分娩期胎兒心率監(jiān)測：術(shù)語、解釋和一般管理原則(共10頁)

1、ACOG婦產(chǎn)科臨床(ln chun)處理指南分娩期胎兒(ti r)心率監(jiān)測：術(shù)語、解釋和一般管理原則ACOG 106號公告(gnggo)，2009年7月近幾年公開的數(shù)據(jù)，美國大約340萬胎兒（約占400萬活產(chǎn)嬰兒的85%）進行了最常見的產(chǎn)科程序胎兒電子監(jiān)護評估（EFM）（1）。盡管EFM被廣泛使用，關(guān)于EFM的功效、觀察者之間和觀察者自身差異、命名、解釋系統(tǒng)和管理分析存在爭議。此外，有證據(jù)表明使用EFM增加剖宮產(chǎn)分娩率和陰道助產(chǎn)率。本文獻(xiàn)目的是綜述胎兒心率評估的命名，回顧EFM的療效數(shù)據(jù)，劃定EFM的優(yōu)勢和缺點，并說明EFM的分類系統(tǒng)。背景產(chǎn)前并發(fā)癥、不良子宮灌注、胎盤功能不全以及分娩事件之間

2、復(fù)雜的相互作用，可能導(dǎo)致不良新生兒結(jié)果。已知的產(chǎn)科疾患，如高血壓疾病、胎兒生長受限和早產(chǎn)都容易使胎兒預(yù)后不佳，但因窒息傷害所占的比例卻很小。一項關(guān)于足月妊娠胎兒宮內(nèi)窒息的研究中，63的孕產(chǎn)婦并不存在已知的危險因素（2）。胎兒的大腦通過交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的相互作用調(diào)控胎兒的心率。因此，胎兒心率（FHR）監(jiān)護可用于確定胎兒氧供是否良好。1980年，45%臨產(chǎn)的產(chǎn)婦使用胎心監(jiān)護，這個比例在1988年達(dá)到62%，1992年74%并在2002年占85%（1）。盡管EFM被頻繁使用，其局限性包括觀察者之間和觀察者本身可靠性較差、效果不確定性和較高假陽性率。胎心率監(jiān)護可以從內(nèi)部或外部進行。大多數(shù)外監(jiān)護使用

3、計算機電腦邏輯的多普勒設(shè)備來注解和計數(shù)多普勒信號。FHR內(nèi)監(jiān)護是用一個直接放置在胎兒頭皮或其它先露部的螺旋絲的胎兒電極來完成的。電子胎心率監(jiān)護的術(shù)語和解釋指南2008年，尤尼斯.肯尼迪.施萊佛國立兒童健康與人類發(fā)展研究院和美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會和母胎醫(yī)學(xué)學(xué)會合作贊助了一個關(guān)注電子FHR的研討會（3）。2008年研討會匯集了在該領(lǐng)域有專長和興趣的多組研究者，并完成三個目標(biāo)：1）回顧和更新早期的FHR圖形分類的定義; 2）評估現(xiàn)有的分類系統(tǒng)，解釋具體FHR圖形以及對在美國應(yīng)用的系統(tǒng)提出建議；3）對EFM研究重點提出建議。一個完整的EFM臨床理解必須了解子宮收縮，F(xiàn)HR基線和變異，加速的存在，周期性或間

4、竭性的減速，并對這些特征隨著時間的推移所發(fā)生的變化進行討論。在美國，許多對FHR常見解釋的共同假設(shè)和因素是術(shù)語和解釋推薦體系的核心（3）。兩個特別重要的假設(shè)是：首先，定義不僅要首先開發(fā)FHR圖形的可視化解釋，而且應(yīng)該適應(yīng)電腦系統(tǒng)的解釋。其次，應(yīng)用到產(chǎn)時圖形的定義，還要能適用于產(chǎn)前監(jiān)測。子宮收縮頻率的定義是平均超過30分鐘的監(jiān)測中，在10分鐘時間窗內(nèi)子宮收縮的次數(shù)，收縮頻率只是子宮收縮評估的一部分，其他因素(yn s)諸如宮縮持續(xù)時間、強度、收縮間竭時間在臨床實踐中也是同等重要的。以下列出的是描述子宮(zgng)收縮的術(shù)語：正常：平均超過30分鐘的監(jiān)測中，10分鐘內(nèi)收縮(shu su)等于或少于

