2021推薦格拉斯哥評(píng)分解讀課件(41頁(yè)P(yáng)PT)

1、教學(xué)目標(biāo)1、了解格拉斯哥昏迷評(píng)分的由來(lái)。2、熟悉格拉斯哥昏迷評(píng)分的計(jì)分方式。3、掌握格拉斯哥昏迷評(píng)分的內(nèi)容及評(píng)分方法。4、掌握格拉斯哥昏迷評(píng)分的注意事項(xiàng)。第1頁(yè)，共41頁(yè)。 一、評(píng)分由來(lái) 格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS, Glasgow Coma Scale）是醫(yī)學(xué)上評(píng)估病人昏迷程度的方法，是由英國(guó)格拉斯哥大學(xué)的兩位神經(jīng)外科教授Graham Teasdale與Bryan J. Jennett在1974年發(fā)明的測(cè)評(píng)昏迷的方法。 它應(yīng)用于各種原因引起的昏迷患者，客觀的表達(dá)患者的意識(shí)狀態(tài)。 1987年，在GCS的基礎(chǔ)上又添加了 四項(xiàng)內(nèi)容，格拉斯哥-匹斯堡（GCS-P）第2頁(yè)，共41頁(yè)。 二、評(píng)分內(nèi)容 此

2、表由三部分組成，即睜眼(反應(yīng)腦干激活系統(tǒng)的活躍程度）反應(yīng) 、語(yǔ)言（反應(yīng)大腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)系統(tǒng)功能和高級(jí)綜合能力）反應(yīng) 、運(yùn)動(dòng)（反應(yīng)大腦皮質(zhì)的功能狀態(tài)）反應(yīng)，通過(guò)所得分?jǐn)?shù)總和判斷意識(shí)障礙程度，分?jǐn)?shù)越低病情越重。正常為15分，8分以下為昏迷，3分以下提示腦死亡或預(yù)后不良。第3頁(yè)，共41頁(yè)。指令內(nèi)容反應(yīng)情況積分圖示睜眼（Eye opening）自動(dòng)睜眼4呼喚睜眼3 刺痛睜眼2不能睜眼1第4頁(yè)，共41頁(yè)。指令內(nèi)容反應(yīng)情況積分圖示語(yǔ)言回答（Verbal response）回答切題5答非所問(wèn) 4用詞錯(cuò)亂 3只能發(fā)音2不能發(fā)音1第5頁(yè)，共41頁(yè)。指令內(nèi)容反應(yīng)情況積分圖示運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（Mortor response）按

3、指示運(yùn)動(dòng)6對(duì)疼痛能定位 5對(duì)疼痛能逃避 4刺激后雙上支屈曲3刺激后四肢過(guò)伸2對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)1第6頁(yè)，共41頁(yè)。 GCSP 評(píng)分內(nèi)容瞳孔對(duì)光反應(yīng)腦干反射抽搐自發(fā)性呼吸正常 5全部存在 5無(wú)抽搐 5正常 5遲鈍 4睫毛反射消失 4局限性抽搐 4周期性 4兩側(cè)反應(yīng)不同 3角膜反射消失 3 陣發(fā)性大發(fā)作 3中樞過(guò)度換氣 3大小不等 2眼腦及眼前庭反射消失 2連續(xù)大發(fā)作 2不規(guī)則/低呼吸 2無(wú)反應(yīng) 1上述反射均消失 1松弛狀態(tài) 1無(wú) 1第7頁(yè)，共41頁(yè)。評(píng)估方法一、睜眼反應(yīng)：一看、二叫、三刺激。 采取捏耳唇及頸部肌肉。 避免使用壓眶刺激造成病人閉眼。 二、語(yǔ)言反應(yīng)：尋找患者可以理解的語(yǔ)言 定向正常: 指時(shí)

4、間、地點(diǎn)、人物定向都完好。 應(yīng)答錯(cuò)誤：回答與所問(wèn)相關(guān)，只是錯(cuò)誤。 言語(yǔ)錯(cuò)亂：回答與所問(wèn)不相關(guān)，有可能反復(fù)重復(fù)。 言語(yǔ)難辨：只能發(fā)音無(wú)法辨別所說(shuō)內(nèi)容。三、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)：采取壓眶刺激避免引出脊髓反射。選擇健側(cè)檢查。 疼痛定位：肢體移向刺激部位。 刺激呈去皮層：上肢屈曲，內(nèi)收內(nèi)旋；下肢伸直，內(nèi)收內(nèi)旋，踝 跖屈。 刺激伸直是去腦強(qiáng)直：上肢伸直，內(nèi)收內(nèi)旋，腕指屈曲；下肢伸 直，內(nèi)收內(nèi)旋，踝跖屈 。第8頁(yè)，共41頁(yè)。 三、GCS評(píng)分時(shí)注意事項(xiàng)1、評(píng)分時(shí)最需要注意：一定要客觀評(píng)價(jià)，完全遵從量表規(guī)定，不要受主觀影響；刺激強(qiáng)度要足夠。選評(píng)判時(shí)的最好反應(yīng)計(jì)分。注意運(yùn)動(dòng)評(píng)分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高的分?jǐn)?shù)進(jìn)行評(píng)分。2、須

