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1、小細(xì)胞肺癌的策略及靶區(qū)確定小細(xì)胞肺癌(SCLC)概述 SCLC占全部肺癌的1320% 有特殊的生物學(xué)行為和臨床過(guò)程:腫瘤生長(zhǎng)快,早期易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,自然病期短(確診后半數(shù)患者于12周內(nèi)死亡) SCLC被認(rèn)為是一種全身性疾病,局限期 患者約占30 % 40 %,以治愈為目的,中位生存期1016個(gè)月, 5年生存率僅為18% 廣泛期患者以姑息治療為目的,中位生存期612個(gè)月, 5年生存率不足2% 小細(xì)胞肺癌的分期2010年NCCN指南TNM分期:Tx原發(fā)腫瘤不能評(píng)估,或痰、支氣管沖液找到癌細(xì)胞但影像學(xué)或支氣管鏡沒(méi)有可見(jiàn)的腫瘤。T0 沒(méi)有原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis:癌癥只限于氣道通路的內(nèi)層細(xì)胞。沒(méi)有擴(kuò)散到其
2、它的肺組織,這期肺癌通常也叫做原位癌。 T1:腫瘤最大徑3cm,周?chē)环位蚺K層胸膜所包繞,支氣管鏡下腫瘤侵犯沒(méi)有超出葉支氣管(即沒(méi)有累及主支氣管)。T2:癌癥具有以下一個(gè)或者多個(gè)特征: (1)大于3cm (2)累及主要支氣管,但距離隆突(氣管分成左右主要支氣管的地方)超過(guò)2cm(大約3/4英寸)。 (3)已經(jīng)擴(kuò)散到臟層胸膜 (4)癌癥部分阻塞了氣道,但沒(méi)有造成全肺萎陷或者肺炎T3:任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者: (1) 擴(kuò)散到胸壁、膈肌、縱隔胸膜(包裹著雙肺之間空隙的膜),或者壁層心包(包裹心臟的膜)。 (2)累及一側(cè)主支氣管,距隆突(氣管分成左右主支氣管的地方)少于2cm,但未累
3、及隆突;或全肺的肺不張或阻塞性肺炎。T4:癌癥具有以下一個(gè)或者多個(gè)特征: (1)擴(kuò)散到縱隔(胸骨后心臟前面的間隙)、心臟、氣管、食管(連接喉和胃的管道),脊柱、或者隆突(氣管分成左右主支氣管的地方)。 (2) 同一個(gè)肺葉里有兩個(gè)或者兩個(gè)以上獨(dú)立的腫瘤結(jié)節(jié) (3)有惡性胸水(在圍繞肺的液體里含有癌癥細(xì)胞)。 Nx:區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)估。N0:癌癥沒(méi)有擴(kuò)散到淋巴結(jié) N1:轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管旁淋巴結(jié)和/或同側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié),包括原發(fā)腫瘤直接侵犯。N2:轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和/或隆突下淋巴結(jié)N3:癌癥已經(jīng)擴(kuò)散到同側(cè)或者對(duì)側(cè)斜角肌及鎖骨上淋巴結(jié),和(或)擴(kuò)散到患肺對(duì)側(cè)肺門(mén)或者縱隔淋巴結(jié)。 Mx 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評(píng)估M0
4、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,癌癥已經(jīng)擴(kuò)散到一個(gè)或者多個(gè)遠(yuǎn)處部位。遠(yuǎn)處部位包括其它肺葉、超出以上N分期里所提及的淋巴結(jié)、其它器官或者組織,比如肝、骨或者腦。小細(xì)胞肺癌分期:綜合分期與TNM分期 0期:Tis(原位癌);N0;M0 IA期:T1;N0;M0 IB期:T2;N0;M0 IIA期:T1;N1;M0 IIB期:T2;N1;M0或T3;N0;M0 IIIA期:T1;N2;M0或T2;N2;M0或 T3;N1; M0或T3;N2;M0 IIIB期: 任何T;N3;M0或T4;任何N;M0 IV期:任何T;任何N;M1 VALG/IASLC兩期分期系統(tǒng):局限期SCLC(LS-SCLC)和廣泛期
