少尿與無(wú)尿精品PPT課件

1、 少尿與無(wú)尿 1 提問(wèn)1.尿量多少稱為少尿2.尿量多少稱為無(wú)尿3.腎臟的基本功能4.少尿的病因2 正常成人尿量100-2000ml，白天/夜晚=2：1少尿-24h400ml無(wú)尿：24h 28.6mmol/L，相當(dāng)于40mg/dl），稱為氮質(zhì)血癥。21 代謝性酸中毒分解代謝增強(qiáng)，酸性代謝產(chǎn)物生成增多腎臟排酸保堿功能障礙22 水中毒（高容量性低鈉血癥）發(fā)生機(jī)制：腎排水減少抗利尿激素分泌增多體內(nèi)分解代謝增強(qiáng)，內(nèi)生水增多。23 高鉀血癥少尿期最嚴(yán)重的并發(fā)癥*腎小球?yàn)V過(guò)率降低腎排鉀減少；組織分解代謝增強(qiáng)，鉀釋放增多；酸中毒鉀從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移；低血鈉時(shí)，遠(yuǎn)曲小管鉀-鈉交換減少。24 1.明確的病史2.

2、突然少尿/無(wú)尿（非少尿型除外）伴有蛋質(zhì)血癥3.水電解質(zhì)平衡紊亂，代酸4.代謝產(chǎn)物的積聚5.輔助檢查診 斷25 腎性少尿治療保持體液平衡，“量出而入”，也可根據(jù)患者體重決定補(bǔ)液量，正確補(bǔ)液量應(yīng)使每日體重有所下降 營(yíng)養(yǎng)預(yù)防和治療高鉀血癥糾酸血液凈化26 高鉀血癥的治療葡萄糖胰島素碳酸氫鈉葡萄糖酸鈣鉀離子交換樹(shù)脂袢利尿劑透析其他27 引起少尿和無(wú)尿的病因舉例一.腎前性：心力衰竭二.腎性 ：急性腎功能衰竭三.腎后性：急性尿儲(chǔ)留28 一.腎前性：心力衰竭概述：心力衰竭（heart failure），是指由于心臟的收縮功能和（或）舒張功能發(fā)生障礙，不能將靜脈回心血量充分排出心臟，導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)血液淤積，動(dòng)脈

3、系統(tǒng)血液灌注不足，從而引起心臟循環(huán)障礙癥候群，此種障礙癥候群集中表現(xiàn)為肺淤血、腔靜脈淤血。29 病因1.基本病因幾乎所有的心血管疾病最終都會(huì)導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生，心肌梗死、心肌病、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過(guò)重、炎癥等任何原因引起的心肌損傷，均可造成心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血和（或）充盈功能低下。2.誘發(fā)因素在基礎(chǔ)性心臟病的基礎(chǔ)上，一些因素可誘發(fā)心力衰竭的發(fā)生。常見(jiàn)的心力衰竭誘因如下：（1）感染 如呼吸道感染，風(fēng)濕活動(dòng)等。（2）嚴(yán)重心律失常 特別是快速性心律失常如心房顫動(dòng)，陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速等。（3）心臟負(fù)荷加大 妊娠、分娩、過(guò)多過(guò)快的輸液、過(guò)多攝入鈉鹽等導(dǎo)致心臟負(fù)荷增加。（4）藥物作用 如洋地黃中

4、毒或不恰當(dāng)?shù)耐Ｓ醚蟮攸S。（5）不當(dāng)活動(dòng)及情緒 過(guò)度的體力活動(dòng)和情緒激動(dòng)。（6）其他疾病 如肺栓塞、貧血、乳頭肌功能不全等。30 臨床表現(xiàn)（1）早期表現(xiàn) 左心功能降低的早期征兆為心功能正常者出現(xiàn)疲乏、運(yùn)動(dòng)耐力明顯減低、心率增加1520次/分，繼而出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難等；檢查可見(jiàn)左心室增大、舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、兩肺底部有濕啰音、干啰音和哮鳴音。（2）急性肺水腫 起病急，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)3050次/分；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣痰；心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。（3）心源

