常見癥狀評估分析課件

1、第三章常見癥狀評估 癥狀(symptom)是患者主觀感受到的不適、痛苦的異常感覺或某些客觀病態(tài)改變。常見的癥狀包括：發(fā)熱、疼痛、咳嗽與咳痰、咯血、發(fā)紺、呼吸困難、心悸、惡心與嘔吐、嘔血與黑便、便血、腹瀉、便秘、黃疸、水腫、脫水、排尿異常、皮膚黏膜出血、抽搐與驚厥、意識障礙、眩暈、暈厥等體征(sign)定義 被評估者患病后機(jī)體的體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生了可以觀察到或感觸到的改變。用感官或簡單檢查所發(fā)現(xiàn)的異常征象。 如：黃疸、肝大、心臟雜音、皮下出血、呼吸困難第一節(jié)發(fā)熱 正常人體溫 口溫：36.3-37.2 腋溫：36.0- 37.0 肛溫：36.5-37.7體溫受晝夜、年齡、性別、活動程度、藥物、情緒

2、和環(huán)境等因素影響。24h內(nèi)波動范圍不超過1、月經(jīng)前、妊娠期體溫稍高：晝夜：下午早晨年齡：嬰幼兒青壯年老年人性別：女男（0.3）運(yùn)動：劇烈運(yùn)動、勞動其他：進(jìn)餐后、高溫、情緒激動等定義 當(dāng)機(jī)體在致熱源的作用下使體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，并使使產(chǎn)熱增多，散熱減少，致使體溫高出正常范圍，稱為發(fā)熱 體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常體溫調(diào)節(jié)中樞致熱源產(chǎn)熱散熱發(fā)熱體溫過高病因（一）感染性發(fā)熱 病原體：細(xì)菌（二）非感染性發(fā)熱 1.無菌性壞死物質(zhì)吸收 2.變態(tài)反應(yīng)（抗原-抗體反應(yīng)的結(jié)果） 3.內(nèi)分泌與代謝疾病 4.皮膚散熱減少 5.體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常（中樞性發(fā)熱） 高熱無汗 6.自主神經(jīng)功能紊亂 原發(fā)性低熱；感染后低熱；夏季

3、低熱；生理性低熱 大面積燒傷風(fēng)濕熱甲亢重度脫水重度脫水皮炎魚鱗病中暑顱骨骨折發(fā)熱的發(fā)病機(jī)制 發(fā)熱機(jī)制致熱原性發(fā)熱非致熱原性發(fā)熱 外源性致熱源 內(nèi)源性致熱原發(fā)病機(jī)制 顱腦外傷、出血、炎癥體溫調(diào)節(jié)中樞受損體溫調(diào)節(jié)中樞外源性致熱源細(xì)菌、病毒、抗原抗體復(fù)合物內(nèi)源性致熱源激活白細(xì)胞血-屏障形成、釋放致熱源性發(fā)熱體溫調(diào)定點(diǎn)產(chǎn)熱 散熱發(fā)熱甲亢癲癇非致熱源性發(fā)熱廣泛性皮膚病、心衰發(fā)病機(jī)制致病微生物內(nèi)毒素外毒素抗原抗體 復(fù)合物類固醇致炎物發(fā)熱激活物單核細(xì)胞 直接OVLT下丘腦EP Na+/Ca2+cAMPPGE“調(diào)定點(diǎn)”上移 皮膚血管/豎毛肌收縮 排汗停止 散 熱骨骼肌寒戰(zhàn) 產(chǎn)熱體溫升高 臨床分度低熱：37.3

4、-38度中等度熱：38.1-39度高熱：39.1-41度超高熱：41度以上發(fā)熱臨床過程及特點(diǎn)體溫上升期：產(chǎn)熱大于散熱 表現(xiàn):疲乏無力、皮膚蒼白、肌肉 酸痛、無汗、寒戰(zhàn)高熱期：產(chǎn)熱與散熱平衡 表現(xiàn)：皮膚潮紅、呼吸深快、出汗體溫下降期：散熱大于發(fā)熱 表現(xiàn)：多汗、皮膚潮濕(二)發(fā)熱的臨床過程與特點(diǎn) 體溫上升期 高熱期 體溫下降期皮膚血管收縮皮膚血管擴(kuò)張皮膚血管擴(kuò)張皮膚蒼白皮溫下降 冷感受器興奮畏寒皮溫上升 熱感受器興奮灼熱出汗、皮膚潮濕皮膚潮紅稽留熱體溫恒定地維持在39-40 以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周。24小時內(nèi)體溫波動不超過1 。見于大葉性肺炎、傷寒高熱期。體溫常39 以上，波動幅度大，24小時

5、內(nèi)波動范圍超過2 ，但最低點(diǎn)都在正常水平以上。見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核、化膿性炎癥。弛張熱體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平，無熱期（間歇期）可持續(xù)1天至數(shù)天，如此高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。見于瘧疾、急性腎盂腎炎。間歇熱體溫急驟上升至39 或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平。數(shù)天后體溫又驟升，如此規(guī)律性交替出現(xiàn)。見于回歸熱、霍奇金病(又叫淋巴瘤)回歸熱體溫逐漸上升達(dá)39 或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。見于布魯桿菌病。波狀熱發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律。見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、癌性發(fā)熱、支氣管肺炎等。不規(guī)則熱護(hù)理評估要點(diǎn)1. 發(fā)熱的相關(guān)病

6、史與誘因2. 判斷是生理性發(fā)熱還是病理性發(fā)熱3. 發(fā)熱的特點(diǎn) 起病情況、發(fā)熱程度、熱型以及退熱情況。4. 伴隨癥狀 （1）伴昏迷 （2）發(fā)熱伴寒戰(zhàn)（3）伴關(guān)節(jié)腫痛（4）伴淋巴結(jié)腫大（5）伴皮疹 猩紅熱水痘皮膚白血病 麻疹（6）伴結(jié)膜充血（7）伴單純皰疹 流行性出血熱 單純皰疹5. 發(fā)熱對功能性健康型態(tài)的影響 6. 診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過相關(guān)護(hù)理診斷體溫過高 :最突出體液不足營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量口腔粘膜改變舒適度的改變潛在并發(fā)癥：驚厥、意識障礙第二節(jié)疼痛 疼痛分類1.皮膚痛 雙重痛覺（快痛、慢痛） 2.軀體痛 骨膜痛覺最敏感 3.內(nèi)臟痛 牽拉、擴(kuò)張、痙攣、炎癥 4.牽涉痛 內(nèi)臟器官疾病引起疼痛