5、SCLC(ES-SCLC)VALG分期1957年提出局限期:病變局限于同側(cè)胸腔、縱隔、鎖骨上區(qū),能被可耐受照射野安全包括廣泛期:病變超出同側(cè)胸腔,難以包括在局限期內(nèi)。血行轉(zhuǎn)移通常為廣泛期,而同側(cè)胸腔惡性胸水、惡性心包積液、對(duì)側(cè)鎖骨上區(qū)轉(zhuǎn)移多被劃歸廣泛期 IASLC分期1989年提出局限期:病變位于一側(cè)胸腔伴區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 ,包括同側(cè)肺門(mén)、同側(cè)及對(duì)側(cè)縱隔、同側(cè)及對(duì)側(cè)鎖骨上區(qū),也包括伴有胸腔積液者廣泛期:超出局限期界定范圍者VALG分期與IASLC分期比較IASLC分期與患者預(yù)后的關(guān)聯(lián)性更強(qiáng)2010年NCCN指南兩分期 局限期:腫瘤限于一側(cè)胸腔內(nèi)及其區(qū)域淋巴結(jié),包括同側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)、同側(cè)縱隔淋巴結(jié)、
6、同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)。同側(cè)胸水不論細(xì)胞學(xué)是否陽(yáng)性,局限期也可以簡(jiǎn)單理解為腫瘤局限于一個(gè)可接受的放射野所能包括的范圍。 廣泛期:腫瘤超出上述范圍,不能被一個(gè)射野所包括 。心包、雙側(cè)肺間質(zhì)受累屬?gòu)V泛期。 以往我們認(rèn)為對(duì)于多數(shù)SCLC患者,T和N的分期與患者的預(yù)后關(guān)聯(lián)性不強(qiáng),TNM分期系統(tǒng)主要依賴(lài)于手術(shù)確認(rèn)其準(zhǔn)確性,而多數(shù)SCLC患者確診時(shí)已失去手術(shù)機(jī)會(huì),而采用放化療為主的治療方法,故以往臨床上通常不采用TNM分期。 2010年NCCN指南要求采用TNM分期,認(rèn)為兩分法已不適用肺癌分期區(qū)域淋巴結(jié)正面觀 側(cè)面觀肺癌分期區(qū)域淋巴結(jié)Ko, J. P. et al. Am. J. Roentgenol. 200
7、0;174:775-782Axial CT of Lymph Nodes2009 IASLC圖譜(修正的肺癌區(qū)域淋巴結(jié)圖)1 最上縱隔淋巴結(jié):位于左側(cè)頭臂靜脈上方Axial CT of Lymph Nodes2. 上氣管旁淋巴結(jié): 位于左頭臂靜脈下方,主動(dòng)脈弓的上方,左右側(cè)的分界線為氣管左側(cè)壁 Axial CT of Lymph Nodes3. 血管前和氣管后的淋巴結(jié): 不靠近氣管,位于血管前的(3A) 或者食管后椎骨前的(3P). Axial CT of Lymph Nodes4. 下氣管旁淋巴結(jié): 上至主動(dòng)脈弓上緣,下至主支氣管,左右側(cè)的分界線為氣管左側(cè)壁 Axial CT of Lymp
8、h Nodes5. 主動(dòng)脈下淋巴結(jié)(主肺動(dòng)脈窗):位于肺韌帶旁,或者肺動(dòng)脈左側(cè),近端位于左肺動(dòng)脈的第一個(gè)分支,縱隔胸膜內(nèi)Axial CT of Lymph Nodes6. 主動(dòng)脈旁淋巴結(jié): 位于升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓的前方和側(cè)面,主動(dòng)脈弓上緣以下Axial CT of Lymph Nodes7.隆突下淋巴結(jié) Axial CT of Lymph Nodes8. 食管旁淋巴結(jié)(隆突以下)Axial CT of Lymph Nodes9. 肺韌帶淋巴結(jié):10. 肺門(mén)淋巴結(jié)11. 肺葉間淋巴結(jié)12. 肺葉淋巴結(jié)13. 肺段淋巴結(jié) 14. 肺段以下淋巴結(jié)Axial CT of Lymph NodesSCLC
