慢性乙肝的診斷_南昌大三陽醫(yī)院ppt課件

1、慢性乙型肝炎的診斷中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會 南昌市第八人民醫(yī)院肝病診療中心 Blumberg的發(fā)現(xiàn)Blumberg的發(fā)現(xiàn)Blumberg的發(fā)現(xiàn)乙型肝炎病毒電鏡圖乙型肝炎病毒病原學(xué)與診斷乙型肝炎病毒顆?！敖馄蕵?gòu)造表示圖大中小S蛋白DNA聚合酶DNA外膜核衣殼乙型肝炎病毒病原學(xué)與診斷乙型肝炎病毒基因組構(gòu)造表示圖乙型肝炎病毒病原學(xué)與診斷乙型肝炎病毒基因組構(gòu)造表示圖乙型肝炎病毒病原學(xué)與診斷乙型肝炎病毒基因復(fù)制過程表示圖乙型肝炎病毒病原學(xué)與診斷HBV構(gòu)呵斥分及其在病原學(xué)診斷中的意義病毒蛋白 構(gòu)造蛋白：外表抗原、中心抗原、e抗原？ 非構(gòu)造蛋白：DNA聚合酶、X蛋白病毒核酸 松弛環(huán)狀DNArcDNA 共價閉合環(huán)

2、狀DNAcccDNA mRNA乙型肝炎病毒病原學(xué)與診斷 慢性HBV感染的定義 乙型肝炎或HBsAg陽性史超越6個月，目前HBsAg和或HBV DNA仍為陽性者，可診斷為慢性HBV感染。 一、臨床診斷二、實驗診斷一生化學(xué)檢查 二HBV血清學(xué)檢查 三HBV DNA、基因型和變異檢查 三、影像學(xué)診斷 四、病理學(xué)診斷 診斷根據(jù)一、臨床診斷二、實驗診斷一生化學(xué)檢查 二HBV血清學(xué)檢查 三HBV DNA、基因型和變異檢查 三、影像學(xué)診斷 四、病理學(xué)診斷 診斷根據(jù)一 慢性乙型肝炎 二 乙型肝炎肝硬化 三 攜帶者 四 隱匿性慢性乙型肝炎 一、臨床診斷 一慢性乙型肝炎 二乙型肝炎肝硬化 三攜帶者 四隱匿性慢性乙

3、型肝炎 一、臨床診斷 1.HBeAg陽性慢性乙型肝炎； 2.HBeAg陰性慢性乙型肝炎。 一慢性乙型肝炎血清HBsAg、HBeAg陽性，抗-HBe陰性血清HBV DNA陽性血清ALT繼續(xù)或反復(fù)升高肝組織學(xué)檢查有不同程度的炎癥反響 HBeAg陽性慢性乙型肝炎的診斷血清HBsAg、HBeAg陰性，抗-HBe陽性 或陰性血清HBV DNA陽性血清ALT繼續(xù)或反復(fù)升高肝組織學(xué)檢查有不同程度的炎癥反響 HBeAg陰性慢性乙型肝炎的診斷 慢性乙型肝炎的病變程度判別 根據(jù)生化學(xué)實驗、臨床和其他輔助檢查結(jié)果，上述兩型慢性乙型肝炎也可進(jìn)一步分為輕度、中度和重度。判別根據(jù)參考2000年。慢性乙型肝炎臨床診斷稱號的

4、建議慢性乙型肝炎，HBeAg陽性，輕、中或重度慢性乙型肝炎，HBeAg陰性，輕、中或重度HBeAg陰性慢性乙型肝炎構(gòu)成機(jī)制 前-C區(qū)的突變 BCP區(qū)的突變要特別注重HBeAg陰性慢性乙型肝炎由于：1.HBeAg陰性慢性乙型肝炎在慢性乙型肝炎患者的相對比例逐年添加；2.HBeAg陰性慢性乙型肝炎臨床預(yù)后較差；3.HBeAg陰性慢性乙型肝炎抗病毒治療的繼續(xù)應(yīng)對率較低；4.核苷酸類似物抗病毒治療的耐藥比例較高。?HBeAg陰性乙型肝炎所占比率逐年提高 HBeAg陰性乙型肝炎所占比率逐漸上升，將成為我國慢性乙型肝炎防治的主要挑戰(zhàn)。意大利、西班牙、希臘的資料闡明，HBeAg-慢性乙型肝炎占90%左右；國

