甲狀腺癌的圍手術(shù)期護(hù)理-PPT課件

1、甲狀腺癌的圍手術(shù)期護(hù)理腫瘤外科 王莉莉主要內(nèi)容掌握甲狀腺的解剖結(jié)構(gòu)了解甲狀腺的病因、臨床表現(xiàn)及治療方法掌握甲狀腺癌根治手術(shù)的手術(shù)配合掌握甲狀腺患者的護(hù)理問題及護(hù)理措施甲狀腺簡(jiǎn)介甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺體，呈薄薄的一層，位于甲狀軟骨下緊貼在氣管第三，四軟骨環(huán)前面，由兩側(cè)葉和峽部組成，平均重量成大約20-25g，女性略大略重。甲狀腺后面有甲狀旁腺4枚及喉返神經(jīng)。血液供應(yīng)主要有四條動(dòng)脈，即甲狀腺上下動(dòng)脈，所以甲狀腺血供較豐富，腺體受頸交感神經(jīng)節(jié)的交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)支配。甲狀腺的主要功能甲狀腺的主要功能是合成甲狀腺激素，調(diào)節(jié)機(jī)體代謝，一般人每日食物中約有100-200g 無機(jī)碘化合物，經(jīng)胃腸道吸收入

2、血循環(huán)，迅速為甲狀腺攝取濃縮，腺體中貯碘約為全身的1/5。碘化物進(jìn)入細(xì)胞后，經(jīng)過氧化酶的作用，產(chǎn)生活性碘迅速與膠質(zhì)腔中的甲狀腺球蛋白分子上的酪氨酸基結(jié)合，形成一碘酪氨酸（MIT）和二碘酪氨酸（DIT）。碘化酪氨酸通過氧化酶的作用，使MIT和DIT偶聯(lián)結(jié)合成甲狀腺素（T4），MID和DIT偶聯(lián)結(jié)合成三碘甲狀腺原氨酸（T3），合成的T4和T3分泌至血液循環(huán)后，主要與血漿中甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）結(jié)合，以利轉(zhuǎn)運(yùn)和調(diào)節(jié)血中甲狀腺素的濃度。甲狀腺素（T4）在外周組織經(jīng)脫碘分別形成生物活性較強(qiáng)的T3和無生物活性的rT3。脫下的碘可被重新利用。甲狀腺分左、右兩葉，位于甲狀軟骨下方、氣管的兩旁，中間以峽部

3、相連。峽部有時(shí)向上伸出一椎體葉，可與舌骨相連。甲狀腺由兩層被膜包裹著： 內(nèi)層被膜叫甲狀腺固有被膜； 外層被膜又叫甲狀腺外科被膜。正常情況下不能清除 地看到或摸到甲狀腺 甲狀腺位置甲狀腺兩葉的背面，在兩層被膜間的間隙內(nèi)， 附有4個(gè)甲狀旁腺甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素， 調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝，維持 血鈣和血磷的平衡。如果 甲狀旁腺被誤傷或切除， 可表現(xiàn)出低鈣抽搐。甲狀腺位置甲狀腺的血液供應(yīng)甲狀腺的血液供應(yīng)非常豐富，主要來源于甲狀腺上動(dòng)脈（頸外動(dòng)脈分支）和甲狀腺下動(dòng)脈（鎖骨下動(dòng)脈分支）。甲狀腺上、下動(dòng)脈均有分支，這些分支在甲狀腺的上下左右以及與喉部、氣管、咽部、食管的動(dòng)脈分支都相互吻合，構(gòu)成豐富的血管網(wǎng)。甲狀

4、腺有3條主要靜脈：即甲狀腺上、中、下靜脈，甲狀腺上、中靜脈血液流入頸內(nèi)靜脈：甲狀腺下靜脈血液直接流入無名靜脈。由于甲狀腺的血液循環(huán)豐富，因此在甲狀腺損傷時(shí)容易出血。甲狀腺上動(dòng)脈（頸外動(dòng)脈的分支）甲狀腺下動(dòng)脈（鎖骨下動(dòng)脈的分支）甲狀腺上、中、下靜脈甲狀腺的血液供應(yīng)喉返神經(jīng)支配聲帶運(yùn)動(dòng)，來自迷走神經(jīng)， 行走在氣管、食管之間的溝內(nèi)，并多在 甲狀腺下動(dòng)脈的分支間穿過若一側(cè)損傷 可造成聲音嘶啞，若雙側(cè)損傷可出現(xiàn) 呼吸困難或窒息喉上神經(jīng)亦來自迷走神經(jīng) 內(nèi)支（感覺支） 分布在喉粘膜上，若損傷后可 導(dǎo)致會(huì)厭反射消失，飲水嗆咳 外支（運(yùn)動(dòng)支） 與甲狀腺上動(dòng)脈貼近、同行， 支配環(huán)甲肌，使聲帶緊張，若 被誤傷可造成

