李世和-骨質(zhì)疏松診斷與治療ppt課件

1、骨質(zhì)疏松癥診斷與治療昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 骨科李世和2021年12月大理骨質(zhì)疏松癥定義骨質(zhì)疏松癥定義-1骨量低下骨超微構(gòu)造破壞骨脆性添加易發(fā)生骨折 世界衛(wèi)生組織 1994骨質(zhì)疏松癥定義-2骨強度下降、骨折風險添加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病。骨強度主要包括兩個方面： 美國國立衛(wèi)生研討院 骨量骨密度和骨質(zhì)量(包括微構(gòu)造、骨轉(zhuǎn)換率、 損傷積累、礦化情況)正常骨質(zhì)疏松骨質(zhì)量30%骨強度和骨構(gòu)造外形和大小骨轉(zhuǎn)換程度骨礦化程度骨基質(zhì)的有機和無機成份，膠原纖維的構(gòu)造微損傷的累積和細胞的活性NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 285 (20

2、01): 785-95骨密度(70%)骨質(zhì)疏松的分類原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥： 繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：特發(fā)性骨質(zhì)疏松 絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松(型)普通發(fā)生在婦女絕經(jīng)后5-10年。老年性骨質(zhì)疏松(型)普通指70歲以后的老年人發(fā)生的骨質(zhì)疏松。內(nèi)分泌性疾病腎病性疾病骨髓增生性疾病先天性疾病營養(yǎng)妨礙等引起的骨質(zhì)疏松主要發(fā)生于青少年，病因不明。骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的機制骨質(zhì)疏松嚴重骨質(zhì)疏松 正常Courtesy Dr. A. Boyde骨質(zhì)疏松癥的病理發(fā)活力制 簡單地說，骨質(zhì)疏松有三個根本的病理發(fā)活力制：骨骼生長期間，未能獲得理想的峰值骨量。一旦到達峰骨量后，發(fā)生了過量的骨吸收骨再建時損害的骨構(gòu)成反響。 獲得理想峰值骨量的影響要

3、素遺傳要素占70%環(huán)境要素骨骼發(fā)育期間的生活方式，營養(yǎng)，疾病等，尤其是運動及鈣的攝入骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn)疼痛： 腰背酸痛或周身酸痛腰背痛最常見、占腰痛70-80% 局限性腰背痛67% 腰背痛伴麻木感 10%腰背痛伴麻木感及肋間神經(jīng)痛，無力感 10%骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)駝背多在疼痛后出現(xiàn) 脊椎椎體前部幾乎多為松質(zhì)骨組成，而且此部位是身體的支柱，負分量大，尤其第11,12胸椎及第3腰椎，負荷量更大，容易緊縮變形，使脊椎前傾，背曲加劇，構(gòu)成駝背，隨著年齡增長，骨質(zhì)疏松加重，駝背曲度加大，致使膝關(guān)節(jié)攣拘顯著。每人有24節(jié)椎體，正常人每一椎體2cm左右，老年人骨質(zhì)疏松時椎體緊縮，每椎體縮短2mm左右，身長

4、平均縮短3-6cm。骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)脊柱變形嚴重者身高縮短和駝背脊柱變形 骨質(zhì)疏松嚴重者可有身高縮短和駝背。椎體緊縮性骨折會導致胸廓畸形，腹部受壓，影響心肺功能等。骨質(zhì)疏松癥嚴重后果 - 骨折在年齡大于50歲的白種人群中，大約50%的女性和20%的男性在今后終身中會發(fā)生脆性骨折骨質(zhì)疏松癥嚴重后果 - 骨折 椎骨 常見骨折部位 髖部 腕部 肱骨近端骨質(zhì)疏松癥及骨折的危害性全球：2億人患骨質(zhì)疏松癥，發(fā)病率居常見病、多發(fā)病第7位我國：60歲以上骨質(zhì)疏松癥發(fā)病，男性60.7% 女性90.8%骨質(zhì)疏松癥及骨折的危害性骨質(zhì)疏松癥的嚴重后果骨質(zhì)疏松性骨折，尤其是髖部骨折死亡率高：有20%的髖部骨折患者會

