頭痛鑒別診斷ppt課件

1、頭痛鑒別診斷沈?qū)毝^痛的定義： 頭痛是指頭面部的疼痛(deep pain)及牽涉痛。過(guò)去對(duì)頭部與面部的劃分普通都以眉或眼程度線作為分界限，因此眉或眼的程度線以上部位疼痛稱(chēng)為頭痛，眉或眼的程度線以下部位疼痛稱(chēng)為面痛，這樣人為的劃分往往遇到不少難以解釋的問(wèn)題，例如三叉神經(jīng)第I支在眉、眼程度線以上，應(yīng)屬頭痛，而三叉神經(jīng)第II、III支的疼痛部位在眉、眼程度線以下當(dāng)屬面痛，那么三叉神經(jīng)痛終究歸屬頭痛？還是面痛呢？1989年，國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)將頭痛與面痛合稱(chēng)廣義的頭面痛。因此，頭痛的定義應(yīng)為頭面部的疼痛及牽涉痛。常見(jiàn)頭痛的分類(lèi)： 1 血管性頭痛偏頭痛型A.典型偏頭痛 B.普通型偏頭痛C.叢集頭痛 D.偏癱型

2、及眼肌麻木型頭痛2. 肌緊張性頭痛3. 混合性頭痛(血管及頸肌緊張性)4. 鼻血管運(yùn)動(dòng)反響性頭痛5. 錯(cuò)覺(jué)、轉(zhuǎn)換或疑病形狀性頭痛6. 非偏頭痛性血管性頭痛7. 牽引性頭痛8. 由于明顯的顱內(nèi)炎癥引起的頭痛9. 眼源性、耳源性、鼻及鼻竇源性、齒源性、 其它顱或頸部疾病引起頭-頸肌收縮所致頭痛10. 顱神經(jīng)痛顱外神經(jīng)分布： 前頭部眶上支V第1支； 耳顳神經(jīng)V第3支 后頭部-枕大神經(jīng)C2后支； 枕小神經(jīng)C2 耳大神經(jīng)C2-3 面部、眼、鼻腔、副鼻竇和口腔-三叉神經(jīng)1-3支 軟腭、扁桃體、咽部、舌后部、耳咽管及鼓室-舌咽神經(jīng) 外耳道及部分耳廓-面神經(jīng)、迷走神經(jīng) 刺激顱外組織產(chǎn)生的頭痛多在刺激部位。頭痛

3、的神經(jīng)解剖學(xué)根底頭部痛覺(jué)組織： 顱外：皮膚、肌肉、韌帶、帽狀腱膜、骨膜及動(dòng)脈等 顱內(nèi)：腦底部動(dòng)脈、大腦前中后動(dòng)脈、腦膜中動(dòng)脈、 硬腦膜動(dòng)脈、大靜脈竇及其回流靜脈。顱內(nèi)痛覺(jué)神經(jīng)分布： 小腦幕上-三叉神經(jīng)分支 小腦幕下-舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng) 小腦幕上產(chǎn)生的頭痛多在兩耳垂平面以前部分額顳頂區(qū) 小腦幕下產(chǎn)生的頭痛多在此平面以后即耳后枕部及顳上部。 腦膜前動(dòng)脈產(chǎn)生頭痛位于額部和顳部 腦膜中動(dòng)脈那么在同側(cè)顳部 腦底動(dòng)脈產(chǎn)生的頭痛多在眼部、眼后部 橫竇引起的頭痛多在耳部。1、顱內(nèi)外動(dòng)脈的擴(kuò)張血管性頭痛2、顱內(nèi)痛覺(jué)組織被牽引或移位牽引性頭痛3、顱內(nèi)外痛覺(jué)組織發(fā)生炎癥如腦膜炎所致頭痛4、顱外肌肉的收縮肌收縮性頭痛

4、5、五官疾病刺激的分散牽涉性頭痛此外，精神要素也可引起頭痛，能夠由于痛閾下降所致，其中有些也伴有顱外肌肉收縮或因植物神經(jīng)失調(diào)而致血管擴(kuò)張。產(chǎn)生頭痛的主要機(jī)制血管性頭痛偏頭痛型偏頭痛的發(fā)病機(jī)制一、血管學(xué)說(shuō)偏頭痛發(fā)病機(jī)制的討論，來(lái)源于1873年Livin的專(zhuān)著“。他將偏頭痛與癲癇同歸屬于發(fā)作性疾病范疇。Dubois-Raymond(1860)提出血管收縮學(xué)說(shuō)，Mllendorf(1867)提倡血管擴(kuò)張學(xué)說(shuō)。20世紀(jì)30年代研討頭痛的巨匠Wolff及其同事將指壓迫受試者顳淺動(dòng)脈，于其近端動(dòng)脈快速注入生理鹽水使動(dòng)脈擴(kuò)張，顳部出現(xiàn)頭痛，故首先提出偏頭痛血管源學(xué)說(shuō)。他們以為，偏頭痛先兆期是由于(顱內(nèi))血管

5、收縮引起部分腦缺血所致；而頭痛期那么由于(顱外)血管擴(kuò)張激惹管壁末梢植物神經(jīng)所致。迨至1990年Olesen運(yùn)用DSA測(cè)檢發(fā)現(xiàn)，有先兆的偏頭痛患者雖然在先兆期rCBF減少；但迨至頭痛期，rCBF并無(wú)明顯添加而依然處于部分腦缺血形狀，而且單純(顱外)血管擴(kuò)張也難以解釋頭痛期發(fā)生部分水腫和猛烈疼痛?？傊?，目前以為，不能單純以血管舒-縮來(lái)解釋偏頭痛發(fā)病機(jī)制。二、無(wú)菌性神經(jīng)炎癥學(xué)說(shuō)腦膜中動(dòng)脈和顱內(nèi)大動(dòng)脈管壁的大量交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)纖維屬于三叉神經(jīng)血管投射系統(tǒng)(三叉神經(jīng)的無(wú)髓鞘C纖維)。當(dāng)某些誘因(如精神刺激、外傷等)對(duì)受累的腦膜中動(dòng)脈和顱內(nèi)大動(dòng)脈不斷發(fā)出興奮激動(dòng)，激活血管壁周?chē)娜嫔窠?jīng)，使血管過(guò)度

