幼年特發(fā)性關節(jié)炎的診治課件

1、幼年特發(fā)性關節(jié)炎的診治課程結構幼年特發(fā)性關節(jié)炎（JIA）的定義1幼年特發(fā)性關節(jié)炎（JIA）的發(fā)病概況2幼年特發(fā)性關節(jié)炎（JIA）的分型3 幼年特發(fā)性關節(jié)炎（JIA）的診治及預后4學習目標掌握：JIA的定義、分型和治療原則熟悉：JIA的臨床表現(xiàn)了解：JIA的發(fā)病概況和預后1,JIA的流行病學 JIA是較為常見的一種兒童風濕病，據(jù)報道發(fā)病率約80-90/10萬據(jù)英國和北歐國家的統(tǒng)計為721/10萬，歐洲和北美的Meta分析：全身型占11，少關節(jié)炎型占5075，多關節(jié)炎型占27。2.JIA的定義：國際風濕病學會聯(lián)盟兒科常委專家組:(classification taskforce of pediat

2、ric standing committee of international league of associations fo Rheumatology, ILAR） 經(jīng)過多次討論 1994年智利圣地亞哥會議 1997年南非德本 會議 2001年8月在加拿大埃得蒙頓會議 將兒童時期不明原因并持續(xù)6周以上的關節(jié)腫脹、疼痛、活動障礙統(tǒng)一定名為幼年特發(fā)性關節(jié)炎（Juvenile Idiopathic Arthritis, JIA）ACR（JRA）EULAR（JCA）ILAR（JIA）全身型全身型全身型多關節(jié)型多關節(jié)型多關節(jié)型RF+幼年類風關（RF多關節(jié)型）多關節(jié)型RF少關節(jié)型少關節(jié)型少關節(jié)型 持

3、久型 擴展型幼年銀屑病關節(jié)炎銀屑病關節(jié)炎幼年強直性脊柱炎與附著點炎癥相關型關節(jié)炎與炎癥性腸病相關性關節(jié)炎未定類的幼年特發(fā)性關節(jié)炎3,兒童關節(jié)炎和JIA的分型幼年特發(fā)性關節(jié)炎分型（2001年加拿大埃得蒙頓會議）1全身型幼年特發(fā)性關節(jié)炎(systemic JIA)2少關節(jié)型幼年特發(fā)性關節(jié)炎(Oligoarticular JIA)3(類風濕因子陰性)多關節(jié)型幼年特發(fā)性關節(jié)炎(polyarticular RF-JIA)4(類風濕因子陽性)多關節(jié)型幼年特發(fā)性關節(jié)炎(polyarticular RF+JIA)5銀屑病性幼年特發(fā)性關節(jié)炎(psoriatic JIA)6與附著點炎癥相關的幼年特發(fā)性關節(jié)炎(En

4、thesitis Related JIA, ERA)7未分類的幼年特發(fā)性關節(jié)炎(undifferentiated JIA)4,JIA 的起病年齡一般JIA發(fā)病有二個高峰：12歲和915歲,但各亞型的起病年齡不一。SoJIA：新生兒至青春期的任何時期, 少關節(jié)炎型：5歲開始，RF多關節(jié)炎型：9歲多見血清陰性脊柱關節(jié)病好發(fā)年齡學齡期，銀屑病和附著點相關關節(jié)炎的發(fā)病年齡更大。5、JIA的病因和發(fā)病機制:-多因素共同作用的結果免疫內分泌環(huán)境遺傳感染JIA支原體、衣原體、風疹、柯薩基、腺病毒沙門氏菌屬、痢疾桿菌、空腸彎曲菌、人類細小病毒19等 參與、加重多關節(jié)型JIA的病情，發(fā)展成為難治性JIA- 支原

5、體可誘發(fā)、加重病情，非直接的發(fā)病原因 感染因素：MHC 基因多態(tài)性與JIA ： HLA-DR4與多關節(jié)型類RF和全身型 HLA-DRB1*B01*0603*與持續(xù)性少關節(jié)型 HLA- DP*B10301與多關節(jié)型RF HLA-B27與JAS（93. 3% HLA-B27陽性）TPSN對HLA I 類分子在內質網(wǎng)中的裝配起關鍵作用，基因參與內源性抗原的加工與提呈遺傳因素：未完全明確perforin及相關基因的異常與So-JIA關系；TNF- 、IL-18 、IL-6；巨噬細胞移動抑制因子（macrophage migration inhibitory factor，MIF） 。非MHC基因多態(tài)性

