剖宮產(chǎn)及肌瘤手術流程(共17頁)

1、放置(fngzh)宮內(nèi)節(jié)育器 【 適應(shyng)證 】 凡已婚婦女(fn)，自愿放置而無禁忌證。 【 禁忌證 】 1嚴重的全身性疾病急性階段； 2月經(jīng)周期紊亂或經(jīng)量過多者； 3生殖器官炎癥； 4子宮頸內(nèi)口過松，重度撕裂，嚴重子宮脫垂； 5子宮畸形或子宮及附件有腫塊，酌情處理，雙子宮各放一枚； 6宮腔深度 10 cm； 7產(chǎn)后未滿三個月（剖宮產(chǎn)后未滿半年），流產(chǎn)后月經(jīng)未恢復正常者。 【 術前準備 】 1詳細詢問病史及避孕史； 2婦科檢查：必要時陰道液查病原體； 3放置時間：月經(jīng)干凈后37日內(nèi)，人工流產(chǎn)同時放置，產(chǎn)后未恢復月經(jīng)應排除妊娠。 【 術中、術后注意 】 1避免節(jié)育器與外陰、陰道壁接觸

2、以防感染，放入宮腔一定要放到宮底； 22周內(nèi)禁止性生活與盆??； 3定期復查，術后1個月、3個月、半年各復查1次，如發(fā)現(xiàn)尾絲過長，予以修剪，復查未見環(huán)尾者可以作X線盆腔透視或B超。取宮內(nèi)節(jié)育器（治療性）1有不規(guī)則陰道出血、炎癥等經(jīng)治療無效，絕經(jīng)半年后可取環(huán)； 2取出前應確定節(jié)育器在宮腔內(nèi)； 3取環(huán)困難可在B超或宮腔鏡下操作； 4帶器妊娠應先行人工流產(chǎn)，繼而取環(huán)； 5節(jié)育環(huán)異位妊娠，待異位妊娠治療后，擇期放置宮內(nèi)節(jié)育器。人工流產(chǎn)術 【 適應證 】 1妊娠14周以內(nèi)，要求中止妊娠而無禁忌證者，孕10周以內(nèi)可在門診進行人工流產(chǎn)吸宮術，孕 10周可宮腔插管入院，次晨行鉗刮術； 2因其他疾病不宜妊娠。 【

3、 禁忌證 】 1各種疾病的急性階段； 2生殖器急性炎癥； 3全身情況不能勝任手術者，經(jīng)治療好轉后可住院手術； 4術前體溫在37.5以上者暫緩手術。 【 操作步驟 】 患者排空小便后，取膀胱截石位。 1判斷子宮大小和方向： （1）常規(guī)消毒鋪巾后再次復查子宮位置，用宮頸鉗鉗夾宮頸前唇（若子宮前屈未能糾正可夾后唇）稍向外牽拉固定宮頸； （2）將探針順子宮方向輕輕送到宮底測得宮腔深度應仍與孕周相符。 2選擇適當?shù)奈芗柏搲海?（1）宮腔深度12cm以下選用67號吸管； （2）宮腔深度12cm以上選用78吸管； （3）負壓上升保持400500mmHg（特別情況胎兒大，負壓可以600mmHg），術前試驗是

4、否呈負壓。 3正確判斷吸宮已凈： （1）宮腔縮小，吸頭緊貼宮腔轉動受限； （2）宮壁粗糙刮出沙沙響聲，有堅實感，流出泡沫樣血液； （3）探針測定宮腔深度，一般較術前縮小13cm。 4術后詳細檢查吸出物： （1）有無絨毛； （2）孕周大小與組織是否相符； （3）孕周大要拼湊胎兒頭、軀干、肢體是否完整； （4）未見絨毛要警惕宮外孕及子宮畸形，組織物送病檢進一步找原因，如發(fā)現(xiàn)水泡，應想到葡萄胎，并應送病檢。 5防止子宮穿孔，哺孔期妊娠，有剖宮產(chǎn)史或子宮有手術瘢痕，子宮柔軟，以及子宮位置異常者，易發(fā)生子宮穿孔，手術操作要謹慎： （1）術前一定要查清子宮位置、大?。?（2）術中應酌情加用宮縮劑； （3）

5、子宮極度前屈或后屈，盡量糾正成水平位； （4）吸管不要緊貼在宮壁上，更換方向最好在宮腔較寬部位移動，每次吸引時間在40秒左右，最長不宜超過1min。 6避免宮頸撕裂： （1）宮頸固定好； （2）輕柔地從小到大擴張宮頸； （3）擴張器插進時無需過內(nèi)口太深； （4）執(zhí)筆式握宮頸擴張器，以一側會陰的前壁支點； （5）擴張宮頸的大小一般比所選用吸管號大1/21號； （6）宮口太緊、擴宮困難者可1%地卡因0.51ml涂12 min或導尿管放置48h后取出，最多不超過24h。 7術后臥床觀察12小時，如無異常方可離去。若異常情況如：出血、腹痛應住院治療。鉗 刮 術 【 適應(shyng)證 】 孕1114