5、在一年內(nèi)死亡致畸致殘率高50%，骨壞死率和不愈合率高20-40%普通需求手術(shù)，術(shù)后僅25%患者可以完全恢復至骨折前程度，25%患者生活完全不能自理康復緩慢，有20%的患者將在一年內(nèi)再次發(fā)生骨折骨質(zhì)疏松骨折是骨質(zhì)疏松癥最嚴重的后果一項國際骨質(zhì)疏松基金會的報告顯示，50歲以上人群中骨質(zhì)疏松骨折是骨質(zhì)疏松癥最嚴重的后果一項全球預測性研討顯示，估計到2050年發(fā)生髖部骨折的人群將顯著添加！骨質(zhì)疏松骨折會導致嚴重后果一項國際骨質(zhì)疏松基金會的報告顯示：骨質(zhì)疏松骨折的發(fā)病情況隨訪發(fā)現(xiàn)：骨量減少婦女的骨折率是正常婦女的1.8倍，骨質(zhì)疏松婦女的骨折率為4倍骨質(zhì)疏松及骨折的發(fā)生率中國部分地域骨質(zhì)疏松癥患病率調(diào)查人

6、數(shù)骨質(zhì)疏松患病率 (%) 女性307019.9男性252311.5總體 559316.1骨質(zhì)疏松定義: BMD 低于青年正常人峰值BMD 2.5 SD以下Li NH, et al. Chin Med J, 2002; 115: 773椎體骨折患病率地區(qū)年齡性別被檢人數(shù)患病率北京(1) 50女40015.0%五大行政區(qū)(3)50女男486113.3%成都(2) 50女男108116.2%根據(jù)脊柱側(cè)位X線片進展診斷1.Ling X, et al. JBMR. 2000;15: 20192.安珍, 等. 中國骨質(zhì)疏松雜志. 2002;8:823.李寧華, 等. 中國康復醫(yī)學雜志.2003;718:1

7、284骨質(zhì)疏松的診斷骨質(zhì)疏松性骨折往往得不到正確的診斷和治療中國X線片丈量常用評價的攝片部位是脊椎側(cè)位片和手正位片。肉眼X 線片評價骨質(zhì)疏松癥時,多項選擇用脊椎側(cè)位X線片檢查，當脊柱側(cè)位X片出現(xiàn)陽性骨質(zhì)疏松的X 線征象時,其骨礦含量的喪失已超越30 %,因此不適于早期骨質(zhì)疏松癥的評價,且也不宜用于隨訪骨質(zhì)疏松治療過程中骨礦含量的變化。因脊柱的緊縮骨折是骨質(zhì)疏松癥診斷的重要參照指標, 脊柱骨折往往是不自覺地發(fā)生,可無病癥。因此,脊椎側(cè)位(胸4 至腰4) X 線片便成為檢測脊椎緊縮骨折的重要手段。骨密度測定 骨密度的測定通常運用雙能X線吸收丈量法即用雙能X光機DXA，DAX 是經(jīng)過X線源放射兩種不

8、同能量的射線,可明顯縮短掃描時間并改善丈量的準確性和準確性?，F(xiàn)已成為目前國內(nèi)、外BMD 測定的常用方法之一,并廣泛地運用在臨床藥物研討和流行病學的調(diào)研中。利用DXA 可丈量脊柱和髖部等中軸骨部位、前臂和全身的BMD 并可做全身體質(zhì)成分分析。骨密度測定 骨礦密度BMD簡稱骨密度，是目前診斷骨質(zhì)疏松、預測骨質(zhì)疏松性骨折風險、監(jiān)測自然病程以及評價藥物干涉療效的最正確定量目的。骨密度僅能反映大約70%的骨強度。骨折發(fā)生的危險與低BMD有關(guān)，假設(shè)同時伴有其它危險要素會添加骨折的危險性。雙能X線吸收法DXA是目前國際學術(shù)界公認的骨密度檢查方法，其測定值作為骨質(zhì)疏松的診斷金規(guī)范。雙能X線檢測骨密度BMDL1

