幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的診治課件

1、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的診治課程結(jié)構(gòu)幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JIA）的定義1幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JIA）的發(fā)病概況2幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JIA）的分型3 幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JIA）的診治及預(yù)后4學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：JIA的定義、分型和治療原則熟悉：JIA的臨床表現(xiàn)了解：JIA的發(fā)病概況和預(yù)后1,JIA的流行病學(xué) JIA是較為常見的一種兒童風(fēng)濕病，據(jù)報(bào)道發(fā)病率約80-90/10萬(wàn)據(jù)英國(guó)和北歐國(guó)家的統(tǒng)計(jì)為721/10萬(wàn)，歐洲和北美的Meta分析：全身型占11，少關(guān)節(jié)炎型占5075，多關(guān)節(jié)炎型占27。2.JIA的定義：國(guó)際風(fēng)濕病學(xué)會(huì)聯(lián)盟兒科常委專家組:(classification taskforce of pediat

2、ric standing committee of international league of associations fo Rheumatology, ILAR） 經(jīng)過多次討論 1994年智利圣地亞哥會(huì)議 1997年南非德本 會(huì)議 2001年8月在加拿大埃得蒙頓會(huì)議 將兒童時(shí)期不明原因并持續(xù)6周以上的關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)障礙統(tǒng)一定名為幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（Juvenile Idiopathic Arthritis, JIA）ACR（JRA）EULAR（JCA）ILAR（JIA）全身型全身型全身型多關(guān)節(jié)型多關(guān)節(jié)型多關(guān)節(jié)型RF+幼年類風(fēng)關(guān)（RF多關(guān)節(jié)型）多關(guān)節(jié)型RF少關(guān)節(jié)型少關(guān)節(jié)型少關(guān)節(jié)型 持

3、久型 擴(kuò)展型幼年銀屑病關(guān)節(jié)炎銀屑病關(guān)節(jié)炎幼年強(qiáng)直性脊柱炎與附著點(diǎn)炎癥相關(guān)型關(guān)節(jié)炎與炎癥性腸病相關(guān)性關(guān)節(jié)炎未定類的幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎3,兒童關(guān)節(jié)炎和JIA的分型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎分型（2001年加拿大埃得蒙頓會(huì)議）1全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(systemic JIA)2少關(guān)節(jié)型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(Oligoarticular JIA)3(類風(fēng)濕因子陰性)多關(guān)節(jié)型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(polyarticular RF-JIA)4(類風(fēng)濕因子陽(yáng)性)多關(guān)節(jié)型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(polyarticular RF+JIA)5銀屑病性幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(psoriatic JIA)6與附著點(diǎn)炎癥相關(guān)的幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(En

4、thesitis Related JIA, ERA)7未分類的幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(undifferentiated JIA)4,JIA 的起病年齡一般JIA發(fā)病有二個(gè)高峰：12歲和915歲,但各亞型的起病年齡不一。SoJIA：新生兒至青春期的任何時(shí)期, 少關(guān)節(jié)炎型：5歲開始，RF多關(guān)節(jié)炎型：9歲多見血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病好發(fā)年齡學(xué)齡期，銀屑病和附著點(diǎn)相關(guān)關(guān)節(jié)炎的發(fā)病年齡更大。5、JIA的病因和發(fā)病機(jī)制:-多因素共同作用的結(jié)果免疫內(nèi)分泌環(huán)境遺傳感染JIA支原體、衣原體、風(fēng)疹、柯薩基、腺病毒沙門氏菌屬、痢疾桿菌、空腸彎曲菌、人類細(xì)小病毒19等 參與、加重多關(guān)節(jié)型JIA的病情，發(fā)展成為難治性JIA- 支原