5、環(huán)甲肌癱瘓， 使聲帶松弛，聲調(diào)降低甲狀腺的神經(jīng)甲狀腺淋巴回流 甲狀腺的淋巴管起源于甲狀腺濾泡周圍，在腺體內(nèi)形成豐富的淋巴網(wǎng)，流入頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)鏈、氣管前和咽后淋巴結(jié)，有少數(shù)淋巴管可能直接通入胸導(dǎo)管或鎖骨上淋巴結(jié)甲狀腺生理功能機(jī)制的主要調(diào)節(jié)包括：下丘腦垂體甲狀腺軸控制系統(tǒng)甲狀腺腺體內(nèi)的自身調(diào)節(jié)系統(tǒng)甲狀腺的生理甲狀腺功能：合成、分泌、貯存甲狀腺素甲狀腺素的生理功能：加快細(xì)胞利用氧的效能，加速三大能量物質(zhì)的分解，提高人體代謝促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育，對(duì)長(zhǎng)骨、腦和生殖器官的發(fā)育生長(zhǎng)至關(guān)重要，尤其是嬰兒期。此時(shí)缺乏甲狀腺激素則會(huì)患呆小癥。提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性。此外，還有加強(qiáng)和調(diào)控其它激素的作用及加快心率、加強(qiáng)心

6、縮力和加大心輸出量等作用甲狀腺癌-概述 甲狀腺癌 (thyroidcarcinoma) 是最常見的甲狀腺惡性腫瘤。除髓樣癌外，絕大部分甲狀腺癌起源于濾泡上皮細(xì)胞。甲狀腺癌-概述甲狀腺癌占全身惡性腫瘤的0.2 %(男性)1% (女性)，占內(nèi)分泌癌瘤（ETA）首位。男性發(fā)病率 1.22.6/10萬女性發(fā)病率 2.03.8/10萬女性明顯高于男性，241分化型甲狀腺癌占94近30年發(fā)病率顯著上升兒童甲狀腺結(jié)節(jié)中，甲狀腺癌的比例高達(dá)50%70%發(fā)病年齡一般為2140歲，以40歲左右中年人居多 早期診斷甲狀腺癌仍有一定難度：甲狀腺微小癌（1cm）病人無任何癥狀，也觸不到腫大的甲狀腺，更觸不到細(xì)小的甲狀腺

7、癌結(jié)節(jié)。甲狀腺乳頭狀癌可有很長(zhǎng)病程，有時(shí)可達(dá)數(shù)十年而不被察覺，直至發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移才被發(fā)現(xiàn)而就診。甲狀腺癌伴發(fā)甲亢時(shí)，往往只按甲亢治療，而忽略了甲狀腺癌存在的可能性。甲狀腺癌伴發(fā)慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎時(shí)更易漏診，即使術(shù)中也常被忽略。病理診斷時(shí)，甲狀腺濾泡狀腺癌與腺瘤的鑒別亦會(huì)存在一些困難。甲狀腺癌-概述甲狀腺癌危險(xiǎn)人群分層甲狀腺癌-概述甲狀腺癌-病因癌基因及生長(zhǎng)因子：近代研究表明，許多動(dòng)物及人類腫瘤的發(fā)生與原癌基因序列的過度表達(dá)、突變或缺失有關(guān)。電離輻射：目前已查明，頭頸部的外放射是甲狀腺的重要致癌因素。遺傳因素：部分甲狀腺髓樣癌是常染色體顯性遺傳??；在一些甲狀腺癌患者中，?？稍兗凹易迨啡钡?/p>