9、的治療SCLC被認(rèn)為是一種全身性疾病,治療策略的中心在于全身治療。 不予治療者生存期通常不超過(guò)35周,局限期患者中位生存期約為12周,廣泛期患者中位生存期僅為5周單純局部治療,如放療或手術(shù) ,僅稍微提高了局限期患者的短期生存,絕大多數(shù)患者沒(méi)有獲益 ,1年生存率僅為20%,5年生存者幾乎沒(méi)有自70年代現(xiàn)代化療方案應(yīng)用于SCLC治療后,與不予治療者相比,生存率提高了4-5倍局限期SCLC的手術(shù)治療 對(duì)手術(shù)治療的適應(yīng)證限制嚴(yán)格,周?chē)蚅S-SCLC患者,術(shù)前縱隔鏡或PET-CT檢查結(jié)果T1-2N0M0 (所占SCLC比例不足5%),選擇肺葉切除和縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)或取樣手術(shù) 術(shù)后確定(pN0)必須給與
10、化療,5年生存率28-60% 術(shù)后確定(pN1)必須給與化療縱隔放療, 5年生存率20-35% (T1N1M0) 局限期SCLC化療治療SCLC是化療敏感的腫瘤,很多藥物對(duì)SCLC都有效,如環(huán)磷酰胺(CTX)、長(zhǎng)春新堿(VCR)、順鉑(DDP)、阿霉素(ADM)、鬼臼乙叉甙(Vp-16)及伊立替康等,單藥有效率為25%50%,聯(lián)合化療的有效率可達(dá)到80%90%,因此SCLC基本采用聯(lián)合化療。SCLC經(jīng)典的聯(lián)合化療方案主要有2個(gè),即CAV(CTX、ADM、VCR)和EP(DDP、Vp-16)方案。 含Vp-16的聯(lián)合化療方案的遠(yuǎn)期療效略?xún)?yōu)于不含Vp-16的化療方案。 2010年NCCN指南 EP
11、方案 順鉑 60mg/m2 d1;VP-16 120mg/m2 d1,2,3 順鉑 80mg/m2 d1;VP-16 100 mg/m2 d1,2,3EC 方案 卡鉑 AUC 5,6; VP-16 100mg/m2 d1,2,3CAV方案 環(huán)磷酰胺1000mg/m2 d1;阿霉素 45mg/m2 d1; 長(zhǎng)春新堿1.4mg/m2 d1;(2B類(lèi)) 采用化療+放療,推薦采用順鉑/ VP-16,慎用含蒽環(huán)類(lèi)藥物的方案(心臟及肺毒性),臨床工作中順鉑應(yīng)用3-5天的劑量化療的最佳療程 目前一般認(rèn)為46個(gè)周期的化療較為合適,過(guò)多的周期并不增加療效。美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組的研究表明,4個(gè)周期的化療加上同步的局
12、部放療可以達(dá)到最佳療效,增加化療次數(shù)并不能提高療效。 2009年NSCLC提到了維持化療的概念。但沒(méi)有證據(jù)顯示,維持化療會(huì)延長(zhǎng)LS-SCLC患者的生存。 建議同一方案連續(xù)應(yīng)用最好不超過(guò)3 4周期。(雖然不同化療方案更替治療并不優(yōu)于單一EP方案治療)局限期SCLC放療與化療治療的結(jié)合 治療LSCLC依靠控制全身疾病的有效化療和降低局部失敗的胸部放療來(lái)提高生存率,胸部放療是主要治療措施中一項(xiàng)有效的組成部分。但胸部放療的方式、劑量、容積、分次、順序和最佳時(shí)機(jī)的選擇一直存有爭(zhēng)議。胸部放療和化療的順序及時(shí)機(jī)選擇 胸部放療和化療的順序 化療與放射治療聯(lián)合的方式主要是:序貫治療;同步治療;交替治療。 目前臨
