定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理申請表參考

1、定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理申請表定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理申請表定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理申請表附件煙臺市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理申請表單位名稱單位地址郵政編碼法定代表人姓名及身份證號聯(lián) 系 人聯(lián)系電話醫(yī) 療 機 構大型醫(yī)療設備配置情況名 稱數(shù) 量所有制類型公立 民營類 別綜合中醫(yī)?？菩?質(zhì)營利 非營利基本藥物制度情況實行 不實行醫(yī)療機構等級三級二級一級無等級床位數(shù) 張固定資產(chǎn) 萬元設置醫(yī)療機構批準書批準文號醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證登記號營業(yè)執(zhí)照注冊號事業(yè)單位法人證書證號稅務登記證證號民辦非企業(yè)單位登記證書證號等級評審批準文件文號衛(wèi)生技術人員情況（按附表1內(nèi)容及要求填寫）申請醫(yī)保醫(yī)師 名（執(zhí)業(yè)醫(yī)師每人需按附表

2、2內(nèi)容及要求填寫、申請）零 售 藥 店經(jīng)營模式連鎖 單體GSP認證證書核發(fā)時間年 月 日藥品品種 種基本藥物品種 種申請前6個月的藥品銷售情況萬元藥品經(jīng)營許可證證號營業(yè)執(zhí)照注冊號藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范證書編號藥學技術人員情況（按附表1內(nèi)容及要求填寫）醫(yī)藥機構意見單位情況簡介（包括服務范圍、服務規(guī)模、服務特色、服務質(zhì)量及服務收費等情況）：本單位符合基本醫(yī)療保險定點申請條件，現(xiàn)自愿申請基本醫(yī)療保險協(xié)議管理：住院定點醫(yī)療機構，申請協(xié)議管理開展的診療科目為： 統(tǒng)籌病種門診定點醫(yī)療機構，申請協(xié)議管理開展的診療科目為： 門診定點醫(yī)療機構，申請協(xié)議管理開展的診療科目為： 定點零售藥店，申請協(xié)議管理開展的經(jīng)營范

3、圍為： 本人保證上述信息真實、有效。法定代表人簽字： （單位印章） 年 月 日所在地社會保險經(jīng)辦機構意見 （印章） 年 月 日市社會保險服務中心意見 （印章） 年 月 日要求：1.該表反正面打印。2.該表一式三份。附表1醫(yī)藥機構人員名單單位（蓋章）： 填報日期： 年 月 日姓 名性別身份證號人員類別資格證號執(zhí)業(yè)（注冊）證號執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍職稱所在科室備注要求：1.人員類別分別填寫：執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士、執(zhí)業(yè)藥師、藥師、其他醫(yī)技人員。 2.執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍請按照附表3的相關代碼填寫。一吋近照附表2煙臺市醫(yī)療保險執(zhí)業(yè)醫(yī)師申請表單位名稱（蓋章）：身份證號碼姓名性別出生日期醫(yī)師執(zhí)業(yè)證編號執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)地

4、點執(zhí)業(yè)范圍醫(yī)師資格證編號醫(yī)師編號醫(yī)師職務醫(yī)師職稱所在科室 是否在黨紀、政紀處分期內(nèi)是否在醫(yī)療事故處分期內(nèi)是否具有處方權本人已取得醫(yī)師（或助理醫(yī)師）執(zhí)業(yè)資格，愿意承擔為參保人員提供醫(yī)療服務的職責，自覺遵守醫(yī)療保險制度和政策規(guī)定，自愿接受醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的監(jiān)督檢查，現(xiàn)特申請醫(yī)療保險執(zhí)業(yè)醫(yī)師。 申請人（本人簽字）： 日期： 年 月 日社會保險經(jīng)辦機構意見： 日期： 年 月 日要求：1.前面帶*號的內(nèi)容為必須錄入內(nèi)容，請正確填寫。2.出生日期，請以“YYYY.MM”格式填寫。如1978年2月12日出生，填1978.02.12。3.醫(yī)師編號為醫(yī)療機構為醫(yī)師分配的編號或者工號，請正確填寫。4.執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍請按照附表3的相關代碼填寫。5.此表由各社會保險經(jīng)辦機構留存。附表3醫(yī)療保險執(zhí)業(yè)醫(yī)師相關代碼表執(zhí)業(yè)類別：代碼代碼含義代碼代碼含義01臨床02中醫(yī)03民族醫(yī)04中西醫(yī)結合05口腔06公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)范圍：代碼代碼含義代碼代碼含義01內(nèi)科02外科03婦產(chǎn)科04兒科05眼耳鼻咽喉科06皮膚病與性病07精神衛(wèi)生08職業(yè)病09醫(yī)學影像和放射治療10醫(yī)學檢驗與病理11全科醫(yī)學12急救醫(yī)學13康復醫(yī)學14預防保健15特種醫(yī)學與軍事醫(yī)學16計劃生育技術服務21中醫(yī)專業(yè)22中西醫(yī)結合專業(yè)23蒙醫(yī)專業(yè)24藏醫(yī)專業(yè)25維醫(yī)專業(yè)26傣醫(yī)專業(yè)31口腔專業(yè)41公共衛(wèi)生類別專業(yè)42省級