明, 圍手術期肌松劑超敏反應發(fā)生率占總超敏反應發(fā)生率的62%81%，其中琥珀膽堿 的發(fā)生率最高。2021/7/925NMBAs都是季銨化合物,無需與大分子結合或半抗原化,而是與肥大細胞和嗜堿性粒細胞表面的IgE直接交聯(lián),誘導細胞釋放介質對一種肌松藥過敏患者，80%對其他一種或兩種肌松藥有交叉反應，約20%患者對所有肌松藥有交叉反應肌松藥致敏的抗體可持續(xù)存在

16、長達30年之久10%-15%對肌松藥過敏患者，對嗎啡、新斯的明、抗組胺藥等有相似季銨基結構的藥物有交叉反應可與有相似季銨基結構的一些食物、化妝品、工業(yè)原料等有交叉反應，故85%患者第一次接觸肌松劑即可過敏2021/7/926琥珀膽堿可釋放組胺，第一次應用可使患者致敏，第二次應用可引起組胺大量釋放。可引起超敏反應和類過敏反應Assem報道1例病例，其唯一表現(xiàn)為支氣管痙攣，既往無支氣管哮喘和藥物過敏史，經白細胞組胺釋放試驗證實為類過敏反應大多數琥珀膽堿超敏反應表現(xiàn)為低血壓、氣管痙攣，伴有或不伴有全身紅斑琥珀膽堿發(fā)生過敏性休克的危險僅在多次使用后才增加，故琥珀膽堿仍被臨床廣泛使用2021/7/927

17、2021/7/928非去機化類肌松劑幾乎所有非去機化類肌松劑都會引起組胺釋放，引起類過敏反應，尤其是首次較大劑量快速靜脈注射時更易發(fā)生，以阿曲庫銨最為明顯 阿曲庫銨臨床劑量0.3-0.6mg/kg，較少引起組胺釋放 ，增大劑量至0.8mg/kg，患者血中組胺濃度可明顯 增加，可出現(xiàn)皮疹、紅斑、低血壓和心動過速掌 握 適 當 劑 量控 制 注 藥 速 度維庫溴銨、羅庫溴銨、阿曲庫銨、潘庫溴銨等也可引起超敏反應2021/7/9292021/7/930注意！全麻誘導中如麻醉過淺、肌松劑起效時間不夠，氣管內插管本身可引起支氣管痙攣，氣道阻力增高應注意避免此種情況出現(xiàn)應注意鑒別是否為藥物過敏2021/7

18、/931NO.4阿托品發(fā)生超敏反應者極少1例報道：38歲女性，腰麻中注射阿托品出現(xiàn)蕁麻疹、面部水腫、心動過速和循環(huán)衰竭，經試驗證明血漿中存在特異性IgE抗體，為超敏反應NO.5皮質激素皮質激素用于超敏反應治療，當其本身亦有引起超敏反應的報道，隨發(fā)生率低，但在臨床麻醉工作中值得警惕2021/7/9322021/7/933NO.6呋塞米（速尿）呋塞米為磺胺化合物，與噻嗪類和磺胺類抗菌藥有關有報道表明：對磺胺類藥物過敏的患者對呋塞米過敏的危險性將明顯增加NO.7 乳膠制品 由于乳劑制品(如橡膠手套、引流管和粘合劑等)在醫(yī)學和其它領域的廣泛應用,乳劑過敏反應日趨增多,成為繼NMBAs發(fā)生過敏反應的第二

19、大物質 據報道,乳劑所致的超敏反應占整個手術期間超敏反應的20%,天然橡膠含有低分子量水溶性蛋白,可導致IgE介導的反應先天性脊柱裂兒童(Salter報道發(fā)生率可達34%)多次接觸乳膠制品患者(多次手術患者過敏率達7%)高 敏人 群2021/7/934NO.8血液制品紅細胞懸液、全血、冷凍血漿、血小板、冷沉淀和纖維蛋白原復合物都含有各種抗原和血漿抗體輸正確定型和交叉配型的血時約3%患者可發(fā)生超敏反應在輸血制品的不良反應中：超敏反應占90%非溶血性輸血反應供血者白細胞、血小板和血漿抗體與受血者抗體受血者白細胞、血小板和血漿抗體與供血者抗體抗原-抗體反應有輸血超敏史者可使用洗滌紅細胞或洗滌血小板，

20、以清除大部分變應原性蛋白質2021/7/935NO.9血漿擴容劑 近年來血漿代用品在臨床上的應用日趨廣泛，常用的人工膠體主要有羥乙基淀粉(HES)，右旋糖酐(Dextran)和琥泊酰明膠溶液(Galetin) 有研究觀察了19593例病人應用各類膠體后不良反應的發(fā)生率和嚴重程度， 根據所用膠體的種類不同,超敏反應和類過敏樣反應的發(fā)生率差別很大 明膠類為0.345%右旋糖酐為0.273%白蛋白為0.099%HES為0.058%過敏反應和類過敏樣反應的發(fā)生 所使用血漿代用品的種類 輸注速度 患者的特異性體質 明膠發(fā)生超敏反應機率最大,亦可直接作用于肥大細胞和嗜堿性細胞釋放組胺,引起類過敏樣反應。在

