免疫性腦炎（52頁)

1、免疫性腦炎1自身免疫性腦炎（AE）AE泛指一大類由于免疫系統(tǒng)針對中樞神經(jīng)系統(tǒng)抗原產(chǎn)生反應(yīng)而導(dǎo)致的疾病，以急性或亞急性發(fā)作的癲癇、認(rèn)知障礙及精神癥狀為主要臨床特點(diǎn)。2髓鞘的組成和生理功能髓鞘: 包繞在有髓神經(jīng)軸索外面的脂質(zhì)細(xì)胞膜周圍神經(jīng)髓鞘: 來源于雪旺細(xì)胞中樞神經(jīng)髓鞘: 來源于少突膠質(zhì)細(xì)胞 保護(hù)軸索 傳導(dǎo)沖動(dòng) 絕緣作用髓鞘的生理功能3髓鞘生化水60%-70%固體物 30%-40% 脂類70% 蛋白30%膽固醇神經(jīng)鞘磷脂腦苷脂神經(jīng)節(jié)苷脂髓鞘堿性蛋白（MBP）蛋白脂質(zhì)蛋白（）4脫髓鞘疾病概念脫髓鞘疾病 (demyelinative diseases): 一組腦和脊髓以髓鞘破壞或髓鞘脫失病變?yōu)橹饕?/p>

2、征的疾病, “脫髓鞘”是特征性病理表現(xiàn)。 5脫髓鞘疾病概念脫髓鞘疾病 (demyelinative diseases):三條公認(rèn)的病理標(biāo)準(zhǔn) 神經(jīng)纖維髓鞘破壞，呈多發(fā)性小的播散性病灶，或由一個(gè)或多個(gè)病灶融合而成的較大病灶 脫髓鞘病損分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)，小靜脈周圍炎性細(xì)胞的袖套狀浸潤 神經(jīng)細(xì)胞、軸突及支持組織保持相對完整，無華勒變性（指神經(jīng)纖維受各種外傷斷裂后，遠(yuǎn)端神經(jīng)纖維發(fā)生的一系列變化）或繼發(fā)傳導(dǎo)束變性 6脫髓鞘疾病概念 7脫髓鞘疾病分類神經(jīng)系統(tǒng)自身的免疫性疾病免疫因素參與神經(jīng)系統(tǒng)疾病全身性免疫性疾病累及神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng) 多發(fā)性硬化 視神經(jīng)脊髓炎周圍神經(jīng) 格林巴利綜合癥 面神經(jīng)麻痹神經(jīng)肌肉

3、接頭 重癥肌無力癲癇腦血管疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡多發(fā)性大動(dòng)脈炎8正常髓鞘的脫髓鞘病原發(fā)性或特發(fā)性繼發(fā)性多發(fā)性硬化視神經(jīng)脊髓炎同心圓硬化播散性腦脊髓炎其他缺血性卒中CO中毒有機(jī)磷中毒營養(yǎng)不良電解質(zhì)紊亂：髓鞘中央溶解癥其他因素：腦外傷、腫瘤等髓鞘形成障礙性疾病異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良免疫介導(dǎo)的炎細(xì)胞浸潤中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病分類9分類國內(nèi)有學(xué)者提出按特異性抗原抗體進(jìn)行分類自身免疫性腦炎特異性抗原抗體相關(guān)性腦炎非特異性抗原抗體相關(guān)性腦炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征細(xì)胞內(nèi)抗原抗體相關(guān)腦炎細(xì)胞表面抗原抗體相關(guān)腦炎非中樞神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)節(jié)病急性播散性腦炎原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎王得新等

4、.自身免疫性腦炎現(xiàn)代概念與分類.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2012,32（11）：824-825.秦炯.自身免疫性腦炎.國際兒科學(xué)雜志 2013,40(5):526-528109、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 8:00:00 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/152022/7/152022/7/15Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/152022/7/152022/7/

5、15Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/157/15/202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 20222022/7/152022/7/152022/7/1515、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/152022/7/152022/7/157/15/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/152022/7/1515 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/152022/7/152022/7/152

