基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求精選

1、衛(wèi) 生 監(jiān) 督 所基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染(gnrn)管理基本要求 共三十頁衛(wèi) 生 監(jiān) 督 所基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理(gunl)基本要求 國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201340號 目的： 為加強基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理工作，提高基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染預(yù)防與控制水平，落實傳染病防治法、醫(yī)院感染管理辦法和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范適用范圍：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、診所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療機構(gòu)。共三十頁衛(wèi) 生 監(jiān) 督 所一、組織管理 院感管理體系： 主要負責(zé)人負責(zé)制、院感管理專（兼）職人員 承擔(dān)醫(yī)院感染管理和業(yè)務(wù)(yw)技術(shù)咨詢、指導(dǎo) 負責(zé)開展醫(yī)院感染管理知識全員培訓(xùn)。 要求：相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)經(jīng)過上級衛(wèi)生計生行政部門或醫(yī)療

2、機構(gòu)組織的醫(yī)院感染管理知 識崗位培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。 醫(yī)療機構(gòu)工作人員：應(yīng)當(dāng)學(xué)習(xí)、掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制 知識。 院感管理規(guī)章制度：符合本單位實際 清潔消毒與滅菌、隔離、手衛(wèi)生 醫(yī)源性感染預(yù)防與控制措施、醫(yī)源性感染監(jiān)測、醫(yī)源性感染暴發(fā)報告制度、 一次性使用無菌醫(yī)療器械管理、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護、醫(yī)療廢物管理 共三十頁南鄭縣 衛(wèi) 生 監(jiān) 督 所二、基礎(chǔ)(jch)措施（一）布局流程：應(yīng)遵循潔污分開的原則，診療區(qū)、污物處理區(qū)、生活區(qū)等區(qū)域相對獨立，布局合理，標(biāo)識清楚，通風(fēng)良好。（二）環(huán)境與物表：一般情況下先清潔再消毒。 當(dāng)其受到患者的血液、體液等污染時，先去除污染物， 再清潔與消毒

3、。 清潔用具應(yīng)分區(qū)使用，標(biāo)志清楚，定位放置。共三十頁衛(wèi) 生 監(jiān) 督 所二、基礎(chǔ)措施（三）消毒供應(yīng)室，嚴格按照醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分(b fen)：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范（WS310.2-2009）規(guī)定對可重復(fù)使用的醫(yī)療器械進行清洗，并使用壓力蒸汽滅菌法滅菌 無消毒供應(yīng)室，可以委托經(jīng)地級市以上衛(wèi)生計生行政部門認定的醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，對可重復(fù)使用的醫(yī)療器械進行清洗、消毒和滅菌共三十頁衛(wèi) 生 監(jiān) 督 所二、基礎(chǔ)措施（四）醫(yī)療器械、器具、物品的消毒滅菌要求：1.進入人體組織、無菌器官的必須滅菌；耐熱、耐濕的手術(shù)器械，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌，不應(yīng)采用化學(xué)消毒劑浸泡(jnpo)滅菌2.接觸皮膚、粘膜的必

4、須消毒。3.各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌4.消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。5.被朊病毒、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，應(yīng)按照醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范（WS/T367-2012）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。共三十頁衛(wèi) 生 監(jiān) 督 所壓力蒸汽滅菌 適用范圍適用于耐熱、耐濕診療器械、器具和物品的滅菌。下排氣壓力蒸汽滅菌還適用于液體的滅菌；快速壓力蒸汽滅菌適用于裸露的耐熱、耐濕診療器械、器具和物品的滅菌。分類下排氣式和預(yù)排氣（根據(jù)排放冷空氣的方式和程度不同）。常規(guī)和快速滅菌程序（根據(jù)滅菌時間的長