9、-L4L1-L4 Comparison to Reference 骨密度對骨質(zhì)疏松骨折的影響 骨密度BMD是當今骨質(zhì)疏松診斷和骨折風險性評價的重要目的。髖部骨密度下降1個規(guī)范差，其髖部骨折風險添加達2.63，而腰椎骨密度對腰椎骨折相對風險那么為：1.63. Johnell提示股骨DXA丈量的BMD在男女骨折危險性預測中有同樣的精準度，在65歲以上的老年人BMD每降低1個規(guī)范差，髖部骨折風險在男性多大2.94倍，而女性添加2.89倍。骨密度測定方法除了用雙能X光骨密度丈量DXA)之外，還有其它骨密度檢查方法如各種單光子SPA 、定量超聲(QUS) 和定量CT(QCT) 等, 根據(jù)詳細條件也可用于

10、骨質(zhì)疏松的診斷參考，以DXA 運用最廣。據(jù)2005年統(tǒng)計在美國有一萬多臺DXA，中國約有300多臺。近年在骨質(zhì)疏松癥的診斷上有單純依賴骨密度(BMD)的傾向，本質(zhì)上骨密度低下不都是OP，而能夠是骨礦化不良BMD反映的是礦物質(zhì)密度，單純根據(jù)BMD下降，診斷骨質(zhì)疏松還不夠全面骨生化標志物臨床常用檢查目的：血清鈣、磷、25羥維生素D3和1，25雙羥維生素D3。 骨構(gòu)成目的： 血清堿性磷酸酶ALP 骨鈣素OC 骨源性堿性磷酸酶BALP 1型前膠原C 端肽PICP N端肽PINP； 骨吸收目的： 空腹2小時的尿鈣/肌酐比值 血漿抗酒石酸酸性磷酸酶TPACP 1型膠原C端肽S-CTX 尿吡啶啉Pyr 脫氧

11、吡啶啉d-Pyr 尿1型膠原C端肽U-CTX N端肽U-NTX等。 WHO制定的診斷規(guī)范白人婦女，與同性別峰值BMD比較正常：骨量減少：骨質(zhì)疏松：嚴重骨質(zhì)疏松：-1SD-1SD-2.5SD-2.5SD-2.5SD+1處非暴力性骨折骨質(zhì)疏松性骨折的危險要素性別 月經(jīng)遲發(fā)、過早絕經(jīng)年齡 原發(fā)或繼發(fā)閉經(jīng) 男性原發(fā)或繼發(fā)性腺功能減退亞洲或高加索人 脆性骨折史低骨密度 糖皮質(zhì)激素治療高骨轉(zhuǎn)換 髖部骨折家族史視力差 低體重神經(jīng)肌肉異常 吸煙、酗酒 長期制動 鈣攝入量低、維生素D缺乏 骨質(zhì)疏松治療及干涉的對象1、一切骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)疏松骨折的病人都要進展抗骨質(zhì)疏松藥物治療。2、BMD T值大于-1.0SD的病

12、人，不建議進展藥物治療。而對骨量減少的病人那么有不同的建議，如： 1. NOF及AACE建議：BMD T值小于-1.5SD，并存在有風險要素的婦女，可思索進展藥物治療。 2. NAMS引薦，對骨量減少的病人，即使伴有骨折風險要素，也建議待BMD T值低于-2.0到-2.5SD再進展藥物治療。 闡明學者間認識也存在差別。2021年英國絕經(jīng)后婦女安康經(jīng)濟分析的干涉措施有臨床風險要素的婦女檢查BMD其它風險要素以前發(fā)生過脆性骨折思索治療雙親髖部骨折史T值-1.0SD時治療服用糖皮質(zhì)激素T值-2.0SD時治療類風濕關(guān)節(jié)炎、吸煙、飲酒大于3U/天T值-2.5SD時治療2021年，NOF及NAMS更新的指