5、性休克 1）低血壓 持續(xù)30分鐘以上，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降低60mmHg。2）組織低灌注狀態(tài) 皮膚濕冷、蒼白和發(fā)紺伴紫色條紋；心動(dòng)過(guò)速110次/分；尿量明顯減少（20ml/h），甚至無(wú)尿；意識(shí)障礙，常有煩躁不安、激動(dòng)焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70mmHg，可出現(xiàn)抑制癥狀，逐漸發(fā)展至意識(shí)模糊甚至昏迷。3）血流動(dòng)力學(xué)障礙 PCWP18mmHg，心臟排血指數(shù)（CI）36.7ml/sm2（2.2L/minm2）。4）代謝性酸中毒和低氧血癥31 治療（1）初始治療為經(jīng)面罩或鼻導(dǎo)管吸氧；嗎啡、袢利尿劑、強(qiáng)心劑等經(jīng)靜脈給予。使患者取坐位或半臥位，兩腿下垂，減少下肢靜脈回

6、流。（2）病情仍不緩解者應(yīng)根據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應(yīng)用血管活性藥物，如正性肌力藥、血管擴(kuò)張藥和血管收縮藥等。（3）病情嚴(yán)重、血壓持續(xù)降低（90mmHg）甚至心源性休克者，應(yīng)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，并采用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、機(jī)械通氣支持、血液凈化、心室機(jī)械輔助裝置以及外科手術(shù)等各種非藥物治療方法。（4）動(dòng)態(tài)測(cè)定BNP/NT-proBNP(N端前腦鈉肽)有助于指導(dǎo)急性心衰的治療，治療后其水平仍高居不下者，提示預(yù)后差，應(yīng)加強(qiáng)治療；治療后其水平降低且降幅30%，提示治療有效，預(yù)后好。（5）控制和消除各種誘因，及時(shí)矯正基礎(chǔ)心血管疾病。32 二.腎性 ：急性腎功能衰竭該病是一種由多種病因引起的急性腎損害，可在數(shù)小

7、時(shí)至數(shù)天內(nèi)使腎單位調(diào)節(jié)功能急劇減退，以致不能維持體液電解質(zhì)平衡和排泄代謝產(chǎn)物，而導(dǎo)致高血鉀、代謝性酸中毒及急性尿毒癥綜合征，此綜合征臨床稱為急性腎功能衰竭。33 急性腎衰竭的病因多種多樣，可分為腎前性、腎性和腎后性三類。腎前性ARF的常見(jiàn)病因包括血容量減少（如各種原因的液體丟失和出血）、有效動(dòng)脈血容量減少、低心排血量、腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變（包括腎臟血管收縮、擴(kuò)張失衡）和腎動(dòng)脈機(jī)械性阻塞等。腎后性急性腎衰竭的病因主要是急性尿路梗阻。腎性急性腎衰竭是指腎實(shí)質(zhì)損傷，常見(jiàn)的是腎缺血或腎毒性物質(zhì)損傷腎小管上皮細(xì)胞（如急性腎小管壞死，ATN），也包括腎小球疾病、腎血管病和間質(zhì)病變所伴有的腎功能急劇下降。隨著

8、發(fā)患者群及所處環(huán)境的不同，ATN的病因多種多樣，ATN常有感染、導(dǎo)致有效循環(huán)容量下降或血壓下降的各種因素、各種腎毒性藥物等誘因，ATN發(fā)生的易感人群包括存在基礎(chǔ)腎臟病、高血壓、糖尿病、心血管疾病和高齡患者。以下重點(diǎn)介紹急性腎小管壞死。病因34 臨床表現(xiàn)急性腎小管壞死（ATN）是腎性ARF最常見(jiàn)的類型，以ATN為例簡(jiǎn)述ARF的臨床表現(xiàn)，目前多根據(jù)臨床過(guò)程可分為起始期、持續(xù)期和恢復(fù)期。35 1.起始期此期患者尚未發(fā)生明顯的腎實(shí)質(zhì)損傷，可能處于急性腎衰竭高危階段或損傷階段。起始期的長(zhǎng)短依病因和程度的不同而不同，通常為數(shù)小時(shí)到數(shù)天，此時(shí)腎病常為可逆性，但隨著腎小管上皮發(fā)生明顯損傷，GFR突然下降，可出