6、022/7/15分類王得新，劉磊.自身免疫性腦炎現(xiàn)代概念與分類.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2012,32（11）：824-825.129、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 8:00:00 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/152022/7/152022/7/15Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/152022/7/152022/7/15Friday, July 15, 20

7、2213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/157/15/202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 20222022/7/152022/7/152022/7/1515、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/152022/7/152022/7/157/15/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/152022/7/1515 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/15抗NMDA（N-甲基-D

8、天冬氨酸）受體腦炎北京宣武醫(yī)院2012年以來，接收95份臨床擬診“腦炎”。25份抗NMDA（N-甲基-D 天冬氨酸）受體抗體陽性2份抗GABAB受體抗體陽性。國外研究顯示,在罹患腦炎的30歲以下人群中，抗NMDA受體腦炎患者數(shù)量是單純皰疹病毒、西尼羅病毒以及水皰-帶狀皰疹病毒所致腦炎患者的4倍。14病例梁*，男，10歲，因“步態(tài)不穩(wěn)，眼球震顫5天”于2015-03-17入院?；純?天前出現(xiàn)站立不穩(wěn)，雙手持物不穩(wěn)，頸部疼痛，伴有壓榨樣頭痛，有頭暈，有天旋地轉(zhuǎn)感，有惡心、嘔吐，肢體有麻木感，視物有垂直抖動(dòng)，無抽搐，無發(fā)熱，無咳嗽，無飲水嗆咳，無吞咽困難。近期無感冒、無疫苗接種史。否認(rèn)家族癲癇病史，

9、否認(rèn)頭部外傷史，否認(rèn)進(jìn)食特殊藥物史。15病例查體：眼球垂直震顫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2-3mm，對光反射靈敏，集合反射正常。咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗。呼吸不促，未見呼吸三凹征。雙肺呼吸音對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率90次/分，律齊，心音有力。四肢肌力級，輕癱試驗(yàn)（-）,肌張力正常。指鼻試驗(yàn):陰性；輪替動(dòng)作:（-）；跟膝脛試驗(yàn):陰性；Romberg氏征:（-），跟尖串聯(lián)試驗(yàn)（ + ）。Babinski征（+），Chaddock征（-），Oppenhein征（-），Gordon征（-）。膝反射活躍。腦膜刺激征陰性。16病例輔助檢查血常規(guī)：WBC5.41109/L，N

10、% 56.60%，HGB128g/L，PLT271109/L。腦脊液：白細(xì)胞數(shù)4 106/L，單核細(xì)胞53 %，多核細(xì)胞47 %。糖、氯、蛋白正常，腦脊液肺炎支原體陰性，腦脊液培養(yǎng)陰性。血Mp-Ab(1:320)MR平掃+增強(qiáng)：腦橋背側(cè)、延髓內(nèi)及上頸髓片狀異常信號，考慮感染后相關(guān)性脫髓鞘改變17病例18病例診斷急性播散性腦脊髓炎肺炎支原體感染19病例治療丙球2g/Kg （17-18/3 ） 大劑量甲強(qiáng)沖擊3天（17-19/3），改口服潑尼松2g/Kg口服阿奇霉素3療程20病例2周后復(fù)查，延髓及上頸髓病灶較前縮小；腦橋背側(cè)病灶未見明確顯示21常見的免疫性腦炎（一）急性播散性腦脊髓炎（二）多發(fā)性硬

11、化 22常見的免疫性腦炎（一）急性播散性腦脊髓炎（二）多發(fā)性硬化 23急性播散性腦脊髓炎 急性播散性腦脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis，ADEM)是一種免疫介導(dǎo)的、臨床表現(xiàn)多樣的、廣泛累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)的特發(fā)性炎癥脫髓鞘疾病，常見于兒童與青少年，往往與感染、疫苗接種（預(yù)防接種不良反應(yīng)專家組）有關(guān)。ADEM目前缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床分型存在爭議.Mikaeloff Y，et a1Acute disseminate encephalomyelitis cohort study：prognostic factors for relapse Eur