5、除外影響記分的因素，如頜面骨折可使病人不能言語(yǔ)；眼瞼損傷或眶周軟組織水腫使病人無(wú)法睜眼；肢體骨折則致運(yùn)動(dòng)不能。還應(yīng)排除意識(shí)障礙來(lái)自醉酒，使用鎮(zhèn)靜劑及癲癇連續(xù)狀態(tài)所致的昏迷。睜眼反應(yīng)的局限性:持續(xù)性植物狀態(tài)的人自發(fā)睜眼，使評(píng)分不能反映其實(shí)際病情。第9頁(yè)，共41頁(yè)。 3.疼痛刺激睜眼評(píng)分要注意：采取周?chē)蕴弁创碳?，避免因給予中心性疼痛刺激反而造成病人閉眼；疼痛刺激要由輕到重，避免不必要的痛苦；可以重復(fù)刺激，但不可以一次刺激持續(xù)時(shí)間太長(zhǎng)。 4.疼痛定位評(píng)分時(shí)要注意:采取中心性疼痛刺激，如壓眶；避免因給予周?chē)蕴弁创碳し炊黾顾璺瓷?。如果病人已?jīng)能拉面罩或鼻飼管，就不必施加疼痛刺激了 第10頁(yè)，共4

6、1頁(yè)。5、定向力好的標(biāo)準(zhǔn)是:時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向都完好。6、GCS計(jì)分方法只在傷后初期應(yīng)用，特別適宜于急診室病人傷情的評(píng)估。7、GCS 評(píng)分法沒(méi)有包括瞳孔大小、對(duì)光反射，眼球運(yùn)動(dòng)及其它腦干反應(yīng)，也沒(méi)有生命體征的觀察。故臨床上除記分之外還要對(duì)這些指標(biāo)作詳細(xì)記錄。第11頁(yè)，共41頁(yè)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) 1、第一個(gè)24小時(shí),1次/6小時(shí)。 2、24小時(shí),1次/d。 3、1周,1次/隔日。 4、半月,1次/周。第12頁(yè)，共41頁(yè)。該評(píng)分法受到國(guó)際普遍接受!、快速判定昏迷程度，簡(jiǎn)單易行；、可以統(tǒng)一觀察標(biāo)準(zhǔn)；、用于腦外傷病人中還有預(yù)測(cè)預(yù)后的意義 。 四、GCS評(píng)分的優(yōu)點(diǎn)第13頁(yè)，共41頁(yè)。 其缺點(diǎn)是:、該評(píng)分法不能

7、反映出極為重要的腦干功能狀態(tài)；、3歲以下小孩不能臺(tái)作；老年人反應(yīng)遲鈍評(píng)分 偏低；、語(yǔ)言不通、聾啞人、精神障礙等都不宜執(zhí)行。需 要強(qiáng)調(diào)指出的是，并不能用評(píng)分法代替仔細(xì) 的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。 五、GCS評(píng)分的缺點(diǎn)及缺陷第14頁(yè)，共41頁(yè)。 GCS的主要缺陷無(wú)感覺(jué)檢查無(wú)瞳孔檢查人工氣道患者的語(yǔ)言問(wèn)題第15頁(yè)，共41頁(yè)。 記錄方式為E_V_M_， 字母中間用數(shù)字表示。如E3V3M5=GCS11。歷史上對(duì)于是否報(bào)告總分有過(guò)爭(zhēng)論。目前認(rèn)為無(wú)論是否報(bào)告總分，報(bào)告每項(xiàng)的分?jǐn)?shù)更重要。 六、評(píng)分結(jié)果記錄方式第16頁(yè)，共41頁(yè)。 1 飲酒 酒精對(duì)腦及神經(jīng)系統(tǒng)有麻醉作用,可使人反應(yīng)遲鈍,對(duì)光、聲刺激反應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng),反射動(dòng)作