6、周須終止妊娠者，術前準備(zhnbi)基本同人工流產(chǎn)吸宮術。 【 術前準備(zhnbi) 】 測血常規(guī)、出、凝血時間及血型。 【 操作步驟 】 1宮腔插入18號導尿管，注入Rivamol 100ml于羊膜腔外，插管時如有出血可能觸及胎盤，應換部位重插，24h后鉗刮，無需擴張宮頸； 2人工破膜及時合理使用催產(chǎn)素，妊娠11周者先鉗破胎膜，吸凈羊水，催產(chǎn)素合理使用時間在羊水流凈之后鉗夾開始之前，一般宮頸注射510（防止羊水栓塞）； 3鉗取胎盤及胎兒，破膜，鉗取胎盤，宮腔縮小，鉗取肢體，鉗碎腦顱取出； 4清理宮腔探查宮腔大小，胎兒、胎盤與孕周是否相符合。 5詳細填寫手術記錄。利凡諾爾(nu r)羊膜腔

7、內(nèi)注入引產(chǎn)術 【 適應(shyng)證及禁忌證 】 同水囊引產(chǎn)，唯腎功能欠佳不宜(by)用，術前準備免陰道沖洗。 【 術前準備 】 1經(jīng)腹羊膜腔穿刺前孕婦排空膀胱； 2穿刺點定位于“囊坦感”處或以B超定位，以7號腰椎穿刺針垂直刺入腹壁，進入羊膜腔時有落空感，抽出羊水后慢慢注入利凡諾爾； 3羊膜腔穿刺次數(shù)不得超過3次。 【 術后注意 】 1注藥72h后仍無宮縮為失敗，可行第二次注射； 2產(chǎn)后檢查如胎膜、胎盤有殘留，或活動性陰道出血，應盡快檢查并清宮。輸卵管結扎術 【 適應證 】 1已婚婦女,為實行計劃生育，經(jīng)夫婦雙方同意，要求作結扎術而無禁忌證者； 2因某種疾病如心臟病、腎臟病、嚴重遺傳疾病等不

8、宜再妊娠者。 【 禁忌證 】 1有感染情況，如腹部感染、產(chǎn)時產(chǎn)后感染、盆腔炎等； 2全身情況虛弱，不能經(jīng)受手術者，發(fā)生產(chǎn)后出血、休克、心力衰竭和其他疾病的急性階段。 324h內(nèi)體溫兩次在37.5以上者，暫緩作； 4神經(jīng)官能癥較嚴重者暫緩作。 【 手術時間選擇 】 1以月經(jīng)后38天為宜，應盡量避免在月經(jīng)前或月經(jīng)期進行； 2分娩24h后，中期引流24h后、人流后； 3自然流產(chǎn)轉一次正常月經(jīng)后； 4哺乳期閉經(jīng)排除早孕后。 5取節(jié)育器后。 妊娠或帶器者要求結扎，一定要先終止妊娠或先取出節(jié)育器，然后進行結扎輸卵管。 【 術前準備 】 1做好思想工作，使受術者消除顧慮； 2詳細詢問病史，作體格檢查，包括婦

9、科檢查，化驗血常規(guī)及出凝血時間，必要時作胸透和其它檢查； 3作普魯卡因試驗，以防局麻時發(fā)生過敏反應； 4臨術前排空膀胱，注意有無殘余尿； 5必要時術前1/21h給予鎮(zhèn)靜劑； 6腹部剃毛，以肥皂水擦洗，再以清水洗凈，臍周用乙醚及75%酒精棉簽擦凈。 【 手術準備 】 1平臥位，或頭低臂部高位； 22.5%碘酒 + 75%酒精或其他消毒液消毒皮膚； 3用無菌巾遮蓋腹部，露出手術野，并罩大無菌單。 【 麻 醉 】 1局麻切口部位注射0.5%1%普魯卡因作局部浸潤麻醉； 2如遇有特殊情況可酌情選用其他麻醉方法。 【 手術步驟 】 1手術者應戴帽子、口罩、刷手、穿無菌衣及戴手套； 2明確宮底高度； 3切