8、：早在20世紀(jì)初，即已有人提出有關(guān)缺碘可導(dǎo)致甲狀腺腫瘤的觀點(diǎn)雌激素：近些年的研究提示，雌激素可影響甲狀腺的生長(zhǎng)主要是通過促使垂體釋放TSH而作用于甲狀腺，因?yàn)楫?dāng)血漿中雌激素水平升高時(shí)，TSH水平也升高。至于雌激素是否直接作用甲狀腺，尚不明確。甲狀腺內(nèi)擴(kuò)散：甲狀腺有豐富的淋巴網(wǎng)，腫瘤可在腺體內(nèi) 擴(kuò)散。甲狀腺外擴(kuò)展：突破甲狀腺包膜，侵犯甲狀腺周圍組織， 如氣管、食管、喉返神經(jīng)和甲狀軟骨等。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：?？赊D(zhuǎn)移至頸深上、中、下組淋巴結(jié)，以中、 下組為常見；喉前淋巴結(jié)，喉返神經(jīng)淋巴鏈， 鎖骨上淋巴結(jié)和縱隔淋巴結(jié)也可以轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：甲狀腺癌?？砂l(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，以肺轉(zhuǎn)移最多，其 次為骨轉(zhuǎn)移。甲狀腺癌-擴(kuò)散與

9、轉(zhuǎn)移甲狀腺癌-分型1、乳頭狀癌 約占成人甲狀腺癌總數(shù)的70%，而兒童甲狀腺癌常常都是乳頭狀癌。乳頭狀癌常見于中青年女性，以21-40歲的婦女最多見。該類型分化好，生長(zhǎng)緩慢，惡性程度低。該病有多中心性發(fā)生傾向，且可能較早出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需爭(zhēng)取早期發(fā)現(xiàn)和積極治療，預(yù)后現(xiàn)對(duì)較好。2、濾泡狀癌 約占15%，多見于50歲左右的婦女。此型發(fā)展較快，屬中度惡性，且有侵犯血管傾向。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅占10%，因此預(yù)后不如乳頭狀癌。3、未分化癌 約占5%-10%，多見于老年人，發(fā)展迅速，高度惡性，且約50%便有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或侵犯喉返神經(jīng)、氣管或食管，常經(jīng)血運(yùn)向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。預(yù)后很差，平均存活3-6個(gè)月，一年存活

10、率僅5%-10%。4、髓樣癌 少見。發(fā)生于濾泡旁細(xì)胞(C細(xì)胞)，可分泌降鈣素。細(xì)胞排列呈巢狀或束狀，無乳頭或?yàn)V泡結(jié)構(gòu)，其間質(zhì)內(nèi)有淀粉樣沉著，呈未分化狀，但其生物學(xué)特性與未分化癌不同。惡性程度中等，可有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血運(yùn)轉(zhuǎn)移。甲狀腺癌-TNM分期原發(fā)腫瘤（T） TX 無法對(duì)原發(fā)腫瘤做出估計(jì) T0 未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤 T1 腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)，最大徑1cm T2 腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)， 1cm 最大徑4cm T3 腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)，最大徑4cm T4 腫瘤不論大小，超出甲狀腺包膜外區(qū)域淋巴結(jié)（N）指頸部和上縱隔的淋巴結(jié)。 NX 無法對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)情況做出估計(jì) N0 未發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1 區(qū)域淋巴結(jié)

11、轉(zhuǎn)移 N1a 同側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1b 雙側(cè)或?qū)?cè)頸淋巴結(jié)、頸部中線淋巴結(jié)或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M） MX 無法對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移做 出估計(jì) M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分期乳頭狀癌或?yàn)V泡狀癌（年齡45歲）髓樣癌（任何年齡）未分化癌（任何年齡）IM0T1T1-M1T2T3T2T4-T4或N1N1-M1M1全部甲狀腺乳頭狀癌和濾泡狀癌的分期標(biāo)準(zhǔn)（表1）。甲狀腺髓樣癌分期標(biāo)準(zhǔn)（表1）。甲狀腺未分化癌分期標(biāo)準(zhǔn)所有病例均屬期，與年齡及腫 瘤范圍無關(guān)。表1 AJCC對(duì)甲狀腺癌的分期甲狀腺癌-分期標(biāo)準(zhǔn)2.壓迫癥狀。大的腫瘤常可壓迫氣管，使氣管移位，并有不同程度的呼吸障礙癥狀。當(dāng)腫瘤侵犯氣管時(shí)，可產(chǎn)生呼