5、短）監(jiān)測 (物理、化學(xué)、生物)物理：每次滅菌 化學(xué)：包內(nèi)包外 生物：每周一次預(yù)真空滅菌器應(yīng)在每日開始滅菌運行前空載進行B-D試驗每批次應(yīng)確認滅菌過程合格，包外、包內(nèi)化學(xué)指示物合格；檢查有無濕包現(xiàn)象，防止無菌物品損壞(snhui)和污染。無菌包掉落地上或誤放到不潔處應(yīng)視為被污染。 共三十頁衛(wèi) 生 監(jiān) 督 所二、基礎(chǔ)措施(cush)（五）物品放置與取用 無菌物品必須保持包裝完整，注明物品名稱、滅菌日期、失效日期，以及檢查打包者姓名或編號、滅菌器編號、滅菌批次號等標(biāo)識，按滅菌日期順序置于無菌物品存放柜內(nèi). 保持存放柜清潔干燥。從無菌容器中取用無菌物品時應(yīng)使用無菌持物鉗（鑷）。 從無菌容器（包裝）中取

6、出的無菌物品，雖未使用也不可放入無菌容器（包裝）內(nèi)，應(yīng)重新滅菌處理后方可使用。共三十頁衛(wèi) 生 監(jiān) 督 所二、基礎(chǔ)措施（七）一次性使用無菌醫(yī)療用品統(tǒng)一采購并索證：醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證及附件、醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證等證明文件，并進行質(zhì)量驗收，建立出入庫登記賬冊。用前應(yīng)檢查小包裝的密封性、滅菌日期及失效日期，進口產(chǎn)品應(yīng)有相應(yīng)的中文標(biāo)識等 ， 發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時不得使用。使用中發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其他異常情況時，應(yīng)當(dāng)(yngdng)立即停止使用，并及時上報醫(yī)療機構(gòu)主管部門。使用后的一次性使用醫(yī)療用品按醫(yī)療廢物進行處置。 共三十頁衛(wèi) 生 監(jiān) 督 所二、基礎(chǔ)措施（八）消毒

7、劑（根據(jù)消毒對象選擇并統(tǒng)一采購）索證：消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證、消毒產(chǎn)品衛(wèi)生安全評價報告等證明文件建立進貨驗收和出入庫登記賬冊。嚴格按照消毒劑使用說明書中的使用范圍、方法、注意事項正確使用。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握消毒劑的使用濃度、配制(pizh)方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，保證消毒效果的可靠。具體選擇原則和適用方法參照醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范(2012年版）（WS/T 367-2012）“附錄C 常用消毒與滅菌方法”的要求共三十頁衛(wèi) 生 監(jiān) 督 所消毒劑的選擇使用戊二醛 （用于不耐熱診療器械、器具與物品的浸泡消毒與滅菌 ）不應(yīng)用于物體表面的擦拭或噴霧消毒、室內(nèi)空氣消毒、手和皮膚黏膜的消毒。應(yīng)確

8、保使用中戊二醛濃度符合產(chǎn)品使用說明的要求 含氯消毒劑 （適用(shyng)于物品、物體表面、分泌物、排泄物等的消毒 ）對細菌繁殖體污染物品的消毒，用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡10min，對經(jīng)血傳播病原體、分支桿菌和細菌芽孢污染物品的消毒，用含有效氯2000mg/L5000mg/L消毒液，浸泡30min。 對經(jīng)血傳播病原體、結(jié)核桿菌等污染表面的消毒，用含有效氯2000mg/L的消毒液均勻噴灑，作用60min 對醫(yī)院污水的消毒，用干粉按有效氯50mg/L用量加入污水中，并攪拌均勻，作用2h后排放。 使用液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，使用時限24h 共三十頁衛(wèi) 生 監(jiān) 督 所消毒劑的選擇使用醇類消毒劑（含乙

9、醇、異丙醇、正丙醇、或兩種成分的復(fù)方(ffng)制劑） 適用于手、皮膚、物體表面及診療器具的消毒。 碘伏 適用于手、皮膚、黏膜及傷口的消毒。 煮沸消毒 從水沸騰時開始計消毒時間，中途加入物品應(yīng)重新計時 共三十頁衛(wèi) 生 監(jiān) 督 所紫外線燈的使用（懸吊(xun dio)式或移動式）吊裝高度距離場面1.8cm2.2cm。數(shù)量為平均1.5W/ m3，照射時間30min。紫外線直接照射消毒空氣時，關(guān)閉門窗，保持消毒空間內(nèi)環(huán)境清潔、干燥。消毒空氣的適宜溫度2040，相對溫度低于80%。當(dāng)溫度低于20或高于40，相對溫度大于60%時，應(yīng)適當(dāng)延長照射時間。保持紫外線燈表面清潔，每周用酒精布巾擦拭一次，發(fā)現(xiàn)燈管