10、口以選擇縱切口為宜，長度為23cm，產(chǎn)后結扎術，切口的上緣在宮底下二橫指； 4產(chǎn)后結扎術，切口下緣距恥骨聯(lián)合上界二橫指，即34cm處； 5尋找輸卵管要穩(wěn)、準、輕、細，盡量減少受術者痛苦，可采取以下方法： （1）卵圓鉗取管法； （2）指板取管法； （3）吊勾取管法。 【 術中注意 】 1如有腸曲或大網(wǎng)膜遮蓋，可用卵圓鉗或紗布推開； 2如吊鉤提起時感覺太緊，可能勾住圓韌帶或卵巢韌帶，如太松可能勾住腸曲； 3結扎輸卵管方法：腹部近端包埋法； 4手術中要高度集中，不要盲目追求小切口，一刀切、快速度，并避免因言語不當對受術者引起不良刺激； 5尋找輸卵管時一定要看到傘端以免誤扎。 【 術后處理 】 1受術

11、者應住院休息，5天拆線； 2術后3個月內(nèi)復診一次，以后結合防癌普查進行隨訪； 3隨訪內(nèi)容：手術效果、一般癥狀、月經(jīng)情況（周期、是否痛經(jīng)），手術切口及盆腔檢查以及其它有關器官的檢查。 胎頭吸引(xyn)術 【 適應(shyng)證 】 1縮短第二產(chǎn)程、產(chǎn)婦有心臟病、妊娠高血壓綜合征等合并癥、胎兒(ti r)窘迫； 2第二產(chǎn)程延長； 3疤痕子宮。 【 禁忌證 】 1面先露、額先露、高直位、臀位、橫位等異常胎位禁用； 2宮口未開全或接近開全、胎兒雙頂徑未達坐骨棘水平以下禁用； 3胎膜未破禁用。 【 手術步驟 】 1體位：膀胱截石位，導尿排空膀胱； 2作陰道檢查：再次了解子宮頸口是否完全或接近完全擴張

12、；胎頭雙頂徑是否已達坐骨棘水平以下，胎膜已破否； 3會陰切開：會陰過緊者、應做會陰切開術； 4放置吸引器：將吸引器開口端外側涂以滑潤油，以左手食、中指掌側撐開陰道后壁、右手持吸引器開口端先經(jīng)陰道后壁送入，使其后緣抵達胎兒頂骨后部，按序放置好吸引器后，再次檢查吸引器開口端是否與胎頭緊密連接，有無陰道壁或宮頸夾于其中，如有則應推開； 5抽吸負壓達200毫米汞柱； 6牽吸引器：如為枕前位、當陣縮屏氣時、則循自然分娩機轉旋轉牽引、先向下，使胎頭俯屈。當胎頭枕部抵達恥骨聯(lián)合下緣時、向牽引，使胎頭仰伸娩出； 7胎頭娩出時注意保護會陰。 【 注意事項 】 1吸引器安置正確。抽吸達所需負壓后宜稍等待，以便形成

13、產(chǎn)瘤后再牽引； 2牽引時如有漏氣或脫落，應查明原因，如脫落系由于阻力過大所致應改用產(chǎn)鉗或剖宮產(chǎn)術。一般不宜超過兩次； 3牽引時間不宜過長，以免影響胎兒，一般以20分鐘內(nèi)結束分娩為宜； 4術后應檢查產(chǎn)道，如有損傷，應立即縫合。胎吸助娩之新生兒應密切觀察有無頭皮血腫、顱內(nèi)出血、頭皮損傷、一旦發(fā)現(xiàn)、應及時處理； 5行胎吸術前要向家屬交待手術指征及可能出現(xiàn)的問題、簽字后執(zhí)行。剖宮產(chǎn)術 【 適應(shyng)證 】 1骨盆狹窄、骨盆畸形或軟產(chǎn)道(chndo)梗阻； 2頭盆不稱或相對(xingdu)頭盆不稱試產(chǎn)失?。?3宮縮乏力經(jīng)積極處理無效； 4胎盤早剝或前置胎盤出血多時； 5胎兒宮內(nèi)窘迫，短時間內(nèi)陰道

14、不能分娩者； 6重度妊娠高血壓綜合征須終止妊娠時； 7剖宮產(chǎn)史，尤其有體部切口史者或子宮激瘤剔除子宮有瘢痕； 8高齡初產(chǎn)婦，估計陰道分娩困難； 9胎兒珍貴，有難產(chǎn)史又無胎兒存活； 10臍帶脫垂胎心好； 11妊娠合并糖尿病、腎炎、經(jīng)治療達36周后可考慮剖宮產(chǎn)；妊娠合并心臟病有心衰史； 12生殖道瘺管，子宮脫垂修補術后，外陰部癌腫。 【 禁忌證 】 1胎兒死亡、腦積水、可經(jīng)陰道分娩者； 2未經(jīng)處理的心力衰竭、酸中毒。 【 術前準備 】 1按外科手術前常規(guī)備皮、留置尿管、配血查血型； 2向家屬交待術中術后可能出現(xiàn)的問題并簽字； 3術前4小時禁食水、詢問麻醉藥過敏史； 4助產(chǎn)士做好接新生兒物品準備；必