5、體可誘發(fā)、加重病情，非直接的發(fā)病原因 感染因素：MHC 基因多態(tài)性與JIA ： HLA-DR4與多關(guān)節(jié)型類RF和全身型 HLA-DRB1*B01*0603*與持續(xù)性少關(guān)節(jié)型 HLA- DP*B10301與多關(guān)節(jié)型RF HLA-B27與JAS（93. 3% HLA-B27陽(yáng)性）TPSN對(duì)HLA I 類分子在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中的裝配起關(guān)鍵作用，基因參與內(nèi)源性抗原的加工與提呈遺傳因素：未完全明確perforin及相關(guān)基因的異常與So-JIA關(guān)系；TNF- 、IL-18 、IL-6；巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子（macrophage migration inhibitory factor，MIF） 。非MHC基因多態(tài)性

6、與SoJIA 6、JIA的臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)局部癥狀：局部關(guān)節(jié)致畸、殘疾關(guān)節(jié)以外癥狀：判斷病情及預(yù)后,制定治療方案的依據(jù)關(guān)節(jié)局部表現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛：最突出,為慢性、夜間、晨間及關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)明顯, 注意和生長(zhǎng)痛鑒別;關(guān)節(jié)腫脹：關(guān)節(jié)周圍均勻性腫大，少數(shù)發(fā)紅晨僵：清醒后關(guān)節(jié)部位出現(xiàn)的發(fā)僵和發(fā)緊感，活動(dòng)后這種感覺可明顯改善，持續(xù)1小時(shí)以上乃至整個(gè)上午 活動(dòng)障礙：早期關(guān)節(jié)腫脹引起的活動(dòng)障礙，隨著腫脹的消除，可以恢復(fù)；但是中晚期的關(guān)節(jié)畸形，可以喪失勞動(dòng)能力，甚至生活不能自理,關(guān)節(jié)畸形：為本病的晚期表現(xiàn)，骨質(zhì)疏松：在JIA患兒中相當(dāng)常見，而且隨病程延長(zhǎng)發(fā)生率上升，這種表現(xiàn)，在沒有使用激素治療的JIA中，也普遍存在。關(guān)節(jié)局

7、部表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：多臟器損傷肺間質(zhì)纖維化、間質(zhì)性肺炎胸膜炎心包炎、心肌炎較常見神經(jīng)系統(tǒng)：可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)腎：IgA腎病心包炎肺間質(zhì)改變,及肺大泡形成關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：血管炎重癥JIA表現(xiàn)之一，多見于伴有淋巴結(jié)病變及骨質(zhì)明顯破壞者可影響各類血管，臨床表現(xiàn)也因受累血管的不同而不同。較大血管受損時(shí)，可致指（趾）壞疽、梗死、皮膚潰瘍及內(nèi)臟受累。小血管可致紫癜、網(wǎng)狀青斑、瘀斑及毛細(xì)血管擴(kuò)張等影響內(nèi)臟血管：肺動(dòng)脈高壓、腸穿孔、心肌梗死、腦血管意外 常規(guī)：血常規(guī)、血沉、CRP、FP、D二聚體、免疫球蛋白、ANA、ENA、RF病原體檢測(cè)：血培養(yǎng)、MP、EB、CMV 、TB抗體等。MRI：診斷滑膜病變敏感 ，尤其骶

8、髂關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)B超：滑膜、積液、軟骨；骨髓細(xì)胞涂片和活檢抗環(huán)瓜氨酸抗體（CCP）陽(yáng)性率58.5%7、JIA的實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查方面的改變?cè)贘IA上可歸為2類 無(wú)破壞性的改變 ：包括軟組織腫脹，骨礦質(zhì)丟失，生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，骨膜新骨形成影像學(xué)改變有破壞性的改變：關(guān)節(jié)腔狹窄，腕骨長(zhǎng)度縮短，關(guān)節(jié)強(qiáng)直、侵蝕、半脫位 診斷中可能除外的條件： 銀屑病患者 ，8歲以上HLA-B27陽(yáng)性的男性關(guān)節(jié)炎患兒，家族史中一級(jí)親屬有HLA-B27陽(yáng)性相關(guān)的疾病，（強(qiáng)直性脊柱炎，與附著點(diǎn)炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎，急性前色素膜炎或骶髂關(guān)節(jié)炎），類風(fēng)濕因子IgM間隔3個(gè)月以上兩次陽(yáng)性，全身型JIA表現(xiàn)。8、JIA的診斷一個(gè)或以上的關(guān)節(jié)炎,