13、床上所用方式多為序貫化放療或同步化放療,交替化放療使用較少同步化放療療效顯著優(yōu)于序貫化放療,但同步化放療時(shí)存在放療時(shí)機(jī)選擇問(wèn)題胸部放療和化療的順序 序貫與同步化療比較231例初治LS-SCLC隨機(jī)分為同步化放療和序貫化放療,兩組放療方案均為45Gy/3w(1.5Gy bid)同步化放療組:PE方案,放療于第1周期化療開(kāi)始的第2天開(kāi)始,化療為28天/周期X4周期序貫化放療組: EP方案,21天/周期,放療于第4周期化療結(jié)束后開(kāi)始結(jié)果同步化放療組:中位生存時(shí)間、2-,3-,5年生存率分別為54.4%、29.8%、23.7%序貫化放療組:中位生存時(shí)間、2-,3-,5年生存率分別為35.1%、20.2
14、%、18.3%兩組急性食管炎等急性毒性反應(yīng)均較低,而且沒(méi)有明顯差異胸部放療和化療的順序 序貫化放療與交替化放療335例初治LS-SCLC隨機(jī)分為化療放療序貫組(S組)和化放療交替組(A組)S組:5個(gè)周期CDE方案(CTX+ADM+VP-16)后給與50Gy/20f放療A組: 50Gy/20f放療被分割成4個(gè)時(shí)間段,每個(gè)時(shí)間段實(shí)施5f放療,實(shí)施照射時(shí)段為每個(gè)化療周期的第14-21天A組:MST 14m,1年OS 60%(95%CI:53%-67%),2年OS 26%(95%CI:19%-33%)B組: MST 15m,1年OS 64%(95%CI:57%-71%),2年OS 23%(95%CI:
15、16%-30%)局部復(fù)發(fā):兩組的總局部復(fù)發(fā)率為60%,75%的復(fù)發(fā)發(fā)生于照射野內(nèi)胸部放療和化療的順序結(jié)論:EP方案同步放療組明顯優(yōu)于EP方案序貫放療組序貫化放療與交替化放療比較總生存期(OS)與疾病進(jìn)展時(shí)間 ( TTP)沒(méi)有顯著性差異胸部放療和化療的時(shí)機(jī)選擇目前沒(méi)有確切的時(shí)間定論,只有早(Early)和晚(Late)的比較研究結(jié)果早期放療(ERT)定義為:放療于化療開(kāi)始后9周內(nèi)并第3周期化療開(kāi)始前晚期放療(LRT)定義為:放療于化療開(kāi)始后9周或第3周期化療開(kāi)始后 胸部放療和化療的時(shí)機(jī)選擇Fried進(jìn)行了共有1524例患者的薈萃分析,證實(shí)早期(在化療開(kāi)始9周內(nèi))配合胸部放療的生存率顯著優(yōu)于晚期放
16、療,2年生存率提高5%。另一項(xiàng)薈萃分析總結(jié)了7項(xiàng)相關(guān)實(shí)驗(yàn),結(jié)果顯示早期(化療開(kāi)始30天內(nèi))開(kāi)始胸部放療與晚期相比較,可明顯提高5年生存率,早期為20.2%,晚期為13.8%。 Spiro等則提出相反的結(jié)論,早期(2周期)配合放療與晚期(6周期)的相比并未顯現(xiàn)生存優(yōu)勢(shì),但他們同時(shí)指出根據(jù)薈萃分析,早期配合放療仍是最佳的。胸部放療和化療的順序及時(shí)機(jī)選擇文獻(xiàn)報(bào)道 最好是第1周期化療的第1天即開(kāi)始放療,其次為第1周期內(nèi),一般不應(yīng)超過(guò)第3周期化療NCCN(2009 V2.0)推薦: 放療應(yīng)當(dāng)在化療的第1或第2周期開(kāi)始臨床工作中建議: 根據(jù)病人的一般情況、化療療效、反應(yīng)、病期早晚、耐受情況,選擇放療的時(shí)機(jī)
17、,畢竟SCLC化療為基石,不能因放療而影響化療的連續(xù)性。工作中常用兩周期誘導(dǎo)化療,療效顯著,再給一周期化療,再放療,能耐受,放化同步,不能耐受,放療后再化療(序貫);療效不顯著,兩周期誘導(dǎo)化療后開(kāi)始放療(或病變較廣泛更改化療方案非小細(xì)胞肺癌方案)。病人年輕、靶區(qū)小、能耐受則第1 、2周期放化同步。LS-SCLC放射治療靶區(qū) 傳統(tǒng)的LSCLC胸部照射野包括腫瘤原發(fā)部位和可能轉(zhuǎn)移的部位,即原發(fā)灶、肺門(mén)、全縱隔和/或雙側(cè)鎖骨上淋巴引流區(qū),在臨床上被采用至今 缺點(diǎn):照射野范圍過(guò)大,靶區(qū)容積大,患者放療損傷較重,影響放療劑量的提高LS-SCLC行常規(guī)放療時(shí)設(shè)野LS-SCLC放射治療靶區(qū)累及野(IFRT)