5、5次宮縮過頻：平均超過30分鐘的監(jiān)測中，10分鐘內(nèi)超過5次收縮子宮收縮的特性過度刺激和過度收縮未給予定義，應(yīng)該放棄。有或無伴隨FHR減速，宮縮過頻都應(yīng)當(dāng)被認(rèn)定名詞宮縮過頻適用于自然臨產(chǎn)或誘發(fā)的臨產(chǎn)。宮縮過頻的臨床反應(yīng)可以因自然宮縮或是誘發(fā)宮縮而不同。表1提供的EFM定義和描述是根據(jù)2008年全國兒童健康研究所和人類發(fā)展工作組的調(diào)查結(jié)果。如果至少一半的宮縮會發(fā)生減速則被定義為反復(fù)性的減速。表1 電子胎心監(jiān)護定義定義基線 10分鐘時間段內(nèi)，平均FHR每分鐘增幅5次左右心搏數(shù)（bpm），需除外：-周期的或間歇的變化-明顯FHR變異的時段-變化超過25 bpm的胎心率基線片段任一個10分鐘的時段內(nèi)，必

6、須以至少2分鐘的胎心率為基線。有時某個時段的基線是不確定的。在這種情況下，可以參考先前的10分鐘窗口來確定基線。 正常FHR基線：110-160 bpm/每分鐘 心動過速：FHR基線 160 bpm/每分鐘心動過緩：FHR基線25 bpm/每分鐘加速 明顯可見FHR突然上升（30秒內(nèi)達(dá)到波峰） 妊娠32周及以后，加速為胎心率從基線上升15 bpm，持續(xù)15秒，但從出現(xiàn)到恢復(fù)少于2 分鐘。 妊娠32周之前，加速為胎心率從基線上升10 bpm，持續(xù)10秒，但從出現(xiàn)到恢復(fù)少于2分鐘。延長加速持續(xù)2分鐘或更久但少于10分鐘。 如果加速持續(xù)10分鐘或更長的時間，則是胎心基線的改變。 早期減速 明顯可見的

7、通常是與子宮收縮相關(guān)的FHR均勻緩慢下降和恢復(fù)FHR逐漸減速是指從FHR開始下降至降到最低點（谷底）要30秒或更久。FHR減速幅度是從起始到減速的最低點來計算。 減速的谷底和宮縮的峰值同時出現(xiàn)。在大多數(shù)情況下,減速起始、谷底和恢復(fù)分別與宮縮的開始、峰值和結(jié)束相一致并對應(yīng)出現(xiàn)。晚期減速 明顯可見的通常是與子宮收縮相關(guān)的FHR均勻緩慢下降和恢復(fù)FHR逐漸減速是指從FHR開始下降至降到最低點（谷底）要30秒或更久。 FHR減速幅度是從起始到減速的最低點來計算。 減速在時間上延遲，減速的谷底發(fā)生在宮縮峰值之后。 在大多數(shù)情況下，減速起始、谷底和恢復(fù)分別在宮縮的開始、峰值和結(jié)束之后并對應(yīng)出現(xiàn)?？勺儨p速

8、明顯可見的FHR突然減速FHR的突然減速是指從減速的開始至降到FHR谷底的時間少于30秒。 FHR減速幅度是從起始到減速的最低點來計算。FHR減速每分鐘至少15 bpm或更多，持續(xù)15秒或更久，并在2分鐘內(nèi)恢復(fù)。 當(dāng)可變減速與子宮收縮相互關(guān)聯(lián)時，其起始、加深和持續(xù)時間通常隨逐次的宮縮而變化。延長減速明顯可見的FHR減速低于基線FHR從基線下降每分鐘15 bpm或更多，持續(xù)2分鐘或更久但不超過10分鐘。 如果減速持續(xù)10分鐘或更長的時間，則是基線改變。 正弦波圖形 明顯可見的平滑的，正弦波型擺動的FHR基線圖形，頻率在每分鐘3-5次周期，持續(xù)20分鐘或更久?？s寫(suxi)：FHR，胎兒心博率M

9、acones GA, Hankins GD, Spong CY, Hauth J, Moore T. The 2008 National Institute of Child Health and Human Development workshop report on electronic fetal monitoring: update on definitions, interpretation, and research guidelines. Obstet Gynecol 2008;112:6616.胎兒(ti r)心率圖形的分類各種EFM解釋系統(tǒng)一直在美國和全世界（4-6）使用，基