7、的同時在體表亦發(fā)生痛感 心絞痛：左肩、左前臂疼痛 膽囊疾?。河壹缤?胰腺疾?。鹤笱巢客?5.假性痛 6.神經(jīng)痛自學(xué)內(nèi)容1.胸痛 胸痛的性質(zhì)2.腹痛 急性和慢性 處理急性腹痛時做到四禁忌： 1）禁忌使用止痛劑 2）禁忌熱敷 3）禁忌進(jìn)食 4）禁忌灌腸3.頭痛 頭痛的鑒別4.腰背痛第三節(jié)咳嗽與咳痰 定義 咳嗽是一種反射性保護(hù)動作,可清除呼吸道分泌物及氣道異物。 咳痰是將呼吸道過多的分泌物排出口腔外的動作。咳嗽對人體 有益 有害有利因素： 有利于清除呼吸道分泌物和有害物質(zhì)不利因素咳嗽反射減弱或消失：達(dá)不到防御、清除作用。 頻繁或劇烈咳嗽：可使呼吸道內(nèi)感染擴(kuò)散或出血 影響日常生活病因主要是呼吸道感染

8、發(fā)生機(jī)制 一、咳嗽 短而深的吸氣聲門關(guān)閉膈肌與肋間肌收縮，胸內(nèi)壓升高膈肌快速收縮，肺內(nèi)高壓空氣噴射而出四步曲 是延髓咳嗽中樞受到刺激引起的一種神經(jīng)反射過程。是爆發(fā)性的呼氣動作。 粘膜充血、水腫分泌亢進(jìn)粘膜下粘液腺分泌亢進(jìn)毛細(xì)血管通透性增高感染的壞死組織 二、咳痰痰潴留可帶來一系列問題。氣管、支氣管的分泌物肺泡滲出物不包括口、鼻、咽喉的粘液。痰呼吸道刺激分泌物痰液九種常見疾病咳嗽咳痰特點(diǎn)急性上感 干咳急性氣管支氣管炎 初為干咳；白粘痰慢性支氣管炎 晨咳；白粘痰或泡沫痰支氣管擴(kuò)張 變換體位時咳； 大量黃膿痰、分層痰 肺膿腫 變換體位時咳；膿臭痰 大葉性肺炎 隨時咳；鐵銹色痰肺結(jié)核 隨時咳；血痰肺癌

9、 刺激性嗆咳、金屬音；血痰急性肺水腫 夜間咳；粉紅色泡沫痰分層痰 臨床表現(xiàn)上層泡沫粘痰中層漿液下層膿及壞死組織護(hù)理評估要點(diǎn)1. 咳嗽、咳痰的相關(guān)病史與誘因2. 咳嗽、咳痰的特點(diǎn)3.伴隨癥狀（1）咳嗽伴發(fā)熱 （2）咳嗽伴胸痛（3）咳嗽伴呼吸困難 （4）咳嗽伴咯血（5）咳嗽伴大量膿痰 （6）咳嗽伴有哮鳴音（7）咳嗽伴有杵狀指（趾） （8）咳痰伴高熱（9）咳痰伴胸痛（10）咳痰者長期接觸有害粉塵史時應(yīng)考慮相應(yīng)的塵肺4. 咳嗽與咳痰對人體功能性健康型態(tài)的影響5. 診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過相關(guān)護(hù)理診斷清理呼吸道無效:最突出睡眠型態(tài)紊亂活動無耐力營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量知識缺乏潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸復(fù)習(xí)提問發(fā)

10、熱病人最突出的護(hù)理診斷為A、體液不足B、營養(yǎng)失調(diào)C、體溫過高D、知識缺乏E、活動無耐力復(fù)習(xí)提問稽留熱常見于A、敗血癥 B、急性腎盂腎炎C、大葉性肺炎 D、肺結(jié)核 E、支氣管肺炎復(fù)習(xí)提問大葉性肺炎病人咳痰特點(diǎn)為A、血痰B、鐵銹色痰C、粉紅色泡沫痰D、磚紅色膠凍樣痰E、大量黃膿痰、分層痰發(fā)熱最常見的原因是A.無菌性壞死性物質(zhì)吸收 B.變態(tài)反應(yīng) C.自主神經(jīng)功能紊亂D.感染性發(fā)熱 E.體溫調(diào)節(jié)中樞功能失調(diào)引起感染性發(fā)熱最常見的病原體是A病毒 B細(xì)菌 C原蟲D立克次體 E肺炎支原體依發(fā)熱的分度，中等度發(fā)熱是A. 39.141 B. 38.139 C. 37.238 D. 41 E. 3940患者體溫在

11、39以上,24小時內(nèi)波動范圍超過2.但都在正常水平以上.該患者的熱型為A.波狀熱 B.間歇熱 C.不規(guī)則熱 D.弛張熱 E.回歸熱體溫持續(xù)在39-40以上，數(shù)天或數(shù)周，24小時以內(nèi)波動范圍不超過1，稱之為A.稽留熱 B.間歇熱 C.回歸熱 D.弛張熱 E.波狀熱某男性患者畏寒發(fā)熱一周，每天體溫最高達(dá)40左右，最低溫度37.8左右，試問該熱型屬于A.稽留熱 B.間歇熱 C.弛張熱 D.回歸熱 E.波狀熱處理原因不明的腹痛時要做到A.忌食 B.禁灌腸 C.禁用止痛劑 D.禁熱敷 E.禁冷敷第四節(jié) 咯血咯血指喉部及喉以下呼吸道和肺組織的出血，血液隨咳嗽經(jīng)口腔咯出，包括大量咯血、血痰或痰中帶血病因1.