6、擴(kuò)張及血流添加，血漿蛋白滲出和血管周?chē)[，并引致血管內(nèi)皮細(xì)胞、血小板、肥大細(xì)胞被激活，導(dǎo)致無(wú)菌性炎癥；另一方面，三叉神經(jīng)節(jié)的細(xì)胞體內(nèi)含有促進(jìn)降鈣基因相關(guān)肽(CGRP)、P物質(zhì)(SP)、神經(jīng)激肽A等神經(jīng)肽，當(dāng)顱血管壁上三叉神經(jīng)纖維末梢遭到刺激時(shí)，便會(huì)釋放這些神經(jīng)肽，引起神經(jīng)源性炎癥，使三叉神經(jīng)致敏，即使極細(xì)微的化學(xué)或機(jī)械刺激也可引起高度興奮；并進(jìn)一步構(gòu)成惡性循環(huán)。這種損害性激動(dòng)可同時(shí)經(jīng)過(guò)三叉神經(jīng)傳入纖維傳至三叉神經(jīng)核尾部(尾核)，影響延髓化學(xué)感受區(qū)，引致惡心、嘔吐；影響下丘腦，出現(xiàn)畏光、怕煩；傳至大腦皮質(zhì)引起猛烈疼痛。三、神經(jīng)遞質(zhì)與偏頭痛(一)5-HT1. 偏頭痛與5-HT 5-HT是長(zhǎng)期以來(lái)

7、公認(rèn)的對(duì)偏頭痛發(fā)作起重要作用的一種中樞神經(jīng)遞質(zhì)。普通以為，偏頭痛誘發(fā)要素引起血小板或腦內(nèi)中縫核失調(diào)，促使5-HT神經(jīng)纖維大量釋放5-HT，后者作于腦血管上的5-HT受體，引致血管過(guò)度擴(kuò)張和無(wú)菌性炎癥性改動(dòng)。2. 偏頭痛受體與偏頭痛迄今為止，至少已證明存在10多種5-HT受體亞型，其中5-HT1及5-HT2受體結(jié)合在腦內(nèi)，5-HT1結(jié)合點(diǎn)以海馬、中縫核背側(cè)和黑質(zhì)內(nèi)密度最高；5-HT2結(jié)合點(diǎn)主要集中于額葉中層。目前了解，中縫核的5-HT受體與偏頭痛發(fā)作關(guān)系最親密，所以普通采用5-HT1受體拮抗劑治療偏頭痛(表6)。3. 5-HT1的亞型5-HT1是具有7次膜貫穿構(gòu)造的一組受體，它主要分布于大腦脈絡(luò)

8、膜叢動(dòng)脈，能影響其舒縮功能和調(diào)理血流，與偏頭痛發(fā)作有關(guān)，近年已發(fā)現(xiàn)有5-HT1A、1B、1C、1D、1E、1F 5種亞型，其中5-HT1D是中樞神經(jīng)內(nèi)存在最多的一種亞型，它和5-HT1A與偏頭痛發(fā)作關(guān)系最親密神經(jīng)遞質(zhì)與偏頭痛(二)降鈣基因相關(guān)肽(CGRP)CGRP具劇烈擴(kuò)張血管作用，已證明有基因編碼為和兩型，人類(lèi)血管的內(nèi)膜和中膜存在高度特性的、型二種CGRP受體，當(dāng)偏頭痛發(fā)作時(shí)，三叉神經(jīng)支配的顱內(nèi)血管中CGRP明顯增高。(三)其他有關(guān)遞質(zhì)P物質(zhì)可引起血管擴(kuò)張、血漿外滲，當(dāng)偏頭痛發(fā)作時(shí)，腦大動(dòng)脈部分釋放P物質(zhì)。前列腺素(PG)中PGI1和PGI2能使顱內(nèi)血管收縮和顱外血管擴(kuò)張。有較多實(shí)驗(yàn)證明，P

9、G拮抗劑普萘洛爾、咖啡因等有預(yù)防偏頭痛作用。四、遺傳基因異常根據(jù)國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)1988的分類(lèi)，偏頭痛的主要臨床類(lèi)型有：1、有先兆的偏頭痛2、無(wú)先兆的偏頭痛3、特殊類(lèi)型的偏頭痛 眼肌麻木型偏頭痛 偏癱型偏頭痛 基底型偏頭痛 晚發(fā)型偏頭痛 偏頭痛等位發(fā)作四、偏頭痛的分類(lèi)A.典型偏頭痛有先兆偏頭痛臨床表現(xiàn)1、前驅(qū)期：精神病癥、神經(jīng)病癥和其它等2、先兆期：視覺(jué)先兆、覺(jué)得先兆和運(yùn)動(dòng)先兆等3、頭痛期： 部位：一側(cè)或擴(kuò)張到全頭部； 繼續(xù)時(shí)間：4-72h，兒童2-8h； 伴隨病癥：消化道病癥和畏光、聲等； 與頭頸部活動(dòng)：病癥加重；睡眠后減輕。4、頭痛后期：常有疲勞、倦怠、煩燥等精神病癥。典型偏頭痛有先兆偏頭痛診

10、斷規(guī)范：a至少有兩次符合b項(xiàng)發(fā)作。b至少具有以下4項(xiàng)特點(diǎn)中的3項(xiàng)：(1) 有1種或多種完全可逆的先兆病癥，表現(xiàn)為局灶性大腦皮層和/或腦干的功能妨礙；(2)至少有1種先兆病癥逐漸發(fā)生，繼續(xù)時(shí)間超越4分鐘，或者有2種以上先兆病癥延續(xù)發(fā)生；(3)先兆病癥繼續(xù)時(shí)間不超越60分鐘，假設(shè)先兆病癥超越1 種，病癥繼續(xù)時(shí)間那么相應(yīng)添加；(4)頭痛發(fā)生在先兆之后，間隔時(shí)間少于60分鐘(頭痛可以在先兆之前或與先兆病癥同時(shí)發(fā)生)。1、最常見(jiàn)的類(lèi)型，約占偏頭痛患者的80%；2、前驅(qū)病癥不明顯；3、先兆可表現(xiàn)短暫而細(xì)微的視物模糊；4、頭痛多為搏動(dòng)性。 表現(xiàn)為自發(fā)的復(fù)發(fā)性頭痛發(fā)作，繼續(xù)472小時(shí)。頭痛的典型特征是局限于單

