穩(wěn)定性冠心病的治療進(jìn)展(ppt)課件

1、穩(wěn)定性冠心病的治療進(jìn)展(ppt)（優(yōu)選）穩(wěn)定性冠心病的治療進(jìn)展2006年穩(wěn)定性心絞痛指南2013年穩(wěn)定性冠心病指南 2013ESC穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病管理指南The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30傳統(tǒng)定義的SCAD左主冠脈狹窄50%，或1支/多個(gè)主要冠狀動(dòng)脈狹窄70%導(dǎo)致的由運(yùn)動(dòng)或應(yīng)激引起的胸部癥狀本指南定義的SCAD不僅包括動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄，還考慮微血管障礙和冠脈痙攣導(dǎo)致的

2、由運(yùn)動(dòng)或應(yīng)激引起的胸部癥狀重新定義SCAD，擴(kuò)大了疾病的范疇The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30傳統(tǒng)定義的SCAD穩(wěn)定型勞力性心絞痛本指南定義的SCAD不僅涵蓋穩(wěn)定型勞力性心絞痛，同時(shí)包括既往已明確冠脈病變經(jīng)治療癥狀消失、需定期隨訪的穩(wěn)定患者（低危的不穩(wěn)定心絞痛、變異型心絞痛、微血管病性心絞痛），以及有創(chuàng)或無創(chuàng)檢查提示有無癥狀缺血性心臟病患者（如以呼吸困難等心力衰竭癥狀起病

3、的缺血性心臟病患者重新定義SCAD，擴(kuò)大了疾病的范疇癥狀和體征基本檢查診斷性檢查有創(chuàng)檢查診斷、評(píng)估診斷和評(píng)估癥狀和體征PTP是指特定患者患有阻塞性冠脈疾病的臨床可能性。影響PTP 的因素有性別、年齡及癥狀PTP的使用有助于簡化臨床決策，更合理的利用醫(yī)療資源不同PTP的臨床意義：白色：PTP85%，可被認(rèn)為存在SCAD，僅需 進(jìn)行危險(xiǎn)分層The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30驗(yàn)

4、前概率（pre-test probability,PTP）確定疾病的臨床可能性Nothing85%、不良危險(xiǎn)事件危險(xiǎn)較高，血運(yùn)重建可明顯獲益無法行負(fù)荷影像學(xué)檢查(房顫，心室難以控制者）LVEF2根據(jù)癥狀/缺血的嚴(yán)重程度制定決策The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30加拿大心血管學(xué)會(huì)心絞痛嚴(yán)重程度分級(jí) 日?；顒?dòng)如行走或爬樓梯不會(huì)引起心絞痛 日?；顒?dòng)輕度受限（步行200m或爬樓1層

5、） 日常體力活動(dòng)明顯受限（步行100-200m或爬樓32 I B III B 三支病變，SYNTAX評(píng)分22 I A I B 三支病變，SYNTAX評(píng)分23-32 I A III B三支病變，SYNTAX評(píng)分32 I A III B 2014ESC/EACTS 心肌血運(yùn)重建指南2013 ESC穩(wěn)定性冠心病治療管理指南 DAPT的時(shí)間2013 ESC穩(wěn)定性冠心病治療指南；第二代DES術(shù)后，DAPT 6-12月2014 ESC/EACTS血運(yùn)重建管理指南；穩(wěn)定性冠心病，DES術(shù)后，DAPT 6月，僅高血栓風(fēng)險(xiǎn)、低出血風(fēng)險(xiǎn)， DAPT 可以超過6月2013 ACCF/AHA STEMI管理指南； D

6、ES術(shù)后，DAPT 持續(xù)12月目前國外最新指南比較一致的推薦；ESC穩(wěn)定性冠心病患者第二代DES術(shù)后，DAPT 6-12月；ACS患者DES術(shù)后，DAPT 持續(xù)12月內(nèi)容2013 ESC穩(wěn)定性冠心病治療指南重視冠心病的微循環(huán)障礙 天然藥物多靶點(diǎn)治療微循環(huán)障礙 2013最新ESC指南強(qiáng)調(diào)：關(guān)注微血管疾病及其治療 伴隨有大部分臨床典型特征的心絞痛，胸痛持續(xù)發(fā)作，反復(fù)住院，和運(yùn)動(dòng)量不一定呈正相關(guān)，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)呈陽性，冠脈造影呈陰性。這種類型的心絞痛主要是由于微血管病變引起，因此稱微血管心絞痛。多部指南指出關(guān)注微血管病變及其治療2014ACCAHA NSTE-ACS患者管理指南1冠狀動(dòng)脈微血管疾病和血