9、現(xiàn)容量過(guò)多，并出現(xiàn)電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的癥狀和體征，則進(jìn)入持續(xù)期。36 2.持續(xù)期此期已處于損傷階段或衰竭階段，一般為1-2周，也可更長(zhǎng)時(shí)間。腎小球?yàn)V過(guò)率保持在低水平。許多患者可出現(xiàn)少尿（400ml/d），部分甚至無(wú)尿（100ml/d）。但也有些患者可沒(méi)有少尿，尿量在400ml/d以上，稱為非少尿型急性腎損傷，隨著腎功能減退，臨床上均可出現(xiàn)一系列尿毒癥的臨床表現(xiàn)。消化系統(tǒng)：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等，嚴(yán)重者可發(fā)生消化道出血。呼吸系統(tǒng)：除感染的并發(fā)癥外，因容量負(fù)荷過(guò)多，可出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、憋氣、胸痛等癥狀。心血管系統(tǒng)：包括高血壓、心律失常、低血壓、心肌病變、充血性心力衰竭的表現(xiàn)等。急性

10、左心衰竭是持續(xù)期ATN患者常見(jiàn)的死亡原因。神經(jīng)系統(tǒng)：可出現(xiàn)意識(shí)障礙、躁動(dòng)、譫妄、抽搐、昏迷等尿毒癥腦病癥狀。血液系統(tǒng)：可表現(xiàn)為輕中度貧血，并可有出血傾向。水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：可表現(xiàn)為：代謝性酸中毒：主要是因?yàn)榉菗]發(fā)性酸代謝產(chǎn)物排泄減少，腎小管泌酸產(chǎn)氨和保存碳酸氫鈉的能力下降所致。高鉀血癥：除腎排泄鉀減少外，酸中毒、組織分解過(guò)快也是主要原因。高鉀血癥可出現(xiàn)惡心、嘔吐、四肢麻木等感覺(jué)異常及心率減慢，嚴(yán)重者可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如血鉀濃度在6mmol/L以上時(shí)，心電圖可現(xiàn)實(shí)高尖T波，隨血鉀進(jìn)一步升高可出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常，直至心室顫動(dòng)。水鈉平衡紊亂：持續(xù)期ATN患者由于GFR下降及易出現(xiàn)體內(nèi)水鈉儲(chǔ)

11、留，如水過(guò)多、大量應(yīng)用利尿劑則可引起低鈉血癥。此外還可有低鈣、高磷血癥。感染：感染是ARF常見(jiàn)的并發(fā)癥，常見(jiàn)的感染部位包括肺部、尿路、腹腔及手術(shù)部位。37 3.恢復(fù)期腎小管細(xì)胞再生、修復(fù)，腎小管完整性恢復(fù)。GFR逐漸回復(fù)正常或接近正常，此期尿量呈進(jìn)行性增加，少尿或無(wú)尿患者尿量進(jìn)入500ml/d即進(jìn)入恢復(fù)期。部分患者出現(xiàn)多尿，每日尿量超過(guò)2500ml/d，通常持續(xù)13周，繼而再恢復(fù)正常。多尿期有時(shí)由于排鉀過(guò)多或使用排鉀利尿劑、攝入減少等造成低血鉀，如血清鉀3mmol/L時(shí)患者可出現(xiàn)疲乏、惡心嘔吐、腹脹、腸蠕動(dòng)減弱或消失、嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸肌麻痹、定向力障礙及嗜睡、昏迷。心電圖可見(jiàn)T波寬而低、Q-T