9、同時(shí)或之前發(fā)熱至少2周以上,其中連續(xù)每天馳張發(fā)熱時(shí)間至少3天以上，伴隨以下一項(xiàng)或更多癥狀：(1) 短暫的、非固定的紅斑樣皮疹；(2) 全身淋巴結(jié)腫大；(3) 肝脾腫大；(4) 漿膜炎除外條件： 全身型JIA的診斷診斷中可能除外的條件： 銀屑病患者 ，8歲以上HLA-B27陽(yáng)性的男性關(guān)節(jié)炎患兒，家族史中一級(jí)親屬有HLA-B27陽(yáng)性相關(guān)的疾病，（強(qiáng)直性脊柱炎，與附著點(diǎn)炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎，急性前色素膜炎或骶髂關(guān)節(jié)炎），類風(fēng)濕因子IgM間隔3個(gè)月以上兩次陽(yáng)性，全身型JIA表現(xiàn)。發(fā)病最初6個(gè)月14個(gè)關(guān)節(jié)受累，有兩個(gè)亞型。(1)持續(xù)性少關(guān)節(jié)型JIA:整個(gè)疾病過程中關(guān)節(jié)受累數(shù)=5個(gè)除外條件： 少關(guān)節(jié)型JIA的

10、診斷診斷中可能除外的條件： 銀屑病患者 ，8歲以上HLA-B27陽(yáng)性的男性關(guān)節(jié)炎患兒，家族史中一級(jí)親屬有HLA-B27陽(yáng)性相關(guān)的疾病，（強(qiáng)直性脊柱炎，與附著點(diǎn)炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎，急性前色素膜炎或骶髂關(guān)節(jié)炎），類風(fēng)濕因子IgM間隔3個(gè)月以上兩次陽(yáng)性，全身型JIA表現(xiàn)。多關(guān)節(jié)JIA的診斷 RF-多關(guān)節(jié)JIA發(fā)病最初的6個(gè)月,5個(gè)以上關(guān)節(jié)受累,類風(fēng)濕因子陰性除外條件： RF+多關(guān)節(jié)JIA發(fā)病最初6個(gè)月5個(gè)以上關(guān)節(jié)受累,并且在最初6個(gè)月中伴最少間隔3個(gè)月以上且2次以上的類風(fēng)濕因子陽(yáng)性。除外條件： 診斷中可能除外的條件： 銀屑病患者 ，8歲以上HLA-B27陽(yáng)性的男性關(guān)節(jié)炎患兒，家族史中一級(jí)親屬有HLA-

11、B27陽(yáng)性相關(guān)的疾病，（強(qiáng)直性脊柱炎，與附著點(diǎn)炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎，急性前色素膜炎或骶髂關(guān)節(jié)炎），類風(fēng)濕因子IgM間隔3個(gè)月以上兩次陽(yáng)性，全身型JIA表現(xiàn)。銀屑病性JIA的診斷1個(gè)或更多的關(guān)節(jié)炎合并銀屑病,或關(guān)節(jié)炎合并以下最少任何2項(xiàng)：(1) 指(趾)炎；(2) 指甲凹陷或指甲脫離；(3) 家族史中一級(jí)親屬有銀屑??；除外條件： 診斷中可能除外的條件： 銀屑病患者 ，8歲以上HLA-B27陽(yáng)性的男性關(guān)節(jié)炎患兒，家族史中一級(jí)親屬有HLA-B27陽(yáng)性相關(guān)的疾病，（強(qiáng)直性脊柱炎，與附著點(diǎn)炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎，急性前色素膜炎或骶髂關(guān)節(jié)炎），類風(fēng)濕因子IgM間隔3個(gè)月以上兩次陽(yáng)性，全身型JIA表現(xiàn)。與附著點(diǎn)炎癥相