11、側(cè)的搏動(dòng)性頭痛，程度為中度或重度，可因日常軀體活動(dòng)而加重，伴惡心、怕聲和畏光 B. 普通型偏頭痛無(wú)先兆偏頭痛普通型偏頭痛無(wú)先兆偏頭痛診斷規(guī)范：a至少有5次發(fā)作符合bd項(xiàng)規(guī)范。b頭痛發(fā)作繼續(xù)時(shí)間472小時(shí)(未經(jīng)治療或治療無(wú)效者)。c頭痛至少具有以下特點(diǎn)中的兩項(xiàng)：(1) 局限于單側(cè)；(2)搏動(dòng)性質(zhì)；(3)程度為中度或重度(日?；顒?dòng)受限或停頓)；(4)因上樓梯或其它類(lèi)似日常軀體活動(dòng)而加重。d頭痛期至少具有以下中的一項(xiàng)：(1) 惡心和/或嘔吐；(2)畏光和怕聲。e至少具有以下中的一項(xiàng)：(1) 病史、體檢和神經(jīng)系統(tǒng)檢查不提示病癥性頭痛；(2)病史和/或體檢和/或神經(jīng)系統(tǒng)檢查提示病癥性頭痛，但可被適當(dāng)?shù)臋z

12、查排除；(3)有病癥性頭痛的表現(xiàn)，但偏頭痛初次發(fā)作與病癥性頭痛在時(shí)間上無(wú)明確關(guān)系。1、眼肌麻木型偏頭痛 要留意排除顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和痛性眼肌麻木2、偏癱型偏頭痛 多在兒童期發(fā)病，成年期停頓； 有家族型和分發(fā)型兩種類(lèi)型；3、基底型偏頭痛 兒童和青春期女性較多； 先兆病癥多為視覺(jué)病癥；腦干病癥及認(rèn)識(shí)模糊和跌倒發(fā)作等； 先兆病癥繼續(xù)時(shí)間多為20-30分鐘； 頭痛部位位于頸枕部，常伴有惡心嘔吐。4、偏頭痛等位發(fā)作 多見(jiàn)于兒童偏頭痛患者； 主要表現(xiàn)偏頭痛發(fā)作時(shí)的伴隨病癥； 可無(wú)頭痛發(fā)作或與頭痛發(fā)作交替出現(xiàn)。特殊類(lèi)型的偏頭痛偏頭痛的鑒別診斷 根據(jù)典型偏頭痛發(fā)作的臨床表現(xiàn)、家族史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，通常診斷不難。臨床

13、表現(xiàn)不典型者，可采用麥角胺實(shí)驗(yàn)治療，或經(jīng)過(guò)輔助檢查排除器質(zhì)性頭痛。鑒別診斷主要和以下兩種頭痛鑒別：緊張性頭痛發(fā)作性緊張性頭痛：反復(fù)發(fā)作的頭痛，一年內(nèi)不超越180天，每次繼續(xù)30分鐘到7天。頭痛性質(zhì)為壓迫感或緊箍感。輕或中度。位于兩側(cè)。不因日常軀體活動(dòng)而加重，不伴惡心，但可有畏光和怕聲(僅一項(xiàng))。慢性緊張性頭痛：頭痛每日在15小時(shí)以上并至少繼續(xù)6個(gè)月。其它特點(diǎn)如上述。非偏頭痛性血管性頭痛病因：1、高熱、缺氧2、中毒：CO中毒、金屬中毒、亞硝酸鹽中毒、 慢性酒精中毒3、高血壓或低血壓4、未破裂的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形5、腦動(dòng)脈硬化癥6、慢性硬膜下血腫等特點(diǎn)：部位：一側(cè)或雙側(cè)顳部、額部或全腦 性質(zhì)：

14、搏動(dòng)性 加劇要素：震動(dòng)、用力、咳嗽等頭痛加劇。 無(wú)典型偏頭痛發(fā)作過(guò)程 部分病例可有局灶性神經(jīng)體征叢集性頭痛叢集性頭痛是一類(lèi)緣由未明的原發(fā)性頭痛，其臨床特征是單側(cè)頭部或面部猛烈疼痛，每次發(fā)作歷時(shí)15-180分鐘，通常每日固定時(shí)間發(fā)作1次或數(shù)次，伴有同側(cè)結(jié)膜充血、流淚、鼻塞、流涕等，閱歷數(shù)周或數(shù)月。間歇數(shù)月或數(shù)年后能夠再次發(fā)生。A發(fā)作性叢集性頭痛占80-90%。發(fā)作期繼續(xù)7天-1年，間歇期至少14天。普通發(fā)作期在2周3月，緩解期3月-3年。B慢性叢集性頭痛占10-20%。發(fā)作期超越1年，間歇期少于14天或無(wú)緩解。叢集性頭痛疼痛性質(zhì)疼痛程度比較猛烈得多，可以是搏動(dòng)樣痛或跳痛，但多數(shù)病人描畫(huà)是繼續(xù)性鉆

15、痛。常用的描畫(huà)詞有燒灼樣、撕裂樣鉆痛、刺痛或戳痛。疼痛多在晨間和午后睡眠中發(fā)生，并且是那樣猛烈，以致于迫使病人起床抱頭在房?jī)?nèi)來(lái)回走動(dòng)。間歇期可有上述部位或其周邊的繼續(xù)性鈍痛或隱痛。 繼續(xù)時(shí)間叢集期限普通4-8周，但可有很大差別，無(wú)季節(jié)分布。每次發(fā)作歷時(shí)15分鐘2或3小時(shí)?？审E然停頓或緩慢衰退。個(gè)別發(fā)作可繼續(xù)達(dá)8小時(shí)或更長(zhǎng)。在叢集期內(nèi)，每日發(fā)作頻率為1-8次，大多為1-3次。加重或促發(fā)要素 含酒精飲料，如飲食中的牛奶、奶酪制品、咖啡、濃茶、雞、蛋類(lèi)。其他如血管擴(kuò)張劑、硝酸甘油，精神緊張、發(fā)熱、天氣驟變、誤餐、睡懶覺(jué)等。其他伴隨病癥流淚、結(jié)膜充血、Horner征、面色潮紅、眼球周?chē)∧[；鼻塞、流涕

