醫(yī)保、新農(nóng)合知識(shí)講座和專業(yè)培訓(xùn)課程

1、醫(yī)保、新農(nóng)合知識(shí)講座和專業(yè)培訓(xùn)課程一、基本概念二、職工醫(yī)保三、新農(nóng)合四、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保五、就醫(yī)流程城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助高級(jí)干部醫(yī)療照顧公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)特殊人群醫(yī)療保險(xiǎn)（外來(lái)從業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)等）城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療救助目前社會(huì)醫(yī)療保障體系的主要構(gòu)成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保2015.01.01社保年度：城鎮(zhèn)職工以本年7月1日至次年6月30日 城鎮(zhèn)居民以本年9月1日至次年8月31日城鄉(xiāng)居民以本年1月1日至當(dāng)年12月31日 為一個(gè)保險(xiǎn)年度（統(tǒng)稱“社保年度”）月度結(jié)算：按自然月計(jì)算三個(gè)目錄：基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療

2、服務(wù)設(shè)施服務(wù)范圍醫(yī)保幾個(gè)基本概念起付標(biāo)準(zhǔn)：指醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付前按規(guī)定必須由參保人個(gè)人支付的基本醫(yī)療費(fèi)用額度（最低限額）?；踞t(yī)療費(fèi)用：指屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施服務(wù)及支付標(biāo)準(zhǔn)（簡(jiǎn)稱“三個(gè)目錄”）規(guī)定的費(fèi)用，但不含個(gè)人按規(guī)定比例先自付的費(fèi)用。自費(fèi)：超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”以外的費(fèi)用。醫(yī)保幾個(gè)基本概念基本醫(yī)療費(fèi)用共付段：指起付標(biāo)準(zhǔn)以上、醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額以下所對(duì)應(yīng)的基本醫(yī)療費(fèi)用（即：由參保人和統(tǒng)籌基金共同負(fù)擔(dān)的基本醫(yī)療費(fèi)用）。封頂線：參保人在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)住院，基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付合計(jì)的最高限額。職工醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)最高限額標(biāo)準(zhǔn)為上年度本市在崗職工年平均工資的6倍，如

3、2013社保年度為382512元。居民醫(yī)?；鹉甓壤塾?jì)最高支付限額為上年度我市居民年人均可支配收入的6倍。醫(yī)保幾個(gè)基本概念參保對(duì)象基本醫(yī)療保險(xiǎn)：用人單位在職職工及退休人員、靈活就業(yè)人員 靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)：本市戶籍靈活就業(yè)人員及外來(lái)工待遇水平基本醫(yī)療保險(xiǎn)：統(tǒng)籌待遇+個(gè)人賬戶靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)：統(tǒng)籌待遇統(tǒng)籌待遇包括：住院、門特（12種）、門慢（17種）、普通門診一、職工醫(yī)療保險(xiǎn) （基本醫(yī)療保險(xiǎn)及靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)） 月度繳費(fèi)設(shè)有最低繳費(fèi)年限，退休人員繳費(fèi)滿最低繳費(fèi)年限后可不再繳費(fèi)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)：繳費(fèi)工資的10%（單位8、個(gè)人2）靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)：社平工資的4%個(gè)人賬戶 參保人員在

4、廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)，可使用個(gè)人醫(yī)療帳戶資金支付本人及其親屬的以下費(fèi)用： （一）繳交社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。 （二）在本市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的、屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。 （三）在本市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)防接種及體檢費(fèi)用。（四）在本市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品及醫(yī)療用品的費(fèi)用。 如需支取個(gè)人醫(yī)療賬戶資金，需滿足以下條件： 1參保人員退休前出境定居的； 2. 參保人公職調(diào)動(dòng)的； 3非廣州戶籍參保人返回戶籍所在地并已辦理養(yǎng)老、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn) 出手續(xù)的； 4參保人員死亡的。醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌待遇 參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人在定點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)看門診，符合報(bào)銷的部分按照75

5、%的比例報(bào)銷，每月門診報(bào)銷總額不超過(guò)300元。例如：10月丁某在某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心看門診，總費(fèi)用400元，其中自費(fèi)100元，那么屬于報(bào)銷范圍的是300元，按照社區(qū)醫(yī)院報(bào)銷比例75%，則報(bào)銷的金額為300*75%=225元。10月剩下的報(bào)銷額度為300-225=75元。 醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇平均每例定額4500元住院總費(fèi)用個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用=自費(fèi)+部分項(xiàng)目自付+起付標(biāo)準(zhǔn)+共付段自付比例統(tǒng)籌支付共付段基金支付比例（90%） 參保人員使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)乙類藥品、特殊診療項(xiàng)目及特殊醫(yī)用材料，個(gè)人先自付費(fèi)用比例作如下調(diào)整：（一）使用廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍中的乙類藥品，個(gè)人先自付費(fèi)用比例調(diào)整為5。（二）使用廣