18、指放療的靶體積包括原發(fā)腫瘤及臨床或影像上短徑1cm的淋巴結(jié) 累及野照射的可行性 Jonnson等統(tǒng)計(jì)單用化療的LSCLC患者中80%以上復(fù)發(fā)部位是腫瘤原發(fā)位置 使用較局限的照射野,如照射野僅包括影像學(xué)檢查可見(jiàn)的腫瘤,其余的亞臨床病灶則由化療來(lái)清除 目前的證據(jù)顯示,放療靶區(qū)的選擇與LS-SCLC化放療后生存并不明顯相關(guān) 靶區(qū)按照化療前還是化療后影像學(xué)檢查結(jié)果來(lái)設(shè)計(jì)有爭(zhēng)論: Merrill等以化療前后腫瘤實(shí)際范圍設(shè)計(jì)照射野將207例患者隨機(jī)分為兩組,結(jié)果表明二者的生存率和局部復(fù)發(fā)率無(wú)明顯差異,而按化療后腫瘤范圍設(shè)計(jì)野的一組放射治療副反應(yīng)的發(fā)生率較低。 Liengswangwong和其合作者 認(rèn)為化
19、療前靶區(qū)組與化療后組靶區(qū)疾病特有生存和總生存都沒(méi)有差別 。 Ncctg 設(shè)計(jì)了一個(gè)大型的多中心隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn),選擇化療后靶區(qū)放療,分段超分割放療和一日一次的放療 ,本研究強(qiáng)烈推薦局限期小細(xì)胞肺癌使用化療后靶區(qū)放療是合適和安全的,不降低疾病控制的情況下,最小化了受照射的正常肺體積。 Brodin及其合作者 ,Mira 和Livingston 回顧性綜述認(rèn)為復(fù)發(fā)的絕大多數(shù)是胸內(nèi)但是照射野外的 。 (5) Perez等回顧發(fā)現(xiàn),不充分覆蓋照射靶區(qū)的患者胸內(nèi)復(fù)發(fā)率是69%(9/13),充分覆蓋組則為33%(13/50)(p=0.026)。LS-SCLC放射治療靶區(qū)Tada建議,對(duì)于化療后達(dá)完全緩解的病例
20、,可按第2療程化療后的病灶大小設(shè)野Baas 則建議在第二周期化療后,按第一周期化療后的強(qiáng)化CT圖像采用累及野照射在一些中心,化療第一周期時(shí)就進(jìn)行放療計(jì)劃的CT 掃描,放療在第二周期化療時(shí)開(kāi)始。這樣治療的是化療前體積, LS-SCLC 放射治療靶區(qū)臨床上建議對(duì)老年、心肺功能差、肺內(nèi)原發(fā)灶巨大、縱隔巨大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)、化療效果不顯著、無(wú)效或進(jìn)展、病變超出胸腔的患者,胸部放療采用23周期誘導(dǎo)化療后累及野照射;而其余按化療前病變情況照射。應(yīng)針對(duì)不同患者個(gè)體化選擇LS-SCLC放療靶區(qū)確定 1. 化療后或化療中達(dá)到CR的LS-SCLC放療靶區(qū):復(fù)習(xí)化療前CT圖像,基于化療后CT掃描圖像確定靶區(qū)原發(fā)腫瘤靶區(qū)確
21、定:如果計(jì)劃制定時(shí)原發(fā)腫瘤可見(jiàn),則將其作為GTV;如果原發(fā)腫瘤不可見(jiàn),則可選下列兩種處置:能確定原發(fā)腫瘤瘤床,用化療前的原發(fā)腫瘤累及范圍直接作為PTV;影像上不能確定原發(fā)腫瘤瘤床,僅照射同側(cè)肺門(mén)及化療前淋巴結(jié)累及區(qū),原發(fā)腫瘤不照射縱隔淋巴結(jié)區(qū)確定:包括化療前轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和選擇性淋巴結(jié)照射(每位醫(yī)生考慮角度不同,選擇性淋巴結(jié)照射區(qū)域不同)LS-SCLC放療靶區(qū)確定 2. 