5、內(nèi)資料顯示目前HBeAg陰性乙型肝炎比例為37%-54%1. Du Heng, et al. J Med Virol 2004 2. Hou JL et al. Chin Med J 20033. Hadziyannis. Hepatology 2001HBeAg陰性乙型肝炎的臨床預(yù)后較差一項意大利的研討發(fā)現(xiàn)，HBeAg陰性乙型肝炎隨訪6年，1/3的患者發(fā)生肝硬化一項希臘的研討發(fā)現(xiàn)，HBeAg陰性乙型肝炎4年內(nèi)病死率和肝癌發(fā)生率為29和14亞洲HBeAg陰性乙型肝炎自然史的資料還較少1. Du Heng, et al. J Med Virol 2004 2. Hou JL et al. Chi

6、n Med J 20033. Hadziyannis. Hepatology 2001一慢性乙型肝炎 二乙型肝炎肝硬化 三攜帶者 四隱匿性慢性乙型肝炎 一、臨床診斷 乙型肝炎肝硬化診斷條件1.組織病理學(xué)診斷： 乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎開展的結(jié)果， 肝組織學(xué)表現(xiàn)為彌漫性纖維化及假小葉構(gòu)成， 兩者必需同時具備才干作出肝硬化病理診斷。2.影像學(xué)診斷：可以確診硬化3.纖維化或硬化的生化診斷目的？ 代償期肝硬化診斷 代償期肝硬化：普通屬Child-Pugh A級。可有輕度乏力、食欲減退或腹脹病癥,ALT和AST可異常，但尚無明顯肝功能失代償表現(xiàn)。可有門靜脈高壓征，如脾功能亢進(jìn)及輕度食管胃底靜脈曲張，

7、但無食管胃底靜脈曲張破裂出血、無腹水和肝性腦病等。 失代償期肝硬化診斷 失代償期肝硬化：普通屬Child-Pugh B、C級?；颊咭寻l(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥。多有明顯的肝功能失代償，如血潔白蛋白35g/L，膽紅素35mol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活動度 (PTA) 60%。 乙型肝炎肝硬化臨床診斷稱號的建議乙型肝炎肝硬化，活動性，代償期乙型肝炎肝硬化，活動性，失代償期 乙型肝炎肝硬化，靜止性，代償期乙型肝炎肝硬化，靜止性，失代償期一慢性乙型肝炎 二乙型肝炎肝硬化 三攜帶者 四隱匿性慢性乙型肝炎 一、臨床診斷 慢性HBV攜帶者的診斷條件 慢性HB

8、V攜帶者：血清HBsAg和HBV DNA陽性，HBeAg或抗-HBe陽性，但1年內(nèi)延續(xù)隨訪3次以上，血清ALT和AST均在正常范圍，肝組織學(xué)檢查普通無明顯異常。 對血清HBV DNA陽性者，應(yīng)發(fā)動其做肝穿刺檢查，以便進(jìn)一步確診和進(jìn)展相應(yīng)治療。 非活動性HBsAg攜帶者診斷條件 非活動性HBsAg攜帶者：血清HBsAg陽性、HBeAg陰性、抗-HBe陽性或陰性，HBV DNA低于最低檢測限(PCR法)，1年內(nèi)延續(xù)隨訪3次以上，ALT均在正常范圍。肝組織學(xué)檢查顯示：Knodell 肝炎活動指數(shù)(HAI)4或其他的半定量計分系統(tǒng)病變細(xì)微。 隱匿性慢性乙型肝炎的診斷條件 隱匿性慢性乙型肝炎：血清HBs

9、Ag陰性，但血清和或肝組織中HBV DNA陽性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe和或抗-HBc陽性。另約20%隱匿性慢性乙型肝炎患者除HBV DNA陽性外，其他HBV血清學(xué)標(biāo)志均為陰性。診斷需排除其他病毒及非病毒要素引起的肝損傷。 有疑義？ 一、臨床診斷二、實驗診斷一生化學(xué)檢查 二HBV血清學(xué)檢查 三HBV DNA、基因型和變異檢查 三、影像學(xué)診斷 四、病理學(xué)診斷 診斷根據(jù)一生化學(xué)檢查 二HBV血清學(xué)檢查 三HBV DNA、基因型和變異檢查 二、實驗診斷 生物化學(xué)診斷ALT和AST：血清ALT和AST程度普通可反映肝細(xì)胞損傷程度，但是： 敏感度有限：帶來的相關(guān)問