12、關(guān)的JIA的診斷關(guān)節(jié)炎合并附著點(diǎn)炎癥,或關(guān)節(jié)炎或附著點(diǎn)炎癥，伴有下列情況中至少2項(xiàng)：(1) 有骶髂關(guān)節(jié)壓痛和或炎癥性腰骶部疼痛目前表現(xiàn)或病史；而不局限在頸椎。(2) HLA-B27陽(yáng)性；(3) 8歲以上發(fā)病的男性患兒；(4) 家族史中一級(jí)親屬有HLA-B27相關(guān)疾?。◤?qiáng)直性脊柱炎，與附著點(diǎn)炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎,色素膜炎或骶髂關(guān)節(jié)炎）除外條件： 肌腱端 (附著點(diǎn), 附麗點(diǎn))診斷中可能除外的條件： 銀屑病患者 ，8歲以上HLA-B27陽(yáng)性的男性關(guān)節(jié)炎患兒，家族史中一級(jí)親屬有HLA-B27陽(yáng)性相關(guān)的疾病，（強(qiáng)直性脊柱炎，與附著點(diǎn)炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎，急性前色素膜炎或骶髂關(guān)節(jié)炎），類風(fēng)濕因子IgM間隔3個(gè)月以

13、上兩次陽(yáng)性，全身型JIA表現(xiàn)。未分類JIA的診斷不符合上述任何一型或符合上述型項(xiàng)以上類別的關(guān)節(jié)炎。9、JIA的治療控制病變的活動(dòng)度，減輕和消除關(guān)節(jié)疼痛及腫脹，緩慢病情治預(yù)防感染和關(guān)節(jié)炎癥的加重，保護(hù)生理功能療目阻止放射影像學(xué)的進(jìn)展、預(yù)防關(guān)節(jié)功能不全和殘廢恢復(fù)關(guān)節(jié)功能及生活勞動(dòng)能力，降低生長(zhǎng)的延遲和骨質(zhì)疏松的速度標(biāo)治療JIA的藥物分類目前沒有特異性治療方法。以緩解癥狀，控制進(jìn)展為主。非甾體類抗炎(NSAID) 慢作用藥物DMARDS糖皮質(zhì)激素 生物制劑手術(shù)（1）非甾體類抗炎藥物（NSAIDS）應(yīng)用原則：劑量個(gè)體化。明確目的：止痛或抗炎。小劑量退熱止痛，大劑量抗炎。 不同時(shí)使用兩種NSAIDs。注

14、意NSAIDs與其他藥物的相互作用 。NSAIDs能減輕臨床癥狀和某些體征，但不能根治炎癥，對(duì)JIA的免疫病理機(jī)制無(wú)決定性影響，故不能防止組織損傷、關(guān)節(jié)的破壞和畸形。兒童診療常規(guī)批準(zhǔn)藥物劑量：Aspirin*(阿斯匹林） 7090mg/Kg .d, Tid or qidNaproxen * (萘普生) 1520mg/Kg .d , BidTolmetin *（痛必定） 2530mg/Kg . d , TidIbuprofen（布洛芬） 3545mg/Kg . d, qidIndomethacin*消炎痛） 12 mg/Kg . d ,Tid or qidDiclofenac * （扶他林） 2

15、3 mg/Kg . d , qidPiroxicam（炎痛喜康） 0.30.6mg/Kg .d ,qdFDA批準(zhǔn)用于兒童的藥物：托復(fù)汀、萘普生、布洛芬、尼美舒利。其中尼美舒利用的較多。（2）慢作用抗風(fēng)濕藥（DMARDS）影響異常的免疫功能改變病情進(jìn)展藥物：硫酸羥氯喹、柳氮磺吡啶、來(lái)氟米特、反應(yīng)停等甲氨喋呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢霉素A、硫唑嘌呤、驍蟋、雷公藤等。指征：診斷明確，并長(zhǎng)期處于疾病活動(dòng)期，有潛在生長(zhǎng)發(fā)育受阻、致殘、致死的危險(xiǎn)存在；其它藥物效果不佳；排除未知的感染和腫瘤；知情同意書；足夠的監(jiān)測(cè)和治療并發(fā)癥的設(shè)備。（3）細(xì)胞毒藥物（Cytoxic Drugs） （4）糖皮質(zhì)激素JIA的適應(yīng)癥：嚴(yán)