10、于對可行方案的仔細(xì)審校，一個三級FHR圖形的分類系統(tǒng)被推薦（見框）。認(rèn)識到FHR曲線圖形僅對胎兒當(dāng)前的酸堿狀態(tài)提供信息是很重要的。FHR曲線的分類可以對胎兒在某個時間點及時地評估，曲線圖形可能或即將發(fā)生變化。一個FHR曲線可能會在類別之間來回變動，具體(jt)取決于臨床情況和使用的管理策略。I類FHR圖形是正常的。I類FHR圖形強烈的預(yù)示胎兒在監(jiān)測期間有正常的酸堿狀態(tài)。I類FHR圖形可按常規(guī)方式進行監(jiān)護，不需要特殊的處理。II類FHR圖形是不確定的。II類FHR圖形不能預(yù)測胎兒酸堿狀態(tài)的異常，但此刻還沒有足夠的證據(jù)將其歸類為分類的I類或III類。II類FHR圖形需要評估和繼續(xù)的監(jiān)護并重新評估，

11、要考慮整個相關(guān)的臨床狀況。在一些情況下，對待II類圖形可采取輔助檢查或?qū)m內(nèi)復(fù)蘇措施以確保胎兒健康。III類FHR圖形是異常的。III類圖形是與進行監(jiān)測時胎兒酸堿狀態(tài)異常相關(guān)的。III類FHR圖形需要即時性評估。根據(jù)臨床特征，采取迅速處理異常FHR圖形可能包括對產(chǎn)婦供氧、改變產(chǎn)婦體位、停止產(chǎn)程中宮縮劑使用、治療產(chǎn)婦低血壓和伴隨胎心變化的宮縮過頻，但不僅限于此。如果III類圖形用這些措施沒有得到解決，應(yīng)該著手分娩。電子胎心率監(jiān)護(jinh)檢查的指南當(dāng)EFM被用于分娩期，護士或醫(yī)生應(yīng)該經(jīng)常回顧評估。在無并發(fā)癥的病人應(yīng)評估FHR圖形走紙，在第一產(chǎn)程每30分鐘一次，在第二產(chǎn)程每15分鐘一次。對有并發(fā)癥

12、的患者（例如，胎兒生長受限，子癇前期(qinq)）相應(yīng)的頻率大約是第一產(chǎn)程每15分鐘一次和第二產(chǎn)程每5分鐘一次。衛(wèi)生保健人員應(yīng)定期記錄他們已經(jīng)檢查的圖形。FHR圖形作為醫(yī)療記錄的一部分，應(yīng)被標(biāo)注并且如有需要可供進行審核。FHR圖形的計算機存儲作為縮微拍攝記錄不允許被覆蓋或修訂是合乎情理的。FHR三級分類(fn li)解釋系統(tǒng) I類 I類FHR圖形包括以下所有： 基線率：每分鐘110-160次 FHR基線變異：中度 晚期或可變減速：無 早期減速：有或無 加速：有或無II類 II類FHR圖形包括所有不能被列為I類或III類FHR圖形。II類圖形可能代表臨床中經(jīng)常遇到那部分，II類FHR圖形的例子包

13、括以下任何情況：基線率 心動過緩不伴有基線變異消失 心動過速 FHR基線變異 輕度的基線變異 不伴反復(fù)性減速的基線變異消失顯著的基線變異 加速 胎兒受刺激后沒有誘發(fā)出加速周期性或間歇性減速 反復(fù)性可變減速伴有輕度或中度基線變異 延長減速超過2分鐘，但不超過10分鐘 反復(fù)性晚期減速伴隨著中度的基線變異 可變減速伴有其他特性，如恢復(fù)到基線緩慢，尖峰型，或“雙肩峰”III類III類FHR圖形包括以下條件之一FHR基線變異消失和以下的任意一項：-反復(fù)性晚期減速-反復(fù)性可變減速-心動(xn dn)過緩正弦曲線圖形(txng)縮寫(suxi)：FHR，胎兒心博率Macones GA, Hankins GD