12、支氣管疾病 支擴(kuò)2.肺部疾病 肺結(jié)核、肺癌3.心血管疾病 二尖瓣狹窄4.全身性疾病 血液病支氣管疾病： 支氣管擴(kuò)張癥肺結(jié)核 二尖瓣狹窄血小板減少性紫癜白血病血友病再生障礙性貧血 血液病臨床表現(xiàn)1.發(fā)病年齡青壯年咯血：肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張癥，二尖瓣狹窄40歲以上特別是有長期大量吸煙者，要高度警惕肺癌如：吸煙指數(shù)400（即吸煙20支/日，20年以上者） 2.咯血量小量咯血：小于100ml/d 無癥狀中等量咯血：100500ml/d 胸悶.喉癢.咳嗽大咯血：大于500ml/d（或一次咯血量 300500ml） 禁忌屏氣，防止窒息表現(xiàn)為：咯出滿口血液或短時內(nèi)咯血不止，常伴 有嗆咳、脈速、出冷汗、呼吸急促

13、、面色 蒼白、緊張不安和恐懼感。（失血性休克） 鮮紅色：肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫 鐵銹色痰：肺炎球菌性肺炎 磚紅色膠凍樣血痰：克雷伯菌肺炎 暗紅色：二尖瓣狹窄肺瘀血 粘稠暗紅色：肺梗死 漿液性粉紅色泡沫樣：急性左心衰肺水腫 3、顏色和性狀咯血與嘔血的鑒別鑒別點(diǎn)咯血嘔血病因肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌、二尖瓣狹窄消化性潰瘍、肝硬化、急性胃粘膜病變、胃癌出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽上腹部不適、惡心、嘔吐出血方式咯出嘔出顏色鮮紅棕紅混合物痰液、泡沫食物殘?jiān)釅A反應(yīng)堿性酸性黑便無有出血后痰的性狀常有血痰數(shù)日無痰相關(guān)護(hù)理診斷有窒息的危險 最突出有感染的危險焦慮恐懼體液不足潛在并發(fā)癥 休克 謝 謝第五節(jié) 發(fā)紺

14、定義血液中還原血紅蛋白增多，或血中含有異常血紅蛋白衍生物，使皮膚、黏膜呈現(xiàn)青紫色的現(xiàn)象，也稱為紫紺。發(fā)紺多在皮膚較薄、色素較少和毛細(xì)血管豐富的部位，如舌、口唇、鼻尖、耳垂、頰部及指（趾）甲床等處最明顯最常見原因：缺氧1.血液中還原血紅蛋白增多 PO2高（肺泡） Hb + O2 HbO2（青紫色） PO2低（組織）（鮮紅色） Cap中Hb50g/L中心性發(fā)紺肺性發(fā)紺：肺通氣、換氣功能障礙如慢支、肺氣腫、肺炎心性發(fā)紺：體循環(huán)靜脈血與動脈血混合，部分靜脈血未經(jīng)氧合進(jìn)入循環(huán)（法洛四聯(lián)癥）臨床表現(xiàn)：全身性發(fā)紺，皮膚溫暖,按摩或加溫后不消失患兒，男，3歲，TOF，中央性青紫（+）患兒，女，5歲 單心室、單

15、心房， 中央性青紫（+）根治手術(shù)治療前后周圍性發(fā)紺周圍性發(fā)紺是由于靜脈血流緩慢、淤滯、組織氧耗量增加所造成的發(fā)紺。1. 淤血性：體循環(huán)瘀血、血流緩慢。如右心功能不全2. 缺血性：循環(huán)血量不足，肢體動脈閉塞。如休克、雷諾氏病、閉塞性脈管炎 臨床表現(xiàn)：發(fā)紺位于肢體下垂部分及周圍部位，皮膚冰冷，按摩或加溫后消失 閉塞性脈管炎 雷諾病混合型發(fā)紺中心性發(fā)紺與周圍性發(fā)紺共存見于心力衰竭(2) 高鐵血紅蛋白血癥機(jī)制：Fe2 Fe3 (無攜氧能力） 高鐵血紅蛋白30g/L 發(fā)紺病因：常見于 伯氨喹啉 磺胺類 亞硝酸鹽 硝基苯 非那西丁 苯胺等中毒臨床表現(xiàn)：急驟出現(xiàn)、暫時性、血呈深棕色， 經(jīng)給氧不能改善 治療：

16、靜脈注射亞甲藍(lán)或大量維生素C (3)硫化血紅蛋白血癥病因：引起高鐵血紅蛋白血癥的藥物或化學(xué)物質(zhì)先決條件：同時有便秘或服用硫化物機(jī)制：H2S +高鐵Hb 硫化Hb （一旦形成，始終存在，直至RBC破壞） 硫化血紅蛋白5g/L 發(fā)紺臨床表現(xiàn)：持續(xù)時間長，血液藍(lán)褐色 中 心 性 發(fā) 紺 周 圍 性 發(fā) 紺粘膜（舌、結(jié)膜、口腔）發(fā)紺皮 膚 溫 度 按摩耳廓、發(fā)紺是否消失 杵狀指，合并紅細(xì)胞增多 動 脈 血 氧 飽 和 度無冷消失少見正常有溫暖不消失常有降低二、中心性與周圍性發(fā)紺區(qū)別中心性發(fā)紺和周圍性發(fā)紺的區(qū)別病因臨床表現(xiàn)中心性發(fā)紺肺性發(fā)紺心性發(fā)紺全身性發(fā)紺皮膚溫暖周圍性發(fā)紺周圍組織缺氧動脈缺血肢體末梢

