乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢研究進展

1、關(guān)于乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢的研究進展第一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月腋淋巴結(jié)清掃放療淋巴系統(tǒng)受損或阻塞上肢淋巴回流障礙 淋巴液滯留 在軟組織內(nèi)發(fā)生率:1777% 淋巴水腫 相關(guān)疼痛 感覺障礙 關(guān)節(jié)活動度下降第二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月乳腺癌總體的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率 腫瘤大小 腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 2cm or smaller 32% 2cm up to 5cm 47% 5cm (T3 or T4) 65%（M.D.Anderson)目前,乳腺癌總體的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為50%早期乳腺癌人群（T1-2 N0M0），70%不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率第三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于

2、2022年6月 準確確定腋淋巴結(jié)狀況 針對性的指導(dǎo)腋窩淋巴結(jié)清掃 避免清掃所致并發(fā)癥 改善乳腺癌患者的生活質(zhì)量前哨淋巴結(jié)活檢的意義早期乳腺癌的康復(fù)心理身體社會SLNB 是一項腋窩準確分期的微創(chuàng)活檢技術(shù)第四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月SLND指南初始第五張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月1960 Gould 唾液腺腫瘤提出1977 Cabanas 陰莖癌成功應(yīng)用1992 Morton SLN惡性黑色素瘤1993 Krag 放射性同位素示蹤劑法1994 Giuliano 生物染料法SLN乳腺臨床研究前哨淋巴結(jié)概念第六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月乳腺淋巴引流模型的

3、建立第七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月前哨淋巴結(jié)示蹤原理腋前哨淋巴結(jié)位置：第三肋，腋前線，胸大肌外側(cè)緣軟組織的深層淋巴流向是有序的可以預(yù)測的腫瘤淋巴擴散是漸進的SLN是最先遭遇腫瘤細胞的第一個淋巴結(jié)SLN組織學(xué)狀態(tài)可以預(yù)測區(qū)域淋巴結(jié)狀態(tài)第八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月SLND乳腺癌轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)NSABP B-32 試驗（對5611例腋淋巴結(jié)臨床檢查陰性患者)結(jié)果：SLNB+ALND組和SLNB組，平均隨訪95個月：DFS、總局部復(fù)發(fā)率無顯著差異。 NSABP-32EIO-10年 SLND ALNDSLND ALND病例數(shù)2011 1975257 259腋窩復(fù)發(fā)1

4、4（0.7%） 8（0.4%）2（0.8%） 0腋窩復(fù)發(fā)率比假陰性率低，生存率無顯著差異第九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床淋巴結(jié)陰性乳腺癌或準備行全乳切除的導(dǎo)管內(nèi)癌的患者可觸及的腫大淋巴結(jié)或影像學(xué)可疑淋巴結(jié)穿刺活檢陰性 前哨淋巴結(jié)活檢的適應(yīng)癥不適合于炎性乳腺癌和4期腫瘤第十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月前哨淋巴結(jié)的檢出影像學(xué)核醫(yī)學(xué)外科病理學(xué)多學(xué)科合作團隊提高病理的即刻診斷率，減少假陰性RT-PCR 技術(shù)的應(yīng)用提高 微小轉(zhuǎn)移的檢出第十一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月SLND 前哨淋巴結(jié)的定位示蹤劑 染料（1%亞甲藍等） 同位素（Tc99m）探測儀 其他：熒

5、光示蹤注射部位 乳暈區(qū)皮下 瘤周乳腺 瘤表皮下/皮內(nèi)放射性藥劑 巨噬細胞攝取 Tc99m 標記的硫膠體 Tc99m標記的美羅華藍色染料（異硫藍及專利藍） 與間質(zhì)蛋白結(jié)合第十二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月切除的前哨淋巴結(jié)同位素濃聚并藍染的淋巴結(jié)同位素濃聚的淋巴結(jié)藍染或位于淋巴管末端的淋巴結(jié)4.可觸及的淋巴結(jié)（無論是否同位素濃 聚或藍染的淋巴結(jié)）M.D.AndersonSLN靶區(qū)放射計數(shù)較背景計數(shù)升高10倍SLN完全切除切除后部位與相對背景放射活性比150%第十三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月SLNDKim, CANCER 2006年薈萃分析SLN掃描成功率假陰性率僅用藍