12、間期延長(zhǎng)、出現(xiàn)U波，甚至出現(xiàn)心室顫動(dòng)、心臟驟停，腎小管重吸收功能較腎小球?yàn)V過(guò)功能恢復(fù)遲緩且滯后，多數(shù)腎小管功能完全恢復(fù)需3個(gè)月以上，少數(shù)患者可遺留不同程度的腎結(jié)構(gòu)和功能損傷。38 1.積極控制原發(fā)病因、去除加重急性腎損傷的可逆因素急性腎損傷首先要糾正可逆的病因。對(duì)于各種嚴(yán)重外傷、心力衰竭、急性失血等都應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的治療，包括擴(kuò)容，糾正血容量不足、休克和控制感染等。停用影響腎灌注或腎毒性藥物。注意調(diào)整藥物劑量，如有可能檢測(cè)血清藥物濃度。治療39 2.維持機(jī)體的水、電解質(zhì)和酸堿平衡（1）維持體液平衡在少尿期，患者容易出現(xiàn)水負(fù)荷過(guò)多，極易導(dǎo)致肺水腫。嚴(yán)重者還可出現(xiàn)腦水腫。應(yīng)密切觀察患者的體重、血壓和心

13、肺癥狀與體征變化，嚴(yán)格計(jì)算患者24小時(shí)液體出入量。補(bǔ)液時(shí)遵循“量入為出”的原則。每日補(bǔ)液量=顯性失液量+不顯性失液量-內(nèi)生水量。如出現(xiàn)急性心力衰竭則最有效的治療措施是盡早進(jìn)行透析治療。（2）糾正高鉀血癥當(dāng)血鉀超過(guò)6.0mmol/L，應(yīng)密切檢測(cè)心率和心電圖，并緊急處理：10%葡萄糖酸鈣緩慢靜注；11.2%乳酸鈉靜脈注射，伴代謝性酸中毒者可給5%的碳酸氫鈉靜脈滴注；25%葡萄糖200ml加普通胰島素靜脈滴注；應(yīng)用口服降鉀樹(shù)脂類藥物或呋塞米等排鉀利尿劑促進(jìn)尿鉀排泄。如以上措施無(wú)效，盡早進(jìn)行透析治療。（3）糾正代謝性酸中毒如HCO3-低于15mmol/L，可根據(jù)情況選用5%碳酸氫鈉靜脈點(diǎn)滴，對(duì)于嚴(yán)重酸

14、中毒患者，應(yīng)立即開(kāi)始透析治療。（4）其他電解質(zhì)紊亂如果體重增加，鈉應(yīng)限制，若鈉正常，水不應(yīng)限制。如出現(xiàn)定向力障礙、抽書(shū)、昏迷等水中毒癥狀，可給予高滲鹽水滴注或透析治療。對(duì)于無(wú)癥狀性低鈣血癥，不需要處理。糾正酸中毒后，常因血中游離鈣濃度降低，導(dǎo)致手足抽搐，可給予10%葡萄糖酸鈣稀釋后靜脈注射。40 3.控制感染一旦出現(xiàn)感染跡象，應(yīng)積極使用有效抗生素治療，可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)選用對(duì)腎無(wú)毒性或毒性低的藥物，并按腎小球?yàn)V過(guò)率調(diào)整劑量。41 4.血液凈化治療血液凈化在急性腎衰竭的救治中起到關(guān)鍵的作用，常用模式有血液透析、血液濾過(guò)和腹膜透析三大基本類型。對(duì)糾正氮質(zhì)血癥、心力衰竭、嚴(yán)重酸中毒及腦病等

15、癥狀均有較好的效果，近年來(lái)連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）的應(yīng)用，是其死亡率大大下降。42 5.恢復(fù)期治療多尿開(kāi)始時(shí)由于腎小球?yàn)V過(guò)率尚未完全恢復(fù)，仍應(yīng)注意維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥，治療原發(fā)病和防止各種并發(fā)癥。大量利尿后要防止脫水及電解質(zhì)的丟失，要及時(shí)補(bǔ)充。根據(jù)腎功能恢復(fù)情況逐漸減少透析次數(shù)直至停止透析。43 三.腎后性：急性尿儲(chǔ)留概述尿液在膀胱內(nèi)不能排出稱為尿潴留。如尿液完全潴留膀胱，稱為完全性尿潴留。如排尿后仍有殘留尿液，稱為不完全性尿潴留。急性尿潴留時(shí)突然發(fā)生不能排尿而膀胱充盈膨脹，是泌尿外科最常見(jiàn)的急癥之一，發(fā)病急，患者表現(xiàn)為下腹?jié)M悶脹痛，尿意窘迫，欲尿不出，輾轉(zhuǎn)不安等痛苦癥