17、發(fā)紺皮膚冰冷三、護(hù)理評估要點(diǎn)1、有無與發(fā)紺相關(guān)的疾病發(fā)病情況：發(fā)病年齡，起病時間，心、肺疾病病史，發(fā)紺出現(xiàn)快慢發(fā)生時間出生或幼年開始先天性隨肺部病變加重慢性肺部疾患用藥及飲食情況服用化學(xué)性藥物或攝取變質(zhì)蔬菜三、護(hù)理評估要點(diǎn)2、發(fā)紺的嚴(yán)重程度1.心肺疾病所致的發(fā)紺：嚴(yán)重 ，常伴呼吸困難2.異常血紅蛋白增多癥：無呼吸困難3、區(qū)別中心性發(fā)紺還是周圍性發(fā)紺軀干為主中心性發(fā)紺四肢末梢為主周圍性發(fā)紺三、護(hù)理評估要點(diǎn)4、伴隨癥狀伴意識障礙伴呼吸困難伴頭痛、頭暈伴杵狀指杵狀指（趾）相關(guān)護(hù)理診斷1. 活動無耐力2. 氣體交換受損：最突出3. 焦慮/恐懼4. 低效性呼吸型態(tài)復(fù)習(xí)提問40歲以上長期吸煙者，咯血應(yīng)考慮

18、A.肺癌 B.支氣管擴(kuò)張 C.風(fēng)心病二尖瓣狹窄 D.慢性支氣管炎 E.肺結(jié)核我國引起咯血最常見的疾病是A.肺結(jié)核 B.支氣管擴(kuò)張 C.支氣管肺癌 D.二尖瓣狹窄 E.血液病咯血的特點(diǎn)不包括A.常見病因?yàn)榉谓Y(jié)核 B.無黑便 C.先兆癥狀為喉部癢感、胸悶、咳嗽D.血液呈咖啡渣樣 E.可混有痰液大咯血過程中病人出現(xiàn)煩躁不安、大汗淋漓、張口瞪目，顏面青紫或意識障礙，應(yīng)考慮A.窒息 B.肺不張 C.肺部感染D.水電解質(zhì)紊亂 E.失血性休克大咯血的病人不宜 A.咳嗽 B.屏氣 C.絕對臥床 D.少交談 E.禁食水發(fā)紺最常見的原因是A.貧血 B.寒冷 C.劇痛 D.缺氧 E.吸煙下列不是周圍性發(fā)紺表現(xiàn)的是A

19、.可發(fā)生于右心功能不全的病人B.出現(xiàn)在肢體末梢部位C.發(fā)紺部位皮膚冰冷D.發(fā)紺部位皮膚溫暖E.按摩或加溫后發(fā)紺可減輕或消失中心性發(fā)紺見于A.右心衰竭 B.法洛四聯(lián)癥 C.休克 D.縮窄性心包炎 E.雷諾病周圍性發(fā)紺見于A.阻塞性肺氣腫 B.氣胸 C.肺水腫 D.肺炎 E.嚴(yán)重休克第六節(jié)呼吸困難 病人感到呼吸費(fèi)力、空氣不足、胸悶、發(fā)憋呼吸用力重者鼻翼扇動、張口端坐呼吸、發(fā)紺、輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動、三凹征等呼吸頻率、深度與節(jié)奏改變是指呼吸時有一種不舒適感客觀主觀定 義端坐呼吸常見病因呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾病所致最常見1、呼吸系統(tǒng)疾病氣道阻塞：炎癥、異物、喉頭水腫等引起肺部病變：肺炎、肺水腫等胸廓

20、與胸膜疾病: 氣胸、大量胸腔積液等神經(jīng)肌肉疾病急性多發(fā)性神經(jīng)根炎、重癥肌無力、藥物導(dǎo)致呼吸肌麻痹等膈肌運(yùn)動障礙：膈肌麻痹、大量腹水、腹腔巨大腫瘤常見病因2、心血管系統(tǒng)疾病各種原因引起的心力衰竭、心包積液等3、中毒尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、感染性中毒、CO中毒、嗎啡中毒等4、血液系統(tǒng)疾病重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥和硫化血紅蛋白血癥5、神經(jīng)精神因素顱腦外傷、腦血管病變、腦腫瘤、腦及腦膜炎癥等精神因素：情緒激動、癔癥等常見病因腹水及腹壁靜脈曲張發(fā)病機(jī)制肺源性 肺通氣、換氣功能障礙，導(dǎo)致缺氧CO2潴留心源性 左心衰：肺淤血和肺泡彈性降低 右心衰：體循環(huán)淤血中毒性 血液中代謝產(chǎn)物增多，刺激頸動脈竇、主動

21、脈 體化學(xué)受體或直接興奮刺激呼吸中樞神經(jīng)精神性 神經(jīng)性：呼吸中樞受增高的顱內(nèi)壓和供血減少的刺激 精神性：過度通氣而發(fā)生呼吸性堿中毒血源性 紅細(xì)胞攜氧量減少，血氧含量降低（一）肺源性呼吸困難1.吸氣性呼吸困難 呼吸深而慢、吸氣時間延長、三凹癥、哮鳴音特點(diǎn) 炎癥、水腫、腫 瘤或異物等病因 大氣道狹窄梗阻（上呼吸道）發(fā)生機(jī)制用力吸氣時：胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙凹陷三凹征鎖骨上窩肋間隙胸骨上窩三凹征2.呼氣性呼吸困難發(fā)生機(jī)制小支氣管（下呼吸道）狹窄，肺組織彈性下降特點(diǎn)呼氣費(fèi)力，呼氣時間延長伴哮鳴音病因支氣管哮喘、肺氣腫等3.混合性呼吸困難 呼吸淺而快吸氣、呼氣均感費(fèi)力發(fā)生機(jī)制有效肺呼吸面積（換氣功能

22、障礙）特點(diǎn)吸氣、呼氣均感費(fèi)力，呼吸快而淺病因大面積肺部病變、大量胸腔積液或氣胸等肺源性呼吸困難的分類及病因類型特點(diǎn)病因吸氣性（三凹征：吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙出現(xiàn)凹陷）吸氣延長，三凹征喉部、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞（喉頭水腫、氣管異物、氣管受壓、喉腫瘤）呼氣性呼氣延長，哮鳴音肺氣腫、支氣管哮喘、慢性支氣管炎（喘息型）混合性呼吸頻率增快，病理性呼吸音重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、大量胸腔積液、氣胸（二）心源性呼吸困難1. 勞力性呼吸困難：心功能不全早期特點(diǎn)： 活動時出現(xiàn)或加重，休息后減輕或緩解。左心衰竭引起的呼吸困難較為嚴(yán)重特點(diǎn)：睡眠發(fā)作而被迫坐起，重者咳嗽、咯粉紅色泡沫痰、氣喘、 奔馬律、肺