10、表面有灰塵、油污等時，應(yīng)隨時擦拭。不應(yīng)在易燃、易爆的場所使用。共三十頁 生 監(jiān) 督 所二、基礎(chǔ)措施（九）嚴格掌握抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，合理使用抗菌藥物。規(guī)范抗菌藥物的種類、劑量、給藥時間和途徑，嚴格遵循“能口服的不注射，能肌肉注射的不靜脈注射”的用藥原則。（十）提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性和正確率，特別是在診斷、治療、護理等操作前后嚴格實施手衛(wèi)生。有關(guān)要求參照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范（WS/T 313-2009）（十一）醫(yī)護人員診療操作時嚴格遵守?zé)o菌操作原則。 （十二）診療工作應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范（WS/T 311-2009）,按照(nzho)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則做好防護工作。共三十頁衛(wèi) 生 監(jiān) 督

11、 所幾個概念手衛(wèi)生；醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱衛(wèi)生手：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程手消毒劑；用于手部皮膚消毒，如乙醇、碘伏、異丙醇等速干手消毒劑：含有醇類和護膚成分的手消毒劑手衛(wèi)生設(shè)施：包括洗手池、水龍頭、流動水、清潔劑、干手用品、手消毒劑（應(yīng)方便(fngbin)醫(yī)務(wù)人員使用）手衛(wèi)生設(shè)施重點部門應(yīng)配備非手觸式水龍頭。有條件的醫(yī)療機構(gòu)在診療區(qū)域均宜配備非手觸式水龍頭。 肥皂應(yīng)保持清潔與干燥。盛放皂液的容器宜為一次性使用，重復(fù)使用的容器應(yīng)每周清潔與消毒。 應(yīng)配備干手物品或者設(shè)施，避免二次污染。手衛(wèi)生效果監(jiān)測衛(wèi)生手細菌菌落總數(shù)10cfu/cm2外科手細菌菌落

12、總數(shù)5cfu/cm2共三十頁衛(wèi) 生 監(jiān) 督 所幾個概念標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（standard precaution）： 針對所有病人的預(yù)防性措施，視所有病人的血液、體液、分泌物、損傷的皮膚、粘膜和被這些物質(zhì)污染的物品具有潛在感染而采取的標(biāo)準(zhǔn)水平的消毒、隔離等預(yù)防措施。 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防應(yīng)用于所有病人和所有醫(yī)務(wù)人員，以防止病人之間的傳播和病人與醫(yī)務(wù)人員的傳播。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施包括： 醫(yī)務(wù)人員進行每一次可能(knng)導(dǎo)致污染物的接觸時都必須帶手套； 衣服或面部可能污染時應(yīng)當(dāng)穿隔離衣、帶口罩和眼罩； 接觸感染物品后、脫手套后立即洗手； 銳器的正確處理； 被感染性物質(zhì)污染后的醫(yī)療器具的正確處理。共三十頁衛(wèi) 生 監(jiān) 督 所二

13、、基礎(chǔ)措施利器盒：使用后的銳器應(yīng)當(dāng)立即棄置于符合規(guī)定的利器盒內(nèi)。嚴禁用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器，落實防止銳器傷的各項措施。報告系統(tǒng)：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)參照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）（衛(wèi)醫(yī)發(fā)20012號），掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)生3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)或5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時，應(yīng)當(dāng)于12小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生(wishng)行政部門報告，并同時向所在地疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告。共三十頁衛(wèi) 生 監(jiān) 督 所三、重點部門（一）手術(shù)室 1.獨立設(shè)置、分區(qū)明確、流程規(guī)范、標(biāo)識清楚、清潔衛(wèi)生。連臺手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，應(yīng)及時進行清潔消毒處理。 2.凡進入手術(shù)室的人員應(yīng)更換手術(shù)室專用的衣、帽、一次性