15、要時請兒科醫(yī)生到手術室搶救新生兒； 【 手術步驟及注意事項 】 1麻醉后術前聽胎心，常規(guī)肛查進一步了解宮口開大及先露位置使術者做到心中有數(shù)； 2麻醉后產(chǎn)婦右臀墊高15避免仰臥位低血壓綜合征； 3常規(guī)切開腹壁，有下腹正中縱切口、中線旁切口和橫切口，選擇切口原則上以充分暴露子宮下段及利娩出胎兒為準； 4檢查子宮位置，如有扭轉應校正，以防損傷子宮血管； 5推離膀胱，暴露子宮下段，于膀胱腹膜反折中央作一小切口弧形向右延長1012cm，輕輕下推膀胱手指著力點在子宮壁上。 6切開子宮。子宮切口可選橫或縱，特殊情況選應急切口，擴大切口可弧形撕開或以剪刀剪開、注意勿傷及子宮血管； 7娩出胎兒，先吸羊水檢查胎先

16、露胎方位高低，決定以手還是須用產(chǎn)鉗助娩，如為臀位可做臀牽引娩出，娩出胎兒應沉著，動作輕而穩(wěn)，避免操之過急損傷胎兒或撕裂切口，胎兒娩出后應用宮縮劑，縮宮素10； 8處理胎兒，清理呼吸道，斷臍； 9娩出胎盤清理子宮腔，必須檢查，胎盤是否完整； 10縫合子宮切口，以0號或I號腸線分兩層縫合，注意避開子宮內(nèi)膜，縫線不宜過松、過緊、過密； 11縫合腹壁切口，關腹前常規(guī)檢查子宮及雙附件有無異常，常規(guī)清點器械紗布； 12術后留置尿管，常規(guī)補液，抗生素預防感染，鼓勵早期活動，早開奶。一、帶蒂漿膜(jin m)下肌瘤摘除術【適應(shyng)證】1. 肌瘤較大或產(chǎn)生(chnshng)壓迫癥狀者。2. 肌瘤雖不大

17、，但瘤蒂較長，可能發(fā)生扭轉。3. 有并發(fā)癥如肌瘤蒂扭轉。【禁忌證】1. 多發(fā)性子宮肌瘤，無保留子宮可能者。2. 宮頸病變，特別懷疑惡性病變者。3. 肌瘤有惡變傾向者。4. 急性盆腔炎癥?！拘g前準備】1. 同一般婦科腹部手術前準備。2. 重點了解患者月經(jīng)、生育、有無子女以及對生育功能保留的要求。3. 宮頸刮片檢查癌細胞?！静僮鞣椒俺绦颉?. 麻醉與體位一般采用硬膜外阻滯麻醉、全身麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。手術體位取仰臥位。2. 手術步驟(1)切開腹壁。(2)探查肌瘤大小，與周圍臟器有無粘連，肌瘤與宮壁關系，子宮上有無另外的肌瘤，附件是否正常。(3)切斷瘤蒂：根據(jù)瘤蒂的粗細，以2把粗中彎血管鉗貼近子

18、宮夾住瘤蒂，在兩鉗之間切斷，以1-0可吸收線間斷縫合。斷面以0號可吸收線連續(xù)縫合予以包埋，使?jié){膜面光滑。(4)縫合腹壁?！咀⒁馐马棥?. 同一般婦科腹部手術后處理。2. 長期隨診，注意有無復發(fā)肌瘤。3. 抗生素預防感染。二、子宮肌瘤剔除術【適應證】1. 子宮肌瘤為原發(fā)不孕或習慣性流產(chǎn)的主要原因之一，男女雙方檢查有生育可能者。2. 年輕患者(hunzh)，要求保留生育功能，而肌瘤數(shù)目不多者?！窘勺C】1. 懷疑(huiy)肌瘤有惡變者。2. 合并(hbng)急性感染者。【術前準備】1. 同一般婦科腹部手術前準備。2. 了解對生育的要求，夫婦雙方進行不孕檢查，并對患者及家屬講清子宮能否保留的可能性