10、題 代表肝細(xì)胞損害，程度高低不能代表肝貯藏才干 關(guān)于“膽酶分別景象 血清膽紅素：通常血清膽紅素程度與肝細(xì)胞壞死程度有關(guān)，但需與肝內(nèi)和肝外膽汁淤積所引起的膽紅素升高鑒別。肝衰竭患者血清膽紅素常較高，升高程度和速度是判別預(yù)后的重要目的之一。 生物化學(xué)診斷凝血酶原時間PT及PTA：PT是反映肝臟凝血因子合勝利能的重要目的，PTA是PT測定值的常用表示方法，對判別疾病進(jìn)展及預(yù)后有較大價值，近期內(nèi)PTA進(jìn)展性降至40%以下為肝衰竭的重要診斷規(guī)范之一，20%者提示預(yù)后不良。亦有用國際規(guī)范化比值INR來表示此項目的者，INR值的升高同PTA值的下降有同樣意義。 生物化學(xué)診斷膽堿酯酶：可反映肝臟合勝利能，對了

11、解病情輕重和監(jiān)測肝病開展有參考價值。曾經(jīng)不太運(yùn)用。 生物化學(xué)診斷血潔白蛋白：反映肝臟合勝利能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者的血潔白蛋白下降或球蛋白升高，表現(xiàn)為血潔白蛋白球蛋白比值降低。對白蛋白球蛋白比值的認(rèn)識和對旨在降低球蛋白的治療的評價 生物化學(xué)診斷甲胎蛋白AFP：明顯升高往往提示HCC，故用于監(jiān)測HCC的發(fā)生；AFP升高也可提示大量肝細(xì)胞壞死后的肝細(xì)胞再生，能夠有助于判別預(yù)后。但應(yīng)留意AFP升高的幅度、繼續(xù)時間、動態(tài)變化及其與ALT、AST的關(guān)系，并結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和B超等影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)展綜合分析。 生物化學(xué)診斷 HBV血清學(xué)檢測 HBV血清學(xué)標(biāo)志及其意義工程 意義HBsAg 表示

12、HBV感染，S基因變異的后果？抗-HBs 表示對HBV有免疫力，發(fā)生S基因變異后？HBeAg 可作為HBV復(fù)制和傳染性高的目的抗-HBe 表示HBV復(fù)制程度低 (但有前C區(qū)突變者例外)抗-HBc 感染過HBV，無論能否被去除，均為陽性抗-HBc IgM 提示HBV復(fù)制、近期感染 目前常采用酶免疫法EIA、放射免疫法RIA、微粒子酶免分析法MEIA 或化學(xué)發(fā)光法等檢測。 為了解有無HBV與丁型肝炎病毒HDV同時或重疊感染，可測定HDAg、抗-HDV、抗-HDV IgM和HDV RNA。 HBeAg抗-HBe總抗-HBcIgM 型抗-HBc抗-HBsHBsAg0481216202428323652

13、100暴露后的周數(shù) 有恢復(fù)期的急性HBV感染滴度IgM型抗-HBc總抗-HBcHBsAg急性期(6 月)HBeAg慢性期(年)抗-HBe0481216202428323652年暴露后的周數(shù) 進(jìn)展為HBV慢性感染滴度 HBV DNA檢測HBV DNA定性和定量檢測：反映病毒復(fù)制情況或程度，主要用于慢性HBV感染的診斷、血清HBV DNA及其程度的監(jiān)測，以及抗病毒療效。目前還以為HBV DNA的存在及其程度是導(dǎo)致肝癌的獨立危險要素，故有判別預(yù)后的和指點抗病毒治療的意義。 HBV DNA 定量分析技術(shù)的敏感度檢測方法標(biāo)本體積 敏感度 (拷貝/ml)Amplicor HBV 檢測試驗 (羅氏)200

14、l2.0 102雜交捕獲 (迪吉恩 )1 ml5.0 10330 l1.4 105液相雜交 (雅培)100 l4.5 105分支鏈DNA (拜耳)10 l7.0 105 HBV基因分型檢測常用方法：1.基因型特異性引物PCR法；2.限制性片段長度多態(tài)性分析法RFLP；3.線性探針反向雜交法INNO-LiPA；4.PCR微量板核酸雜交酶聯(lián)免疫法；5.基因序列測定法等。 但目前國內(nèi)尚無經(jīng)國家食品藥品監(jiān)視管理局 SFDA 正式同意的HBV基因分型試劑盒。 HBV 耐藥突變株檢測HBV耐藥突變株檢測方法：1.HBV聚合酶區(qū)基因序列分析法；2.限制性片段長度多態(tài)性分析法(RFLP)；3.熒光實時PCR法