6、與SoJIA 6、JIA的臨床表現(xiàn)關節(jié)局部癥狀：局部關節(jié)致畸、殘疾關節(jié)以外癥狀：判斷病情及預后,制定治療方案的依據(jù)關節(jié)局部表現(xiàn)關節(jié)疼痛：最突出,為慢性、夜間、晨間及關節(jié)活動時明顯, 注意和生長痛鑒別;關節(jié)腫脹：關節(jié)周圍均勻性腫大，少數(shù)發(fā)紅晨僵：清醒后關節(jié)部位出現(xiàn)的發(fā)僵和發(fā)緊感，活動后這種感覺可明顯改善，持續(xù)1小時以上乃至整個上午 活動障礙：早期關節(jié)腫脹引起的活動障礙，隨著腫脹的消除，可以恢復；但是中晚期的關節(jié)畸形，可以喪失勞動能力，甚至生活不能自理,關節(jié)畸形：為本病的晚期表現(xiàn)，骨質疏松：在JIA患兒中相當常見，而且隨病程延長發(fā)生率上升，這種表現(xiàn)，在沒有使用激素治療的JIA中，也普遍存在。關節(jié)局

7、部表現(xiàn)關節(jié)外表現(xiàn)：多臟器損傷肺間質纖維化、間質性肺炎胸膜炎心包炎、心肌炎較常見神經(jīng)系統(tǒng)：可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)腎：IgA腎病心包炎肺間質改變,及肺大泡形成關節(jié)外表現(xiàn)：血管炎重癥JIA表現(xiàn)之一，多見于伴有淋巴結病變及骨質明顯破壞者可影響各類血管，臨床表現(xiàn)也因受累血管的不同而不同。較大血管受損時，可致指（趾）壞疽、梗死、皮膚潰瘍及內臟受累。小血管可致紫癜、網(wǎng)狀青斑、瘀斑及毛細血管擴張等影響內臟血管：肺動脈高壓、腸穿孔、心肌梗死、腦血管意外 常規(guī)：血常規(guī)、血沉、CRP、FP、D二聚體、免疫球蛋白、ANA、ENA、RF病原體檢測：血培養(yǎng)、MP、EB、CMV 、TB抗體等。MRI：診斷滑膜病變敏感 ，尤其骶

8、髂關節(jié)關節(jié)B超：滑膜、積液、軟骨；骨髓細胞涂片和活檢抗環(huán)瓜氨酸抗體（CCP）陽性率58.5%7、JIA的實驗室檢查影像學檢查方面的改變在JIA上可歸為2類 無破壞性的改變 ：包括軟組織腫脹，骨礦質丟失，生長發(fā)育遲緩，骨膜新骨形成影像學改變有破壞性的改變：關節(jié)腔狹窄，腕骨長度縮短，關節(jié)強直、侵蝕、半脫位 診斷中可能除外的條件： 銀屑病患者 ，8歲以上HLA-B27陽性的男性關節(jié)炎患兒，家族史中一級親屬有HLA-B27陽性相關的疾病，（強直性脊柱炎，與附著點炎癥相關的關節(jié)炎，急性前色素膜炎或骶髂關節(jié)炎），類風濕因子IgM間隔3個月以上兩次陽性，全身型JIA表現(xiàn)。8、JIA的診斷一個或以上的關節(jié)炎,

9、同時或之前發(fā)熱至少2周以上,其中連續(xù)每天馳張發(fā)熱時間至少3天以上，伴隨以下一項或更多癥狀：(1) 短暫的、非固定的紅斑樣皮疹；(2) 全身淋巴結腫大；(3) 肝脾腫大；(4) 漿膜炎除外條件： 全身型JIA的診斷診斷中可能除外的條件： 銀屑病患者 ，8歲以上HLA-B27陽性的男性關節(jié)炎患兒，家族史中一級親屬有HLA-B27陽性相關的疾病，（強直性脊柱炎，與附著點炎癥相關的關節(jié)炎，急性前色素膜炎或骶髂關節(jié)炎），類風濕因子IgM間隔3個月以上兩次陽性，全身型JIA表現(xiàn)。發(fā)病最初6個月14個關節(jié)受累，有兩個亞型。(1)持續(xù)性少關節(jié)型JIA:整個疾病過程中關節(jié)受累數(shù)=5個除外條件： 少關節(jié)型JIA的