化療后或化療中達(dá)到PR、SD或PD的LS-SCLC放療靶區(qū):原發(fā)腫瘤可作為GTV縱隔淋巴結(jié)區(qū):包括化療前轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和選擇性淋巴結(jié)照射,只不過(guò)PR選擇性淋巴結(jié)照射范圍要小,SD、PD只累及野照射,僅包括化療前轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)區(qū)同側(cè)肺門(mén) L
22、S-SCLC放療靶區(qū)確定3.鎖骨上區(qū)的預(yù)防照射 沒(méi)有定論,建議(1區(qū))2區(qū)或3A淋巴結(jié)累及,考慮療效可達(dá)CR時(shí),選擇性鎖骨上區(qū)的預(yù)防照射LS-SCLC行3D-CRT時(shí)區(qū)域淋巴結(jié)勾畫(huà)ENI-縱隔區(qū)域淋巴結(jié)引流模式LS-SCLC行3D-CRT時(shí)區(qū)域淋巴結(jié)勾畫(huà)ENI-縱隔區(qū)域淋巴結(jié)引流模式最上縱隔淋巴結(jié)(1)上氣管旁淋巴結(jié)(2)血管前淋巴結(jié)(3A)氣管后淋巴結(jié)(3P)主動(dòng)脈下淋巴結(jié)(5)下氣管旁淋巴結(jié)(4)隆突下淋巴結(jié)(7)食管旁淋巴結(jié)(8)主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)(6)肺門(mén)(10)和葉間淋巴結(jié) LS-SCLC行3D-CRT時(shí)區(qū)域LN勾畫(huà)1.右鎖骨下靜脈 2.右頸總動(dòng)脈7.左頸總動(dòng)脈8.左鎖骨下動(dòng)脈3.甲狀腺
23、4.左鎖骨下靜脈5.右鎖骨下動(dòng)脈6.食管最上縱隔淋巴結(jié)(1)上氣管旁淋巴結(jié)(2)血管前淋巴結(jié)(3A)氣管后淋巴結(jié)(3P)主動(dòng)脈下淋巴結(jié)(5)下氣管旁淋巴結(jié)(4)隆突下淋巴結(jié)(7)食管旁淋巴結(jié)(8)主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)(6)肺門(mén)(10)和葉間淋巴結(jié) 最上縱隔淋巴結(jié)(1)上氣管旁淋巴結(jié)(2)血管前淋巴結(jié)(3A)氣管后淋巴結(jié)(3P)主動(dòng)脈下淋巴結(jié)(5)下氣管旁淋巴結(jié)(4)隆突下淋巴結(jié)(7)食管旁淋巴結(jié)(8)主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)(6)肺門(mén)(10)和葉間淋巴結(jié) 最上縱隔淋巴結(jié)(1)上氣管旁淋巴結(jié)(2)血管前淋巴結(jié)(3A)氣管后淋巴結(jié)(3P)主動(dòng)脈下淋巴結(jié)(5)下氣管旁淋巴結(jié)(4)隆突下淋巴結(jié)(7)食管旁淋巴結(jié)(8)
24、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)(6)肺門(mén)(10)和葉間淋巴結(jié) 最上縱隔淋巴結(jié)(1)上氣管旁淋巴結(jié)(2)血管前淋巴結(jié)(3A)氣管后淋巴結(jié)(3P)主動(dòng)脈下淋巴結(jié)(5)下氣管旁淋巴結(jié)(4)隆突下淋巴結(jié)(7)食管旁淋巴結(jié)(8)主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)(6)肺門(mén)(10)和葉間淋巴結(jié) 12.主動(dòng)脈弓最上縱隔淋巴結(jié)(1)上氣管旁淋巴結(jié)(2)血管前淋巴結(jié)(3A)氣管后淋巴結(jié)(3P)主動(dòng)脈下淋巴結(jié)(5)下氣管旁淋巴結(jié)(4)隆突下淋巴結(jié)(7)食管旁淋巴結(jié)(8)主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)(6)肺門(mén)(10)和葉間淋巴結(jié) 13.上腔靜脈 最上縱隔淋巴結(jié)(1)上氣管旁淋巴結(jié)(2)血管前淋巴結(jié)(3A)氣管后淋巴結(jié)(3P)主動(dòng)脈下淋巴結(jié)(5)下氣管旁淋巴結(jié)(4)
