肝膿腫的護(hù)理-PPT課件

1、肝膿腫的護(hù)理 普外科 張靜解剖生理概要肝是人體內(nèi)最大實(shí)質(zhì)性器官成人肝重約12001500g左右徑約25cm前后徑約15cm上下徑約6cm外形呈不規(guī)則楔形、大部分位于右上腹部膈下和季肋深部，左外葉達(dá)左季肋部與脾相鄰肝臟的血液供應(yīng)肝動(dòng)脈25-30%來(lái)自肝動(dòng)脈壓力大氧含量高供氧50%門(mén)靜脈70-75%來(lái)自門(mén)靜脈收集腸道的血液供給肝營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供氧50%生理功能分泌膽汁 每日6001000m1 膽汁酸、膽固醇、脂肪酸等代謝功能 參與碳水化物、蛋白質(zhì)和脂肪化謝、參與各種維生素代謝、對(duì)雌激素和抗利尿激素具有滅活作用生物轉(zhuǎn)化功能 游離膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合成水溶性結(jié)合膽紅素，一部分隨尿便排出，另一部分通過(guò)腸肝循

2、環(huán)凝血功能 肝是合成或產(chǎn)生許多凝血物質(zhì)的場(chǎng)所解毒作用 通過(guò)分解、氧化和結(jié)合等方式使毒素、毒物、藥物等失去毒性或排出體外。吞噬或免疫作用 造血和調(diào)節(jié)血液循環(huán)儲(chǔ)備與再生能力 大約25%的正常余肝即可維持正常生理功能。切除術(shù)后，6-12個(gè)月可恢復(fù)到原來(lái)大小。肝膿腫肝臟受感染后形成的膿腫，稱為肝膿腫。屬于繼發(fā)感染性疾病。根據(jù)病原菌不同分為細(xì)菌性肝膿腫和阿米巴性肝膿腫。細(xì)菌性肝膿腫較多見(jiàn)。 細(xì)菌性肝膿腫指化膿性細(xì)菌引起的肝內(nèi)化膿性感染。以男性多見(jiàn)，中年病人約占70%肝有肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈雙重血液供應(yīng)，又通過(guò)膽道與腸道相通，因而易受細(xì)菌感染。最常見(jiàn)致病菌：大腸桿菌、金黃色葡萄球菌病因 膽道系統(tǒng)：最主要的入侵途

3、徑和最常見(jiàn)的病因。膽管結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)、癌性膽道梗阻等。常為多發(fā)性，左外葉最多見(jiàn)。肝動(dòng)脈 ：體內(nèi)任何部位的化膿性病變，如骨髓炎、肺炎、急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、癰等并發(fā)菌血癥時(shí)，細(xì)菌隨肝動(dòng)脈入侵。 淋巴系統(tǒng)：肝毗鄰部位化膿性感染，如膽囊炎、膈下膿腫或腎周膿腫，化膿性腹膜炎等，細(xì)菌可經(jīng)淋巴系統(tǒng)入侵肝。病因 門(mén)靜脈系統(tǒng) ： 化膿或壞疽性闌尾炎、化膿性盆腔炎等腹腔感染、痢疾等腸道感染、痔核感染等可引起門(mén)靜脈屬支血栓性靜脈炎經(jīng)門(mén)靜脈系統(tǒng)入肝引起肝膿腫直接入侵 肝開(kāi)放性損傷時(shí)，細(xì)菌直接從傷口入侵，或有肝內(nèi)小膽管破裂或肝內(nèi)血腫形成均科室細(xì)菌入侵而引起肝膿腫。 隱匿性感染 由于抗生素的廣泛使用和耐藥，發(fā)病路呈上升趨

4、勢(shì)。常伴有免疫功能性的和全身代謝性疾病，如糖尿病。臨床表現(xiàn)（癥狀）寒戰(zhàn)和高熱：最常見(jiàn)的早期癥狀，容易反復(fù)發(fā)作。3941，多為馳張熱，伴大量出汗，脈搏增快肝區(qū)疼痛：由于肝大和肝包膜急性膨脹和炎性滲出物的局部刺激而引起，多為鈍痛、脹痛，有時(shí)可伴右肩牽涉痛。消化道癥狀及全身癥狀：因膿毒反應(yīng)及全身消耗而引起，常有乏力、食欲減退，惡心嘔吐，部分有腹瀉、腹脹。累計(jì)胸部是可致刺激性咳嗽或呼吸困難等。臨床表現(xiàn)（體征）肝區(qū)壓痛和肝大伴觸痛。右下胸部和肝區(qū)叩擊痛。巨大肝膿腫，使右季肋區(qū)呈飽滿狀態(tài)，有局限性隆起和凹陷性水腫。右肝前緣的膿腫可有右上腹肌緊張和明顯觸痛。黃疸（嚴(yán)重者或并發(fā)膽道梗阻時(shí)）病程長(zhǎng)者，常有貧血、