19、。3. 宮頸細胞學檢查癌細胞?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉與體位一般采用硬膜外阻滯麻醉、全身麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。手術體位取仰臥位。2. 手術步驟(1)腹壁切開。(2)探查肌瘤大小、部位、深淺、數(shù)目，以決定手術方式。(3)切開覆蓋肌瘤的漿膜層于肌瘤表面血管較少、壁薄處切開漿膜。如肌瘤不大，可做縱切口，以組織鉗分別夾持切口兩邊緣向外牽拉，肌瘤暴露，以雙爪鉗或組織鉗夾住瘤體，向外牽拉，以手指、刀柄或彎血管鉗，伸到漿膜下鈍性分離。如肌瘤較大，突出明顯，可做橫切口、橢圓形切口?；蛞越M織鉗夾住瘤體，圍繞瘤的周圍環(huán)行切開漿膜層，鈍銳分離，即將肌瘤自其底部剝出。子宮后壁的肌瘤，可在兩側輸卵管附著之間稍下部位，

20、切開漿膜，剝出肌瘤。(4)縫合子宮切口肌瘤剝出后以1-0可吸收線，連續(xù)縫合12層，注意不留死腔。漿膜層以0號可吸收線連續(xù)褥式縫合，使之光滑。橫切口或環(huán)行切口縫合相同。(5)縫合腹壁?！咀⒁馐马棥?. 同婦科一般腹部手術后處理。2. 應長期隨診，注意有無復發(fā)肌瘤。3. 囑患者堅持避孕1年。4. 術后加用抗生素以防感染。三、子宮頸肌瘤剔除術【適應證】1. 肌瘤較大或產(chǎn)生壓迫癥狀者。突于陰道的宮頸肌瘤，亦可從陰道內(nèi)進行剔除。2. 患者年輕，無子女，迫切希望保留生育功能者。【禁忌證】1. 懷疑肌瘤惡變者。2. 宮頸有嚴重病變者。3. 肌瘤較大或數(shù)目較多者。4. 雖無子女，但肌瘤大，數(shù)目多，子宮已無法保

21、留者。5. 有急性感染者。【術前準備(zhnbi)】1. 同一般婦科腹部(f b)手術前準備。2. 了解對生育的要求，夫婦雙方進行不孕檢查，并對患者及家屬講清子宮(zgng)能否保留的可能性。3. 宮頸細胞學檢查癌細胞。4. 大的宮頸肌瘤，做好腸道消毒準備?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉與體位一般采用硬膜外阻滯麻醉、全身麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。手術體位取仰臥位。2. 手術步驟(1)腹壁切開見腹壁切開及縫合。(2)探查肌瘤的部位(系起子宮頸前壁、后壁或側壁)、大小、數(shù)目及與子宮的關系，并了解與周圍臟器的關系。(3)剪開膀胱腹膜反折如肌瘤長在子宮頸前壁，先辨清覆蓋在肌瘤上的膀胱腹膜反折，以彎血管鉗提起，

22、做橫切口，向兩側延伸剪開達圓韌帶處。向下推開膀胱，并向兩側推揩直達瘤壁邊緣。(4)剝出腫瘤肌瘤與包膜分離后，以組織鉗夾持肌瘤，向上提拉，繼續(xù)向其底部分離，如粘連不重，肌瘤可完全剝出，如底部組織較多較緊，可用血管鉗夾住切斷。剝出時盡量不穿透宮頸黏膜。(5)閉合宮腔：肌瘤剝除后，檢查宮腔內(nèi)有無活動出血，確切處理后，以2-0可吸收線或4-0絲線間斷或褥式縫合12層，閉合宮腔。(6)縫合膀胱腹膜反折，閉合宮腔后，檢查無滲血，以中號絲線縫合膀胱腹膜反折。(7)縫合腹壁?！咀⒁馐马棥?.同婦科一般腹部手術后處理。2. 應長期隨診，注意有無復發(fā)肌瘤。3. 囑患者堅持避孕1年。4. 術后加用抗生素以防感染。四

23、、闊韌帶肌瘤切除術【適應證】1. 肌瘤較大或產(chǎn)生壓迫癥狀。2. 肌瘤增長迅速，懷疑變性特別懷疑惡變者。必要時同時切除子宮。3. 年輕患者，需保留生育功能者?！窘勺C】1. 懷疑肌瘤惡變者。2. 宮頸有嚴重病變者。3. 肌瘤較大或數(shù)目較多者。4. 雖無子女，但肌瘤大，數(shù)目多，子宮已無法保留者。5. 有急性感染者?！拘g前準備】1. 同一般婦科腹部手術(shush)前準備。2. 了解(lioji)對生育的要求，夫婦雙方進行不孕檢查，并對患者及家屬講清子宮能否保留的可能性。3. 宮頸(n jn)細胞學檢查癌細胞。4. 大的宮頸肌瘤，做好腸道消毒準備。【操作方法及程序】1.麻醉與體位一般采用硬膜外阻滯麻