16、；惡心、嘔吐、食欲不振；神經(jīng)系病癥：頭面部痛覺(jué)過(guò)敏 、眩暈和輕度共濟(jì)失調(diào)等、顳動(dòng)脈突起、觸痛等。叢集性頭痛診斷規(guī)范 1 猛烈的眶部、眶上和/或顳部痛，不經(jīng)治療者可繼續(xù)15-180分鐘2 疼痛側(cè)至少具有以下1項(xiàng)體征： 結(jié)合膜充血、流淚、 鼻塞、流涕、前額和面部出汗、 瞳孔減少、瞼下垂、眼瞼水腫3 發(fā)作頻率自隔日1次到每日8次4 符合以上特征的頭痛至少出現(xiàn)5次 緊張性頭痛長(zhǎng)期焦慮緊張抑郁或睡眠妨礙某些單調(diào)工種使頭頸或肩胛帶長(zhǎng)期處于不良的姿態(tài)等都可為發(fā)病要素頭痛，為非搏動(dòng)性常為雙側(cè)或整個(gè)頭部彌漫性壓緊痛。病人申訴為箍緊感或壓迫繁重感枕區(qū)疼痛，可向頸項(xiàng)及肩胛區(qū)放射。頭痛輕到中度，可影響日常活動(dòng)但并不阻

17、止病人的活動(dòng)。普通的膂力活動(dòng)也并不加重頭痛。病人的般情況好無(wú)嘔吐，檢查除頭顱周?chē)∪庥袎和赐鉄o(wú)其他陽(yáng)性體征。緊張性頭痛發(fā)病機(jī)理緊張性頭痛的發(fā)病機(jī)理仍不清楚。能夠的機(jī)制：A 心思要素：如抑郁、焦慮、疲勞、單調(diào)等所致神經(jīng)功能紊亂。經(jīng)過(guò)心思治療及相應(yīng)藥物治療，即好。B 軀體要素：長(zhǎng)期質(zhì)器性疾病所致，治愈即好。C 外界環(huán)境要素：任務(wù)環(huán)境，人際關(guān)系等，脫離即好。D 痛覺(jué)中樞受損：使腦對(duì)疼痛出現(xiàn)超敏性，即痛閾下降，易引起頭痛。E 神經(jīng)遞質(zhì)紊亂：即此類(lèi)患者的血5-HT降低和內(nèi)腓肽較高。經(jīng)過(guò)糾正腦內(nèi)5-HT含量治療頭痛。F 肌肉緊張：頭頸部長(zhǎng)期固定于某一位置。顱周發(fā)緊，且有壓痛，緩弛肌肉好轉(zhuǎn)。G 感染要素：慢

18、性天天頭痛能夠與EB病毒、腺病毒、帶狀皰疹病毒、沙門(mén)菌、弓形體蟲(chóng)等的感染。緊張性頭痛診斷規(guī)范發(fā)作性緊張型頭痛至少要有10次發(fā)作，發(fā)作天數(shù)180天年或15天月。每次頭痛繼續(xù)30分鐘7小時(shí)。至少伴有以下中的兩項(xiàng)a 壓迫緊束感非搏動(dòng)性b 輕或中度c 雙側(cè)性、無(wú)嘔吐、惡心，但可有畏聲或畏光。 發(fā)作性緊張型頭痛又分為兩個(gè)亞型1伴顱周肌肉收縮：以往稱(chēng)肌收縮性頭痛、符合上述發(fā)作性緊張型頭痛的規(guī)范。至少具有以下1項(xiàng)： a 顱周肌肉有壓痛 b 顱周肌肉EMG變化2不伴顱周肌肉收縮、符合上述發(fā)作性緊張型頭痛規(guī)范、不伴有顱周肌肉有壓痛或EMG變化。緊張性頭痛慢性緊張型頭痛6個(gè)月以?xún)?nèi)平均頭痛頻度15天月，或180天年

19、。至少伴有以下中的兩項(xiàng)：1壓迫緊束感2輕或中度3雙側(cè)4猛烈或日常活動(dòng)不加重5無(wú)嘔吐，但可有惡心、畏光或畏聲中。 慢性緊張型頭痛也分為兩個(gè)亞型1伴顱周肌收縮：以往稱(chēng)為慢性肌收縮性頭痛、符合上述慢性緊張型頭痛的規(guī)范、顱周肌壓痛及或EMG變化休憩時(shí)或活動(dòng)時(shí)。2不伴顱周肌收縮、符合上述慢性緊張型頭痛的規(guī)范、不伴有顱周肌壓痛及或EMG變化。緊張性頭痛鑒別診斷在診斷緊張性頭痛之前必需與以下各種緣由所致的繼發(fā)性頭痛、其他原發(fā)性頭痛鑒別 非神經(jīng)科疾病引起的頭痛:內(nèi)科疾病：發(fā)熱、高血壓等。眼科疾?。呵獠徽⒔悄ぱ?、青光眼等。耳鼻咽喉科疾?。焊北歉]炎、慢性鼻炎、鼓膜穿孔、中耳炎、乳突炎、鼻咽癌等。口腔科疾?。貉?/p>