10、診斷診斷中可能除外的條件： 銀屑病患者 ，8歲以上HLA-B27陽性的男性關節(jié)炎患兒，家族史中一級親屬有HLA-B27陽性相關的疾病，（強直性脊柱炎，與附著點炎癥相關的關節(jié)炎，急性前色素膜炎或骶髂關節(jié)炎），類風濕因子IgM間隔3個月以上兩次陽性，全身型JIA表現(xiàn)。多關節(jié)JIA的診斷 RF-多關節(jié)JIA發(fā)病最初的6個月,5個以上關節(jié)受累,類風濕因子陰性除外條件： RF+多關節(jié)JIA發(fā)病最初6個月5個以上關節(jié)受累,并且在最初6個月中伴最少間隔3個月以上且2次以上的類風濕因子陽性。除外條件： 診斷中可能除外的條件： 銀屑病患者 ，8歲以上HLA-B27陽性的男性關節(jié)炎患兒，家族史中一級親屬有HLA-

11、B27陽性相關的疾病，（強直性脊柱炎，與附著點炎癥相關的關節(jié)炎，急性前色素膜炎或骶髂關節(jié)炎），類風濕因子IgM間隔3個月以上兩次陽性，全身型JIA表現(xiàn)。銀屑病性JIA的診斷1個或更多的關節(jié)炎合并銀屑病,或關節(jié)炎合并以下最少任何2項：(1) 指(趾)炎；(2) 指甲凹陷或指甲脫離；(3) 家族史中一級親屬有銀屑?。怀鈼l件： 診斷中可能除外的條件： 銀屑病患者 ，8歲以上HLA-B27陽性的男性關節(jié)炎患兒，家族史中一級親屬有HLA-B27陽性相關的疾病，（強直性脊柱炎，與附著點炎癥相關的關節(jié)炎，急性前色素膜炎或骶髂關節(jié)炎），類風濕因子IgM間隔3個月以上兩次陽性，全身型JIA表現(xiàn)。與附著點炎癥相

12、關的JIA的診斷關節(jié)炎合并附著點炎癥,或關節(jié)炎或附著點炎癥，伴有下列情況中至少2項：(1) 有骶髂關節(jié)壓痛和或炎癥性腰骶部疼痛目前表現(xiàn)或病史；而不局限在頸椎。(2) HLA-B27陽性；(3) 8歲以上發(fā)病的男性患兒；(4) 家族史中一級親屬有HLA-B27相關疾?。◤娭毙约怪?，與附著點炎癥相關的關節(jié)炎,色素膜炎或骶髂關節(jié)炎）除外條件： 肌腱端 (附著點, 附麗點)診斷中可能除外的條件： 銀屑病患者 ，8歲以上HLA-B27陽性的男性關節(jié)炎患兒，家族史中一級親屬有HLA-B27陽性相關的疾病，（強直性脊柱炎，與附著點炎癥相關的關節(jié)炎，急性前色素膜炎或骶髂關節(jié)炎），類風濕因子IgM間隔3個月以

13、上兩次陽性，全身型JIA表現(xiàn)。未分類JIA的診斷不符合上述任何一型或符合上述型項以上類別的關節(jié)炎。9、JIA的治療控制病變的活動度，減輕和消除關節(jié)疼痛及腫脹，緩慢病情治預防感染和關節(jié)炎癥的加重，保護生理功能療目阻止放射影像學的進展、預防關節(jié)功能不全和殘廢恢復關節(jié)功能及生活勞動能力，降低生長的延遲和骨質疏松的速度標治療JIA的藥物分類目前沒有特異性治療方法。以緩解癥狀，控制進展為主。非甾體類抗炎(NSAID) 慢作用藥物DMARDS糖皮質激素 生物制劑手術（1）非甾體類抗炎藥物（NSAIDS）應用原則：劑量個體化。明確目的：止痛或抗炎。小劑量退熱止痛，大劑量抗炎。 不同時使用兩種NSAIDs。注

14、意NSAIDs與其他藥物的相互作用 。NSAIDs能減輕臨床癥狀和某些體征，但不能根治炎癥，對JIA的免疫病理機制無決定性影響，故不能防止組織損傷、關節(jié)的破壞和畸形。兒童診療常規(guī)批準藥物劑量：Aspirin*(阿斯匹林） 7090mg/Kg .d, Tid or qidNaproxen * (萘普生) 1520mg/Kg .d , BidTolmetin *（痛必定） 2530mg/Kg . d , TidIbuprofen（布洛芬） 3545mg/Kg . d, qidIndomethacin*消炎痛） 12 mg/Kg . d ,Tid or qidDiclofenac * （扶他林） 2