12、J Paediatr Neuwl，20071l：90-95胡學(xué)強(qiáng) 等，對急性播散性腦脊髓炎的再認(rèn)識，中華神經(jīng)科雜志，2010，43（1）：7-1024急性播散性腦脊髓炎 急性播散性腦脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis，ADEM)是一種免疫介導(dǎo)的、臨床表現(xiàn)多樣的、廣泛累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)的特發(fā)性炎癥脫髓鞘疾病，常見于兒童與青少年，往往與感染、疫苗接種有關(guān)。ADEM目前缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床分型存在爭議.Mikaeloff Y，et a1Acute disseminate encephalomyelitis cohort study：prognost

13、ic factors for relapse Eur J Paediatr Neuwl，20071l：90-95胡學(xué)強(qiáng) 等，對急性播散性腦脊髓炎的再認(rèn)識，中華神經(jīng)科雜志，2010，43（1）：7-1025急性播散性腦脊髓炎-病因感染后腦脊髓炎(postinfectious encephalomyelitis，PIE)：病毒感染(如麻疹、水痘、流感、腸道及腮腺炎病毒等)非病毒感染 (包括A組型溶血鏈株菌感染，肺炎支原體，立克次體等)引起；疫苗接種后腦脊髓炎(postvaccinal encephalomyelitis，PVE)：發(fā)生于狂犬病、百日咳、脊髓灰質(zhì)炎、乙腦、白喉、風(fēng)疹、乙肝等疫苗接種后

14、；26急性播散性腦脊髓炎-發(fā)病機(jī)制T細(xì)胞介導(dǎo)針對髓鞘或其他自身抗原的自身免疫反應(yīng)(1)分子模擬假說：病原和宿主結(jié)構(gòu)的部分相似誘導(dǎo)T細(xì)胞激活，但不足以使其耐受；(2)以中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染作為觸發(fā)因素的假說；(3)細(xì)胞因子的影響：IL-4、10和TNF-升高；(4)抗原抗體反應(yīng)：抗髓鞘堿性蛋白(MBP)和抗髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白(MOG)抗體Wingerchuk DMComparative immunopathogenesis of acute disseminated encephalomyelitis，neuromyelitis optica，and multiple sclerosisCurt

15、 Opin Neural，2007，20：343350劉錚等，急性播散性腦脊髓炎的研究進(jìn)展， 中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2013，13（9）：816-82027急性播散性腦脊髓炎-病理大腦、腦干、小腦、脊髓發(fā)生播散性脫髓鞘改變，以腦室周圍白質(zhì)、顳葉、視神經(jīng)最為顯著顯微鏡下見小血管周圍有散在的髓鞘脫失灶，軸突相對完整，血管周圍炎性細(xì)胞浸潤，形成血管套，多數(shù)為淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和漿細(xì)胞，粒細(xì)胞少見。病變一般不累及灰質(zhì)28急性播散性腦脊髓炎-臨床表現(xiàn)年發(fā)病率為(0.40.8)/10萬兒童發(fā)病年齡中位數(shù)4.57.5歲2/3兒童發(fā)病前2-30天有前驅(qū)事件(感染或疫苗接種)Noorbakhsh F，Johns

16、on RT，Emery D，et a1Acute dissominated encephalomyelitis：clinical and pathogenesis featuresNeurol Clin，2008，26：759-78029急性播散性腦脊髓炎-臨床表現(xiàn)可有發(fā)熱腦癥狀：頭痛、嘔吐、驚厥、意識障礙、精神癥狀、腦膜刺激征、偏癱、失語、視力障礙、手足徐動(dòng)、面神經(jīng)受累、共濟(jì)失調(diào)、眼震。脊髓癥狀：多表現(xiàn)為橫貫性脊髓炎，截癱、感覺障礙、括約肌障礙Noorbakhsh F，Johnson RT，Emery D，et a1Acute dissominated encephalomyelitis：c