14、, Spong CY, Hauth J, Moore T. The 2008 National Institute of Child Health and Human Development workshop report on electronic fetal monitoring: update on definitions, interpretation, and research guidelines. Obstet Gynecol 2008;112:6616. 臨床注意事項和建議產(chǎn)時電子胎兒心率監(jiān)護有怎樣的效果？分娩期EFM功效的判斷基于其減少并發(fā)癥的能力，如新生兒抽搐、腦癱或產(chǎn)時胎

15、兒死亡、同時最大限度地減少非必需的產(chǎn)科干預(yù)，如陰道助產(chǎn)術(shù)或剖宮產(chǎn)分娩。尚無隨機臨床試驗以比較EFM與其他任何形式的監(jiān)測在產(chǎn)程期間的效益（7）。因此，EFM的好處是通過與間斷性聽診比較的報告來衡量。一項由對照模式隨機臨床試驗整合的薈萃分析結(jié)果有以下的結(jié)論（8）：EFM與間斷性聽診相比增加了總的剖宮產(chǎn)率（相對風(fēng)險RR，1.66; 95置信區(qū)間CI，1.30-2.13）和因FHR異常或酸中毒或兩者原因的剖宮產(chǎn)率（RR， 2.37，95CI，1.88-3.00）。EFM的使用增加了胎頭吸引和產(chǎn)鉗陰道助產(chǎn)術(shù)的風(fēng)險（RR 1.16，95CI，1.01-1.32）。EFM的使用并沒有降低圍產(chǎn)兒死亡率（RR

16、0.85，95CI，0.59-1.23）。EFM的使用減少了新生兒抽搐的風(fēng)險（RR 0.50，95CI，0.31-0.80）。 EFM的使用并沒有減少腦癱的風(fēng)險（RR 1.74，95CI，0.97-3.11）。有一種不切實際的期望，那就是用不可靠的FHR圖形預(yù)測腦癱。不可靠圖形預(yù)測出生體重2500克或以上的單胎新生兒腦癱的陽性預(yù)測值為0.14，這意味著具有不可靠FHR圖形1,000多個胎兒中只有一個或兩個將發(fā)生腦癱（9）。EFM預(yù)測腦癱的假陽性率非常高，在99以上。雖然數(shù)量有限，可獲得的數(shù)據(jù)表明使用EFM沒有減少腦癱的發(fā)生（8）。盡管EFM廣泛應(yīng)用，腦癱的發(fā)生率一直保持穩(wěn)定水平（10）。盡管使

17、用了EFM但腦癱患病率仍然沒有減少的主要解釋是：70的病例發(fā)生在臨產(chǎn)之前，而只有4的腦病病例可以單純歸咎于產(chǎn)時的事件（11，12） 。由于現(xiàn)有數(shù)據(jù)并沒有顯示出使用EFM比使用間斷性聽診有明顯的好處，那么，在沒有并發(fā)癥的病人，其中任意一個選擇都是可以接受的。從邏輯上講，堅持指南上的胎心率聽診頻率可能并不可行。一項前瞻性的研究指出，只有3的病例（13）成功完成間歇性聽診的方案。間歇性聽診失敗最常見的原因包括頻繁地記錄和對記錄的要求。間歇性聽診可能不適合所有孕婦。大多數(shù)比較EFM與間歇性聽診的臨床試驗已排除存在高風(fēng)險不良后果的參與者，而對這些病例間歇性聽診的相對安全是不確定的。高風(fēng)險產(chǎn)婦（如懷疑胎兒

18、生長受限，子癇前期和1型糖尿病）臨產(chǎn)，應(yīng)當(dāng)用連續(xù)的FHR監(jiān)護儀監(jiān)測。尚無可比較的數(shù)據(jù)表明在不存在危險(wixin)因素的情況下，間竭性聽診應(yīng)該執(zhí)行的最佳頻率是多少。一種方法是，在第一產(chǎn)程的活躍期，評估和記錄FHR至少每15分鐘一次，在第二產(chǎn)程至少每5分鐘一次（14）。產(chǎn)時電子胎兒心率監(jiān)護評估中觀察者間和觀察者本身的變異(biny)是什么？在解釋FHR曲線存在較高的觀察者間和觀察者本身的變異(biny)。例如，當(dāng)四位產(chǎn)科醫(yī)師檢查50個 胎心宮縮圖，他們只對22的病例意見一致（15）。兩個月后，在對同樣的50個曲線圖的第二次審查中，醫(yī)生們給出的解釋有21與他們的第一次評估不同。在另一項研究中，五名