20、齦炎、牙髓炎、牙周膿腫、撥牙后、下頜關(guān)節(jié)炎或功能紊亂等。緊張性頭痛神經(jīng)科疾病引起的頭痛：高顱壓：顱內(nèi)腫瘤等各種緣由所致的顱內(nèi)壓增高。低顱壓頭痛。顱內(nèi)感染：各種顱內(nèi)的病原體感染。頭痛型癲癇：以頭痛為主要表現(xiàn)。神經(jīng)痛：枕神經(jīng)痛、耳神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛等。外傷性頭痛。以頭痛為主要表現(xiàn)焦慮抑郁癥、以頭痛為主要的表現(xiàn)軀體化方式妨礙等 功能性頭痛。 其他原發(fā)性頭痛：偏頭痛等。頸源性頭痛 頸源性頭痛可根據(jù)神經(jīng)根的不同受累部分，分為神經(jīng)源性疼痛和肌源性疼痛。神經(jīng)根的覺(jué)得根纖維遭到刺激引起神經(jīng)源性疼痛頸椎及椎間盤(pán)退行性變引起椎間孔狹窄 頸椎間盤(pán)退行性變或突出后經(jīng)“纖維化而變“硬 ，以后隨著組織修復(fù)鈣化

21、可構(gòu)成骨質(zhì)增生。發(fā)生骨質(zhì)增生的椎體相互接近，其外側(cè)的鉤椎關(guān)節(jié)也相互接近，失去關(guān)節(jié)面的正常關(guān)系，使椎間孔變形。椎間孔遭到進(jìn)犯，椎間孔的空隙受侵占，可呵斥疼痛和神經(jīng)功能妨礙。椎間孔的大小和外形，在很大程度上取決于椎間盤(pán)的完好。脊柱處于正常靜止形狀時(shí)，正常的椎間盤(pán)可以維持椎體及后部關(guān)節(jié)相互分別，使椎間孔堅(jiān)持完好。頸部活動(dòng)時(shí)，當(dāng)一個(gè)椎體在另一個(gè)椎體上滑動(dòng)時(shí)使椎間盤(pán)變形。正常的椎間盤(pán)允許在生理限制內(nèi)變形并能復(fù)原。當(dāng)椎間盤(pán)突出時(shí)，無(wú)論在靜態(tài)或動(dòng)態(tài)下，都能影響相鄰椎骨各部分之間的相互關(guān)系，并改動(dòng)椎間孔的大小和外形。此時(shí)，椎間孔內(nèi)經(jīng)過(guò)的神經(jīng)和血管，都可因壓迫、牽拉、成角和炎癥而遭到刺激。頸源性頭痛頸椎間盤(pán)退行

22、性變、突出引起的非菌性炎癥 頸椎間盤(pán)退行性變、突出，椎間盤(pán)物質(zhì)釋放可直接引起非菌性炎癥、水腫；由于正常情況下成人椎間盤(pán)無(wú)血管是免疫豁免區(qū)，免疫系統(tǒng)視椎間盤(pán)物質(zhì)為異物而產(chǎn)生免疫排斥反響性炎癥，引起頸椎間盤(pán)源性神經(jīng)根炎。除了直接產(chǎn)生根性疼痛外，末梢釋放炎性介質(zhì)，引起分布區(qū)域內(nèi)軟組織炎癥也可產(chǎn)生疼痛，這是部分患者發(fā)生頑固性頸源頭痛。頸源性頭痛肌肉痙攣頸源性頭痛也可產(chǎn)生于頸部肌肉組織，一方面神經(jīng)根，特別是其腹側(cè)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)根前根遭到壓迫或炎癥侵襲時(shí)可引起反射性頸部肌肉痙攣；另一方面，繼續(xù)性肌肉慢性痙攣引起組織缺血，代謝產(chǎn)物聚集于肌肉組織，代謝的終未產(chǎn)物引起肌筋膜炎，產(chǎn)生疼痛，并可直接刺激在軟組織內(nèi)穿行的

23、神經(jīng)干及神經(jīng)末梢產(chǎn)生疼痛。長(zhǎng)時(shí)間低頭伏案任務(wù)，肌肉繼續(xù)收縮以維持姿式，使肌肉供血減少，繼發(fā)肌痙攣，并使韌帶、肌筋膜易發(fā)生損傷；冗長(zhǎng)而乏味的精神話動(dòng)或膂力勞動(dòng)，在全身各部位中最容易引起頸部神經(jīng)肌肉的緊張，這些是青少年頸源性頭痛的常見(jiàn)緣由。顱神經(jīng)痛顱神經(jīng)痛是一組常見(jiàn)的，以周?chē)窠?jīng)病變所支配區(qū)的疼痛。最常見(jiàn)的是枕神經(jīng)痛、耳神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)痛等。枕神經(jīng)痛以枕大神經(jīng)痛為最多見(jiàn)，表現(xiàn)為一那么或兩那么后枕部的疼痛。耳神經(jīng)痛以耳后神經(jīng)痛最為多見(jiàn)，表現(xiàn)為一那么或兩那么耳后疼痛。三叉神經(jīng)痛上頜支為眼角以上前額部疼痛，下頜支為眼角以下面部的疼痛。疼痛性質(zhì)： 閃電樣、針刺樣、刀割樣或燒灼樣疼痛，輕重不一，重者疼痛猛烈

24、，難忍。低顱壓頭痛是指腦脊液壓力降低70mmH2O所致的頭痛。原發(fā)性低顱壓CSF70mmH2O病因不明。能夠與血管舒縮妨礙引起CSF分泌減少或吸收添加有關(guān)。低顱壓頭痛繼發(fā)性低顱壓 病因：CSF漏出增多CSF產(chǎn)生減少 發(fā)病機(jī)制：CSF減少壓力降低腦組織移位下沉顱內(nèi)痛敏構(gòu)造腦膜、血管、腦神經(jīng)三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)遭到牽張頭痛。低顱壓頭痛臨床表現(xiàn)見(jiàn)于各種年齡。原發(fā)?。后w弱女性多見(jiàn)。繼發(fā)性：男女無(wú)差別。頭痛以枕、額部多見(jiàn)，呈鈍痛或搏動(dòng)性疼痛。頭痛與體位變化有明顯關(guān)系。伴隨病癥：惡心、嘔吐、眩暈、耳鳴、頸僵和視物模糊。頭痛鑒別診斷要點(diǎn)一病史 留意訊問(wèn)頭痛病史中的某些特征性情況。1起病急緩1急性發(fā)作