13、南引薦，年齡在50歲及以上的絕經(jīng)后婦女及男性，骨質(zhì)疏松的治療規(guī)范： 1、在排除繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的要素后，在股骨頸，髖部或脊柱，BMD T值-2.5SD或髖或脊柱骨折 2、對于骨量低下-1.0SD- -2.5SD之間的病人，髖部十年骨折概率能夠性3%或其他主要的骨質(zhì)疏松相關(guān)骨折的十年概率能夠性20%，也是有指征的。治療及預防 預防的目的及措施 獲得理想的骨峰值 應(yīng)于兒童時期開場，予足量鈣的飲 食、運動及光照 減少骨量喪失 及時識別及盡量防止骨質(zhì)疏松癥的 高危要素非藥物性預防飲食療法 添加富鈣飲食如牛奶及奶酪。低鹽適量蛋白。減少富含磷飲料如碳酸飲料。每天補充適量的維生素如VitD、K、B6及B12

14、。體育鍛煉改善肌肉功能，從而減少跌倒改善機體的靈敏性和平衡功能減少骨量的喪失非藥物性預防非藥物性預防減少飲酒酒精引起器官損害抑制鈣和維生素D的攝取，還抑制維生素D的活化。酒精還直接對抗成骨細胞的作用酗酒抑制性腺的功能戒煙吸煙加速骨質(zhì)的吸收。吸煙也加速了雌激素滅活和分解。骨質(zhì)疏松癥初級預防 對象是未發(fā)生過骨折但有骨質(zhì)疏松癥，或已有骨量減少-2.5T-1，有骨折風險要素者應(yīng)防止開展為骨質(zhì)疏松癥，預防的最終目的是防止發(fā)生第一次骨折。骨質(zhì)疏質(zhì)癥的二級預防和治療 指已有骨質(zhì)疏松癥T- 2.5或已發(fā)生過骨折，其預防和治療的最終目的是防止初次骨折和再次骨折直接抗骨質(zhì)疏松治療。預防第一次骨折婦女有過一次脊椎骨

15、折后，再次發(fā)生脊椎骨折的危險添加11倍。1婦女有過一次或多次脊椎骨折，第二年再次發(fā)生脊椎骨折的危險添加5.1倍。2Melton et al. Osteoporos Int 1999: 10; 214-21Lindsay et al. JAMA 2001: 285; 320-3骨質(zhì)疏松癥治療緩解病癥減少骨量喪失提高骨密度防治骨折發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的治療方案鈣劑 維生素D XX抗骨質(zhì)疏松藥物防治藥物骨吸收抑制劑 骨構(gòu)成促進劑降鈣素 氟化物二膦酸鹽 合成類固醇選擇性雌激素受體調(diào)理劑(SERMs) 甲狀旁腺素雌激素 鍶鹽鈣和維生素D的引薦量和最大允許量800IU50歲400IU成人200IU2000mg1

16、000mg800mg中國營養(yǎng)學會2000IU65歲600IU成人400IU2500mg800mg700-800mg歐洲2000IU70歲光照少800IU70歲600IU成人400IU2500mg成人50歲1200mg成人50歲1000mg美國國家科學院1997最大允許量引薦量最大允許量引薦量維生素D元素鈣鈣 劑我國營養(yǎng)學會引薦成人每日元素鈣攝入量為800mg絕經(jīng)后婦女和老年人宜增至1000mg鈣劑選擇要思索其平安性和有效性鈣攝入可減緩骨的喪失但不能替代其他抗骨質(zhì)疏松藥物治療維生素D及其衍生物維生素D種類推薦劑量成年人老年人普通維生素D200U/d400800U/d活性維生素D骨化三醇0.250