16、重血管炎、多臟器功能損害、持續(xù)高熱、嚴(yán)重貧血、中樞累及等全身型：發(fā)熱關(guān)節(jié)炎未能用NSAIDs控制，心、腎、肝、血液、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等臟器功能損害，心包炎或漿膜腔積液（5）其它治療靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)；TNF拮抗劑；自體干細(xì)胞移植（ASCT）和基因治療：對(duì)MTX、益賽普、DMARDS療效不佳的難治性JIA可用。外科干預(yù): 腱鞘切除術(shù) 滑膜切除 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)物理治療心理治療免疫吸附治療；TNF拮抗劑比較益賽普EtanerceptRemicadeInfliximabHumiraAdalimumab 來(lái)源受體-抗體融合蛋白（全人化）嵌合單克隆抗體（人-鼠）單克隆抗體（人源化抗體）適應(yīng)癥( F

17、DA批準(zhǔn))強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、銀屑病、銀屑病關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎、克隆氏病、銀屑病關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、難治性潰瘍性結(jié)腸炎銀屑病關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎孤兒藥青少年類風(fēng)關(guān)、Wegeners肉芽腫克隆氏病給藥途徑皮下注射靜脈靜脈或皮下給藥間隔期1-2次/周誘導(dǎo)期：2周-3周維持期：6周-8周隔周、隔二周自體干細(xì)胞移植（ASCT）和基因治療對(duì)MTX、益賽普、DMARDS療效不佳的難治性SoJIA可用ASCT治療，但其感染機(jī)率達(dá)71，死亡率15，50獲得CR1260月，18患者獲得3070改善，21無(wú)效?；蛑委焹H在在關(guān)節(jié)炎動(dòng)物模型中進(jìn)展JIA的心理治療值得注意的是在JIA的治療中的心理治療甚為重

18、要，盡量鼓勵(lì)患兒參加正?；顒?dòng)和上學(xué)，以增強(qiáng)他們的自信心。（6）JIA治療進(jìn)展NSAID+MTX或者AZA+CS仍活動(dòng)加CYA仍無(wú)效ASCT目前也有用益散普+DEMADS(30%有效-SOJIA.非SOJIA70%有效)抗IL_6R抗體(tocitizumab),抗IL_1抗體國(guó)際上治療JIA策略發(fā)熱或其他全身癥狀關(guān)節(jié)癥狀NSAIDs 1-2周全身激素治療第1周靜脈激素或間斷激素使用保守激素使用免疫球蛋白ivgtt抗TNF因子藥物IL-6受體抗體，IL-1受體拮抗劑環(huán)孢A逐步減量激素激素替代治療同多關(guān)節(jié)少關(guān)節(jié)JIA自體干細(xì)胞移植觀察觀察療效不佳療效不佳療效不佳療效不佳SOJIA多關(guān)節(jié)JIARFRF-治療同成人RANSAIDs 6周可考慮關(guān)節(jié)腔局部注射激素考慮口服激素作為橋接療法或在炎癥嚴(yán)重時(shí)使用MTX10mg/m2/w供選方案：來(lái)氟米特或柳氮磺吡啶考慮口服激素作為橋接療法或在炎癥嚴(yán)重時(shí)使用MTX15mg/m2/w考慮口服激素作為橋接療法或在炎癥嚴(yán)重時(shí)使用抗TNF因子藥物考慮口服激素作為橋接療法或在炎癥嚴(yán)重時(shí)使用有SOJIA表現(xiàn)，考慮使用IL-1受體拮抗劑療效不佳療效不佳 6月療效不佳觀察少關(guān)節(jié)JIANSAID