12、吸困難或咯血；當(dāng)腫瘤壓迫食管，可引起吞咽障礙；當(dāng)腫瘤侵犯喉返神經(jīng)科出現(xiàn)聲音嘶啞。4.頸淋巴結(jié)腫大。最常見部位是頸深上、中、下淋巴結(jié)，該處可摸到腫大淋巴結(jié)。1.甲狀腺腫大或結(jié)節(jié)。為常見癥狀，早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)有堅(jiān)硬之結(jié)節(jié)，可隨吞咽上下移動(dòng)。3.甲狀腺功能紊亂癥狀：部分甲狀腺腫瘤轉(zhuǎn)化為毒性結(jié)節(jié)時(shí)，可伴有甲狀腺功能亢進(jìn)，出現(xiàn)心悸、煩躁、汗出、惡熱、易于激動(dòng)、手抖等癥狀。甲狀腺癌-臨床表現(xiàn)不同病理類型甲狀腺癌有各自的臨床特點(diǎn)：（1）乳頭狀腺癌最常見，約占甲狀腺癌的60%70%，女性和40歲以下患者較多。惡性度低，病程發(fā)展緩慢，從發(fā)現(xiàn)腫塊至就診時(shí)間，5年以上者占31.8%，病程最長(zhǎng)者可達(dá)20年以上。腫瘤多

13、為單發(fā)，原發(fā)灶可以很小。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶發(fā)生率高、出現(xiàn)早、范圍廣、發(fā)展慢、可有囊性變。甲狀腺乳頭狀腺癌預(yù)后好。甲狀腺癌-臨床表現(xiàn)（2）濾泡性腺癌本病約占甲狀腺癌的15%-20%，可見于任何年齡，平均年齡較乳頭狀腺癌高，多見于中年女性。惡性程度較高，易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，以血行轉(zhuǎn)移為主，常轉(zhuǎn)移到肺和骨。原發(fā)瘤一般較大，多為單側(cè)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般較遲發(fā)生，多為較晚期的表現(xiàn)。甲狀腺癌-臨床表現(xiàn)（3）髓樣癌 本病約占甲狀腺癌的5%-10%，較少見，常易誤診為未分化癌。 甲狀腺髓樣癌病人大多數(shù)以甲狀腺腫塊而就診，病程10天至20 年不等，部分患者以頸淋巴結(jié)腫大而就診。大多數(shù)患者無特殊 不適，部分病者可有吞咽障礙、

14、聲嘶、咳嗽、呼吸困難等癥狀， 少數(shù)患者有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀。 MTC來源于濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞），能產(chǎn)生降鈣素（CT）、前 列腺素（PG）、5-羥色胺（5-HT）、腸血管活性肽（VIP）等。 患者可有腹瀉、面部潮紅和多汗等類癌綜合癥或其它內(nèi)分泌失調(diào) 的表現(xiàn)。甲狀腺癌-臨床表現(xiàn)（4）未分化癌 未分化癌又稱間變癌，是一種高度惡性的腫瘤，約占甲狀腺癌 的8% 。其發(fā)病平均年齡一般在60歲以上。病情進(jìn)展迅速為其最 主要的臨床特征。腫塊很快累及鄰近組織器官出現(xiàn)聲嘶、咳嗽、 吞咽困難及頸部疼痛等癥狀。檢查時(shí)可見甲狀腺及頸部彌漫性 巨大實(shí)性腫塊，質(zhì)硬、固定、邊界不清，廣泛侵犯周圍組織。 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，常發(fā)生血

15、道轉(zhuǎn)移。甲狀腺癌-臨床表現(xiàn)甲狀腺癌-臨床表現(xiàn)1.放射性131I或99mTc掃描 甲狀腺癌呈冷結(jié)節(jié)，一般邊緣較模糊。2.細(xì)胞學(xué)檢查 結(jié)節(jié)用細(xì)針穿刺、抽吸、涂片，進(jìn)行病理學(xué)檢查。3.影像學(xué)檢查 （1）B超：若結(jié)節(jié)呈實(shí)質(zhì)性，并不規(guī)則反射，則惡性可 能較大。 （2）X線：若甲狀腺部位有細(xì)小的絮狀鈣化影，惡性可 能較大。胸部及骨骼攝片以了解有無肺及骨轉(zhuǎn)移。4.血清降鈣素測(cè)定 放射免疫法測(cè)定血清降鈣素對(duì)診斷髓樣癌有幫助 輔助檢查甲狀腺癌-治療要點(diǎn)1.手術(shù)治療 甲狀腺癌的手術(shù)治療包括甲狀腺本身的手術(shù)，以及頸淋巴結(jié)清掃。甲狀腺的切除范圍目前仍有分歧，范圍最小的為腺葉加峽部切除，最大至甲狀腺全切除。2.內(nèi)分泌治