8、的時(shí)間也相應(yīng)延長(zhǎng),感覺(jué)器官和運(yùn)動(dòng)器官如眼、手、腳之間的配合功能發(fā)生障礙等,在進(jìn)行GCS判定時(shí)影響其準(zhǔn)確性。 在一些腦外傷、腦血管病的病人要注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)飲酒,如果有飲酒可在表上標(biāo)注,以排除酒精的影響。 七、影響GCS評(píng)分的特殊因素第17頁(yè)，共41頁(yè)。 2 癲癇 顱腦疾患的病人往往伴發(fā)癲癇發(fā)作,特別是癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)在發(fā)作的間歇期仍然呈昏迷狀態(tài),應(yīng)注意與原發(fā)病所致昏迷相鑒別。護(hù)士應(yīng)注意觀察癲癇發(fā)作情況,包括發(fā)作時(shí)間、間歇時(shí)間等,注意病情的連貫性,并作好記錄。第18頁(yè)，共41頁(yè)。 3使用鎮(zhèn)靜劑 對(duì)煩躁不安、情緒激動(dòng)、睡眠障礙的病人常使用鎮(zhèn)靜劑如地西泮、苯巴比妥或冬眠合劑,在做GCS 評(píng)定時(shí)往往使得分降

9、低。 使用傳統(tǒng)方式記錄時(shí)往往不再表述藥物使用情況,必須看醫(yī)囑才能了解。第19頁(yè)，共41頁(yè)。 4、合并傷 常見(jiàn)于顱腦損傷的病人。如果病人在顱腦損傷的基礎(chǔ)上合并胸部損傷、骨折、臟器破裂等,病人可出現(xiàn)低血壓,嚴(yán)重時(shí)也可出現(xiàn)意識(shí)障礙。護(hù)士在評(píng)估病人時(shí)應(yīng)注意有無(wú)合并傷,其程度如何,以排除對(duì)評(píng)分的影響。第20頁(yè)，共41頁(yè)。 5一些特殊并發(fā)癥的影響 在病情發(fā)展的過(guò)程中,有些病人可出現(xiàn)血糖過(guò)高或過(guò)低、電解質(zhì)紊亂、呼吸道感染等,這些情況均可出現(xiàn)意識(shí)的改變,應(yīng)注意結(jié)合其他癥狀、體征、化驗(yàn)檢查等予以鑒別。以上情況都可影響到評(píng)分,但缺乏神經(jīng)系統(tǒng)異常體征的支持,易于鑒別。第21頁(yè)，共41頁(yè)。以下情況不宜進(jìn)行評(píng)分手術(shù)病人

10、麻醉作用尚未消失;有各種睜眼障礙;帶氣管插管者;經(jīng)醫(yī)生判定已處于植物生存狀態(tài)者。處于以上狀態(tài)時(shí)所得到的分值已不能代表意識(shí)障礙的準(zhǔn)確性,即不應(yīng)再進(jìn)行評(píng)估。第22頁(yè)，共41頁(yè)。 八、兒童(4歲)GCS評(píng)分項(xiàng)目 評(píng)分 睜眼（E） 自己睜眼 4 呼叫時(shí)睜眼 3 疼痛刺激時(shí)睜眼 2 任何刺激不睜眼 1 言語(yǔ)反應(yīng)（V） 微笑，聲音定位，注視物體，互動(dòng)5 哭鬧，但可以安慰；不正確的互動(dòng)4 對(duì)安慰異常反應(yīng)，呻吟 3 無(wú)法安慰 2 無(wú)語(yǔ)言反應(yīng) 1 非偏癱側(cè)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（M） 正常（服從命令） 6 疼痛時(shí)能撥開(kāi)醫(yī)生的手 5 疼痛時(shí)逃避反應(yīng) 4 疼痛時(shí)呈屈曲狀態(tài) 3 疼痛時(shí)呈伸展?fàn)顟B(tài) 2 無(wú)運(yùn)動(dòng) 1第23頁(yè)，共41頁(yè)。