24、醉、全身麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。手術體位取仰臥位。2. 手術步驟(1)切開腹壁見腹壁切開及縫合。(2)探查肌瘤大小、部位，與子宮和宮頸的關系，子宮上有無肌瘤。辨認輸尿管、圓韌帶的位置。(3)切斷、縫扎圓韌帶(如圓韌帶不影響肌瘤剝離，可不切斷)，打開闊韌帶前葉。以中彎血管鉗夾持闊韌帶邊緣，伸人手指，徐徐進行剝離，使肌瘤與周圍組織分離。如肌瘤過大可再切開闊韌帶后葉，同法剝離。(4)肌瘤突向下前方時，應將膀胱腹膜反折打開，推開膀胱，手指伸入分離腫瘤周圍組織，近闊韌帶底部或近子宮處，剝離比較困難，應仔細辨認后，以血管鉗鉗夾，貼近肌瘤側切斷并縫扎。肌瘤較大時，其血管相應增粗，應分別夾住、切斷、縫扎，以免撕

25、斷出血。(5)縫合闊韌帶空腔肌瘤取出后，剪去多余的闊韌帶前后葉，以2-0可吸收線或中號絲線褥式或荷包縫合空腔，注意勿傷及血管或輸尿管。(6)縫合腹壁見腹壁切開及縫合?！咀⒁馐马棥?.同婦科一般腹部手術后處理。2. 應長期隨診，注意有無復發(fā)肌瘤。3. 囑患者堅持避孕1年。4. 術后加用抗生素以防感染。五、次全子宮切除術次全子宮切除術又稱部分子宮切除或陰道上子宮切除術，手術切除子宮體，保留子宮頸。【適應證】1. 子宮肌瘤或其他子宮良性疾病如功能性子宮出血、子宮腺肌瘤等，需要切除子宮而子宮頸正常的年輕婦女，可保留子宮頸。2. 子宮頸無嚴重病變，而患者一般情況欠佳，或有全身性嚴重并發(fā)癥，不能支持較復雜

26、的全子宮切除手術者，或有廣泛粘連，行全子宮切除手術有困難者。【禁忌證】1. 宮頸有嚴重病變，如非典型增生、重度糜爛或宮頸細胞學檢查有可疑者，不宜保留宮頸。2. 子宮肌瘤惡變( bin)或有其他子宮惡性病變者。3. 急性盆腔(pnqing)炎癥。【術前準備(zhnbi)】1. 同一般婦科腹部手術前準備。2. 宮頸細胞學查癌細胞。3. 疑有內(nèi)膜病變的患者。術前應做診斷性刮宮，全面了解子宮情況，除外內(nèi)膜病變，以確定卵巢的去留?！静僮鞣椒俺绦颉?1.麻醉與體位一般采用硬膜外阻滯麻醉、全身麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。手術體位取仰臥位。2. 手術步驟(1)腹壁切開。(2)探查盆腔了解子宮、附件及與周圍臟器的關

27、系。懷疑腫瘤惡變時，還應探查橫膈、肝、脾、胃、腎、腸、大網(wǎng)膜以及淋巴結轉移等。探查完畢，以鹽水大紗布墊開腸管，置入拉開器，充分暴露手術野。(3)提拉子宮用2把帶齒血管鉗，沿宮角直達卵巢韌帶下方夾持子宮兩側，以做牽引。亦有將子宮托出腹腔進行操作的。(4)處理圓韌帶以組織鉗提起圓韌帶，在距子宮附著點3cm處，用中彎血管鉗鉗夾，切斷，以7號絲線或1-0可吸收線貫穿縫合結扎遠側端。(5)處理附件如不保留卵巢，將子宮及輸卵管、卵巢向上向側方提拉，術者用手指或血管鉗將闊韌帶向前頂起，避開血管，以3把粗中彎血管鉗，向外向內(nèi)，并排鉗夾住盆漏斗韌帶，鉗夾后檢查無其他組織，于第2、3把鉗子之間切斷盆漏斗韌帶，用1

28、0號及7號絲線或尼龍線貫穿縫扎二道。對側同法處理。如保留附件，用粗中彎鉗夾住輸卵管峽部及卵巢固有韌帶，切斷，用10號及7號絲線貫穿縫扎二道。(6)剪開膀胱腹膜反折，推開膀胱于子宮側圓韌帶斷端處，在闊韌帶兩葉之間，插入鈍頭剪刀，沿子宮附著的邊緣，分離并剪開闊韌帶前葉及膀胱腹膜反折，直達對側圓韌帶斷端下方闊韌帶處。亦可用無齒鑷子提起膀胱腹膜反折中央的疏松游離部分，剪開，并向兩側剪開達雙側圓韌帶斷端處。以血管鉗提起膀胱腹膜反折邊緣，用手指或刀柄，沿膀胱筋膜間的疏松組織，向下及兩側鈍行剝離推開膀胱，達擬切除部分稍下，相當子宮內(nèi)口略下，側邊達宮頸旁1cm。(7)分離及剪開闊韌帶后葉助手將子宮向前牽拉，貼