23、部濕羅音。急性左心衰竭2. 夜間陣發(fā)性呼吸困難：急性肺水腫特點(diǎn)：仰臥時發(fā)生或加劇，坐位減輕。心衰竭后期3. 端坐呼吸：左心衰竭呼吸困難特點(diǎn)項(xiàng)目特點(diǎn)基礎(chǔ)疾病風(fēng)心病、高血壓性心臟病、冠心病呼吸困難勞力性呼吸困難、 夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、急性肺水腫肺部體征肺底濕啰音影響因素應(yīng)用強(qiáng)心劑、利尿劑、血管擴(kuò)張劑改善心功能后呼吸困難好轉(zhuǎn)（三）中毒性呼吸困難 呼吸抑制呼吸節(jié)律異常鎮(zhèn)靜類藥物中毒 急性感染呼吸快速深大呼吸 酸中毒 潮式呼吸 間斷呼吸（畢奧呼吸）（四）神經(jīng)、精神性呼吸困難1. 神經(jīng)性 中樞疾病使腦供血減少， 直接受壓力感受器的刺激 深而慢呼吸 呼吸節(jié)律改變2. 精神性（癔癥） 呼吸頻速淺快伴

24、手足搐溺癥（五）血源性呼吸困難呼吸急促心率增快血氧下降重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥紅細(xì)胞攜氧量護(hù)理評估要點(diǎn)相關(guān)病史呼吸困難的特點(diǎn)伴隨癥狀對功能型健康型態(tài)的影響診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過相關(guān)護(hù)理診斷氣體交換受損:最突出低效性呼吸型態(tài)活動無耐力自理能力缺陷語言溝通障礙恐懼第七節(jié) 心悸(palpitation)自學(xué)1. 咯血病因2. 咯血與嘔血的鑒別3. 發(fā)紺最突出的護(hù)理診斷是什么？4. 發(fā)紺最常見的原因是什么？5. 常見的發(fā)紺部位有哪些？6. 中心性發(fā)紺和周圍性發(fā)紺的區(qū)別7. 肺源性呼吸困難的分類、特點(diǎn)及病因？8. 左心衰竭呼吸困難特點(diǎn)。第八節(jié) 惡心與嘔吐 (nausea and vomiting)惡心與

25、嘔吐惡心：為上腹不適，緊迫欲嘔吐的感覺并伴有迷走神經(jīng)興奮的癥狀，如皮膚蒼白、出汗等。嘔吐：是胃或小腸的內(nèi)容物，通過食管逆流經(jīng)口腔而排出體外的現(xiàn)象 分類與病因1、反射性嘔吐消化系統(tǒng)疾病 胃、腸、肝、膽、胰、腹膜其他系統(tǒng)疾病 眼、泌尿、心2、中樞性嘔吐顱內(nèi)壓增高 感染、腦血管病、腦外傷、腫瘤藥物或化學(xué)毒物 抗腫瘤藥、洋地黃、有機(jī)磷其他 妊娠、尿毒癥等3、前庭功能障礙性嘔吐4、神經(jīng)官能癥性嘔吐分類與病因四類疾病嘔吐特點(diǎn)幽門梗阻所致嘔吐：于餐后6-12小時發(fā)生、量多、含宿食、嘔后感輕松中樞性嘔吐的特點(diǎn)：無惡心先兆、噴射性、頑固性、嘔后不感輕松、伴劇烈頭痛前庭功能紊亂所致嘔吐：有惡心先兆、眩暈、眼球震顫

26、、閉目平臥后嘔吐可緩解神經(jīng)官能癥性嘔吐：與精神或情緒因素有關(guān)、常無惡心先兆、食后即刻發(fā)生、量不多、嘔后可再進(jìn)食相關(guān)護(hù)理診斷1、舒適的改變2、體液不足/有體液不足的危險3、營養(yǎng)失調(diào)4、有誤吸的危險第九節(jié) 嘔血與黑便 (hematemesis and melena) 嘔血與黑便都是上消化道出血的癥狀 上消化道出血： 屈氏韌帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽道和胰管以及胃空腸吻合術(shù)后空腸病變部位的出血定義嘔血：血液經(jīng)胃從口腔嘔出黑便：嘔血同時部分血液經(jīng)腸道排出，因血紅蛋白在腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵，形成黑便。黑便附有黏液而發(fā)亮，類似柏油，又稱柏油便上消化道出血下消化道出血病因（一

27、）消化系統(tǒng)疾病食管疾病胃及十二指腸疾病肝、膽胰腺疾病疾?。ǘ┤硇约膊⊙杭霸煅到y(tǒng)疾病感染性疾病結(jié)締組織病其他嘔血與黑便主要的四大病因消化性潰瘍（最常見）肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂出血急性胃黏膜病變（急性糜爛性胃炎為主）胃癌胃鏡下見食管靜脈曲張右圖為中度曲張,見4條曲張靜脈,直徑小于5mm重度食管靜脈曲張,結(jié)節(jié)狀,表面透見藍(lán)色,直徑6mm以上胃癌并出血臨床表現(xiàn)（一）嘔血與黑便1.嘔血與黑便的伴隨關(guān)系與出血部位有關(guān)（1）嘔血與黑便一般為：惡心嘔血黑糞 （2）一般嘔血都伴有黑便，而黑便不一定都伴有嘔血（3）幽門以上部位出血以嘔血為主并伴有黑便； 幽門以下部位出血多以黑便為主。2.顏色與性狀