19、產(chǎn)科醫(yī)生各自地解釋150個胎心宮縮圖（16），產(chǎn)科醫(yī)師們對29病例的曲線圖解釋相似，提示觀察者間的可信度較差。當(dāng)曲線是正常的時候，對胎心宮縮圖的解釋較為一致（17）。通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)先知道新生兒的結(jié)局可能改變審查者對曲線的印象。給出同樣的產(chǎn)時監(jiān)護曲線圖，如果欠佳結(jié)局與良好結(jié)局相對比，審查者更容易找到胎兒宮內(nèi)缺氧的證據(jù)并對產(chǎn)科醫(yī)師的處理提出批評（18）。因此，F(xiàn)HR曲線的重新解釋，特別是當(dāng)新生兒的結(jié)果已知時，可能并不可靠。 應(yīng)該在什么時候?qū)O早產(chǎn)的胎兒進行監(jiān)測呢？監(jiān)測極早產(chǎn)胎兒的決定需要產(chǎn)科醫(yī)師，兒科醫(yī)師和病人之間的討論，關(guān)于早產(chǎn)兒存活或嚴(yán)重患病率的可能性（根據(jù)胎齡、胎兒體重的估計以及其他

20、因素）和分娩方式的相關(guān)問題。如果病人因早產(chǎn)胎兒相關(guān)的指征進行剖宮產(chǎn)，應(yīng)連續(xù)監(jiān)測，而不是間歇性聽診。發(fā)生在最早的胎齡時會有不同。不可靠的FHR圖形，可能會發(fā)生在高達(dá)60的早產(chǎn)婦女中，最常見的異常是減速和心動過緩，隨后是心動過速和輕度或缺失的基線變異（19）?？勺儨p速在早產(chǎn)分娩（55-70）中比足月分娩（20-30）更為常見（20）。如果FHR異常是持續(xù)的應(yīng)當(dāng)著手宮內(nèi)復(fù)蘇、各種輔助檢查以確定胎兒健康狀況并且適當(dāng)時分娩（21）。什么藥物能影響胎心率？ 胎心率圖形可能受到分娩期所給藥物的影響，雖然有時這種影響會導(dǎo)致對產(chǎn)科的干預(yù)，大多數(shù)情況下，這些變化都是短暫的。 使用局部麻醉劑（即利多卡因，布比卡因）

21、的硬膜外鎮(zhèn)痛可導(dǎo)致交感神經(jīng)阻滯，產(chǎn)婦低血壓，暫時性子宮胎盤功能不全和FHR改變。靜脈麻醉藥也可能會影響FHR。一項隨機試驗比較0.25布比卡因的硬膜外麻醉和靜脈注射哌替啶報道變異減少，與區(qū)域鎮(zhèn)痛相比靜脈鎮(zhèn)痛時FHR加速明顯減少（22）。因胎心減速和因“不可靠”FHR曲線而行剖宮產(chǎn)的率，兩組是相似的。一項包含5個隨機試驗和7個觀察研究的系統(tǒng)性回顧也指出，產(chǎn)程中接受或未接受硬膜外鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，因不可靠FHR而行剖宮產(chǎn)的率是相似的（23）?，F(xiàn)已提出對分娩過程中腰硬聯(lián)合麻醉的關(guān)注。一項對1,223名臨產(chǎn)婦女意向性治療的分析，隨機的給予腰硬聯(lián)合麻醉（10微克鞘內(nèi)舒芬太尼，隨后再次鎮(zhèn)痛要求時硬膜外給予布比卡

22、因和芬太尼）或靜脈注射哌替啶（50毫克按需給藥，4小時內(nèi)最多200毫克），顯示隨機分到腰硬聯(lián)合麻醉組的胎心過緩比例和因異常胎心而行緊急剖宮產(chǎn)率顯著增高（24）。然而，新生兒的結(jié)局兩組之間沒有顯著差異。這項研究有一些方法學(xué)問題。另一項隨機對照試驗比較了臨產(chǎn)的婦女接受腰硬聯(lián)合麻醉（n = 41）或硬膜外麻醉（n = 46） 的FHR曲線異常的發(fā)生率。在這項研究中，F(xiàn)HR異常更多見于接受腰硬聯(lián)合麻醉的產(chǎn)婦（25）。有必要做額外的試驗以確定腰硬聯(lián)合技術(shù)潛在的安全性和有效性。 影響胎心率曲線的其他藥物已經(jīng)被研究（見表2）。值得注意的是，多元回歸分析表明，使用硫酸鎂所致的變異性下降不是血清鎂水平而是與早期