17、.5g/d-骨化醇0.251.0g/d25（OH）D32040 g/d有利于胃腸道鈣的吸收臨床運用時應(yīng)留意個體差別和平安性定期監(jiān)測血鈣和尿鈣，酌情調(diào)整劑量適量的鈣劑維生素D是預防和治療骨質(zhì)疏松的根本措施藥物治療順應(yīng)癥凡骨量低下伴有骨質(zhì)疏松性骨折的危險要素包括骨轉(zhuǎn)換加速者診斷為骨質(zhì)疏松者骨質(zhì)疏松性骨折者雌激素 此類藥物只能用于女性患者。雌激素類藥物能抑制骨轉(zhuǎn)換阻止骨喪失。 臨床研討已充分證明雌激素或雌激素補充療法ERT或HRT能降低骨質(zhì)疏松骨折的發(fā)生危險，是防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的有效措施?；趯に匮a充治療利與弊的全面評價，建議激素補充治療遵照以下原那么： 1順應(yīng)證：有絕經(jīng)期病癥潮熱、出汗等及/或

18、骨質(zhì)疏松危險要素的婦女，尤其提倡絕經(jīng)早期開場用收益更大風險更小。 2忌諱證：雌激素依賴性腫瘤乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、血栓性疾病、不明緣由陰道出血及活動性肝病和結(jié)締組織病為絕對忌諱證。子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、有乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者慎用。 3有子宮者運用雌激素時應(yīng)配適宜當劑量的孕激素制劑，以對抗雌激素對子宮內(nèi)膜的刺激，已行子宮切除的婦女應(yīng)只用雌激素,不加孕激素。 4激素治療的方案、劑量、制劑選擇及治療期限等應(yīng)根據(jù)患者情況個體化。 5運用最低有效劑量。 6堅持定期隨訪和平安性監(jiān)測尤其是乳腺和子宮。 7能否繼續(xù)用藥應(yīng)根據(jù)每位婦女的特點每年進展利弊評價。改善骨骼及心臟安康情況骨骼心臟乳房

19、子宮不會影響乳房及子宮對于已停經(jīng)婦女針對需求部位，在骨骼及對膽固醇產(chǎn)生與雌激素類似作用選擇性雌激素受體調(diào)理劑 Selective Estrogen Receptor ModulatorNew SERM e.g. Raloxifene雷洛昔芬該藥能有效抑制破骨細胞活性,降低骨轉(zhuǎn)換,阻止骨喪失,添加骨密度, 減低椎體骨折發(fā)生率。該藥僅用于女性患者，特點是選擇性地作用于雌激素的靶器官，對乳房及子宮內(nèi)膜無不良作用。副作用:該藥輕度添加靜脈栓塞的危險性,服用期會出現(xiàn)潮熱和下肢痙攣。雷洛昔芬易維特 日60mg，口服 雷洛昔芬SERM是一種口服雌激素受體調(diào)理劑，可將椎體骨折的發(fā)生風險降低40-49%，但能夠

20、不降低非椎體骨折的危險。 降鈣素其抑制破骨細胞介導的骨吸收，可 能降低骨折發(fā)生率，還有止痛作 用，相對平安。密蓋鈣息鮭魚降鈣素針劑50IU/1支 鼻噴劑4400IU/1支 益蓋寧鰻魚降鈣素針劑20U支 降鈣素也是一種抗骨吸收藥物，降低椎體骨折的療效有限，并且缺乏預防髖部骨折危險的作用。雷尼酸鍶Strontium Ranelate臨床前研討已顯示其抑制破骨細胞活性 改善骨機械強度,添加骨構(gòu)成1997年進入臨床研討階段160例PMOP接受治療后 LS BMD明顯優(yōu)于對照組 治療組2年后LS BMD可添加2.97% 降低新發(fā)生椎骨骨折率4%目前已完成II期臨床正進入III期臨床實驗Reginster