28、嘔血量大鮮紅色 嘔血量少棕紅色/咖啡渣樣棕褐色 酸化正鐵血紅蛋白 （二）失血性周圍循環(huán)衰竭 出血量10%-15%：頭暈、乏力、畏寒 出血量20%：冷汗、四肢濕冷、心悸、脈 搏增快等急性失血表現(xiàn) 出血量30%： 發(fā)生休克 （三）血液學(xué)改變 血紅蛋白、紅細(xì)胞降低 （四）氮質(zhì)血癥、發(fā)熱 失血性休克病人會引起急性腎衰護(hù)理評估要點(diǎn)1. 嘔血與黑便相關(guān)的病史和誘發(fā)因素2. 出血特征（1）確定是否嘔血、黑便 1）口、鼻腔、咽喉部出血；咯血 2）進(jìn)食大量動物血、肝，服用鉍劑 鐵劑、炭粉或中藥（2）出血的部位、顏色、性狀、速度、持續(xù)時間及次數(shù)（3）出血量的評估 隱血試驗(yàn)（+）: 出血量5ml以上 黑便：出血量6

29、0ml以上 嘔血：胃內(nèi)積血量250300ml以上（4）出血是否停止的判斷3. 伴隨癥狀 4. 嘔血和黑便對人體功能性健康型態(tài)的影響5. 治療、診斷及護(hù)理經(jīng)過取決于上消化道出血預(yù)后的主要因素有哪些？1、出血量2、出血速度3、出血的顏色與性狀4、出血的部位相關(guān)護(hù)理診斷組織灌注量改變:最突出活動無耐力有誤吸的危險有皮膚完整性受損的危險焦慮潛在并發(fā)癥：休克（失血性）復(fù)習(xí)提問1.下列哪項(xiàng)可出現(xiàn)呼氣性呼吸困難A.喉痙攣 B.胸腔積液 C.支氣管哮喘 D.氣管異物 E.白喉2.嚴(yán)重吸氣性呼吸困難最主要的特點(diǎn)是A.端坐呼吸 B.鼻翼煸動 C.哮鳴音 D.呼吸加深加快 E.三凹征3.夜間陣發(fā)性呼吸困難常見于A.

30、胸腔積液 B.支氣管哮喘 C.急性左心衰竭 D.急性右心功能不全 E.肺氣腫4.左心功能不全時出現(xiàn)呼吸困難主要是由于A.體循環(huán)淤血 B.腹水 C.肺淤血 D.肺小動脈壓力降低 E.橫膈活動障礙5.70歲女性，有慢性支氣管炎和冠心病史，夜間突然憋醒，呼吸困難，咯粉紅色泡沫痰可能為 A.慢性支氣管炎急性發(fā)作 B.急性左心衰竭 C.支氣管哮喘D.急性胃炎 E.有機(jī)磷中毒6.男，6歲，在玩耍時突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、發(fā)紺10分鐘而來院急診。查體:呈吸氣性呼吸困難，并有“三凹征”。應(yīng)首先考慮：A.氣管內(nèi)異物 B.支氣管哮喘 C.氣胸 D.慢性支氣管炎 E.急性胸膜炎7 幽門梗阻所致的嘔吐最主要的特征是A有惡心

31、先兆 B嘔后感輕松 C食后6-12小時發(fā)生 D大量宿食 E無噴射性嘔吐8.已婚婦女晨起嘔吐伴停經(jīng)應(yīng)注意A.盆腔炎 B.早孕 C.慢性肝炎 D.腎結(jié)石 E.腸梗阻9.嘔吐伴眩暈、眼球震顫者，應(yīng)考慮A.急性胃腸炎 B.前庭器官疾病 C.腦炎 D.尿毒癥 E.腦出血10.頭痛伴噴射性嘔吐見于A.青光眼 B.腦膜炎 C.神經(jīng)官能癥 D.顱內(nèi)壓增高 E.腸炎11.上消化道出血最常見的病因是A.胃癌 B.消化性潰瘍 C.應(yīng)激性潰瘍D.胃黏膜脫垂 E.尿毒癥12.消化道出血患者出現(xiàn)嘔血提示胃內(nèi)積血量達(dá)A.5-50ml B.50-150ml C.150-250mlD.250-300ml E.300-350ml

32、13.隱血便提示每日上消化道出血量大于多少A5ml B60ml C250-300ml D400ml E1000ml14.黑便提示每日上消化道出血量大于多少A5ml B60ml C250-300ml D400ml E1000ml取決于上消化道出血預(yù)后的主要因素有哪些？1、出血量2、出血速度3、出血的顏色與性狀4、出血的部位兩個患者，一天出血量都是1000毫升患者A是一次1000患者B是分五次，每次200問哪個嚴(yán)重第十節(jié) 便血 (hematochezia)消化道出血，血液由肛門排出稱為便血，便血顏色可呈鮮紅，暗紅或黑色(柏油便)少量出血不造成糞便顏色改變，須經(jīng)隱血試驗(yàn)才能確定者，稱為隱血便定義病因

33、 便血一般提示下消化道出血：屈氏韌帶以下的空腸、回腸、結(jié)腸、直腸和肛門的出血病因小腸疾病 Crohn病（克羅恩?。?、Meckel憩室炎等結(jié)腸疾病 結(jié)腸癌直腸、肛門疾病 直腸癌、痔、肛裂4.腸道血管畸形5.全身性疾病臨床表現(xiàn)（一）便血 1.直腸或肛管疾病：鮮紅色不與糞便混合 內(nèi)痔：便血最常見的原因2.上消化道出血柏油樣便3.急性出血性壞死性腸炎：洗肉水樣便，腥臭味4.阿米巴痢疾：暗紅色果醬樣膿血便5.急性細(xì)菌性痢疾：粘液血便或膿血便（二）全身表現(xiàn) 短時間大量出血:急性失血性貧血及周圍循環(huán)衰竭長期慢性出血：貧血護(hù)理評估要點(diǎn)1、相關(guān)病史和誘因2、便血的特點(diǎn) 確定是否為便血食用動物血、豬肝黑便，隱血假