11、九、格拉斯哥預(yù)后評(píng)分評(píng)分等級(jí)描述5恢復(fù)良好 復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷4輕度殘疾 殘疾但可獨(dú)立生活；能在保護(hù)下工作3重度殘疾 清醒、殘疾，日常生活需要照料 2植物生存 僅有最小反應(yīng) (如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開(kāi)） 1死亡 死亡第24頁(yè)，共41頁(yè)。 十、特殊類(lèi)型的判斷1.去皮層綜合癥： 為意識(shí)喪失，睡眠和覺(jué)醒周期存在的一種意識(shí)障礙?；颊吣軣o(wú)意識(shí)的睜眼，閉眼和轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，但眼球不能隨光線或物品轉(zhuǎn)動(dòng)，貌似清醒但外界刺激無(wú)反應(yīng)，而且光反射，咀嚼動(dòng)作，吞咽均存在，可有吸吮，強(qiáng)握等原始反射，無(wú)自發(fā)動(dòng)作。第25頁(yè)，共41頁(yè)。 2.睜眼昏迷： 為腦干上部和丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損，患者能注視周?chē)沫h(huán)境及人物

12、，貌似清醒，但不能活動(dòng)或言語(yǔ)，存在睡眠周期。第26頁(yè)，共41頁(yè)。 3.閉鎖綜合癥： 患者呈失運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，眼球不能向兩側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，不能張口，四肢癱瘓，不能言語(yǔ)，但意識(shí)清醒，能以順目和眼球垂直運(yùn)動(dòng)事宜與周?chē)⒙?lián)系。 4.持久性植物狀態(tài)： 患者保持完整的睡眠-覺(jué)醒周期和心肺功能，對(duì)刺激有原始清醒，但無(wú)內(nèi)在的思維活動(dòng)。第27頁(yè)，共41頁(yè)。 病案分析1患者 女，60歲，言語(yǔ)不清，無(wú)法理解，吞咽困難，急送醫(yī)院途中嘔吐，呼之不應(yīng)。有高血壓25年，糖尿病史5年。急診查體：病人淺昏迷，壓眶無(wú)反應(yīng)、瞳孔小，光反應(yīng)欠靈敏，四肢無(wú)自主活動(dòng)，刺激有躲避動(dòng)作，雙側(cè)Babinski陽(yáng)性，膀胱充盈GCS- 7分 第28頁(yè)，共41

13、頁(yè)。病案分析2GCS女性，61歲，因突然頭痛、嘔吐、右半身不能運(yùn)動(dòng)且昏迷3小時(shí)。病人于晚飯后突然頭痛、嘔吐，隨即被扶躺下，此時(shí)發(fā)現(xiàn)右上下肢無(wú)力，言語(yǔ)含糊不清，躺下后約半小時(shí)呼之不應(yīng)。既往有高血壓史已20余年，未正規(guī)治療。護(hù)理查體：意識(shí)不清，用力壓眶上時(shí)病人有痛苦表情，血壓185/112mmHg，呼吸平穩(wěn)，心肺未見(jiàn)異常，雙側(cè)瞳孔等大，光反應(yīng)存在，右上下肢癱瘓，左側(cè)肢體刺激呈現(xiàn)屈曲樣表現(xiàn)。頭CT提示腦出血。收入ICU病房。GCS-7分第29頁(yè)，共41頁(yè)。病案分析3男性，70歲，患者意識(shí)呈昏迷狀態(tài)，氣管切開(kāi)處接T管吸氧3L/min，SaO298%，鼻飼流食，肢體對(duì)疼痛刺激呈過(guò)伸狀態(tài)，臥床3個(gè)月，生活

14、不能自理。GCS-4 分第30頁(yè)，共41頁(yè)。病案分析4青年男性。突發(fā)頭痛2小時(shí)，伴惡心，嘔吐。體檢：意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，只能發(fā)聲，右側(cè)肢體偏癱，左側(cè)肢體有不自主運(yùn)動(dòng)，刺痛時(shí)躲避，左瞳孔5mm，對(duì)光反射遲鈍。GCS-7 分第31頁(yè)，共41頁(yè)。病案分析5患者女性，26歲，因吵架而服藥，15分鐘后家人發(fā)現(xiàn)其嘔吐，呼之不應(yīng)，送醫(yī)院急診科搶救，查體發(fā)現(xiàn)患者處于倦睡狀態(tài)，呼喚睜眼，能正確回答簡(jiǎn)單問(wèn)題，心律規(guī)整，肝脾不大，刺激肢體可定位。GCS-13分 第32頁(yè)，共41頁(yè)。病案分析6男性，56歲，膽囊切除、腸粘連松解術(shù)后入ICU病房，經(jīng)口氣管插管處接呼吸機(jī)輔助呼吸，術(shù)后1小時(shí)，患者神志清楚，呼喚睜眼，雙側(cè)肢