25、隆突下淋巴結(jié)(7)食管旁淋巴結(jié)(8)主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)(6)肺門(mén)(10)和葉間淋巴結(jié) 14.降主動(dòng)脈 15.升主動(dòng)脈 16.奇靜脈 17.奇靜脈弓 最上縱隔淋巴結(jié)(1)上氣管旁淋巴結(jié)(2)血管前淋巴結(jié)(3A)氣管后淋巴結(jié)(3P)主動(dòng)脈下淋巴結(jié)(5)下氣管旁淋巴結(jié)(4)隆突下淋巴結(jié)(7)食管旁淋巴結(jié)(8)主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)(6)肺門(mén)(10)和葉間淋巴結(jié) 最上縱隔淋巴結(jié)(1)上氣管旁淋巴結(jié)(2)血管前淋巴結(jié)(3A)氣管后淋巴結(jié)(3P)主動(dòng)脈下淋巴結(jié)(5)下氣管旁淋巴結(jié)(4)隆突下淋巴結(jié)(7)食管旁淋巴結(jié)(8)主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)(6)肺門(mén)(10)和葉間淋巴結(jié) 18.左肺動(dòng)脈最上縱隔淋巴結(jié)(1)上氣管旁淋巴結(jié)(2
26、)血管前淋巴結(jié)(3A)氣管后淋巴結(jié)(3P)主動(dòng)脈下淋巴結(jié)(5)下氣管旁淋巴結(jié)(4)隆突下淋巴結(jié)(7)食管旁淋巴結(jié)(8)主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)(6)肺門(mén)(10)和葉間淋巴結(jié) 19.主肺動(dòng)脈 最上縱隔淋巴結(jié)(1)上氣管旁淋巴結(jié)(2)血管前淋巴結(jié)(3A)氣管后淋巴結(jié)(3P)主動(dòng)脈下淋巴結(jié)(5)下氣管旁淋巴結(jié)(4)隆突下淋巴結(jié)(7)食管旁淋巴結(jié)(8)主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)(6)肺門(mén)(10)和葉間淋巴結(jié) 20.右肺動(dòng)脈最上縱隔淋巴結(jié)(1)上氣管旁淋巴結(jié)(2)血管前淋巴結(jié)(3A)氣管后淋巴結(jié)(3P)主動(dòng)脈下淋巴結(jié)(5)下氣管旁淋巴結(jié)(4)隆突下淋巴結(jié)(7)食管旁淋巴結(jié)(8)主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)(6)肺門(mén)(10)和葉間淋巴結(jié) 最
27、上縱隔淋巴結(jié)(1)上氣管旁淋巴結(jié)(2)血管前淋巴結(jié)(3A)氣管后淋巴結(jié)(3P)主動(dòng)脈下淋巴結(jié)(5)下氣管旁淋巴結(jié)(4)隆突下淋巴結(jié)(7)食管旁淋巴結(jié)(8)主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)(6)肺門(mén)(10)和葉間淋巴結(jié) 21.左上肺靜脈 22. 右上肺靜脈 23.右心房 24.左心房最上縱隔淋巴結(jié)(1)上氣管旁淋巴結(jié)(2)血管前淋巴結(jié)(3A)氣管后淋巴結(jié)(3P)主動(dòng)脈下淋巴結(jié)(5)下氣管旁淋巴結(jié)(4)隆突下淋巴結(jié)(7)食管旁淋巴結(jié)(8)主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)(6)肺門(mén)(10)和葉間淋巴結(jié) 25.左心室 最上縱隔淋巴結(jié)(1)上氣管旁淋巴結(jié)(2)血管前淋巴結(jié)(3A)氣管后淋巴結(jié)(3P)主動(dòng)脈下淋巴結(jié)(5)下氣管旁淋巴結(jié)(4)