34、陽性口、鼻、咽、支氣管、肺等部位出血咽下后黑便服用鉍劑、鐵劑、炭粉、中藥灰黑無光澤，隱血陰性 3、伴隨癥狀4、對人體功能性健康型態(tài)的影響5、 診斷、治療及護(hù)理經(jīng)過相關(guān)護(hù)理診斷1、活動無耐力2、有體液不足的危險:最突出3、有皮膚完整性受損的危險4、焦慮第十一節(jié) 腹瀉排便次數(shù)較平時增加，且糞質(zhì)稀薄、水分增加，或帶有未消化的食物、粘液膿血等異常成分分為急性與慢性，病程超過2月者為慢性腹瀉腹瀉：正常排便次數(shù)：一般每日一次 個別每日2-3次或每2-3日一次性狀：正常（成形、黏液等），黃色 含水分50-80%量：每日排出糞便的平均重量200克 腹 瀉排便次數(shù)：增加 3次/日性狀：稀薄(含水分 80%)或

35、帶有黏液膿血或未消化食物量：總量增加 200克/日 病因胃部疾病腸道疾?。c道感染、非感染性、腫瘤）胰腺疾病肝膽疾病全身性疾病發(fā)生機(jī)制分泌性腹瀉 霍亂滲透性腹瀉 口服甘露醇、硫酸鎂滲出性腹瀉 菌痢、腸炎、結(jié)腸癌動力性腹瀉 甲亢吸收不良性腹瀉 胰腺炎臨床表現(xiàn)腹痛發(fā)熱急性腹瀉：水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂慢性腹瀉：營養(yǎng)障礙相關(guān)護(hù)理診斷腹瀉:最突出體液不足或有體液不足的危險營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量有皮膚完整性受損的危險焦慮第十二節(jié) 便秘 便秘定義是指排便次數(shù)7天內(nèi)少于2-3次，糞便干結(jié)伴排便困難。正常排便需要的條件有足夠引起正常腸蠕動的腸內(nèi)容物，即足夠的食物量、食物中含有適量的纖維素和水分腸道肌肉張力及蠕動

36、功能正常有正常的排便反射參與排便的肌肉功能正常病因1、原發(fā)性便秘（1）進(jìn)食量少或食物缺少纖維素（2）工作、精神因素（3）結(jié)腸運(yùn)動功能障礙（4）腹肌及盆肌張力不足：多次妊娠（5）結(jié)腸冗長2、繼發(fā)性便秘（1）直腸或肛門病變（2）腫瘤（3）全身性疾病（4）藥物影響臨床表現(xiàn)1、排便障礙的表現(xiàn)（1）次數(shù)少，量少，逐漸加重（2）排出困難，干硬，難以排出，或不干硬，難以排出2、局部和全身的表現(xiàn)：腹痛、腹脹、肛裂、痔瘡、嘔吐、腹部包塊相關(guān)護(hù)理診斷便秘:最突出疼痛組織完整性受損或有組織完整性受損的危險知識缺乏第十三節(jié) 黃疸 (jaundice)黃疸黃疸是由于血清中膽紅素濃度升高致使皮膚、黏膜、鞏膜黃染膽紅素在1

37、7.1 mol/L -34.2 mol/L為y隱性黃疸總膽紅素超過34.2mol/L時出現(xiàn)黃疸1. 溶血性黃疸發(fā)生機(jī)制原因：紅細(xì)胞破壞過多UCB CB不變尿膽原 尿膽紅素（-）糞膽素 膽紅素的異常代謝2. 肝細(xì)胞性黃疸發(fā)生機(jī)制原因：肝細(xì)胞受損UCB CB尿膽原 尿膽紅素（+）糞膽素 膽紅素的異常代謝3.膽汁淤積性黃疸發(fā)生機(jī)制原因：膽汁排出受阻UCB不變 CB尿膽原 尿膽紅素（+）糞膽素 膽紅素的異常代謝糞便1溶血性黃疸淺檸檬黃色皮膚顏色加深顏色不變尿液急性溶血時, 尿呈醬油色 (1) 急性溶血 高熱、頭痛及腰背痛， 貧血，可發(fā)生腎衰(2) 慢性溶血 貧血和脾大全身表現(xiàn):臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2肝細(xì)胞

38、性黃疸淺黃或深黃皮膚顏色不變或變淺糞便顏色加深尿液 肝功能減退的表現(xiàn)全身表現(xiàn):臨床表現(xiàn)3膽汁淤積性黃疸暗黃或黃綠皮膚顏色變淺糞便顏色加深尿液有皮膚瘙癢和出血傾向 完全梗阻為白陶土色全身表現(xiàn):三種黃疸臨床表現(xiàn)特征溶血性黃疸 淺檸檬色，無皮膚瘙癢，醬油樣或茶樣尿；伴脾大肝細(xì)胞性黃疸深金黃色，輕度皮膚瘙癢，伴有肝病癥狀膽汁淤積性黃疸（梗阻性黃疸） 黃疸嚴(yán)重，暗黃色，皮膚瘙癢，白陶土樣便注意：黃疸伴皮膚瘙癢，提示黃疸程度較重，瘙癢減輕，病情好轉(zhuǎn)相關(guān)護(hù)理診斷1、舒適的改變2、有皮膚完整性受損的危險3、自我形象紊亂：最突出4、焦慮第十四節(jié) 水腫(edema) 人體組織間隙有過多液體積聚使組織腫脹稱為水腫。

39、 水腫分為全身性水腫和局部性水腫患病時平時同一患者正常狀態(tài)和發(fā)病狀態(tài)發(fā)生機(jī)制鈉水潴留： 繼發(fā)性醛固酮增多癥毛細(xì)血管靜水壓增高： 右心衰毛細(xì)血管通透性增高： 局部炎癥血漿膠體滲透壓降低： 低蛋白血癥淋巴液或靜脈回流受阻： 絲蟲病、血栓性靜脈炎全身性水腫病因 心源性水腫：右心衰腎源性水腫：腎炎、腎病肝源性水腫：肝功能失代償營養(yǎng)不良性水腫：低蛋白血癥黏液性水腫：甲減經(jīng)前期緊張綜合征：經(jīng)前714天特發(fā)性水腫：女性、體位藥物性水腫：激素局部性水腫病因1.淋巴梗阻性水腫：橡皮腿2.變態(tài)反應(yīng)性水腫：蕁麻疹3.靜脈梗阻性水腫：血栓性靜脈炎4.炎癥性水腫2006年思博護(hù)理學(xué)院2006年思博護(hù)理學(xué)院橡皮腿蕁麻疹血