15、體遵囑運(yùn)動(dòng)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的言語(yǔ)有定位反應(yīng)，對(duì)自己不能說(shuō)話(huà)表現(xiàn)輕度煩躁，經(jīng)耐心解釋后能夠配合治療。GCS14 分第33頁(yè)，共41頁(yè)。顱腦損傷分型與GCS評(píng)分的關(guān)系輕型：1314分，傷后昏迷在30分鐘以?xún)?nèi)。中型：912分，傷后昏迷時(shí)間為30分鐘至6個(gè)小時(shí)。 重型：68分，傷后昏迷在6個(gè)小時(shí)以上或在傷后24 小時(shí)內(nèi)意識(shí)惡化再次昏迷6個(gè)小時(shí)以上者。 （其中35分為特重型） 第34頁(yè)，共41頁(yè)。顱腦損傷的分型1、輕型 (1)傷后昏迷時(shí)間O30分鐘； (2)有輕微頭痛、頭暈等自覺(jué)癥狀； (3)神經(jīng)系統(tǒng)和CSF檢查無(wú)明顯改變。 主要包括單純性腦震蕩，可伴有或 無(wú)顱骨骨折。第35頁(yè)，共41頁(yè)。顱腦損傷的分類(lèi)2、

16、中型 (1)傷后昏迷時(shí)間12小時(shí)以?xún)?nèi)； (2)有輕微的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征； (3)體溫、呼吸、血壓、脈搏有輕微 改變。主要包括輕度腦挫裂傷，伴 有或無(wú)顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出 血，無(wú)腦受壓者。第36頁(yè)，共41頁(yè)。顱腦損傷的分型3、重型 (1)傷后昏迷12小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐 漸加重或再次出現(xiàn)昏迷； (2)有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征； (3)體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯改 變。主要包括廣泛顱骨骨折、廣泛 腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫。第37頁(yè)，共41頁(yè)。顱腦損傷的分類(lèi)4、特重型 (1)腦原發(fā)損傷重，傷后昏迷深，有去大腦強(qiáng)直或伴有其他部位的臟器傷、休克等； (2)已有晚期腦疝，包括雙側(cè)瞳孔散大，生命體征嚴(yán)

17、重紊亂或呼吸已近停止。第38頁(yè)，共41頁(yè)。課堂小結(jié)格拉斯哥昏迷指數(shù)的評(píng)估有睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面，三個(gè)方面的分?jǐn)?shù)加總即為昏迷指數(shù)?；杳猿潭纫訣、V、M三者分?jǐn)?shù)加總來(lái)評(píng)估，得分值越高，提示意識(shí)狀態(tài)越好，15分屬于正常狀態(tài)，8分以下為昏迷，昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低分，3分多提示腦死亡或預(yù)后極差。輕度昏迷：13分到14分。 中度昏迷：9分到12分。 重度昏迷：8分以下。 第39頁(yè)，共41頁(yè)。Thank you !第40頁(yè)，共41頁(yè)。14. 這個(gè)社會(huì)是存在不公平的，不要抱怨，因?yàn)闆](méi)有用!人總是在反省中進(jìn)步的!10. 狂妄的人有救，自卑的人沒(méi)有救。5. 人生太短暫了，事情是這樣的多，能

18、不兼程而進(jìn)嗎?7. 環(huán)境永遠(yuǎn)不會(huì)十全十美，消極的人受環(huán)境控制，積極的人卻控制環(huán)境。12. 真正的人是在權(quán)力、地位、金錢(qián)、財(cái)產(chǎn)等堆砌的基座倒塌之后，他仍然站立著。11. 這個(gè)世界并不是掌握在那些嘲笑者的手中，而恰恰掌握在能夠經(jīng)受得住嘲笑與批評(píng)忍不斷往前走的人手中。13. 既不懈地追求生活，又不敢奢望生活過(guò)多地酬報(bào)和寵愛(ài)，理智而清醒地面對(duì)現(xiàn)實(shí)。11. 選擇自信，就是選擇豁達(dá)坦然，就是選擇在名利面前巋然不動(dòng)，就是選擇在勢(shì)力面前昂首挺胸，撐開(kāi)自信的帆破流向前，展示搏擊的風(fēng)采。6. 懶鬼起來(lái)吧!別再浪費(fèi)時(shí)間，將來(lái)在墳?zāi)箖?nèi)有足夠的時(shí)間讓你睡的。13. 一座城市令你念念不忘，大抵是因?yàn)?，那里有你深?lèi)?ài)的人和一去不復(fù)返的青春。9、兩粒種一子，一片森林。2. 愛(ài)情就像打籃球，有進(jìn)攻有防守，有時(shí)還會(huì)