16、療 甲狀腺癌作次全或全切除者應(yīng)終身服用甲狀腺素片，以預(yù)防甲狀腺功能減退及抑制TSH。乳頭狀腺癌和濾泡狀腺癌均有TSH受體，TSH通過其受體能影響甲狀腺癌的生長(zhǎng)。3.放射性核素治療 對(duì)乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌，術(shù)后應(yīng)用131碘放射治療，適合于45歲以上病人、多發(fā)性癌灶、局部侵襲性腫瘤及存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。 禁忌癥：妊娠和哺乳期患者；術(shù)后創(chuàng)口未愈合者；肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害的患者；WBC120次/分）、煩躁、譫妄、甚至昏迷，伴有嘔吐、水瀉。（2）應(yīng)嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、血壓、意識(shí)的變化，6 h內(nèi)應(yīng)將體溫控制在38.5以下，若體溫超過38.5、脈搏120次/min、煩躁、嘔吐、腹瀉、大汗、昏迷等危象發(fā)生，應(yīng)給予物

17、理降溫、吸氧，按醫(yī)囑給予碘劑、激素、鎮(zhèn)靜劑及冬眠合劑等。甲狀腺癌根治術(shù)-護(hù)理措施潛在并發(fā)癥：有呼吸困難窒息的危險(xiǎn)： （1）傷口出血（2）喉頭水腫（3）氣管塌陷（4）痰液阻塞（5）雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷護(hù)理措施（1）按需輸氧，床旁備氣管切開包。（2）術(shù)后取半臥位，利于傷口引流，減少頸部張力，避免劇烈咳嗽、說話過多等，消除出血誘因。（3）若出現(xiàn)咳嗽、喉部喘鳴、痰多不易排出，行超聲霧吸入，必要時(shí)行氣管切開術(shù)。（4）如出現(xiàn)聲嘶、進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、紫紺，窒息時(shí)，提示喉返神經(jīng)損傷，即通知醫(yī)生處理。（5）床頭備氣管切開包、無菌手套和吸引器，以備急用。 甲狀腺癌根治術(shù)-護(hù)理措施潛在并發(fā)癥：音調(diào)降低、聲音嘶啞或失

18、音：與損傷喉上神經(jīng)外支與喉返神經(jīng)前支有關(guān)護(hù)理措施（1）手術(shù)返室后詢問病人，讓病人講話。（2）做好解釋工作，音調(diào)降低一般三個(gè)月后可逐漸恢復(fù)，配合理療、針炙可促進(jìn)恢復(fù)。甲狀腺癌根治術(shù)-護(hù)理措施潛在并發(fā)癥：手足抽搐：與術(shù)中誤切或挫傷甲狀旁腺出現(xiàn)低鈣抽搐有關(guān)護(hù)理措施（1）多發(fā)生于術(shù)后12天，面部、口唇周圍和手足針刺感和麻木甚至抽搐。（2）遵醫(yī)囑抽血查鈣、磷以明確診斷。（3）飲食適當(dāng)控制，限制含磷較高的食物，如牛奶、瘦肉、蛋黃、魚類等。給予病人高鈣低磷食物，如綠葉蔬菜、豆制品和海味等，癥狀輕者，口服鈣片和VitD2，每周測(cè)血鈣或尿鈣一次，隨時(shí)調(diào)整用藥劑量，抽搐發(fā)作時(shí)，應(yīng)立即靜脈緩慢推注10%葡萄糖酸鈣氯化鈣1020ml，以解除痙攣。出院指導(dǎo)飲食指導(dǎo)(1)養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣：均衡飲食；(2)高蛋白、高熱量、高維生素的食物為主，如瘦肉、魚類、禽蛋、豆制品等、多吃蔬菜和水果；(3)忌刺激、辛辣油炸的食物； (4)海帶及紫菜等