7、管內(nèi)皮功能障礙在非阻塞性CAD患者的NSTE-ACS病理生理中發(fā)揮重要作用2013JCS血管痙攣性心絞痛診斷和治療指南2冠狀動(dòng)脈微循環(huán)異常會(huì)導(dǎo)致心肌缺血。冠狀動(dòng)脈微血管痙攣無法通過血管造影來檢測，必須通過一個(gè)誘發(fā)試驗(yàn)來間接測試。2013ESC穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病管理指南3伴隨有大部分臨床典型特征的心絞痛，胸痛持續(xù)發(fā)作，反復(fù)住院，和運(yùn)動(dòng)量不一定呈正相關(guān)，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)呈陽性，冠脈造影呈陰性。這種類型的心絞痛主要是由于微血管病變引起，因此稱微血管心絞痛。1.2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With NonST-Elevatio

8、n Acute Coronary Syndromes2.Guidelines for Diagnosis and Treatment of Patients With Vasospastic Angina (Coronary Spastic Angina) (JCS 2013)3.2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease阻塞性CAD(N = 149,739)非阻塞性CAD(N = 248,215)p值無癥狀（包括無心絞痛）31.5%29.1%0.001非典型癥狀24.6%44.2%0.001穩(wěn)

9、定型心絞痛43.9%26.7%130mg/dL、HDL-C140mmHg研究對(duì)比了540例懷疑缺血但無冠脈造影阻塞證據(jù)的女性患者和1000例年齡匹配的無癥狀女性的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果顯示，有缺血癥狀但無阻塞證據(jù)的CAD患者，遠(yuǎn)期心血管事件風(fēng)險(xiǎn)也顯著升高即使診斷為非阻塞性CAD患者同樣具有極高心血管事件風(fēng)險(xiǎn)No. of Risk Factors5-y Cardiovascular Event Rates,%P=.27P=.02P=.03P.001P=.10P.001復(fù)合事件終點(diǎn)包括：非致死性心梗、心衰住院、卒中、心血管死亡心肌微循環(huán)CAD診療不可忽視的關(guān)鍵所在心肌微循環(huán) (直徑破裂微栓子、稀疏(

10、脫落)、紊亂等功能上大血管和微血管內(nèi)皮功能障礙平滑肌功能障礙 (冠脈痙攣等)炎癥反應(yīng)女性冠脈病變更彌散 (vs. 男性)1Bairey Merz CN, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47(3 Suppl):S21-9.Pepine CJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47(3 Suppl):S30-5.WISE研究：老年女性CAD者病變更為彌散，尤其是微血管Sari I, et al. Int J Cardiol. 2008;127(2):262-5. DM+冠脈造影正常DM+LAD病變50%對(duì)照+冠脈造影正常對(duì)照+LAD病變

11、50%患者比例()心肌呈色分級(jí)(MBG)反映心肌灌注情況，評(píng)分越高提示灌注越好。相比其他組P=0.001相比對(duì)照組P=NSDM+冠脈造影正常DM+LAD病變50%對(duì)照+冠脈造影正常對(duì)照+LAD病變50%心肌充盈時(shí)間(毫秒)心肌充盈時(shí)間(MFT)越長提示灌注越差。相比其他組P0.0001P=NS相比DM組P0.0001對(duì)于LAD病變50%者，MBG、MFT指標(biāo)均提示合并DM者微血管灌注顯著較差；同時(shí)，DM+冠脈造影正常者與對(duì)照+LAD病變50%者結(jié)果相當(dāng)。不論是冠脈造影正?；蛴忻鞔_冠脈狹窄者合并糖尿病均伴隨明顯微血管灌注異常 病 例患者，女，49歲(1955.12.5 ), 2014.9.1 8

12、:30am 急診入院患者自8月28反復(fù)出現(xiàn)胸痛，出現(xiàn)約10分鐘,伴冷汗，凌晨及休息時(shí)發(fā)作。8月30在六院做CTA報(bào)告；前降支遠(yuǎn)段局限狹窄40%,其余冠脈血管未見異常。 9月1日 晚飯后，8:00pm再次出現(xiàn)胸痛，持續(xù)不緩解來華東醫(yī)院急診科；急查心電圖；竇性心律，16導(dǎo)聯(lián)S-T段壓低。急查肌鈣蛋白T定性；陽性,CPK不升高。診斷；急性冠脈綜合癥，不穩(wěn)定心絞痛危險(xiǎn)因素；高血壓15年，型糖尿病12年（胰島素格華止） 急診心電圖（胸痛發(fā)作時(shí)） （201-1） 胸痛緩解時(shí)的心電圖 （2014-9-2，4:40am）冠脈造影 （2014-9-3，10:40am）及早干預(yù)心肌微循環(huán)障礙有助于改善患者預(yù)后冠脈