6、東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍中基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，個(gè)人先自付費(fèi)用比例調(diào)整為： 治療項(xiàng)目10； 檢查項(xiàng)目15； 可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料10； 安裝各種人造器官和體內(nèi)置放材料20。自付費(fèi)用：醫(yī)保藥品分類診療項(xiàng)目乙類項(xiàng)目共付段比例自費(fèi)率控制： 參保人年度住院人次平均自費(fèi)率（不含乙類先自付部分費(fèi)用）不得超過(guò)以下標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)5，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)10%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)15%；腫瘤?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)或腫瘤單病種20%。參保對(duì)象花都、南沙、番禺、增城、蘿崗、白云農(nóng)村戶籍人員（部分農(nóng)轉(zhuǎn)居人員）待遇水平統(tǒng)籌待遇，項(xiàng)目總體比居民醫(yī)保少、報(bào)銷比例總體居民醫(yī)保略低年度繳費(fèi)，自然年二、新型農(nóng)村合

7、作醫(yī)療需每年繳費(fèi)困難人員由政府全額資助繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)各區(qū)不同，從380至520不等 過(guò)渡期內(nèi)，參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按2013年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保年度規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。新農(nóng)合門診統(tǒng)籌待遇（一）普通門診 醫(yī)療藥費(fèi)：乙類藥品自付10%（醫(yī)保5%） 基金統(tǒng)籌：50%（醫(yī)保75%） 年度限額300元（二）產(chǎn)前門診 前提：符合計(jì)劃生育政策 支付診療項(xiàng)目符合生育保險(xiǎn)規(guī)定（附：產(chǎn)前門診檢查項(xiàng)目） 基金支付：50% 300元/孕次 新農(nóng)合住院統(tǒng)籌待遇 住院報(bào)銷金額（住院總金額報(bào)銷起付線不可報(bào)銷部分）*報(bào)銷比例 起付標(biāo)準(zhǔn) 一、關(guān)于一次性醫(yī)用材料費(fèi)自付比例（醫(yī)保10%） 可單獨(dú)收費(fèi)單價(jià)在300元以下（含300元）的一次性醫(yī)用材料可

8、全部 納入報(bào)銷范圍，300元以上須自付30%。二、關(guān)于各類材料費(fèi)報(bào)銷（醫(yī)保20%） 安裝各種人造器官和體內(nèi)放置材料（如：心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、人工喉、人工聽骨、人工通氣管、人工股骨頭、人工心臟瓣膜、血管支架等，不管是國(guó)產(chǎn)材料，還是進(jìn)口材料、合資材料），個(gè)人先自付50%后，再按比例報(bào)銷補(bǔ)償。 三、關(guān)于輸血費(fèi)報(bào)銷（醫(yī)保甲類） 血液費(fèi)用自付，輸血其他相關(guān)費(fèi)用可納入報(bào)銷范圍。四、關(guān)于床位費(fèi)報(bào)銷 一般床位費(fèi)每人每天限報(bào)銷50元，超過(guò)限額自費(fèi)，低于限額按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用結(jié)算；重癥監(jiān)護(hù)室床位費(fèi)可全額納入報(bào)銷范圍。五、報(bào)銷項(xiàng)目參考廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍新農(nóng)合自付費(fèi)用自付費(fèi)用： 參保人員使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)乙

9、類藥品、特殊診療項(xiàng)目及特殊醫(yī)用材料，個(gè)人先自付費(fèi)用比例按以下規(guī)定執(zhí)行： （一）使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍中的乙類藥品，個(gè)人先自付費(fèi)用比例為15% 。（5%10%15%）（二）使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍中統(tǒng)籌基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，個(gè)人先自付費(fèi)用比例為：治療項(xiàng)目20% （10%）檢查項(xiàng)目30% （15%）可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料30% （10%300元30%30%）安裝各種人造器官和體內(nèi)置放材料50% （20%50%50%）三、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌待遇起付標(biāo)準(zhǔn)：（未變） 參保人員每次住院基本醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)，按以下規(guī)定確定：（一）一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 300元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 600元，三