29、近子宮剪開闊韌帶后葉達子宮骶骨韌帶附近，輕輕推開闊韌帶內(nèi)疏松組織，即可暴露出子宮動、靜脈。(8)處理子宮血管闊韌帶前后葉剪開后，暴露子宮動、靜脈。將子宮向上向一側提拉，以3把粗中彎血管鉗，于子宮峽部水平垂直鉗夾切斷子宮動、靜脈，斷端以10號絲線和7號絲線各做一道貫穿縫扎。對側同法處理。(9)切除子宮體左手將子宮提起，周圍墊好濕紗墊，于子宮內(nèi)口水平做楔形切除宮體，助手以組織鉗將宮頸殘端提起。宮頸斷端用2. 5碘酒及75乙醇消毒后，用宮頸針穿1-0可吸收線做“8”字或間斷縫合。(10)縫合盆腔腹膜檢查清理宮頸斷端創(chuàng)面，止血后，從一側盆漏斗韌帶斷端開始，將腹膜提起，以1號絲線或3-0可吸收線做連續(xù)縫

30、合，直達對側盆漏斗韌帶斷端，縫合時將各斷端翻在腹膜外，使盆腔腹膜化。(11)縫合(fngh)腹壁。【注意事項】1. 同一般婦科腹部(f b)手術后處理。2. 應用(yngyng)抗生素預防感染。3. 定期進行婦科病普查。六、經(jīng)腹全子宮切除術【適應證】1. 子宮肌瘤等良性疾病需要切除子宮，子宮頸有嚴重病變，或年齡較大的婦女。2. 早期子宮惡性腫瘤，如子宮內(nèi)膜癌、宮頸原位癌及附件惡性腫瘤等。3. 盆腔炎性腫塊、結核性包塊等經(jīng)非手術治療無效者?！窘勺C】1. 子宮肌瘤合并有宮頸癌b期以上者或較高期的子宮或附件惡性腫瘤患者不宜行單純?nèi)訉m切除術。2. 急性盆腔炎癥。【術前準備】1. . 同一般婦科腹部

31、手術前準備。2. 宮頸細胞學查癌細胞。3. 疑有內(nèi)膜病變的患者。術前應做診斷性刮宮，全面了解子宮情況，除外內(nèi)膜病變，以確定卵巢的去留。4. 術前3d，每日用消毒液清洗陰道。【操作方法及程序】1. 麻醉與體位一般采用硬膜外阻滯麻醉、全身麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。手術體位取仰臥位。2. 手術步驟(1)腹壁切開，探查盆腔，提拉子宮，處理圓韌帶、附件，剪開膀胱腹膜反折(推開膀胱較低，達子宮外口以下)，分離及剪開闊韌帶同子宮次全切除術。(2)處理子宮骶骨韌帶助手將子宮向前提拉，以中彎血管鉗平子宮頸內(nèi)口處，鉗夾切斷子宮骶骨韌帶，以7號絲線縫扎。在兩斷端之間，打開子宮后壁腹膜，鈍性分離推開直腸，達宮頸外口以下，

32、以兩手指觸摸，可在宮頸下方前后相遇。一部分患者骶韌帶窄薄，亦可不單獨處理，而與主韌帶一并處理。(3)處理主韌帶將膀胱直腸充分推開后，將子宮向上向側方牽拉，以有齒血管鉗緊貼宮頸進行鉗夾切斷，7號絲線縫扎。對側同法處理。(4)切開陰道前壁，切除子宮提起子宮，以紗布墊圍繞子宮頸，在陰道前穹窿處橫切小口，自此沿穹窿環(huán)狀切斷陰道，子宮隨之切除。向陰道內(nèi)塞入紗布1塊，待術后自陰道取出。陰道斷端以4把組織鉗鉗夾牽引。(5)縫合陰道斷端陰道斷端以25碘酒及75乙醇消毒，生理鹽水涂擦后，以1-0可吸收(xshu)線連續(xù)鎖扣式縫合或“8”字間斷縫合。(6)縫合(fngh)盆腔腹膜同本節(jié)五、次全子宮切除術。(7)縫