15、；4.線性探針反向雜交法等。關(guān)于耐藥：1. 概念：基因型耐藥、表型耐藥、臨床耐藥2. 意義：新的核甘類似物的“基因型耐藥的提法？ 關(guān)于HBV cccDNA檢測技術(shù)及意義迫切需求處理方法學(xué)的問題血清中很難檢測到cccDNAPBMC中能否存在cccDNA爭論頗多去除細(xì)胞核內(nèi)cccDNA是理想化目的今后研制藥物應(yīng)該針對去除cccDNA一、臨床診斷二、實驗診斷一生化學(xué)檢查 二HBV血清學(xué)檢查 三HBV DNA、基因型和變異檢查 三、影像學(xué)診斷 四、病理學(xué)診斷 診斷根據(jù)乙型肝炎肝硬化的影像學(xué)診斷影像學(xué)診斷：可對肝臟、膽囊、脾臟進(jìn)展B超、電子計算機(jī)斷層掃描CT和磁共振成像MRI等檢查。影像學(xué)檢查的主要目的

16、是鑒別診斷和監(jiān)測慢性乙型肝炎的病情進(jìn)展及發(fā)現(xiàn)肝臟的占位性病變?nèi)鏗CC等。補(bǔ)充：對肝硬化有診斷作用可作為個人資料存檔 一、臨床診斷二、實驗診斷一生化學(xué)檢查 二HBV血清學(xué)檢查 三HBV DNA、基因型和變異檢查 三、影像學(xué)診斷 四、病理學(xué)診斷 診斷根據(jù)肝臟病理組織學(xué)檢查的意義1. 評價需求治療的迫切程度；2. 評價肝病進(jìn)展的情況；3. 排除合并的肝臟疾??；4. 預(yù)測抗病毒治療的應(yīng)對；5. 發(fā)現(xiàn)能夠進(jìn)展為肝細(xì)胞癌的高危病人。慢性乙型肝炎及肝硬化的病理學(xué)診斷慢性乙型肝炎的肝組織病理學(xué)特點：明顯的匯管區(qū)炎癥，浸潤的炎癥細(xì)胞主要為淋巴細(xì)胞，少數(shù)為漿細(xì)胞和巨噬細(xì)胞；炎癥細(xì)胞聚集常引起匯管區(qū)擴(kuò)展，并可破壞界

17、板引起界面肝炎interface hepatitis，又稱碎屑樣壞死piecemeal necrosis。匯管區(qū)炎癥及其界面肝炎是慢性乙型肝炎病變活動及進(jìn)展的特征性病變。小葉內(nèi)肝細(xì)胞變性、壞死，包括交融性壞死和橋形壞死等，隨病變加重而日趨顯著。肝細(xì)胞炎癥壞死、匯管區(qū)及界面肝炎可導(dǎo)致肝內(nèi)膠原過度堆積，肝纖維化及纖維間隔構(gòu)成。如進(jìn)一步加重，可引起肝小葉構(gòu)造紊亂，構(gòu)成假小葉并進(jìn)展為肝硬化。 免疫組織化學(xué)法檢測可顯示：肝細(xì)胞中有無HBsAg和HBcAg表達(dá)。HBsAg胞漿彌漫型和胞膜型，以及HBcAg胞漿型和胞膜型表達(dá)提示HBV復(fù)制活潑；HBsAg包涵體型和周邊型及HBcAg核型表達(dá)那么提示肝細(xì)胞內(nèi)存

18、在HBV。 慢性乙型肝炎及肝硬化的病理學(xué)診斷炎癥及纖維化程度半定量計分系統(tǒng) 慢性乙型肝炎肝組織炎癥壞死的分級G、纖維化程度的分期S，可參照 2001年。目前國際上常用Knodell HAI 評分系統(tǒng)，亦可采用Ishak、Scheuer和Chevallier等評分系統(tǒng)或半定量計分方案，了解肝臟炎癥壞死和纖維化程度，以及評價藥物療效。 三種主要的肝臟活檢評分系統(tǒng)Knodell et al Hepatology 1981;1:431-35Bedossa et al Hepatology 1996;24:289-93Ishak et al J Hepatol 1995;22:696-9評分系統(tǒng)分期的最大分值分級的最大分值HAI（Knodell）METAVIR修訂的HAI （Ishak）44618318HAI 組織學(xué)活動性指數(shù)修訂的HAI(Ishak)炎癥壞死評分匯管區(qū)周圍或間隔周圍界面肝炎碎屑樣壞死=界面肝炎交融性壞死局灶性壞死溶解、凋亡和局灶性炎癥匯管區(qū)炎癥Ishak et al J Hepatol