28、隆突下淋巴結(jié)(7)食管旁淋巴結(jié)(8)主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)(6)肺門(mén)(10)和葉間淋巴結(jié) 最上縱隔淋巴結(jié)(1)上氣管旁淋巴結(jié)(2)血管前淋巴結(jié)(3A)氣管后淋巴結(jié)(3P)主動(dòng)脈下淋巴結(jié)(5)下氣管旁淋巴結(jié)(4)隆突下淋巴結(jié)(7)食管旁淋巴結(jié)(8)主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)(6)肺門(mén)(10)和葉間淋巴結(jié) LS-SCLC行3D-CRT時(shí)區(qū)域淋巴結(jié)選擇靶區(qū)勾畫(huà)的范圍,沒(méi)有具體的界定個(gè)人歸納: T(右)111410 (同側(cè)) 7 4 2(同側(cè)) 4 2(對(duì)側(cè))1 3 5 6 8 9 T(左)111410 (同側(cè)) 7 5 4 2(同側(cè)) 4 2(對(duì)側(cè)) 1 3 6 8 9 一般對(duì)側(cè)肺門(mén)不做預(yù)防性照射 胸部放療的分割方式
29、常規(guī)的胸部放療的分次為每天1次,每周5次 加速超分割放射治療每日2次,每次1.5Gy Urrisi與Saito認(rèn)為每日2次照射既能改善生存,又能降低局部復(fù)發(fā),但放射性食管炎發(fā)生率明顯上升 Saito等分析了一個(gè)LSCLC放化療的期實(shí)驗(yàn),化療配合每日2次(每次1.5Gy,總量45Gy)的胸部放療是有效的,中位生存期為23個(gè)月,2年和3年生存率分別為49%和29.7% Bogar 的期臨床實(shí)驗(yàn)證明LSCLC胸部放療(高劑量)每天1次比每日2次具有更高的生存率。 Bonner與Merrill認(rèn)為加速超分割較常規(guī)分割在局控率和生存率上沒(méi)有實(shí)質(zhì)差異 胸部放療的分割方式SCLC加速超分割放射治療的優(yōu)越性并
30、沒(méi)有定論臨床工作中建議 LS-CLC病人發(fā)現(xiàn)時(shí)絕大多數(shù)為晚期或局部晚期,照射野范圍過(guò)大,靶區(qū)容積大,病人同時(shí)需要46個(gè)周期同步或序貫全身化療,患者放化療損傷較重,因此臨床上對(duì)初次放療優(yōu)先采用常規(guī)分割方式。胸部放療的劑量Papac等使用60Gy的胸部放療更好地將局部失敗率控制到只有3%。表明更高的劑量可以更好地控制局部疾病,但很少有人仿效此試驗(yàn) Bogar進(jìn)行了一個(gè)期的臨床實(shí)驗(yàn),給予病人70Gy的劑量(每日一次),結(jié)果證明5個(gè)周期化療配合胸部放療高劑量是安全的Arriagada等將照射劑量分為45、50、6065Gy四組,相應(yīng)的局部控制率分別為58%、75%、53%96%,統(tǒng)計(jì)學(xué)處理認(rèn)為,劑量的提高對(duì)腫瘤的局部控制率沒(méi)有明顯幫助,隨著劑量的提高,胸部的放療損傷發(fā)生率明顯提高 Deruysscher等研究表明,腫瘤的局部控制率和劑量之間存在著一定的劑量效應(yīng)關(guān)系 胸部放療的劑量以往治療LSCLC放療經(jīng)典劑量為40- 55Gy 小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南(NCCN.2009文稿)1.5Gy,Bid總量45Gy ;常規(guī)放療1.8-2.0Gy/次總量60-70Gy 由于治療方式各有不同,難以從中得出結(jié)論 臨床工作中建議 根據(jù)頭12個(gè)周期化
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