40、栓性靜脈炎丹毒心源性水腫的特點(diǎn)特點(diǎn)：身體下垂部位站立位：腳踝部臥 位：腰骶部嚴(yán)重時伴有胸水腹水和心包積液腎源性水腫特點(diǎn)：眼瞼、顏面部開始肝源性水腫特點(diǎn)：腹水2006年思博護(hù)理學(xué)院營養(yǎng)不良性特點(diǎn)：組織疏松下垂部位全身經(jīng)前期緊張綜合征經(jīng)前7-14天眼瞼、踝部及手部輕度水腫特發(fā)性水腫早晨在眼瞼、面部、兩手水腫下午在下肢、足、踝水腫一天體重增加可超過1.4kg黏液性水腫特點(diǎn)：非凹陷性水腫，以口唇、眼瞼及下肢脛前為明顯藥物性水腫心源性水腫與腎源性水腫鑒別鑒別點(diǎn)心源性水腫腎源性水腫開始部位足部眼瞼發(fā)展快慢慢快水腫性質(zhì)堅(jiān)實(shí)，移動性小軟，移動性大伴隨病癥心大、心臟雜音、肝大高血壓、蛋白尿等護(hù)理診斷體液過多：最

41、突出有皮膚完整性受損的危險活動無耐力潛在并發(fā)癥第十五節(jié) 脫水自學(xué)第十六節(jié) 排尿異常少尿、無尿、多尿正常成人24h尿量：1000-2000ml少尿：24h尿量少于400ml或每小時尿量小于17ml無尿： 24h尿量少于100ml，12h 完全無尿多尿： 24h尿量大于2500ml少尿、無尿病因腎前性：休克、脫水腎性：腎功能衰竭腎后性：尿路梗阻相關(guān)護(hù)理診斷1、體液過多2、睡眠型態(tài)紊亂3、焦慮多尿相關(guān)護(hù)理診斷1、體液不足2、睡眠型態(tài)紊亂3、焦慮尿頻、尿急、尿痛尿頻、尿急、尿痛合稱膀胱刺激征病因：泌尿系統(tǒng)炎癥、結(jié)石、腫瘤等尿頻 單位時間內(nèi)排尿次數(shù)增多尿急 指患者一有尿意即迫不及待需要排尿，難以控制尿痛

42、 患者排尿時感覺恥骨上區(qū)、會陰部和尿道內(nèi)疼痛或燒灼感。相關(guān)護(hù)理診斷1、體溫過高2、活動無耐力3、疼痛4、睡眠型態(tài)紊亂5、排尿異常：尿頻、尿急、尿痛 最突出血尿*尿液中出現(xiàn)較多的紅細(xì)胞*肉眼血尿：尿液中含血量較多（1ml/1000ml 尿）肉眼呈洗肉水色或血色。*鏡下血尿：新鮮離心尿每高倍鏡視野紅細(xì)胞3個血尿病因：腎炎、泌尿系統(tǒng)結(jié)石、結(jié)核、腫瘤、尿路感染臨床表現(xiàn)：鏡下血尿、淡紅色洗肉水樣、血色 尿液的鑒別 正常尿（淡黃色或深黃色） 血 尿 （洗肉水色）乳糜尿（乳白色） 膽紅素尿（深黃色或黃褐色） 血紅蛋白尿（濃紅茶色或醬油色）血紅蛋白尿濃茶色、醬油色隱血試驗(yàn)呈陽性常見：溶血、惡性瘧疾乳糜尿尿液里

43、含有淋巴液乳白色常見：絲蟲病膽紅素尿深黃色或黃褐色常見：阻塞性黃疸和肝細(xì)胞性黃疸尿三杯試驗(yàn)初始血尿:病變在尿道終末血尿:病變在膀胱頸部三角區(qū)域或后尿道的前列腺和精囊全程血尿:病變在腎臟和輸尿管2006年思博護(hù)理學(xué)院相關(guān)護(hù)理診斷疼痛：排尿疼痛排尿異常：血尿 最突出焦慮潛在并發(fā)癥尿失禁、尿潴留自學(xué)相關(guān)護(hù)理診斷排尿異常:最突出第十七節(jié) 皮膚黏膜出血（自學(xué)）第十八節(jié) 抽搐與驚厥定義抽搐：全身或局部骨骼肌非自主的抽動或強(qiáng)烈收縮，常可引起關(guān)節(jié)運(yùn)動和強(qiáng)直驚厥：肌群的收縮呈強(qiáng)直性或陣攣性抽搐，常為全身性、對稱性，伴有或不伴有意識喪失病因1.腦部疾病2.全身性疾病 3.神經(jīng)官能癥高熱是引起驚厥的主要原因臨床表現(xiàn)

44、全身性抽搐： 全身骨骼肌痙攣為主要表現(xiàn)，典型者為癲癇大發(fā)作。驚厥臨床表現(xiàn) 全身性抽搐（癲癇大發(fā)作） 病人突然意識模糊或喪失，全身肌肉強(qiáng)直繼而四肢陣攣性抽搐，呼吸不規(guī)則，大小便失禁，發(fā)紺。發(fā)作持續(xù)1-2min，可反復(fù)發(fā)作甚至呈持續(xù)狀態(tài)。發(fā)作時可有瞳孔散大、對光反射遲鈍或消失、病理反射陽性等。 發(fā)作時易致跌傷、舌咬傷、窒息局限性抽搐 以某一部分局部肌肉收縮為主，多見于口角、眼瞼、手足2006年思博護(hù)理學(xué)院局限性抽搐低鈣血癥：見于未成熟兒、佝僂病、甲減與腎衰手足抽搐： 腕及手掌指關(guān)節(jié)屈曲，指間關(guān)節(jié)伸直，大拇指內(nèi)收，呈助產(chǎn)士手。踝關(guān)節(jié)伸直，足指下屈，足弓呈弓狀，似芭蕾舞足。驚厥手足抽搐相關(guān)護(hù)理診斷1、有受傷的危險2、有窒息的危險3、個人/家庭應(yīng)對無效4、急性意識障礙5、完全性