14、外科口罩、鞋。非感染手術(shù)和感染手術(shù)應(yīng)分室進行,如在同一手術(shù)間進行,應(yīng)先安排非感染手術(shù)、再安排感染手術(shù)。3.手術(shù)器械與物品使用后盡快清洗，器械必須一用一滅菌(mi jn)，清洗、包裝、滅菌(mi jn)應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定。耐濕耐高溫器械與物品應(yīng)使用壓力蒸汽滅菌(mi jn)。滅菌(mi jn)后的手術(shù)器械包應(yīng)存放在清潔干燥的存放柜內(nèi)。4.麻醉用具定期清潔、消毒?？蓮?fù)用喉鏡、螺紋管、面罩、口咽通道、簡易呼吸器等須“一人一用一消毒”，清潔、干燥、密閉保存。 共三十頁三、重點部門（二）產(chǎn)房、人流室 1.區(qū)域相對獨立、分區(qū)明確、標(biāo)識清楚，鄰近母嬰室和新生兒室；建議產(chǎn)房（人流室）使用面積不少于20m2。

15、2.凡進入產(chǎn)房（人流室）人員應(yīng)更換產(chǎn)房專用衣、帽、一次性醫(yī)用外科口罩、鞋，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。接觸產(chǎn)婦所有診療物品應(yīng)“一人一用一消毒或滅菌”，產(chǎn)床上的所有織物均應(yīng)“一人一換”。3.對傳染病或疑似傳染病的產(chǎn)婦及未進行經(jīng)血傳播疾病篩查的產(chǎn)婦，應(yīng)采取隔離待產(chǎn)、隔離分娩，按消毒隔離制度及規(guī)程(guchng)進行助產(chǎn)，所用物品做好標(biāo)識單獨處理。分娩結(jié)束后，分娩室應(yīng)嚴格進行終末消毒。人流室參照產(chǎn)房執(zhí)行。 共三十頁衛(wèi) 生 監(jiān) 督 所三、重點部門（三）口腔科 1.布局合理，診療室和器械清洗消毒室應(yīng)分開設(shè)置。如開展拔牙、口腔外傷縫合等項目的應(yīng)設(shè)置口腔外科診室。器械、器具等診療用品配置數(shù)量(shling)應(yīng)與診

16、療工作量相符合，使用防虹（回）吸手機。 2.進入患者口腔內(nèi)的所有診療器械，根據(jù)診療需要和消毒滅菌原則，必須達到一人一用一消毒或滅菌的要求。在進行可能造成粘膜破損的操作時，所用器械必須滅菌。 3.口腔綜合治療椅、操作臺面及所使用儀器、物體表面至少每天清潔和消毒，有血液、體液污染應(yīng)立即清潔消毒。 共三十頁衛(wèi) 生 監(jiān) 督 所三、重點部門（四）中醫(yī)臨床科室 1.保持物體表面及診療床清潔，定期更換床單、枕套等，如被污染應(yīng)及時更換。配有洗手設(shè)施和干手用品(yngpn)。2.進行針灸穿刺操作時嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，正確進行穿刺部位的皮膚消毒；針灸針具（毫針、耳針、頭針、長圓針、梅花針、三棱針、小針刀等）

17、做到“一人一針一用一滅菌”，火罐“一人一用一消毒”。 3.進行拔罐、刮痧、中藥足浴等操作時嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，必要時進行操作部位的皮膚消毒；相關(guān)器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一滅菌”。4.一次性針灸針具、中藥足浴一次性塑料袋連同足浴液嚴禁重復(fù)使用，用后按損傷性醫(yī)療廢物處理；可重復(fù)使用的針灸針具及拔罐、刮痧、中藥足浴器具、物品使用后按規(guī)定進行清洗與滅菌。共三十頁衛(wèi) 生 監(jiān) 督 所三、重點部門（五）治療室、換藥室、注射室1.室內(nèi)物表、地面清潔。室內(nèi)應(yīng)設(shè)流動水洗手池，洗手液、干手設(shè)施（用品），速干手消毒劑等；手消毒劑應(yīng)標(biāo)啟用時間，在有效期內(nèi)使用。2.治療(zhlio)車、換藥車上