25、性：如急性感染假設(shè)顱內(nèi)炎癥及伴有高熱者，提示腦膜炎、腦炎等、頭部外傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腰穿后頭痛等。2慢性進(jìn)展性：顱內(nèi)壓增高及一些慢性毒血癥的頭痛，其特點(diǎn)為早期晨起即呈劇痛，常伴有嘔吐，以后即逐漸減輕，第2日同樣的規(guī)律又重現(xiàn)，屬此類(lèi)型者，如顱內(nèi)腫瘤、膿腫、硬膜下血腫、尿毒癥、鼻竇炎及其他中毒形狀等。頭痛鑒別診斷要點(diǎn)2陣發(fā)性或繼續(xù)性頭痛呈周期性發(fā)作，每次發(fā)作歷數(shù)小時(shí)，亦有繼續(xù)數(shù)日者。1反復(fù)陣發(fā)性：最有代表性者為偏頭痛、叢集性頭痛。此外有腦挫傷高一血壓、腦動(dòng)脈疾病、頸椎疾病以及頭痛性癲癇。2繼續(xù)性頭痛：疼痛位于兩側(cè)額枕或顏部呈束箍樣痛或脹痛，可發(fā)生于緊張性頭痛、畸形性骨炎、顱骨慢性炎癥、更年期綜合

26、征、腦震蕩后遺癥、神經(jīng)功能性頭痛等。但高血壓患者多為經(jīng)常性頭部壓緊感，亦有搏動(dòng)性或炸裂性的疼痛，常位于枕部及頸部，亦可彌散全頭部。頭痛鑒別診斷要點(diǎn)3顱外部分要素引起的頭痛 此類(lèi)頭痛的性質(zhì)可為急性發(fā)作性，亦可為慢性進(jìn)展性，如青光眼、虹膜炎、鼻竇炎、額竇炎、顱骨病變等。1眼病所致的頭痛常為一種位于眼球附近或球后的隱痛。球后視神經(jīng)炎的疼痛位于眼球內(nèi)或眼眶上緣，尤在眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)更甚。屈光不正所致的頭痛為額顳部鈍痛及繁重感，常于閱讀后引起，可繼續(xù)數(shù)小時(shí)之久，常伴有反射性頭頸肌肉痙攣的疼痛。遠(yuǎn)視者可產(chǎn)生經(jīng)常性頭痛，近視者除非有極度散光，般少有頭痛發(fā)作。眼眶部發(fā)生猛烈頭痛的有蝶腭神經(jīng)痛、海綿竇血栓構(gòu)成、眼肌麻

27、木型偏頭痛、青光眼等，后者初僅限于眼球內(nèi)，繼而延至眼眶邊緣，最后可傳至三叉神經(jīng)眼支之分布區(qū)，疼痛時(shí)可伴惡心、嘔吐、視力減退、角膜混濁及眼壓增高等。2耳部或乳突部附近頭痛，常因急性中耳炎、外耳道癤病、乳突炎、耳廓帶狀瘡疹、海綿竇血栓構(gòu)成、急性面神經(jīng)炎等引起，但扁桃體炎、顳頜關(guān)節(jié)的病變、下頜磨牙病等，亦可引起反射性的頭痛。3面頰部陣發(fā)性劇痛，常見(jiàn)的有三叉神經(jīng)痛，年輕患者的三叉神經(jīng)痛，僅有三叉神經(jīng)分布區(qū)覺(jué)得妨礙者，須思索到鼻竇炎與鼻咽癌的能夠。急性鼻竇炎，多局限于病竇部位，但蝶竇炎的疼痛常位于頭頂，篩竇炎位于鼻根，上頜竇炎位于上牙部。頭痛鑒別診斷要點(diǎn)4頭痛性質(zhì) 發(fā)作時(shí)間與全身內(nèi)臟疾病關(guān)系 全身各種發(fā)

28、熱性疾病所伴有的頭痛常集中于前額、后枕部或彌漫全部頭顱，其性質(zhì)多呈搏動(dòng)性，咳嗽、噴嚏、搖頭可使頭痛加劇。 某些外因性中毒癥的早期常無(wú)明顯體征，而以頭痛為唯表現(xiàn)，其性質(zhì)多為彌散性鈍痛，程度不一，如職業(yè)病中有接觸化學(xué)品的歷史。內(nèi)因性中毒癥所引起的頭痛最常見(jiàn)于腎臟炎或高血壓。高血壓患者的頭痛，輕重程度不一，多為經(jīng)常的頭部緊壓感，亦有搏動(dòng)性或炸裂性的疼痛，常位于枕部及頸部，亦可彌散全頭，每于清晨初醒時(shí)最劇。心功能不全、肺氣腫等所引起的血行性妨礙性頭痛的特點(diǎn)，呈壓迫性鈍痛，主要位于枕部，當(dāng)衣領(lǐng)過(guò)緊或咳嗽時(shí)可加重頭痛。頭痛鑒別診斷要點(diǎn)二體格檢查1普通體征1留意能否有發(fā)熱，高熱提示腦炎、腦膜炎、腦膿腫、中暑

29、以及阿托品中毒等；低溫多見(jiàn)于酒精中毒、鎮(zhèn)靜劑中毒等。2眼球突出那么為海綿竇血栓構(gòu)成、頸動(dòng)脈海綿竇瘺、動(dòng)眼神經(jīng)麻木、眶內(nèi)腫瘤等。3眼部及頸區(qū)有雜音，那么為頸動(dòng)脈海綿竇瘺或頸動(dòng)脈血栓構(gòu)成。4留意有無(wú)額部及耳廓部的帶狀皰疹，或留下的瘢痕、耳廓部帶狀皰疹，還可有眩暈、面癱及三叉神經(jīng)支配區(qū)覺(jué)得減退。5神經(jīng)壓痛點(diǎn)，如三叉神經(jīng)痛在眶上孔、眶下孔有壓痛；枕大神經(jīng)痛的壓痛點(diǎn)是在乳突與第一頸椎的中點(diǎn)；枕小神經(jīng)痛的壓痛點(diǎn)位于胸鎖乳突肌后上緣；均有助三叉神經(jīng)痛、枕神經(jīng)痛等鑒別。頸動(dòng)脈炎約半數(shù)者在淺顳動(dòng)脈有觸痛或血管搏動(dòng)減弱。6頭部部分浮腫，可見(jiàn)于鼻竇炎、顳動(dòng)脈炎、頜關(guān)節(jié)炎、牙痛、頭顱的骨膜炎、骨髓炎、蜂窩織炎等。7有