33、合(fngh)腹壁。(8)取出陰道紗布。【注意事項】1. 同一般婦科腹部手術后處理。2. 應用抗生素預防感染。3. 陰道斷端出血全子宮切除術后2d，可能有少量陰道出血，多為術中殘留的陰道積血，不需處理。術后7d左右，由于縫線吸收和脫落，可發(fā)生局部少量滲血，多為淡紅或漿液性滲出，持續(xù)至23周逐漸減少而消失。若出血持續(xù)時間較長，應注意有無感染，進行檢查，根據(jù)情況處理。如術后短時間內(nèi)發(fā)生陰道活動性出血，應立即進行檢查，找出原因，如系斷端出血，可用紗布壓迫，如為活動性出血，應立即局部結扎或鉗夾止血，量多者應重新打開腹腔止血。術后2周后突然大量出血，多因線結脫落或感染，斷端感染裂開者，可用碘仿紗布壓迫，

34、如為盆腔血腫，必要時開腹止血。七、剝出肌瘤后子宮切除術【適應證】1. 宮頸或子宮下段肌瘤較大，影響常規(guī)手術操作者。2. 肌瘤伸人闊韌帶影響手術操作者?！窘勺C】有急性炎癥時，應控制后進行?！拘g前準備】1. . 同一般婦科腹部手術前準備。2. 宮頸細胞學查癌細胞。3. 疑有內(nèi)膜病變的患者。術前應做診斷性刮宮，全面了解子宮情況，除外內(nèi)膜病變，以確定卵巢的去留。4. 術前3d，每日用消毒液清洗陰道。【操作方法及程序】1. 腹壁切開。2. 切斷、縫扎圓韌帶同本節(jié)六、經(jīng)腹全子宮切除術，但肌瘤位于子宮下段較大時，常將膀胱和圓韌帶展平，應仔細辨清后處理。3. 切開膀胱腹膜反折，推開膀胱辨清膀胱腹膜反折界限后

35、剪開，向兩側延伸，達圓韌帶斷端，推開膀胱。4. 切開腫瘤包膜于腫瘤最突出處、血管少的部位切口，伸人手指或刀柄，鈍性分離。繼續(xù)向兩側延長包膜切口，直至腫瘤大小寬度。5. 剝出腫瘤以血管(xugun)鉗夾持肌瘤向外提拉，繼續(xù)向深部剝離，如層次清楚，剝離多無困難，至肌瘤基底部，遇有較緊組織，用血管鉗鉗夾切斷。6. 切除子宮腫瘤剝出后，子宮已恢復原有形狀，以組織鉗夾住空腔邊緣，或粗絲線簡單(jindn)“8”字縫合后，切除子宮，按常規(guī)方法進行。八、筋膜(jn m)內(nèi)全子宮切除術【適應證】1. 子宮肌瘤等良性疾病需要切除子宮，子宮頸有嚴重病變，或年齡較大的婦女。2. 早期子宮惡性腫瘤，如子宮內(nèi)膜癌、宮頸

36、原位癌及附件惡性腫瘤等。3. 盆腔炎性腫塊、結核性包塊等經(jīng)非手術治療無效者?！窘勺C】1. 子宮肌瘤合并有宮頸癌b期以上者或較高期的子宮或附件惡性腫瘤患者不宜行單純?nèi)訉m切除術。2. 急性盆腔炎癥?！拘g前準備】1. . 同一般婦科腹部手術前準備。2. 宮頸細胞學查癌細胞。3. 疑有內(nèi)膜病變的患者。術前應做診斷性刮宮，全面了解子宮情況，除外內(nèi)膜病變，以確定卵巢的去留。4. 術前3d，每日用消毒液清洗陰道?！静僮鞣椒俺绦颉?. 自開腹至子宮動、靜脈切斷結扎同本節(jié)六、經(jīng)腹全子宮切除術。2. 在兩側子宮動、靜脈結扎殘端之間，宮骶韌帶上方橫行切開宮頸筋膜。向下分離筋膜，使宮頸后壁分離，兩側宮骶韌帶隨筋膜而下移。3. 同法處理宮頸前壁。此時宮頸前后壁與其前后筋膜已分開。4. 在已分離的前后筋膜之間緊貼宮頸側壁鉗夾、切斷兩側主韌帶，用7號絲線縫扎。5. 切開陰道壁，切下子宮?？p合陰道頂端。6. 切開的前后筋膜用4號絲線或2-0可吸收線連續(xù)縫合。7. 常規(guī)縫合后腹膜及關腹?！咀⒁馐马棥?. 同一般婦科腹部手術后處理。2. 應用抗生素預防感染。3. 陰道斷端出血全子宮切除術后2d，可能有少量陰道出血，多為術中殘留的陰道積血，不需處理。術后7d左右，由于縫線吸收和脫落，可發(fā)生局部少量滲血，多為淡紅或漿液性滲出，