臨時(shí)起搏器安裝的基本技巧

1、臨時(shí)起搏器安裝的基本技巧心臟臨時(shí)起搏的適應(yīng)證（1）抗心動(dòng)過(guò)緩起搏可逆的或一過(guò)性的嚴(yán)重房室阻滯、三分支阻滯或有癥狀的竇緩、竇停等（如藥物過(guò)量或中毒、電解質(zhì)失衡、AMI、外科或?qū)Ч芟谛g(shù)后等）保護(hù)性起搏：潛在性竇緩或房室阻滯需作外科手術(shù)、心導(dǎo)管手術(shù)、電轉(zhuǎn)復(fù)等手術(shù)和操作者過(guò)渡性治療：永久起搏器之前反復(fù)發(fā)作Adams-Stokes綜合征者起搏器依賴患者更換起搏器前竇性停搏心臟臨時(shí)起搏的適應(yīng)證（2）抗心動(dòng)過(guò)速起搏藥物治療無(wú)效或不宜用藥物或電復(fù)律的快速心律失常給予起搏或超速起搏終止心律失常，以達(dá)到治療目的心動(dòng)過(guò)緩或藥物誘發(fā)的TDP反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性室速室上性心動(dòng)過(guò)速房性心動(dòng)過(guò)速等長(zhǎng)QT綜合征給予鎮(zhèn)靜、補(bǔ)鉀補(bǔ)

2、鎂至正常值受體阻滯劑美托洛爾 5mg 靜脈推注，并口服25mg利多卡因1g靜脈點(diǎn)滴臨時(shí)起搏治療，頻率100bpm術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前談話交代病情，簽署知情同意書(shū)所需物品 藥品：消毒用碘伏或碘酒，70酒精；局部麻醉藥，1利多卡因或1普魯卡穿刺針及靜脈穿刺鞘，雙極臨時(shí)起搏導(dǎo)管，臨時(shí)起搏器心電監(jiān)護(hù)儀、除顫器和氧氣、氣管插管等備皮，建立靜脈通路預(yù)防性應(yīng)用抗生素臨時(shí)起搏植入方法經(jīng)X線透視指導(dǎo)下植入適用于病情相對(duì)穩(wěn)定，可以搬動(dòng)的患者手術(shù)步驟經(jīng)皮股靜脈、鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈等經(jīng)靜脈穿刺方法，在X線透視下，將起搏導(dǎo)管置入右心室確認(rèn)電極導(dǎo)管接觸右心室滿意后，測(cè)定起搏閾值小于1V或2mA，將導(dǎo)管的尾部與起搏器連接，以增加

3、3倍閾值電壓按需起搏將靜脈鞘退出皮膚外，穿刺處縫一針或以消毒膠布固定導(dǎo)管，加壓包扎植入徑路頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈靜脈的選擇：一般選擇股靜脈、鎖骨下靜脈或右頸內(nèi)靜脈途徑穿刺，盡可能在X線透視指導(dǎo)下進(jìn)行操作在沒(méi)有X線透視的情況下床旁 盲插臨時(shí)起搏導(dǎo)線，應(yīng)該選 左鎖骨下或右頸內(nèi)靜脈途徑放置臨時(shí)起搏導(dǎo)線穿刺成功并插入鞘管后，應(yīng)該用肝素鹽水沖洗鞘管，然后將臨時(shí)起搏導(dǎo)線送至右室心尖部。穩(wěn)定后與臨時(shí)起搏的脈沖發(fā)生器連接臨時(shí)起搏植入方法床旁緊急臨時(shí)起搏治療，適用于嚴(yán)重影響血流動(dòng)力學(xué)的心動(dòng)過(guò)緩和心動(dòng)過(guò)速患者不宜搬動(dòng)搶救中或搶救后外科術(shù)后 床旁臨時(shí)起搏導(dǎo)線置入（1）置入前準(zhǔn)備連續(xù)心電監(jiān)測(cè)或連接心電圖，并描記心電