23、(zoq)孕齡相關(guān)（26）。這些研究考慮到鎂對FHR的影響報告了不同的研究結(jié)果。有些顯示沒有獨立的影響，另一些顯示基線或變異的微小變化。不過，總體而言，將EFM的不良結(jié)果單單歸咎于硫酸鎂的使用時應(yīng)謹(jǐn)慎。 短暫正弦FHR圖形發(fā)生在75的臨產(chǎn)期間接受布托啡諾的患者，但這與不良結(jié)局無關(guān)（27）。暴露于可卡因的胎兒，他們即使在產(chǎn)程期間未受刺激的時候仍有頻繁的宮縮，胎心率圖形的特征并沒有表現(xiàn)出任何改變（28）。一項隨機試驗報告通過計算機分析胎心宮縮圖確定，與哌替啶相比，納布啡用于產(chǎn)時鎮(zhèn)痛在超過20分鐘的時間內(nèi)減少了兩次15秒加速出現(xiàn)的可能性（29）。在產(chǎn)前患者，注射嗎啡不僅(bjn)降低胎兒呼吸運動，而

24、且減少了加速的次數(shù)（30）。在早產(chǎn)過程中使用的促進胎兒肺成熟的糖皮質(zhì)激素，它對FHR的影響已被研究（表2）。在雙胞胎（31）和單胎（32，33）中間，使用倍他米松一過性地FHR變異降低(jingd)，在第四至第七天恢復(fù)到治療前狀態(tài)。使用倍他米松時也可能出現(xiàn)加速比例的減少，然而，這些變化與產(chǎn)科干預(yù)的增加或不良結(jié)局無關(guān)（31），其生物學(xué)機制未知。胎心宮縮圖的計算機分析顯示胎心率變異的減少與使用地塞米松是不相關(guān)的（33）。EFM中什么樣的結(jié)果與胎兒正常的酸堿狀態(tài)是一致的？FHR加速的存在一般可確定胎兒無酸中毒，但是，與FHE變異有關(guān)的臨床結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)卻很少。一項觀察性研究的結(jié)果表明，中度FHR變異和臍動

25、脈血pH值大于7.15緊密相關(guān)（34）。一項研究報告指出在有晚期減速或可變減速出現(xiàn)時，如果FHR曲線有正常變異，則97的病例臍動脈血pH值高于7.00（35）。在另一項回顧性研究中，大多數(shù)不良新生兒結(jié)局的病例顯示正常的FHR變異（36）；這項研究是有局限性的，因為它沒有考慮FHR曲線的其他特性，如加速或減速的存在。然而，在大多數(shù)情況下，正常FHR變異提供對胎兒狀態(tài)和不存在代謝性酸中毒的保證。表2 常用藥物對胎心率圖形的影響藥物注釋 參考文獻(xiàn) 麻醉劑在等效劑量下，所有麻醉劑（加或不加止吐藥）有類似的影響：變減少和加速的頻率減少75毫克哌替啶=10毫克嗎啡= 0.1毫克芬太尼= 10毫克納布芬1-

26、7布托啡諾短暫的正弦FHR圖形，與哌替啶相比平均心率略有增加8,9可卡因長變異減少10,11糖皮質(zhì)激素倍他米松引起FHR變異減少與影響胎兒晝夜節(jié)律，大于29孕周時更明顯，但地塞米松沒有該作用12-15硫酸鎂短變異顯著減少，無臨床意義的FHR下降，隨胎齡增加對加速的抑制增多16,17特布他林FHR基線升高和胎兒心動過速的發(fā)生率增加18,19齊多夫定FHR基線、變異、加速或減速次數(shù)無差異20縮寫(suxi)：FHR，胎兒心博率參考文獻(xiàn)（省略(shngl)）在處理II類或III類胎心率曲線時輔助(fzh)檢查能有幫助嗎？ 面對II類或III類FHR曲線時，一些輔助檢查有助于確定胎兒健康狀況，從而減少