17、linical and pathogenesis featuresNeurol Clin，2008，26：759-78030急性播散性腦脊髓炎-分型單相型ADEM：是指CNS多個(gè)部位受損的一次性急性或亞急性炎癥脫髓鞘性臨床事件，該型最常見。復(fù)發(fā)型DEM(RDEM)：在第1次ADEM事件3個(gè)月之后或完整的激素治療1個(gè)月之后，出現(xiàn)新的ADEM事件，但是新事件只是時(shí)間上的復(fù)發(fā)，沒有空間的多發(fā)。多相型DEM(MDEM)：在第1次ADEM事件3個(gè)月之后或完整的激素治療1個(gè)月之后，出現(xiàn)了新的ADEM事件，而且新的事件不管在時(shí)間上，空間上都與第1次不同。31急性播散性腦脊髓炎-輔助檢查腦脊液正?；虮憩F(xiàn)為淋巴

18、細(xì)胞、蛋白定量升高，糖和氯化物含量正常。寡克隆區(qū)帶(OCB, 腦脊液電泳后在球蛋白區(qū)域出現(xiàn)的或等電聚焦后在IgG區(qū)域測得的單克隆或單組分區(qū)帶，其反映在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)有IgG的合成。OB陽性常見于多發(fā)性硬化及其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性疾患。實(shí)驗(yàn)室多用電泳法或等電聚焦法(IEF)進(jìn)行檢測。多發(fā)性硬化病人腦脊液中OB的陽性率最高可達(dá)90%95%。)多為陰性或短暫性陽性，IgG增高M(jìn)RI T2WI見腦白質(zhì)片狀、邊界不清的高信號，多發(fā)、雙側(cè)不對稱，也可侵犯基底節(jié)、丘腦、腦干、脊髓。腦電圖：背景慢化32（1）多發(fā)幕上、幕下脫髓鞘33（2） 皮層下脫髓鞘腦室前角、旁脫髓鞘34腦干（3）大腦35T1WI低信號T2W

19、I高信號3637急性播散性腦脊髓炎-診斷國際兒童多發(fā)性硬化研究組于2007年制定診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)臨床表現(xiàn)。首次發(fā)生的急性或亞急性發(fā)病的多灶性受累的脫髓鞘疾病，表現(xiàn)為多種癥狀并伴腦病表現(xiàn)(行為異常或意識改變)，糖皮質(zhì)激素治療后癥狀或MRI可好轉(zhuǎn)，亦可遺留殘留癥狀；排除其他原因，發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的新癥狀或原有癥狀波動(dòng)應(yīng)列為本次發(fā)病的一部分。Tenembaum S etal,International Pediatric MS Study Group.acute disseminated encephalomyelitis. Neurology,2007,68(16 suppl):23-26.

20、38急性播散性腦脊髓炎-診斷國際兒童多發(fā)性硬化研究組于2007年制定診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：(2)神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)：以局灶性或多灶性腦白質(zhì)受累，且未提示陳舊性白質(zhì)損害。頭部MRI表現(xiàn)為大的(1-2 cm)、多灶性，位于幕上或幕下白質(zhì)、灰質(zhì)，尤其是基底節(jié)和丘腦的病灶，少數(shù)患者表現(xiàn)為單發(fā)孤立大病灶，可見彌漫性脊髓內(nèi)異常信號伴不同程度強(qiáng)化。Tenembaum S etal,International Pediatric MS Study Group.acute disseminated encephalomyelitis. Neurology,2007,68(16 suppl):23-26.39急性播散性腦脊髓

21、炎-鑒別診斷CMS:典型多發(fā)性硬化40急性播散性腦脊髓炎-鑒別診斷ADEM與病毒性腦炎鑒別41急性播散性腦脊髓炎-治療甲基強(qiáng)的松龍沖擊 糖皮質(zhì)激素治療認(rèn)為是一線治療藥物（級證據(jù)） 20-30mg/kg/d ivdrip 3-5天，繼之予潑尼松1-2mg/kg/d，口服12周，逐漸減量，直至46周停藥；丙種球蛋白：2g/kg/次，分2-5天血漿置換環(huán)磷酰胺(僅適用于對糖皮質(zhì)激素治療無反應(yīng)的成年急性患者）42常見的免疫性腦炎（一）急性播散性腦脊髓炎（二）多發(fā)性硬化 43多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化(multiple sclerosis,MS)是一種免疫介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘性疾病。其病因尚不明確，可

