新版基本公共衛(wèi)生服務項目規(guī)范解讀課件

1、國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）（結核病部分)2017年10月肺結核患者健康管理服務規(guī)范一、服務對象 轄區(qū)內確診的肺結核患者。二、服務內容 （一）篩查及推介轉診 對轄區(qū)內前來就診的居民或患者，如發(fā)現(xiàn)有慢性咳嗽、咳痰2周，咯血、血痰，或發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦等肺結核可疑癥狀者，在鑒別診斷的基礎上，填寫“雙向轉診單”。推薦其到結核病定點醫(yī)療機構進行結核病檢查。1周內進行電話隨訪，看是否前去就診，督促其及時就醫(yī)。肺結核患者健康管理服務規(guī)范（二）第一次入戶隨訪 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心接到結核病定點醫(yī)院或疾控中心管理肺結核患者的通知單后，要在72小時內入戶訪視患者，具體內容如下： （1）

2、確定督導人員，督導人員優(yōu)先為醫(yī)務人員，也可為患者家屬。若選擇家屬，則必須對家屬進行培訓。同時與患者確定服藥地點和服藥時間。按照化療方案，告知督導人員患者的“肺結核患者治療記錄卡”的填寫方法、取藥、送痰的時間和地點，提醒患者按時取藥、送痰和復診。 （2）對患者的居住環(huán)境進行評估，告訴患者及家屬做好防護工作，防止傳染。 （3）對患者及家屬進行結核病防治知識宣傳教育。 （4）告訴患者出現(xiàn)病情加重、嚴重不良反應、并發(fā)癥等異常情況時，要及時就診。 若72小時內2次訪視均未見到患者，則將訪視結果向縣區(qū)疾控中心報告。督導員的選擇原則原則上應由醫(yī)務人員進行督導。耐多藥患者必須由醫(yī)務人員進行督導。如果患者居住地

3、距督導服藥點超過1.5km，或者村級醫(yī)生無法承擔督導任務時，可以實行家庭成員督導或者志愿者督導家庭成員督導管理人員條件：年齡在15歲以上。具備小學及以上文化程度。經過醫(yī)生培訓后，能夠履行督促管理患者服藥、提醒復查等職責。志愿者督導管理人員條件：年齡在18歲以上。具備初中及以上文化程度。經過醫(yī)生培訓后，能夠履行督促管理患者服藥、提醒復查等職責。肺結核患者健康管理服務規(guī)范（三）督導服藥和隨訪管理 1. 督導服藥 （1）醫(yī)務人員督導：患者服藥日，醫(yī)務人員對患者進行直接面視下督導服藥。 （2）家庭成員督導：患者每次服藥要在家屬的面視下進行。肺結核患者健康管理服務規(guī)范（三）督導服藥和隨訪管理 2. 隨訪

4、評估 對于由醫(yī)務人員督導的患者，醫(yī)務人員至少每月記錄1次對患者的隨訪評估結果；對于由家庭成員督導的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構要在患者的強化期或注射期內每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內每1個月隨訪1次。 （1）評估是否存在危急情況，如有則緊急轉診，2周內主動隨訪轉診情況。 （2）對無需緊急轉診的，了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反應），詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式。肺結核患者健康管理服務規(guī)范（三）督導服藥和隨訪管理 3.分類干預 （1）對于能夠按時服藥，無不良反應的患者，則繼續(xù)督導服藥，并預約下一次隨訪時間。 （2）患者未按定點醫(yī)療機構的醫(yī)囑

5、服藥，要查明原因。若是不良反應引起的，則轉診；若其他原因，則要對患者強化健康教育。若患者漏服藥次數(shù)超過1周及以上，要及時向上級專業(yè)機構進行報告。 （3）對出現(xiàn)藥物不良反應、并發(fā)癥或合并癥的患者，要立即轉診，2周內隨訪。 （4）提醒并督促患者按時到定點醫(yī)療機構進行復診。肺結核患者健康管理服務規(guī)范（四）結案評估 當患者停止抗結核治療后，要對其進行結案評估，包括：記錄患者停止治療的時間及原因；對其全程服藥管理情況進行評估；收集和上報患者的“肺結核患者治療記錄卡”。同時將患者轉診至結核病定點醫(yī)院進行治療轉歸評估（復查），2周內進行電話隨訪，看是否前去復查及復查評估結果。肺結核患者第一次入戶隨訪流程圖肺

6、結核患者健康管理服務規(guī)范五、工作指標 （一）肺結核患者管理率=已管理的肺結核患者人數(shù)/轄區(qū)同期內經上級定點醫(yī)療機構確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機構管理的肺結核患者人數(shù)100%。 （二）肺結核患者規(guī)則服藥率=按照要求規(guī)則服藥的肺結核患者人數(shù)/同期轄區(qū)內已完成治療的肺結核患者人數(shù)100%。 規(guī)則服藥：在整個療程中，患者在規(guī)定的服藥時間實際服藥次數(shù)占應服藥次數(shù)的90%以上。省市考核資料要求各專業(yè)機構準備的清單主要有：各項目年初安排工作的計劃方案開展督導、培訓的過程資料每次督導結束后的總結和通報。省市考核鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院需準備的資料鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心準備的資料清單有：組織管理方面：1.各專業(yè)機構相關指導的記錄2.項目宣傳開展資料3.年度內部績效考核制度、方案、指標等文件，考核結果應用的有關制度規(guī)定，會計憑證。4.年度機構內部績效考核和對村醫(yī)考核的過程性資料。5.健康教育有關材料、記錄。6.整改資料。鄉(xiāng)級應整理歸檔的結防工作資料清單1、年度工作計劃、總結；2、上級單位下發(fā)的相關文件；3、培訓資料，包括通知、講義、報到冊、測試卷、照片等；4、上級單位督導報告；5、對村級督導報告；6、“3.24世界結核病日”