27、EFM的高假陽性率。在輕度變異或變異缺失而且沒有自發(fā)加速的EFM曲線情況時，應(yīng)努力誘發(fā)出一個加速。一個對產(chǎn)時胎兒刺激的11項研究的薈萃分析指出，刺激胎兒有四種技術(shù)可用：1）胎兒頭皮采樣，2）艾利期（Allis）鉗頭皮刺激，3）聲振刺激，和4）手指頭皮刺激（37）。由于聲振刺激和手指頭皮刺激比其他兩種方法傷害小，它們是首選的方法。當(dāng)刺激之后有一個加速跟隨時，胎兒的酸中毒就不太可能并產(chǎn)程可以繼續(xù)。當(dāng)III類FHR曲線持續(xù)時，可以考慮取頭皮血測定pH值或乳酸值。然而，頭皮血測pH值的評估試驗已減少（38），甚至在某些三級醫(yī)院可能都不使用（39）。減少的原因可能是多方面的，包括醫(yī)生的經(jīng)驗，在很短的時間

28、內(nèi)難以獲取和處理足夠的樣本，以及對可能不經(jīng)常使用的實驗室設(shè)備進行維修和校準(zhǔn)的需要。更重要的是，創(chuàng)傷較小的頭皮刺激提供胎兒可能酸中毒的信息相似于頭皮血pH值所能提供的。在一項研究中，用頭皮血低pH值（研究中定義為小于7.21，因為它是第75百分位）預(yù)測臍動脈血pH值小于7.00的敏感性和陽性預(yù)測值，分別為36和9（40）。更重要的是，用頭皮血低pH值確定一個新生兒缺血缺氧性腦病的敏感性和陽性預(yù)測值分別為50和3。然而，頭皮血pH值更大的實用性是它的高陰性預(yù)測值（97-99）。有一些數(shù)據(jù)表明，胎兒頭皮血乳酸水平比頭皮的pH值有更高的敏感性和特異性（40）。然而，最近的一次大型隨機臨床試驗，比較了產(chǎn)

29、時胎兒窘迫的病例中使用頭皮血的pH值測定和頭皮血乳酸水平測定，兩組出生時酸血癥發(fā)生率，Apgar評分和新生兒重癥監(jiān)護病房住院率并無差異（41）。雖然在美國頭皮刺激已經(jīng)在很大程度上取代頭皮血的pH值和頭皮血乳酸測定，如果可行的話，在處理III類曲線時這些測試可以提供額外的信息。脈博血氧飽和度測定沒有被證明是臨床評估胎兒狀態(tài)有用的檢驗（42-44）。是否有宮內(nèi)復(fù)蘇的方法能用于II類或III類曲線？對II類或III類FHR曲線需要評估可能(knng)的原因，初步評估和治療包括以下內(nèi)容：終止(zhngzh)任何產(chǎn)程促進劑宮頸檢查以確定臍帶(qdi)脫垂，迅速的宮頸擴張或胎頭下降 改變產(chǎn)婦位置向左或向右

30、側(cè)臥位，減少下腔靜脈的壓迫和改善子宮胎盤血流量監(jiān)測產(chǎn)婦血壓取低血壓水平的證據(jù)，尤其是在那些使用區(qū)域麻醉者（如果出現(xiàn)，擴容或麻黃素或兩者兼用治療，或者可能需要去甲腎上腺素） 通過評估子宮收縮的頻率和持續(xù)時間來評定病人子宮收縮過頻。不確定或異常圖形情況時通常給產(chǎn)婦吸氧，這種療法的有效性或安全性尚無數(shù)據(jù)。FHR圖形對體位改變或吸氧常常沒有反應(yīng)，在這種情況下，建議使用宮縮抑制藥來停止宮縮或許能避免臍帶受壓。集中三個隨機臨床試驗結(jié)果的一項薈萃分析報告比較了在處理可疑的不可靠FHR曲線時用抑制宮縮藥治療（海索那林，特布他林，或硫酸鎂）與不治療進行對照（45），宮縮抑制治療比不治療更普遍的改善了FHR曲線。但是，圍產(chǎn)兒死亡率、5分鐘低Apgar評分、新生兒重癥監(jiān)護病房的入院率在兩組之間無顯著差異（可能是因為小樣本）。因此，雖然宮縮抑制治療似乎降低了FHR異常的數(shù)量，但是沒有