18、物品應(yīng)擺放有序，上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)；利器盒放置于治療(zhlio)車的側(cè)面；進入病室的治療(zhlio)車、換藥車應(yīng)配有速干手消毒劑。3.各種治療、護理及換藥操作應(yīng)按照先清潔傷口、后感染傷口依次進行。特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽等應(yīng)就地（診室或病室）嚴格隔離，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室。感染性敷料應(yīng)棄置于雙層黃色防滲漏的醫(yī)療廢物袋內(nèi)并及時密封。共三十頁衛(wèi) 生 監(jiān) 督 所三、重點部門（六）普通病房 1.床單元應(yīng)定期清潔，遇污染時及時清潔與消毒。直接接觸皮膚的床上用品一人一換，遇污染及時更換。 2.病人出院或死亡后應(yīng)對(yngdu)床單元及其相鄰區(qū)域進行清潔和終末消毒。共三十

19、頁衛(wèi) 生 監(jiān) 督 所四、重點環(huán)節(jié)（一）安全注射1.注射操作前半小時停止清掃地面等工作，避免不必要的人員活動。嚴禁在非清潔區(qū)域進行注射準(zhǔn)備等工作。2.配藥、皮試、胰島素注射、免疫接種等操作時，嚴格執(zhí)行注射器“一人一針一管一用”。3.多劑量用藥無法避免時，應(yīng)保證“一人一針一管一用”，嚴禁使用用過的針頭及注射器再次抽取藥液。4.抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明開啟日期和時間，放置時間超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間不得超過24小時，提倡使用小包裝。 5.盛放用于皮膚消毒的非一次性使用的碘酒、酒精(jijng)的容器等應(yīng)

20、密閉保存，每周更換2次，同時更換滅菌容器。一次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精，啟封后使用時間不超過7天。共三十頁衛(wèi) 生 監(jiān) 督 所四、重點環(huán)節(jié)（二）重復(fù)使用的呼吸機管道、霧化器須滅菌或高水平消毒。濕化器添加水應(yīng)使用無菌水每天更換。（三）手術(shù)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范（WS/T 313-2009）的要求做好洗手和外科手消毒（四）超聲探頭須做到一人(y rn)一用一消毒或隔離膜等。每班次檢查結(jié)束后，須對超聲探頭等進行徹底清潔和消毒處理共三十頁衛(wèi) 生 監(jiān) 督 所四、重點環(huán)節(jié)（五）醫(yī)療廢物管理 1. 醫(yī)療廢物嚴格分類、收集后，置于醫(yī)療廢物暫存處的周轉(zhuǎn)箱內(nèi)，并與醫(yī)療廢物集中處置單位進行交接登記，記錄單

21、至少保存3年。 2.自行處置的醫(yī)療廢物能夠焚燒的及時焚燒，不能焚燒的可采取消毒并毀形后填埋處理。3.污水處理應(yīng)依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)水污染物排放標(biāo)準(zhǔn)GB18466-2005）的相關(guān)要求進行，有條件的或20張床位及以上的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)配備污水處理設(shè)施，并設(shè)專（兼）職人員負責(zé)，健全制度，明確職責(zé)(zhz)；設(shè)備運行正常，藥品按時投放、定期進行監(jiān)測，登記項目齊全，資料保存完整，污水排放符合國家標(biāo)準(zhǔn)。沒有條件的或20 張床位以下的基層醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的污水、傳染病病人或者疑似傳染病病人的排泄物，應(yīng)當(dāng)按照國家規(guī)定嚴格消毒，達到國家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后方可排放。共三十頁衛(wèi) 生 監(jiān) 督 所2013.12關(guān)于進一步加強醫(yī)療(ylio)廢物管理工作的通知（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201345