4、圖選擇靜脈路徑：選擇左鎖骨下靜脈或右頸內(nèi)靜脈常規(guī)消毒、鋪巾、局部麻醉；嚴(yán)格無(wú)菌操作穿刺血管穿刺血管，根據(jù)回流血液的顏色、壓力、凝固等情況判定是否進(jìn)入靜脈系統(tǒng)送入“”型導(dǎo)絲，撤出穿刺針，沿導(dǎo)絲送入6或7鞘管，用無(wú)菌生理鹽水沖洗動(dòng)脈鞘床旁臨時(shí)起搏導(dǎo)線置入（2）漂浮球囊導(dǎo)管準(zhǔn)備球囊充氣：注射器向?qū)Ч苓h(yuǎn)端球囊打入10ml氣體，觀察球囊充氣是否完好連接：使球囊恢復(fù)非沖氣狀態(tài)，將導(dǎo)管的尾端按照正負(fù)極與臨時(shí)起搏器相連臨時(shí)起搏的設(shè)置：開(kāi)啟臨時(shí)起搏器，選擇起搏電壓大于5v，起搏頻率高于自身心率1020次/min床旁臨時(shí)起搏導(dǎo)線置入（2）漂浮電極導(dǎo)管置入持續(xù)起搏狀態(tài)下，沿鞘管送入漂浮導(dǎo)管；估計(jì)球囊已經(jīng)穿出鞘管后，

5、向球囊充氣10ml，輕輕向前推送導(dǎo)管心電監(jiān)測(cè)或心電圖記錄出現(xiàn)心室起搏后，表明電極導(dǎo)管的頂端已跨過(guò)三尖瓣環(huán)，抽出球囊中的氣體繼續(xù)向前送入電極導(dǎo)管，如出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)主波向下或向上的起搏圖形，則繼續(xù)前送導(dǎo)管45mm或?qū)Ч苡凶枇Ω信R時(shí)起搏參數(shù)測(cè)試正確連接：將電極導(dǎo)管與臨時(shí)起搏器連接注意正負(fù)極，不要接反閾值測(cè)試起搏頻率設(shè)置比自身心率高 1020bpm測(cè)試最小起搏電流，即為起 搏閾值測(cè)試感知閾值起搏閾值 能夠穩(wěn)定奪獲心臟的最小的輸出脈沖3 mA2 mA1 mA臨時(shí)起搏器參數(shù)設(shè)置起搏頻率心動(dòng)過(guò)緩：頻率支持心動(dòng)過(guò)速：超速抑制起搏輸出閾值的3倍或以上感知靈敏度感知閾值的1/2，一般為23mV起搏心電圖心室起搏信號(hào)后可

6、見(jiàn)心室除極注意事項(xiàng)合適的靜脈選擇預(yù)計(jì)放置時(shí)間較長(zhǎng)者，宜選擇鎖骨下靜脈或右頸內(nèi)靜脈，便于患者下肢活動(dòng)，避免靜脈血栓形成導(dǎo)線位置的確定：與永久性起搏一致，影像和閾值結(jié)合注意合適的張力張力過(guò)小：易脫位張力過(guò)大：易產(chǎn)生膈肌刺激、偶有心肌穿孔留置時(shí)間：一般1-2周，最長(zhǎng)不超過(guò)1個(gè)月術(shù)后處理若股靜脈路徑，患肢盡量制動(dòng)，平臥位或左側(cè)斜位持續(xù)心電監(jiān)測(cè)起搏和感知功能靜脈抗生素預(yù)防感染每日檢查臨時(shí)起搏器的電池狀態(tài)、及時(shí)更換電池臨時(shí)起搏導(dǎo)線插入部分定期換藥、并檢查穿刺局部及患肢情況，以防止局部感染、出血及靜脈血栓形成必要時(shí)低分子肝素抗凝治療注意事項(xiàng)術(shù)中注意心影大小、搏動(dòng)的強(qiáng)弱、心包有無(wú)積液術(shù)后觀察有無(wú)胸痛、腹痛，警惕心肌穿孔、心臟壓塞等癥狀穿刺局部有無(wú)血腫和出血，患肢有無(wú)紅、腫、熱、痛并發(fā)癥及處理穿刺并發(fā)癥：血胸、氣胸、血?dú)庑?，穿刺部位出血心律失常：室早、室速、室顫、心臟驟停起搏閾值增高導(dǎo)管移位心肌穿孔其他血栓、栓塞、感染等心肌穿孔（1）原因?qū)Ч苜|(zhì)地較硬，導(dǎo)管頭端過(guò)分頂壓病人心臟大，心肌薄臨床表現(xiàn)：癥狀：患者心前區(qū)疼痛，膈肌刺激起搏心電圖：起搏、感知不良或由LBBB變?yōu)镽BBB體格檢查：心前區(qū)可能聞及心包摩擦音其他：超聲心動(dòng)圖可見(jiàn)心包積液，X線顯示導(dǎo)管頭端伸出心影之外心肌穿孔（2）處理在X線和心電監(jiān)測(cè)下漸退導(dǎo)管，重新調(diào)整導(dǎo)管位置做好心