6、色染料83.1%10.9%僅用放射性膠體89.2%8.8%同時應(yīng)用91.9%7.0% 醫(yī)師掌握程度 :檢出率 95% 假陰性5cm，腫瘤轉(zhuǎn)移性明顯增加，淋巴管瘤栓形成 部位；靠近腋窩的腫瘤2)新輔助化療后 NAC后淋巴管受損，纖維化,假陰性增加3）內(nèi)乳淋巴結(jié)活檢 即使腋窩前哨淋巴結(jié)陰性，不到10%的病 例存在內(nèi)乳淋巴結(jié)陽性,UICC指南（6版）乳房內(nèi)側(cè)，中央 區(qū)的腫瘤內(nèi)乳+腋窩SLNB 4）病理檢查相關(guān)的假陰性5）示蹤劑相關(guān)的假陰性 單一方式，活檢時間，BMI指數(shù),年齡前哨淋巴結(jié)活檢假陰性第十五張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月乳腺淋巴引流通道第十六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022

7、年6月所有前哨淋巴結(jié)陽性的病人，我們都需要做腋窩完全清掃嗎？SLNB第十七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月ITCpN1miSLN(+) 2SLN(+)第十八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 SLN轉(zhuǎn)移灶類型判定標準宏轉(zhuǎn)移：淋巴結(jié)內(nèi)存在一個以上 2mm腫瘤病灶、其他陽性的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)至少微轉(zhuǎn)移；僅有ITC的淋巴結(jié)不作為pN分期陽性淋巴結(jié)，但應(yīng)另外記錄為ITC。微轉(zhuǎn)移：腫瘤病灶最大徑0.2mm但2.0mm，或單張組織切片不連續(xù)或接近連續(xù)的細胞簇200個細胞。ITC：單個細胞或最大徑0.2mm的小細胞簇；單張組織切片不連續(xù)或接近連續(xù)的細胞簇200個細胞，淋巴結(jié)不同縱/橫切片或不同組

8、織塊不能累計計數(shù)第十九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的臨床重要性 SLN微轉(zhuǎn)移為預(yù)后不良因素 病因特異性生存率 及 DFS 小于淋巴結(jié)陰性患者 94.1%和96.9%，79.6%和87.1%， P=0.02，P=0.03 (5年) 77%和90%，71%79%， P0.01 (10年) 對選擇臨床治療具有重要意義第二十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Mirror：SLN微轉(zhuǎn)移（無輔助治療)DFS下降 2006年ASCO：0.2-2mm 應(yīng)行ALNDMcCready SLN存在微轉(zhuǎn)移時，非SLN有25-35%可能 同時存在微轉(zhuǎn)移Galilberti ,Boe

9、r: 如果存在微轉(zhuǎn)移，輔助治療可以改善這些病例預(yù)后，治療計劃應(yīng)包含微轉(zhuǎn)移在內(nèi)的綜合考慮前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的臨床重要性第二十一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月931例 5cm，SLN伴有微轉(zhuǎn)移IBCSG23-01中位隨訪57個月SLNBALNDDFS87.3%88.4%OS97.6%98.0%5年腋窩復(fù)發(fā)率1.1%0.2%2013第二十二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月SLN微轉(zhuǎn)移(PN1mi)2012.9.7Annals of Surgical OncologyMontserrat Sola 多中心臨床試驗 （2012） 該研

10、究目的是，研究對于經(jīng)前哨淋巴結(jié)(SN)活檢發(fā)現(xiàn)存在微轉(zhuǎn)移的早期乳腺癌患者，避免腋窩淋巴結(jié)徹底清掃 (ALND)是否足以得到與腋窩淋巴結(jié)徹底清掃術(shù)同樣的預(yù)后信息和病情控制。 新確診的早期乳腺癌患者247例(T 3.5 cm, 臨床N0, M0)，這些患者均主要采用手術(shù)切除的治療手段。所有患者的前哨淋巴結(jié)均出現(xiàn)微轉(zhuǎn)移。 腋窩淋巴結(jié)徹底清掃組(對照組)或臨床隨訪組(實驗組)。研究人員進行的平均隨訪時間為5年，隨后他們對復(fù)發(fā)率進行評價，該研究的主要目標為無病生存期。兩組間無病生存期不存在差異(p = 0.325)，并且兩組患者均未出現(xiàn)癌癥相關(guān)的死亡病例。因此，研究結(jié)果強烈建議，對于前哨淋巴結(jié)出現(xiàn)微轉(zhuǎn)移