22、能與遺傳、環(huán)境、病毒感染等多種因素相關(guān)。MS病變主要累及CNS白質(zhì)，表現(xiàn)為廣泛髓鞘脫失同時(shí)伴隨少突膠質(zhì)細(xì)胞受損，部分可致神經(jīng)軸突變性及神經(jīng)細(xì)胞壞死。MS病變具有時(shí)間多發(fā)(DIT)和空間多發(fā)(DIS)的特點(diǎn)。中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)免疫學(xué)組、中國免疫學(xué)會神經(jīng)免疫分會，多發(fā)性硬化診斷和治療中國專家共識(2011版)，中華神經(jīng)科雜志，2012,45（4）274-28044多發(fā)性硬化-臨床分型MS好發(fā)于青壯年女性更多見CNS各個(gè)部位均可受累，臨床表現(xiàn)多樣。常見癥狀包括：視神經(jīng)功能障礙、復(fù)視、肢體感覺障礙、肢體運(yùn)動(dòng)障礙、共濟(jì)失調(diào)、膀胱或直腸功能障礙等。45多發(fā)性硬化-臨床分型復(fù)發(fā)-緩解型：復(fù)發(fā)緩解交替

23、發(fā)生繼發(fā)進(jìn)展型：多次復(fù)發(fā)-緩解后持續(xù)進(jìn)展原發(fā)進(jìn)展型：發(fā)病后持續(xù)進(jìn)展，無緩解進(jìn)展復(fù)發(fā)型：原發(fā)進(jìn)展的基礎(chǔ)上伴急性復(fù)發(fā)46首發(fā)癥狀-按發(fā)生率的高低依次排列：感覺障礙視覺障礙復(fù)視單純性運(yùn)動(dòng)障礙步態(tài)問題小腦共濟(jì)失調(diào)橫貫性脊髓炎47多發(fā)性硬化-診斷診斷原則首先，應(yīng)以客觀病史和臨床體征為基本依據(jù)；其次，應(yīng)充分結(jié)合輔助檢查特別是磁共振成像(MRI)特點(diǎn)，尋找病變的DIT及DIS證據(jù)；第三，還需排除其他可能疾病。此外，除滿足以上3項(xiàng)條件外，應(yīng)盡可能尋找電生理、免疫學(xué)等輔助證據(jù)。48多發(fā)性硬化-診斷1.推薦使用2010年McDonald MS診斷標(biāo)準(zhǔn)(下表1)。2兒童MS：95%的兒童MS為復(fù)發(fā)-緩解型，80兒童

24、MS與成人MS特點(diǎn)相似。其MRI相關(guān)DIS、DIT標(biāo)準(zhǔn)同樣適用；但15-20兒童MS，尤其是小于11歲兒童MS，疾病首次發(fā)作類似于急性腦病或ADEM過程，推薦對患兒進(jìn)行動(dòng)態(tài)MRI隨訪，當(dāng)觀察到新增病變或觀察到2次臨床非ADEM樣發(fā)作方可診斷MS。49多發(fā)性硬化-診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦使用2010版多發(fā)性硬化McDonald診斷標(biāo)準(zhǔn)50多發(fā)性硬化-治療MS的急性期治療以減輕惡化期癥狀、縮短病程、改善殘疾程度和防治并發(fā)癥為主要目標(biāo)。推薦首選治療方案為大劑量、短療程甲潑尼龍沖擊治療，對病情嚴(yán)重者或?qū)Υ酥委煙o效者也可試用血漿置換或靜脈大劑量免疫球蛋白治療。51多發(fā)性硬化-治療MS為終身性疾病，其緩解期治療以控制疾病進(jìn)展為主要目標(biāo)，包括免疫調(diào)節(jié)治療及免疫抑制治療。目前中國食品藥品監(jiān)督管理局(SFDA)已經(jīng)批準(zhǔn)了2種一線藥物： (1)利比(Rebif):干擾素-1a(2003年批準(zhǔn)) (2)倍泰龍(Betaseron):干擾素plb(2010年批準(zhǔn))52小結(jié)免疫性腦炎53謝 謝！549、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。15-7月-2215-7月-22Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