10、級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元。（二）參保人每次住院支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)，連續(xù)住院治療時(shí)間每超過(guò)90天需重新支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)。（三）參保人在?？漆t(yī)院連續(xù)住院治療結(jié)核病的，每超過(guò)180天需重新支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)。因精神病在本市精神病?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)或指定綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神病專區(qū)住院治療的，無(wú)需支付起付標(biāo)準(zhǔn)。 統(tǒng)籌支付比例： 參保人員住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上的基本醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按以下比例支付： （一）未成年人及在校學(xué)生按一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)85% 、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)75% 、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)65% 的比例支付。（二）其他城鄉(xiāng)居民按一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)85% 、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70% 、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)55% 的比例支付。 參保人員每次住院納入基本醫(yī)療費(fèi)

11、用計(jì)算的檢驗(yàn)檢查費(fèi)用，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別設(shè)置最高支付限額，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 500元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 1500元。 因精神病在本市精神病?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)或指定綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神病專區(qū)住院治療的，不設(shè)檢驗(yàn)檢查費(fèi)用最高支付限額。門診就醫(yī)流程醫(yī)保新農(nóng)合身份證、醫(yī)保卡/社?？?、一張1寸彩色免冠近照填寫病歷，選點(diǎn)(職工：一大一小，第二天生效）門診待遇卡，就診，結(jié)算身份證、合作醫(yī)療證/社?？ǎóa(chǎn)檢時(shí)提供準(zhǔn)生證）填寫病歷，選點(diǎn)（第二天生效）門診待遇卡，就診，結(jié)算1.參保人持病歷、醫(yī)?？?社保卡、有效身份證明到選定醫(yī)院辦理選點(diǎn)確認(rèn)手續(xù)。 2.掛號(hào)處工作人員認(rèn)真核對(duì)參保人提供資料。3.通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)

12、掛號(hào)、就診、醫(yī)療費(fèi)結(jié)算完成后，“選定”醫(yī)院確認(rèn)。4.“選定”醫(yī)院一經(jīng)確認(rèn)，在本社保年度內(nèi)有效。選點(diǎn)確認(rèn)后原則上不予變更(戶口遷移、轉(zhuǎn)學(xué)、升學(xué)除外）。5，新社保年度，上一社保年度門診選定醫(yī)院（“原選定醫(yī)院”）繼續(xù)就醫(yī)，不需要辦理重新選點(diǎn)，可直接進(jìn)行門診記帳結(jié)算后醫(yī)保信息系統(tǒng)自動(dòng)續(xù)點(diǎn)。新社保年度，上一社保年度已選定醫(yī)院，新社保年度如需改同類其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，須辦理改點(diǎn)手續(xù)。 處方及病歷記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整一次處方藥量急性疾病不得超過(guò)3天量一般慢性疾病不得超過(guò)7天量特殊慢性疾病不得超過(guò)30天量出院帶藥不應(yīng)超過(guò)7天，自費(fèi)在藥房取藥者除外。 門診處方用藥品種有限制，使用醫(yī)保用藥范圍以外的藥物，必須要告

13、知參保人，在參保人或其家屬同意后，方可開出，費(fèi)用由參保人以現(xiàn)金支付。醫(yī)生要求：門診可報(bào)銷疾病目錄婦科：陰道炎、急/慢性子宮頸炎、急性盆腔炎內(nèi)科：外科：門診可報(bào)銷疾病目錄廣州市企業(yè)職工生育保險(xiǎn)產(chǎn)前檢查項(xiàng)目表（試行）糖尿病高血壓病冠心病帕金森病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡等9種我院可治療指定門診慢性病種類參保人需辦理申請(qǐng)、審批手續(xù) 掛號(hào)（自付掛號(hào)費(fèi)） 出示就醫(yī)憑證、審批表和門 慢專用病歷 信息系統(tǒng)“門慢”專用標(biāo)識(shí) 醫(yī)生按規(guī)定審核資料，身份核實(shí)后接診 按相應(yīng)規(guī)定記賬指定慢性病就醫(yī)程序 指定慢性病待遇有規(guī)定的藥品二級(jí)目錄支付標(biāo)準(zhǔn)：職工參保人每月一種慢性病150元；居民參保人每月一種慢性病100元；最多

14、支付三種慢性??；記賬比例：一級(jí)醫(yī)院：統(tǒng)籌基金記賬85%，參保人自付15% 費(fèi)用當(dāng)月有效，不累計(jì)，不滾存住院就醫(yī)流程醫(yī)保入院出院身份證、醫(yī)?？?社?？?、住院證參保人繳納住院押金辦理入院登記，入院診療身份證、醫(yī)保卡/社?？ā⒊鲈和ㄖ?、押金單核對(duì)并錄入信息，結(jié)算參保人核對(duì)費(fèi)用并簽名，繳費(fèi)后出院住院業(yè)務(wù)不受定點(diǎn)醫(yī)院的影響 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)未按規(guī)定出示醫(yī)療保險(xiǎn)憑證，并經(jīng)本人或親屬簽名確認(rèn)為“非醫(yī)保病人”的，按自動(dòng)放棄醫(yī)療保險(xiǎn)待遇處理，出示醫(yī)療保險(xiǎn)憑證前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。但屬急診入院或由于昏迷等意識(shí)不清等情況的，應(yīng)在入院 3 日內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。住院就醫(yī)流程新農(nóng)合入院出院