30、頸部活動(dòng)受限伴疼痛者，如頸推病、頸部腫塊、枕大孔綜合征等。頭痛鑒別診斷要點(diǎn)2伴有的神經(jīng)征1視乳頭水腫者可發(fā)生于顱內(nèi)腫瘤、血腫、腦膿腫、腦寄生蟲(chóng)病、海綿竇血栓構(gòu)成等；伴有視野缺損者，多為視交叉病變或顳頂葉占位性病變；視神經(jīng)萎縮或視力減退者，可發(fā)生于視神經(jīng)炎、顱高壓后。2單側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻木或伴有腦膜刺激征者，可見(jiàn)動(dòng)脈瘤破裂、腦膜炎等。3伴頭、面部覺(jué)得減退者可因三叉神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)炎、耳廓帶狀皰疹、枕大神經(jīng)痛等引起。4伴有偏癱、偏身覺(jué)得減退、眼球偏斜、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)者，可發(fā)生于腦血管不測(cè)、腦炎、顱內(nèi)占位性病變、頭顱外傷等。頭痛鑒別診斷要點(diǎn)三實(shí)驗(yàn)室檢查 腦脊液檢查對(duì)顱內(nèi)炎癥及出血性病變有決議性?xún)r(jià)值，但有顱

31、內(nèi)壓增高時(shí)不可隨便施行，顱壓偏低者有低壓性頭痛能夠。血管性疾病、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)占位性病變可思索做腦電圖EEG，經(jīng)顱多普勒超聲TCD，腦成象檢查CT、MRI或腦血管造影DSA、放射性核素腦掃描SPECT等。血、尿常規(guī)，血清的反響素絮狀實(shí)驗(yàn)vDRL、密螺旋體熒光抗體吸附實(shí)驗(yàn)空腹血糖有助于檢查能否有全身感染、貧血、神經(jīng)梅毒及糖尿病等。顳動(dòng)脈炎可反復(fù)做血沉、顳淺動(dòng)脈血流或活檢。附 頭痛的治療 關(guān)于頭痛的治療，應(yīng)針對(duì)不同緣由引起的頭痛進(jìn)展對(duì)因治療。但偏頭痛在頭痛的病癥學(xué)里是一個(gè)獨(dú)立的疾病，關(guān)于偏頭痛研討國(guó)內(nèi)外都做了大量研討任務(wù)，但真正的病因尚未提示清楚，而對(duì)這種病的防治卻做了很多任務(wù)，下面引見(jiàn)一下關(guān)于偏

32、頭痛的防治。 頭痛的治療 偏頭痛的治療治療原那么偏頭痛的治療可包括藥物治療和綜合治療兩方面。藥物治療又可分為急性發(fā)作期的治療和預(yù)防性治療。前者是指頭痛曾經(jīng)發(fā)生的時(shí)候給予治療，使疼痛盡快停頓；后者是指頭痛尚未發(fā)生前即給予長(zhǎng)期的藥物干涉，以減少頭痛發(fā)作的頻率并減輕頭痛發(fā)作時(shí)的程度。普通以為每月有4次以上的嚴(yán)重發(fā)作者，即應(yīng)給予預(yù)防性治療。每月有1、2次發(fā)作者給予暫時(shí)止痛治療，更為平安合理。頭痛的治療特異性治療 一、 雙氫麥角胺 具有對(duì)5-HT1B/D受體的親和性。劑量為0.5-0.75mg靜脈注射，或1mg肌注。對(duì)難治性偏頭痛可用DHE0.3-1mg，與胃復(fù)安10mg聯(lián)用，1次/8h，絕大多數(shù)在24

33、h內(nèi)緩解。急性發(fā)作的治療 特異性治療 二、英明格 是一種特異性5-HT激動(dòng)劑，是屈普坦類(lèi)中的第一個(gè)合廢品，能與5-HT1B/D特異性結(jié)合，因此能有效發(fā)揚(yáng)5-HT緩解頭痛的有利作用，而不呵斥嚴(yán)重的不良反響。它透過(guò)血腦屏障很少，能夠作用于顱外血管，使之收縮，阻止三叉神經(jīng)末梢釋放肽類(lèi)，從而打斷顯示偏頭痛特征的神經(jīng)血管相互作用。其副作用細(xì)微且短暫，包括頭繁重感、胸部發(fā)緊、個(gè)別病人會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重胸痛，心電圖顯示ST段抬高，普通會(huì)很快恢復(fù)，不致呵斥心肌酶升高，因此，對(duì)有冠狀動(dòng)脈供血缺乏或心絞痛者制止運(yùn)用。頭痛的治療特異性治療 三、佐咪格，是屈普坦類(lèi)中第二個(gè)上市藥品。它是一種強(qiáng)力的5-HT1B/D部分激動(dòng)劑，其

34、脂溶性高，半衰期3小時(shí)，口服時(shí)生物利用度為40%，在肝內(nèi)經(jīng)P450酶系統(tǒng)代謝，其代謝產(chǎn)物之一N-desmethyl-佐咪格具有生物活性，需經(jīng)MAO-A降解，這種代謝過(guò)程不影響最初劑量，但限制了每日用量不能大于5mg，普通2.5mg即能顯示療效。頭痛的治療非特異性止痛劑 阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、消炎痛、氟滅酸、雙氯芬酸鈉、布洛芬酮咯酸氨丁三醇等均用于偏頭痛急性發(fā)作期，但長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)用后常呵斥療效減退和藥物反跳性疼痛，甚至偏頭痛繼續(xù)形狀，需求留意 頭痛的治療預(yù)防性治療 1、-阻滯劑： 心得安，每日劑量在80160mg為期6周3個(gè)月， 有效率達(dá)5593%。2、鈣通道阻滯劑：尼莫地平 30mg 每日3次