21、,2002促骨構(gòu)成藥物 甲狀旁腺激素PTH：隨機雙盲對照實驗證明，小劑量rhPTH1-34有促進骨構(gòu)成的作用，能有效地治療絕經(jīng)后嚴重骨質(zhì)疏松，添加骨密度，降低椎體和非椎體骨折發(fā)生危險，因此適用于嚴重骨質(zhì)疏松患者。一定要在專業(yè)醫(yī)師指點下運用。治療時間不宜一超越2年。普通劑量是20g/d,肌肉注射，用藥期間要監(jiān)測血鈣程度，防止高鈣血癥的發(fā)生。 美國國家骨質(zhì)疏松基金會，美國臨床內(nèi)分泌學會，美國內(nèi)科醫(yī)師學會，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會，北美更年期學會，發(fā)表的骨質(zhì)疏松治療指南贊同，有骨質(zhì)疏松T值達-2.5SD的病人或骨量減少的病人以及髖部或脊柱骨折的病人應(yīng)接受抗骨質(zhì)疏松治療；這些指南將口服二膦酸鹽納入骨質(zhì)疏松一

22、線治療。美國FDA同意的二膦酸鹽有：Alendronate, Ibandronate, RisedronateZoledronate 在一項骨折干涉研討FIT中，2027名骨折高危絕經(jīng)后女性被隨機分配接受撫慰劑或Alendronate繼續(xù)24個月， Alendronate在頭12個月5mg/日，后12個月10mg/日，在第36個月時，撫慰劑組有15%, Alendronate組有8%的患者有1處新的椎體骨折P0.001，而新的髖部骨折撫慰劑組有2.1%, Alendronate組有1.1%P=0.05 。 在Risedronate治療的脊柱療效VERT研討中，2458名絕經(jīng)后女性被隨機分配到撫

23、慰劑組或Risedrnate組，3年后接受Risedrnate 5mg/日治療的患者，新的骨折發(fā)生率為11.3%，而撫慰劑組為16.3%P=0.003,另一項研討顯示，該藥物可減少髖部骨折的發(fā)生率。 一項7765例有骨質(zhì)疏松的絕經(jīng)后婦女的研討中，患者被隨機分為撫慰劑組及運用Zoledronate5mg/年組，在36個月時，用藥組椎體骨折發(fā)生率為3.3%，撫慰劑組為10.9% P0.001。用藥組有52例新的髖部骨折1.4%，而撫慰劑組88例2.5%P0.001。 Ibandronate,Clodronate,Etidronate等的研討顯示，這些藥物可降低新椎體骨折發(fā)生的風險。但研討尚未提示對

24、髖部骨折的療效。 Pamidronate尚無研討評價對治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女髖部骨折的療效。 由此可見，美國FDA同意的全部二膦酸鹽都可降低椎體骨折的發(fā)生率，但不是一切都被證明可降低髖部骨折的發(fā)生率。Favus建議：假設(shè)病人髖部骨礦密度降低，那么選擇研討證明能有效預防髖部骨折的藥物。假設(shè)病人能口服耐受建議運用Alendronate,或Risedronate。假設(shè)病人不能耐受口服建議運用Zoledronate假設(shè)髖部骨密度正常，那么Ibandronate口服或靜脈也可運用?？诜⑺猁}的運用：每周一次藥物： Alendronate,70mg Risedronate,35mg每月延續(xù)運用二天： R

25、isedronate,75mg每月一次藥物： Risedronate, 150mgIbandronate,150mg 需求在進食前服藥，用6-8盎司清水服藥200-250ml，服藥后病人堅持直立30分鐘，盡能夠胃食管反流為優(yōu)化吸收，至少30-45分鐘內(nèi)防止進食和清水以外的液體，以便讓藥物溶解和胃排空。靜脈給藥二膦酸鹽Ibandronate,每三個月3mg Zoledronate每十二個月5mg需求在有靜脈輸液和監(jiān)護資源的部門進展。口服及靜脈運用二膦酸鹽的忌諱證 有二膦酸鹽運用過敏史的病人估計肌酐去除率小于等于35ml/min的病人低血清維生素D的病人時，治療血清25-oHD330ng/ml低鈣血證病人有吞咽功能受損或食道疾病的患者不能確保服藥后至少能端坐30分鐘的病人二膦酸鹽的副作用口服二膦酸鹽，每天服藥 Alendronate,10mg Risedronate,