15、3 mg/Kg . d , qidPiroxicam（炎痛喜康） 0.30.6mg/Kg .d ,qdFDA批準用于兒童的藥物：托復汀、萘普生、布洛芬、尼美舒利。其中尼美舒利用的較多。（2）慢作用抗風濕藥（DMARDS）影響異常的免疫功能改變病情進展藥物：硫酸羥氯喹、柳氮磺吡啶、來氟米特、反應停等甲氨喋呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢霉素A、硫唑嘌呤、驍蟋、雷公藤等。指征：診斷明確，并長期處于疾病活動期，有潛在生長發(fā)育受阻、致殘、致死的危險存在；其它藥物效果不佳；排除未知的感染和腫瘤；知情同意書；足夠的監(jiān)測和治療并發(fā)癥的設備。（3）細胞毒藥物（Cytoxic Drugs） （4）糖皮質激素JIA的適應癥：嚴

16、重血管炎、多臟器功能損害、持續(xù)高熱、嚴重貧血、中樞累及等全身型：發(fā)熱關節(jié)炎未能用NSAIDs控制，心、腎、肝、血液、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等臟器功能損害，心包炎或漿膜腔積液（5）其它治療靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)；TNF拮抗劑；自體干細胞移植（ASCT）和基因治療：對MTX、益賽普、DMARDS療效不佳的難治性JIA可用。外科干預: 腱鞘切除術 滑膜切除 人工關節(jié)置換術物理治療心理治療免疫吸附治療；TNF拮抗劑比較益賽普EtanerceptRemicadeInfliximabHumiraAdalimumab 來源受體-抗體融合蛋白（全人化）嵌合單克隆抗體（人-鼠）單克隆抗體（人源化抗體）適應癥( F

17、DA批準)強直性脊柱炎、類風濕關節(jié)炎、銀屑病、銀屑病關節(jié)炎強直性脊柱炎、克隆氏病、銀屑病關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎、難治性潰瘍性結腸炎銀屑病關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎孤兒藥青少年類風關、Wegeners肉芽腫克隆氏病給藥途徑皮下注射靜脈靜脈或皮下給藥間隔期1-2次/周誘導期：2周-3周維持期：6周-8周隔周、隔二周自體干細胞移植（ASCT）和基因治療對MTX、益賽普、DMARDS療效不佳的難治性SoJIA可用ASCT治療，但其感染機率達71，死亡率15，50獲得CR1260月，18患者獲得3070改善，21無效?；蛑委焹H在在關節(jié)炎動物模型中進展JIA的心理治療值得注意的是在JIA的治療中的心理治療甚為重

18、要，盡量鼓勵患兒參加正常活動和上學，以增強他們的自信心。（6）JIA治療進展NSAID+MTX或者AZA+CS仍活動加CYA仍無效ASCT目前也有用益散普+DEMADS(30%有效-SOJIA.非SOJIA70%有效)抗IL_6R抗體(tocitizumab),抗IL_1抗體國際上治療JIA策略發(fā)熱或其他全身癥狀關節(jié)癥狀NSAIDs 1-2周全身激素治療第1周靜脈激素或間斷激素使用保守激素使用免疫球蛋白ivgtt抗TNF因子藥物IL-6受體抗體，IL-1受體拮抗劑環(huán)孢A逐步減量激素激素替代治療同多關節(jié)少關節(jié)JIA自體干細胞移植觀察觀察療效不佳療效不佳療效不佳療效不佳SOJIA多關節(jié)JIARFRF-治療同成人RANSAIDs 6周可考慮關節(jié)腔局部注射激素考慮口服激素作為橋接療法或在炎癥嚴重時使用MTX10mg/m2/w供選方案：來氟米特或柳氮磺吡啶考慮口服激素作為橋接療法或在炎癥嚴重時使用MTX15mg/m2/w考慮口服激素作為橋接療法或在炎癥嚴重時使用抗TNF因子藥物考慮口服激素作為橋接療法或在炎癥嚴重時使用有SOJIA表現(xiàn)，考慮使用IL-1受體拮抗劑療效不佳療效不佳 6月療效不佳觀察少關節(jié)JIANSAID