11、的早期乳腺癌患者，進行選擇性前哨淋巴結(jié)切除術(shù)足以控制局部及遠端病情，同時對于生存期不產(chǎn)生顯著影響。 第二十四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月T1或T21-2個陽性SLN已進行保乳手術(shù)已計劃全乳放療還沒有接受新輔助化療需滿足以下標準第二十五張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Z0011 試驗評價SLN陽性，做與不做ALND患者生存差異總的復(fù)發(fā)和生存無差異。常規(guī)腋窩清掃并無充足的理由對前哨淋巴結(jié)陽性的T1,2 患者加以選擇或可安全的避免腋窩清掃多變量分析顯示，病人年齡（P=0.026）和腫瘤高分級（高Bloom-Richardson評分，P=0.0258）是復(fù)發(fā)獨立預(yù)測因子中位隨訪

12、6.3Y SLND + ALND N 420SLNDN 436局部復(fù)發(fā)15（3.6%）8（1.8）區(qū)域復(fù)發(fā)2（0.5%）4（0.9%）總復(fù)發(fā) OS17（4.1%） 92.5%12（2.8%）91.8%第二十六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2013ST Gallen 共識 臨床淋巴結(jié)陰性的T1-2期乳腺癌患者接受保乳手術(shù)及全乳放療時，前哨淋巴結(jié)1-2個,1個或多個微轉(zhuǎn)移時可以安全地避免腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)哪些SLND陽性的患者仍然值得后續(xù)的ALND? 前哨淋巴結(jié)陽性后續(xù)需行腋窩清掃的患者：臨床N+，T3，SLNB陽3，淋巴結(jié)包膜外侵犯無術(shù)后放療指征和全身治療指征等Chen JJ, Wu

13、J Crit Rev Oncol Hematol 2011第二十七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月SLNB前哨淋巴結(jié)活檢的時機 新輔助化療前？后？第二十八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 有利于治療計劃 可能失去避免ALND 的機會 兩次手術(shù)可能 新輔助化療無效，新轉(zhuǎn)移？ 更多避免不必要的ALND 一次手術(shù)可完成 化療后對檢出率，假陰性率的影響？前哨淋巴結(jié)活檢的時機新輔助化療前SLND新輔助化療后SLND第二十九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Lancet Oncol： (2013.5.30)設(shè)有四個研究隊列、前瞻性、多中心隊列研究，研究在德國和奧地利的103個機

14、構(gòu)中進行組A: cN0-SLNB-pN1-NAC組B: SLNB cN1-NACycN(0)-組CSLNB和ALND cN(+)-組D-ALND檢出率為99.1%檢出率為80.1%假陰性率為14.2%檢出率為60.8%假陰性率為51.6%第二次前哨淋巴結(jié)活檢1737例 SENTINA研究 第三十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月SLND689例cT0-4N1-2M0，新輔助化療后SLNB-ALNDSLNB成功率92.7%，準確率91.2%，假陰性率14.7%ACOSOG Z1071SENTINA試驗1737例cN0-1，新輔助化療前SLNB成功率99.1%，SLNB陽性者新輔助化療后再

15、次接受SLNB,成功率60.8%，假陰性率51.6%新輔助化療后由cN1降期至cN0者。SLNB成功率80.1%，假陽性率14.2%第三十一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月乳腺癌患者新輔助化療前宜進行前哨淋巴結(jié)活檢cN0在新輔助化療前后均可行SLNB臨床淋巴結(jié)陽性者在新輔助化療后成功率低，特別是假陰性率高，存在明顯不足 在新輔助化療進行之前，前哨淋巴結(jié)活檢是一種可靠的診斷方法。在接受過系統(tǒng)治療或早期前哨淋巴結(jié)活檢后，與在接受新輔助化療前就完成前哨淋巴結(jié)活檢的受試者而言，此時的檢出率降低，同時伴有假陽性率增高。SENTINA研究 20132008年NCI共識第三十二張，PPT共四十七頁