13、造影TIMI血流ST段回落及心肌呈色分級(jí)(MBG)心肌聲學(xué)造影(MCE)磁共振成像(MRI)Herrmann J, et al. Eur Heart J. 2012;33(22):2771-2782b. 微循環(huán)障礙是導(dǎo)致不良心血管事件的獨(dú)立預(yù)測因素124例AMI患者，行成功PTCA治療前、后接受冠脈內(nèi)心肌聲學(xué)造影(MCE)檢測。平均隨訪4632個(gè)月。PTCA術(shù)后，100例患者術(shù)后再灌注血流充分(無微血管功能障礙)，另24例存在微血管功能障礙。Bolognese L, et al. Circulation. 2004;109(9):1121-6. 月生存率（%）無微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙p0.000

14、1月無事件生存率（%）無微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙p0.0001無心源性死亡生存率無事件生存率注：無事件=無心源性死亡、非致死性再梗死及住院充血性心臟衰竭最佳的穩(wěn)定性冠心病藥物治療方案，應(yīng)包括以下哪些治療（多選）A、抗血小板治療 B、受體阻滯劑C、他汀治療D、ACEIE、改善微循環(huán)治療請(qǐng)打開微信，掃描以下二維碼進(jìn)行問卷答題點(diǎn)擊查看結(jié)果內(nèi)容2013 ESC穩(wěn)定性冠心病治療指南重視冠心病的微循環(huán)障礙 天然藥物多靶點(diǎn)治療微循環(huán)障礙 大部分藥物難以多靶點(diǎn)覆蓋微循環(huán)障礙的病因1.Cooper D, et al. Cardiovasc Toxicol. 2002;2(3):165-80.2.Granger DN

15、, et al. Microcirculation. 1999;6(3):167-78.維生素 C維生素 E普羅布考AGI-1067氧化應(yīng)激內(nèi)皮損傷炎癥血小板聚集他汀ACEIARB他汀ACEIARB阿司匹林氯吡格雷替羅非班丹參多酚酸鹽可有效改善微循環(huán)功能，增加心肌供血 以丹參乙酸鎂(MLB)為主要成分的丹參多酚酸鹽是丹參中最重要的藥用有效活性部位。 中國科學(xué)院上海藥物研究所丹參乙酸鎂(MLB)丹參乙酸鎂(MLB)國內(nèi)原研，是多靶點(diǎn)全面改善微循環(huán)的理想成分MLB鎂離子使其具有剛性結(jié)構(gòu)和特殊空間構(gòu)象及藥理活性減少細(xì)胞凋亡率，保護(hù)內(nèi)皮2 內(nèi)皮損傷 痙攣 eNOS=內(nèi)皮一氧化氮合酶有效降低VCAM-1

16、 和ICAM-1表達(dá) 5 炎癥抑制內(nèi)皮素的產(chǎn)生，緩解微血管痙攣4增強(qiáng)eNOS活性等，發(fā)揮獨(dú)特的強(qiáng)抗氧化作用1 氧化應(yīng)激有效抑制凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集3 血小板聚集1.Kim SH, et al. Cardiovasc Res. 2010;87(4):713-22.2.Han B, et al. Arch Cardiovasc Dis. 2011;104(5):313-243.Wang W, et al. Acta Pharmacol Sin. 2000;21(9):859-63 4.Chang CZ, et al. Acta Neurochir. 2011;153(11):2211-7.5.Y

17、ung-Hsiang Chen, et al. J of Cellular Bio. 2011,(82):512-521 從病理機(jī)制入手，丹參多酚酸鹽是全面改善心肌微循環(huán)的理想藥物丹參多酚酸鹽通過增強(qiáng)內(nèi)皮一氧化氮合酶(eNOS)活性等，發(fā)揮獨(dú)特的強(qiáng)抗氧化作用機(jī)制2丹參多酚酸鹽能減少細(xì)胞凋亡率，保護(hù)內(nèi)皮3丹參多酚酸鹽可抑制內(nèi)皮素的產(chǎn)生，緩解微血管痙攣4丹參多酚酸鹽有效抑制凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集5Moens AL, et al. Int J Cardiol. 2005;100(2):179-90.Kim SH, et al. Cardiovasc Res. 2010;87(4):713-22. H