16、狀，需要緊急診斷和及時(shí)處理。44 病因1.機(jī)械性梗阻膀胱頸和尿道各種梗阻性病變，如前列腺增生癥、尿道外傷、尿道狹窄、膀胱和尿道的結(jié)石、腫瘤和異物，以及盆腔腫瘤、妊娠、糞便的壓迫等。2.動(dòng)力性梗阻膀胱、尿道無(wú)器質(zhì)性病變，尿潴留系排尿功能障礙所引起。如麻醉、手術(shù)后尿潴留、中樞和周圍神經(jīng)系損傷、炎癥、腫瘤，以及應(yīng)用松弛平滑肌的藥物如阿托品、普魯苯辛等。3.其他低血鉀、發(fā)熱或臥床不習(xí)慣床上排尿者亦可發(fā)生尿潴留。4.前列腺癌前列腺堅(jiān)硬，結(jié)節(jié)狀，血清PSA(前列腺特異性抗原)升高時(shí)，鑒別需行活組織或針吸細(xì)胞學(xué)檢查。5.膀胱癌膀胱頸附近的膀胱癌臨床亦表現(xiàn)為膀胱出口梗阻，常有血尿，膀胱鏡檢查容易鑒別。45 臨

17、床表現(xiàn)發(fā)病突然，膀胱內(nèi)充滿尿液不能排出，患者常脹痛難忍，有時(shí)部分尿液可從尿道溢出，但不能減輕下腹疼痛。46 治療治療原則是解除病因，恢復(fù)排尿。如病因不明或梗阻一時(shí)難以解除，可行導(dǎo)尿術(shù)引流膀胱尿液，以解除脹痛，然后再作進(jìn)一步檢查，明確病因后再進(jìn)行治療。對(duì)尿潴留在短時(shí)間不能恢復(fù)者，最好放置導(dǎo)尿管持續(xù)導(dǎo)尿，1周左右拔除。急性尿潴留患者在不能插入導(dǎo)尿管時(shí)，可采用粗針頭恥骨上膀胱穿刺的方法吸出尿液，以暫時(shí)緩解患者的痛苦。此外，還可采用用膀胱穿刺激造瘺引流尿液。47 發(fā)生急性尿潴留后的緊急處理非常重要，一般有如下幾種方法：1.熱敷法熱敷恥骨上膀胱區(qū)及會(huì)陰，對(duì)尿潴留時(shí)間較短，膀胱充盈不嚴(yán)重的患者常有很好的療效，也可采用熱水浴，如在熱水中有排尿感，可在水中試排，不要堅(jiān)持出浴盆排尿，防止失去自行排尿的機(jī)會(huì)。2.按摩法順臍至恥骨聯(lián)合中點(diǎn)處輕輕按摩，并逐漸加壓，可用拇指點(diǎn)按關(guān)元穴部位約一分鐘，并以手掌自膀胱上方向下輕壓膀脹，以助排尿，切忌用力過(guò)猛，以免造成膀胱破裂。3.敷臍療法用食鹽半斤炒熱，布包熨臍腹，冷后炒熱敷臍。或用獨(dú)頭蒜一個(gè)，梔子3枚，鹽少許搗爛，攤紙上貼臍。4.導(dǎo)尿法一般應(yīng)在無(wú)菌條件下進(jìn)行，故由醫(yī)護(hù)人員操作，目前國(guó)外對(duì)于尿潴留患者，也提倡自家導(dǎo)尿。5.穿刺抽尿法在無(wú)法插入導(dǎo)尿管情況下為暫時(shí)緩解患者痛苦，可在無(wú)菌條件下，在恥骨聯(lián)合上緣二指正中線