16、，創(chuàng)作于2022年6月201120122013SLNBNCCN第三十三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 SLN轉(zhuǎn)移灶類型判定標準、預(yù)后意義及臨床處理SLN陰性：不需進行腋窩處理宏轉(zhuǎn)移：ALND是標準治療微轉(zhuǎn)移：單個SLN微轉(zhuǎn)移患者接受保乳治療時，可以不施行ALND；其他情況下的腋窩處理同宏轉(zhuǎn)移患者。ITC：目前認為ITC對患者預(yù)后有不良影響，與微轉(zhuǎn)移患者一樣可以自輔助全身治療獲益，但腋窩復(fù)發(fā)率并無顯著升高，不推薦常規(guī)施行ALND。第三十四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月總結(jié)1SLN陰性：不需進行腋窩處理ITC：目前認為ITC對患者預(yù)后有不良影響，與微轉(zhuǎn)移患者一樣可以自輔助全

17、身治療獲益，但腋窩復(fù)發(fā)率并無顯著升高，不推薦常規(guī)施行ALND臨床淋巴結(jié)陰性的T1-2期乳腺癌患者接受保乳手術(shù)及全乳放療時，前哨淋巴結(jié)1-2個,1個或多個微轉(zhuǎn)移時可以安全地避免腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)第三十五張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月總結(jié)2在接受過系統(tǒng)治療或早期前哨淋巴結(jié)活檢后，與在接受新輔助化療前就完成前哨淋巴結(jié)活檢的受試者而言，此時的檢出率降低，同時伴有假陽性率增高。cN0在新輔助化療前后均可行SLNB第三十六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 The role of SLNB and ALND for breast cancer patients continues to

18、evolve. Surgical treatment of breast cancer should be individualized.第三十七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月謝謝！第三十八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月然而,隨著輔助治療的應(yīng)用,內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)的活檢已被漸漸棄用。許多研究12-14也表明,內(nèi)乳淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)率不足1.5%,這應(yīng)歸功于輔助治療特別是內(nèi)乳區(qū)放療的應(yīng)用。由于內(nèi)乳淋巴結(jié)活檢創(chuàng)傷大,臨床意義爭議多,在臨床操作中,并不常規(guī)推薦行內(nèi)乳區(qū)SLNB。術(shù)前行淋巴閃爍顯影發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)時,可以考慮行內(nèi)乳區(qū)SLNB2008年NCCN指南31指出在有經(jīng)驗的SLNB團隊

19、的支持下,臨床檢查腋窩淋巴結(jié)陰性以及臨床檢查陽性但細針或空芯針活檢為陰性的患者都可以行SLNB,SLN陰性的患者可以不做腋窩淋巴結(jié)的清掃。通過SLNB指導(dǎo)選擇性的ALND已成為歐美國家和我國部分醫(yī)院臨床、期乳腺癌的標準治療方式。第三十九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月哪些SLND陽性的患者仍然值得后續(xù)的ALND?NSABP04Galimberti研究（377例PN1mi) R: 5%；Z0011 (宏轉(zhuǎn)移2個） 6.3年，R：SLND: 0.9% ALND: 0.5%Chen JJ, Wu J Crit Rev Oncol Hematol 2011前哨淋巴結(jié)陽性后續(xù)需行腋窩清掃的患者

20、：臨床N+，T3，SLNB陽3，淋巴結(jié)包膜外侵犯無術(shù)后放療指征和全身治療指征等導(dǎo)管內(nèi)癌患者前哨淋巴結(jié)活檢是否必要?15% 的病例術(shù)后病理診斷合并浸潤性癌DCIS伴微浸潤病例中 有7%前哨淋巴結(jié)存在為浸潤（Sakr,2006)高危的DCIS，大于5cm第四十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Z0011大部分是老年女性或只有1個陽性淋巴結(jié)40%僅有微轉(zhuǎn)移剩余的淋巴結(jié)腫瘤負荷有多少全身治療和不針對腋窩的放療？導(dǎo)管內(nèi)癌患者前哨淋巴結(jié)活檢是否必要?15% 的病例術(shù)后病理診斷合并浸潤性癌DCIS伴微浸潤病例中 有7%前哨淋巴結(jié)存在為浸潤（Sakr,2006)高危的DCIS，大于5cm 新輔助化療后SLNB陰性可僅行線性放