18、an B, et al. Arch Cardiovasc Dis. 2011;104(5):313-24.Chang CZ, et al. Acta Neurochir. 2011;153(11):2211-7.Wang W, et al. Acta Pharmacol Sin. 2000;21(9):859-63. 丹參乙酸鎂(MLB)具有獨(dú)特的強(qiáng)抗氧化作用1、可激活PI 3-K/Akt/eNOS 途徑上調(diào)Nrf-2途徑，升高HO-1 提高eNOS，升高NO水平2、減少ROS生成，提高eNOS最終達(dá)到對(duì)抗氧化應(yīng)激損傷減少糖基化終末產(chǎn)物蓄積改善血管舒張能力，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞MLB的抗氧化作用是-硫

19、辛酸的10倍Kim SH, et al. Cardiovasc Res. 2010;87(4):713-22. 丹參乙酸鎂(MLB)濃度增高，氧化應(yīng)激抑制作用隨之增加Yang TL, et alJ Sci Food Agric. 2011;91(1):134-41.012345120100806040200劑量mol/L硫化銅誘導(dǎo)的LDL氧化應(yīng)激MLB普羅布考對(duì)硫化銅誘導(dǎo)的氧化應(yīng)激反應(yīng)的抑制作用02468107654321MLB劑量（mol/L）氧化LDL體積0氧化LDL體積的變化一項(xiàng)體外研究，以人體的主動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞作為研究對(duì)象，觀察不同劑量的丹參乙酸鎂對(duì)低密度脂蛋白的氧化應(yīng)激以及氧化的低密度

20、脂蛋白體積的影響。丹參多酚酸鹽減少凋亡，保護(hù)內(nèi)皮Han B, et al. Arch Cardiovasc Dis. 2011;104(5):313-24.綠色-凋亡細(xì)胞核，藍(lán)色-DAPI染色細(xì)胞核，紅色-內(nèi)皮細(xì)胞A(組1)：生理鹽水 B(組2)：5mg/kg丹酚 C(組3)：10mg/kg丹酚 D(組4)：20mg/kg丹酚一項(xiàng)動(dòng)物研究，對(duì)迷你豬的左冠狀動(dòng)脈主干進(jìn)行閉塞2小時(shí)，隨后使用球囊擴(kuò)張。分組予生理鹽水以及不同劑量的丹參多酚酸鹽進(jìn)行為期14天的治療，觀察再灌注后迷你豬的細(xì)胞凋亡情況。丹參乙酸鎂(MLB)抑制內(nèi)皮素，緩解痙攣Chang CZ, et al. Acta Neurochir.

21、 2011;153(11):2211-7.A. 健康大鼠B. 痙攣大鼠(SAH誘發(fā)痙攣)C. 假手術(shù)組(V)D. 痙攣大鼠+10mg/kg/d MLB (T)E. 痙攣大鼠+10mg/kg/d MLB預(yù)處理 (P)F. 痙攣大鼠+10mg/kg/d MLB+ 1mg/kg L-NAME (T)G. 痙攣大鼠+10mg/kg/d MLB預(yù)處理+1mg/kg L-NAME (P)L-NAME是NOS抑制劑內(nèi)皮素-1水平（Pg/ml）Magnesium Lithospermate BL-NAME抑制逆轉(zhuǎn)丹參乙酸鎂(MLB)有效抑制血小板聚集Wang W, et al. Acta Pharmacol

22、Sin. 2000;21(9):859-63. 一項(xiàng)動(dòng)物研究，將兔分組后分別給予阿司匹林以及不同劑量的丹參乙酸鎂，觀察丹參乙酸鎂對(duì)于兔5-HT以及血小板聚集的影響。丹參乙酸鎂（MLB）有效抑制炎癥因子表達(dá)Chen YH, et al. J Cell Biochem. 2001;82(3):512-21.一項(xiàng)體外研究，以人體的主動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞作為研究對(duì)象，觀察不同劑量的丹參乙酸鎂對(duì)在動(dòng)脈粥樣硬化中起重要作用的內(nèi)皮表達(dá)和炎癥表達(dá)的影響。對(duì)照組丹參多酚酸鹽顯著改善心肌微循環(huán)灌注一項(xiàng)動(dòng)物研究采用麻醉開胸Sprague-Dawley大鼠模型，研究丹參多酚酸鹽對(duì)Sprague-Dawley大鼠心肌微循環(huán)灌注和體循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的影響。Li XF,