35、或 西比靈 5mg 每晚1次3、作用于5-HT受體的藥物： 苯噻啶 0.5mg 每日3次4、三環(huán)抗郁藥： 阿米替林 25mg 每日3次5、雙氫麥角鹼類(lèi)藥： 培磊能 2.5mg 每日2次頭痛的治療叢集性頭痛治療原那么 急性發(fā)作治療的目的是盡快終止每次疼痛發(fā)作；預(yù)防治療目的在縮短叢集期，減少叢集期內(nèi)發(fā)作頻率。另外，還應(yīng)留意防止誘發(fā)要素，如酒類(lèi)、硝酸鹽、有機(jī)溶劑等。 頭痛的治療急性發(fā)作的處置 氧氣 氧氣100%純氧吸入作為終止叢集性頭痛的規(guī)范療法首先由Horton實(shí)施。疼痛發(fā)生后立刻用面罩低流量7-10L/min吸入氧氣15分鐘，70%-82%病人常在5分鐘內(nèi)奏效，但個(gè)別病人反而延伸疼痛時(shí)間，并使疼

36、痛再發(fā)。氧氣的成效取決于吸入的時(shí)間，在疼痛最猛烈時(shí)吸入效果最正確。高流量、高濃度、吸入時(shí)間合理等都是勝利治療的關(guān)鍵。 其他藥物治療同偏頭痛頭痛的治療預(yù)防治療 多數(shù)叢集性頭痛病人都在某個(gè)時(shí)期需求預(yù)防治療，這是由于：1發(fā)作頻繁，疼痛嚴(yán)重，每次歷時(shí)短暫，急性期治療難以奏效；2 急性期治療無(wú)效；3 急性期治療導(dǎo)致過(guò)量用藥；4叢集期過(guò)長(zhǎng)。 普通以為，對(duì)叢集性頭痛預(yù)防有效的藥物包括麥角胺、甲基麥角酸丁醇酰胺、皮質(zhì)醇類(lèi)、異搏定、碳酸鋰、丙戊酸、消炎痛。氯丙嗪、受體阻滯劑、抗抑郁藥、組織胺脫敏對(duì)預(yù)防無(wú)效。 預(yù)防療法的目的是迅速緩解疼痛，并以最小劑量維持緩解直至叢集期終了。預(yù)防療法的原那么是：1在叢集期盡早開(kāi)場(chǎng)

37、；2維持用藥直至疼痛消逝最少2周；3停藥應(yīng)逐漸減量而不應(yīng)忽然撤除；4下一個(gè)叢集期一到重新服藥。頭痛的治療緊張性頭痛一線鎮(zhèn)痛劑：其主要是對(duì)癥治療，只能暫時(shí)全部或部分地緩解頭痛，但并不能完全治愈。一線鎮(zhèn)痛劑：主要是阿斯匹林和加啡因單獨(dú)或合用。阿斯匹林復(fù)方阿斯匹林撲熱息痛APAP酚咖片APAP咖啡因，加合百服寧索米痛去痛片頭痛的治療緊張性頭痛阿斯匹林：抑制PG產(chǎn)生鎮(zhèn)痛。不良反響多，胃腸道出血。 0.30.6/次，每46小時(shí)一次。撲熱息痛對(duì)乙酰氨基酚：作用類(lèi)似阿斯匹林，但對(duì)血小板無(wú)作用。不良反響少，無(wú)胃腸出血。過(guò)量引肝損害，甚至昏迷死亡。 0.30.6/次，每46小時(shí)一次。 日總量2g?？Х纫颍阂种屏?/p>

38、酸二酯活性以減少cAMP分解，到達(dá)提高細(xì)胞內(nèi)cAMP含量，阻止組織胺的釋放，加強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥物的療效。多與鎮(zhèn)痛藥合用。小量50200mg興奮大腦皮質(zhì)，減少睡意和疲勞，振奮精神，添加思想矯捷性。大量作用于延髓呼吸及血管運(yùn)動(dòng)中樞，使呼吸加深、加快、血壓升高。咖啡因不良反響少。每日最大劑量200mg，不超越300mg日。過(guò)量易引起激動(dòng)不安、失眠、心悸以及反跳性頭痛。復(fù)方制劑的鎮(zhèn)痛藥片中含咖啡因100mg。一杯咖啡含75125mg；一杯龍井茶82mg；一杯紅茶39mg；一杯可口可樂(lè)23mg。頭痛的治療二線鎮(zhèn)痛劑：上述藥物無(wú)效時(shí)，可思索暫時(shí)運(yùn)用本類(lèi)藥，即麻醉性止痛藥可卡因、度冷丁、曲馬多、鹽酸二氫埃托啡、嗎啡

39、等。僅每周1次，否那么成癮。絕大多數(shù)患者不應(yīng)該用此類(lèi)藥物治療頭痛的治療肌肉松弛劑：巴氯芬Baclofen),為GABA的衍生物，經(jīng)過(guò)剌激脊髓內(nèi)的GABA受體，從而抑制興奮性氨基酸釋放到達(dá)松弛骨骼肌作用。還可改善微循環(huán)和抑制致痛物質(zhì)SP釋放。常用的藥有妙納、脊舒、力奧來(lái)素等。用法：5，口服，3次/日。頭痛的治療抗焦慮抑郁劑：多數(shù)此類(lèi)患者均伴有不同程度的焦慮抑郁癥。我科曾研討發(fā)現(xiàn)，以頭痛為第一主訴病癥的焦慮抑郁癥患者，僅經(jīng)過(guò)抑焦慮抑郁治療，治愈率達(dá)80%以上。因此，對(duì)于緊張性頭痛患者來(lái)講，添加抗焦慮抑郁有非常好的效果，甚至能到達(dá)完全治愈。常用的抗焦慮抑郁劑有如下種類(lèi)可以選用。頭痛的治療 1阿密替林：三環(huán)類(lèi)抗抑郁劑。其經(jīng)過(guò)阻斷突觸前膜單胺類(lèi)介質(zhì)的再攝取，提高受體前的5-HT濃度，到達(dá)效果。用法：25mg，1-3次/日。易嗜睡、口干、便秘、體