15、身份證、合作醫(yī)療卡、住院證、（產(chǎn)科需提供準(zhǔn)生證）參保人繳納住院押金辦理入院登記，入院診療身份證、醫(yī)療合作卡、出院通知、押金單（必要時(shí)提供準(zhǔn)生證）核對(duì)并錄入信息，結(jié)算參合人核對(duì)費(fèi)用并簽名，繳費(fèi)后出院住院可報(bào)銷疾病目錄住院可報(bào)銷疾病目錄異地參保人到我院就診身份核實(shí)（異地就醫(yī)申請(qǐng)表）醫(yī)師應(yīng)使用廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)的藥物，如使用自費(fèi)藥品、自費(fèi)診療項(xiàng)目或提供特診、特需服務(wù)時(shí)，須經(jīng)參保人或其家屬簽字同意后才能進(jìn)行，并記錄在案，危急、搶救情況除外。參保人出院時(shí)，主管醫(yī)師須出具疾病診斷證明書、完整出院記錄（如門診病歷沒(méi)有入院前的記錄，則在出院記錄上詳細(xì)寫清楚參保人入院前的情況），出入院處須提供住院醫(yī)療

16、費(fèi)用明細(xì)清單，參保人自費(fèi)結(jié)帳。(定點(diǎn)異地就醫(yī)可即時(shí)結(jié)算）注意事項(xiàng) 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療衛(wèi)生和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，并按照物價(jià)行政管理部門的有關(guān)規(guī)定收費(fèi)。為參保人員提供社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍之外的服務(wù)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)事先征得參保人員或者其直系親屬同意。 自費(fèi)項(xiàng)目知情告知 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得有下列行為：（一）無(wú)正當(dāng)理由拒絕為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)；（二）采取減少醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、要求參保人員自購(gòu)藥品或醫(yī)療用品等違規(guī)方式，降低參保人員應(yīng)當(dāng)享受的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；（三）違反疾病診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程等，采取過(guò)度檢查、用藥、治療等違規(guī)方式，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失；（四）將屬于

17、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)由參保人員個(gè)人支付；（五）采取偽造病歷掛床住院、虛假住院或者以欺詐、偽造證明材料等違法手段騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)金；（六）使用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付非參保人員的醫(yī)療費(fèi)用，或者將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算信息系統(tǒng)提供給非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)使用；（七）將不符合出入院或者轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)的病人安排出入院或者轉(zhuǎn)院，分解住院次數(shù)或者故意延長(zhǎng)病人住院時(shí)間，造成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失；（八）將應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付；（九）其他損害參保人員合法權(quán)益、騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)金或者造成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的行為。不予報(bào)銷的費(fèi)用（一）報(bào)銷手續(xù)不全者、特殊門診報(bào)銷超出規(guī)定的時(shí)間者。（二）超出用藥目

18、錄范圍的藥費(fèi)及規(guī)定自費(fèi)的費(fèi)用。（三）住院期間的生活費(fèi)用。如：伙食費(fèi)、特別營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、電話費(fèi)、電爐費(fèi)、病房?jī)?nèi)的電視費(fèi)、電冰箱費(fèi)等。（四）住院期間的非疾病治療費(fèi)用。如：掛號(hào)費(fèi)、出診費(fèi)、會(huì)診費(fèi)、特護(hù)費(fèi)、工本費(fèi)、急救車費(fèi)、醫(yī)療咨詢費(fèi)等。（五）各種整容、矯形的費(fèi)用。如：脫痣、雙眼皮、超聲波潔牙、按摩美容、配眼鏡（包括驗(yàn)眼）等。（六）各種體檢、預(yù)防服藥、接種費(fèi)；男女不育不孕的檢查和治療。（七）購(gòu)置器具的費(fèi)用。如：假肢、拐杖、助聽器等費(fèi)用。（八）在國(guó)外、境外期間所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。（九）交通事故、意外事故等明確由第三方負(fù)責(zé)的。（十）因犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、自殺、自傷自殘、性病、醫(yī)療事故、蓄意違章、違反法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形等所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。（十一）違法被拘留期間、判刑者服刑期間所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。（十二）未婚進(jìn)行人流、引產(chǎn)者、計(jì)劃生育手術(shù)者。（十三）同時(shí)在兩家以上（含兩家