21、一些病人中,對明膠制劑的免疫敏感性起著重要作用,特別是風濕性疾病患者體內已經發(fā)現(xiàn)存在抗膠原抗體，這些抗體與明膠類過敏樣反應間可能存在某些關系,但目前還未得到進一步證實2021/7/936NO.10魚精蛋白 魚精蛋白為低分子多肽,臨床上應用于肝素中和，其成分為異體蛋白,又可直接刺激細胞釋放組胺,故發(fā)生超敏反應和類過敏樣反應的機率較高 Charles將魚精蛋白引起的不良反應分為3種類型 型 為快速給藥反應型(循環(huán)抑制型),最常見,當注射魚精蛋白速 度過快時易引起心肌抑制,外周血管阻力下降導致低血壓 型 為過敏反應型,臨床表現(xiàn)為皮膚潮紅,粘膜和內臟水腫,支氣管 痙攣,外周血管阻力下降和血壓下降 型

22、為嚴重肺血管收縮型,除血壓下降外,尚有肺血管收縮、肺動 脈壓力升高、右室膨脹、呼吸道阻力上升,臨床較為罕見,一 旦發(fā)生預后較差 目前多主張慢速度給藥, 也有報道魚精蛋白稀釋后給予可減少過敏的發(fā)生 2021/7/937NO.11抑肽酶 抑肽酶是一種非特異性的絲氨酸蛋白酶抑制劑,能抑制激肽釋放酶,顯著減少術中與術后出血，保護血小板，減輕機體炎性反應 過敏反應發(fā)生率為0.5%6%,癥狀出現(xiàn)快慢不等 輕者為全身皮膚紅斑(A型) 抑肽酶的不良反應重者為不明原因的呼吸循環(huán)不穩(wěn)定(B型) Jaquiss等報告,在865例小兒心胸手術中,首次應用的過敏反應發(fā)生率為1.0%(7/681例),二次應用的發(fā)生率為1

23、.3%(2/150例),三次以上應用者為2.9%(1/34例) 抑肽酶應用的次數越多,過敏反應的危險越大 2021/7/938超敏反應的臨床表現(xiàn)和診斷2021/7/939臨床表現(xiàn)2021/7/940超敏反應與類過敏反應嚴重程度分級2021/7/941診 斷 麻醉期間過敏反應和類過敏樣反應的診斷依據是病史結合各種實驗室檢查。術前詳細了解過敏史有助于過敏反應的診斷和預防,但準確可靠的診斷,仍需借助實驗室檢查 常用的診斷試驗 皮膚試驗lgE抑制試驗放射免疫測定放射變應原吸收試驗2021/7/942皮膚試驗 最常用活體診斷方法，證實與藥物起作用特異性IgE抗體的存在方法： 應用可疑藥物11000及11

24、0000的藥物稀釋液 施行 ，注入前臂內側皮內，以刺激超敏反應陽性：15分鐘內出現(xiàn)邊界清晰疹塊，直徑大于10mm，持 續(xù)大于30分鐘，周圍有紅班、瘙癢lgE抑制試驗是特異性體質病人對多種變應原敏感的定性測定 將超敏患者血漿與所懷疑藥物一起孵育，如IgE下降，說明存在藥物特異性抗體2021/7/943放射免疫測定 可以定量測定血清中IgE存在,是確診過敏反應的主要試驗,可代替皮內試驗和其它體外試驗,對過敏物質檢測97% 放射變應原吸收試驗 通過測定血漿的組胺濃度和血清的類胰蛋白酶濃度,對過敏反應和類過敏樣反應進行鑒定,但其對多種過敏物質的分辨率差 2021/7/944超敏反應的預防和治療2021

25、/7/945預 防 過敏反應和類過敏樣反應的發(fā)生雖然不可能絕對避免,但如果麻醉前給予足夠的重視,并給予適當的預防措施,則可以盡可能地降低其發(fā)生率 詢問過敏史 加強觀察和監(jiān)測 正確使用藥物 術前準備 2021/7/946詢問過敏史 手術前詳細詢問對藥物，食物或其它物品的過敏史是減少麻醉期間過敏反應和類過敏樣反應的重要步驟 術前準備 對可疑的過敏病人,術前可進行藥物的皮膚試驗、IgE抑制試驗,以確定過敏藥物。術前給予皮質激素或抗組胺類藥物 2021/7/947正確使用藥物 盡量選用過敏反應小,使用較為安全的藥物,對于有過敏反應和異常癥狀產生的藥物,在使用時要先用試驗劑量,并嚴密監(jiān)測血流動力學和呼吸

26、功能變化,注射速度要緩慢。有異常癥狀出現(xiàn),立即停止使用 加強觀察和監(jiān)測 對于多種藥物有過敏史的病人,在使用藥物后應密切觀察病人的神志和生命體征,正確判斷異常情況的產生,備好搶救物品 2021/7/948治 療 由于任何藥物所產生的嚴重超敏反應都對病人生命造成重大威脅,事先準備好治療方案十分重要。一旦確診,首先終止藥物使用,更換輸液器具,如病人僅有輕度頭暈、惡心、出汗和皮膚尋麻疹者,在停止用藥和及時有效搶救的同時,進一步查清致敏藥物;病情嚴重者強調先搶救,待病情穩(wěn)定后再查明變應原。對于同時復合使用數種藥物,尤其是麻醉期間用藥較多時,則需及時、迅速、細致和客觀地分析。 2021/7/949根據超敏反應和類過敏樣反應征象的輕重分為3度輕度 反應僅出現(xiàn)尋麻疹和血壓輕度下降等體征, 一般停藥后病情會自動緩解,無需特殊處理 中度 反