5、消瘦、惡液質(zhì)等表現(xiàn)。并發(fā)癥 急性化膿性腹膜炎 膿腫自發(fā)性穿破入腹腔 膿胸、膈下膿腫 右肝膿腫向上穿破 化膿性心包炎 左肝膿腫偶爾可穿破心包、嚴(yán)重者致心包填塞 上消化道出血 少數(shù)肝膿腫可穿破血管壁診斷（1）全身或膽道感染病史。典型的臨床表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，常大于20*，中性比例升高達(dá)90%，核左移或中毒顆粒出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶輕度升高。診斷（2）影像學(xué)檢查：X線：肝陰影增大，右肝膿腫致右膈肌抬高，有時(shí)可有胸腔積液。B超：首選，明確部位、大小、距體表深度、確定穿刺入路。必要時(shí)可穿刺抽膿，明確診斷并治療。CT，MRI:對(duì)定性和定位有很大診斷價(jià)值。動(dòng)脈造影。B超無(wú)創(chuàng)性檢查可重復(fù)進(jìn)行首選

6、檢查方法能分辨直徑2cm的膿腫并確定部位、大小、距體表深度陽(yáng)性診斷率96%診斷 3診斷性肝穿刺：必要時(shí)在B超定位下或肝區(qū)壓痛最劇烈處性診斷性穿刺，抽出膿液即可證實(shí)，膿液送細(xì)菌培養(yǎng)。鑒別診斷阿米巴性肝膿腫（見(jiàn)表）。阿米巴肝膿腫是腸道阿米巴病最常見(jiàn)的并發(fā)癥。與阿米巴性肝膿腫鑒別阿米巴性肝膿腫細(xì)菌性肝膿腫病史有阿米巴痢疾史常繼發(fā)于膽道感染或其他化膿性感染癥狀起病較緩慢、病程較長(zhǎng)起病急驟，全身中毒癥狀明顯，有寒顫、高熱等體征肝大顯著，可有局限性隆起較小，常為多發(fā)性膿腫較大，多數(shù)為單發(fā)性，位于肝右葉較小，常為多發(fā)性膿液呈巧克力色，無(wú)臭味，可找到阿米巴滋養(yǎng)體，若無(wú)混合感染，膿液細(xì)菌培養(yǎng)陰性多為黃白色膿液，

7、涂片和培養(yǎng)大都有細(xì)菌血象白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增加白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞均明顯增加血培養(yǎng)若無(wú)混合感染，細(xì)菌培養(yǎng)陰性細(xì)菌培養(yǎng)可陽(yáng)性糞便檢查部分病人可找到阿米巴滋養(yǎng)體或包囊無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)診斷性治療抗阿米巴藥物治療后癥狀好轉(zhuǎn)抗阿米巴藥物治療后無(wú)效治療（非手術(shù)治療）適應(yīng)癥：對(duì)于急性期肝局限性炎癥，膿腫尚未形成或多發(fā)性小膿腫，較大膿腫的基礎(chǔ)治療。治療原發(fā)病灶。全身支持、糾正水與電解質(zhì)紊亂，護(hù)肝治療。抗生素使用：大劑量、聯(lián)合使用原則。重癥者加用亞胺培南。B超引導(dǎo)下穿刺抽吸引流膿液，膿腔內(nèi)注入抗生素或置管引流。治療（手術(shù)治療）肝膿腫切開(kāi)引流術(shù)：較大膿腫，估計(jì)有穿破可能?；蛞汛┢埔鸶鼓ぱ?、膿胸。膽源性肝膿腫或慢性肝膿腫。

8、肝切除術(shù)：慢性厚壁肝膿腫切開(kāi)引流后，膿腔不易塌陷而留有死腔或竇道長(zhǎng)期流膿不愈。肝內(nèi)膽管結(jié)石合并左外葉多發(fā)肝膿腫，且該肝葉已嚴(yán)重破換、失去正常功能者。體溫過(guò)高 與膿腫和其產(chǎn)生的毒素吸收有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 與進(jìn)食減少、感染、高熱引起分解代謝增加有關(guān)潛在的并發(fā)癥 腹膜炎、膈下膿腫、胸腔內(nèi)感染、休克等 。體液不足 高熱致大量出汗、進(jìn)食減少有關(guān)知識(shí)缺乏 缺乏相關(guān)知識(shí)焦慮、恐懼或絕望 突然發(fā)病或病情較長(zhǎng)由于疾病所致痛苦、對(duì)治療及預(yù)后的顧慮，患者常有復(fù)雜的心理狀態(tài)，如：焦慮、恐懼或絕望。對(duì)癥護(hù)理減輕痛苦，多加安慰與體貼。適當(dāng)介紹有關(guān)治療方法和意義，打消顧慮。注意對(duì)惡性腫瘤病人的醫(yī)療保護(hù)制度。爭(zhēng)取得到病人、家庭和社

9、會(huì)的良好配合。（一）高熱護(hù)理1.適宜的溫濕度、通風(fēng)、保持空氣新鮮2.保持舒適：衣著合適，被褥勿蓋過(guò)多，及時(shí)更換汗?jié)竦囊卵澓痛矄巍Ｎ锢砗退幬锝禍貢r(shí)注意觀察出汗情況、適度保暖。3.加強(qiáng)觀察 動(dòng)態(tài)觀察體溫，注意觀察有無(wú)大量出汗致虛脫或高熱驚厥等并發(fā)癥。4.增加攝水量 高熱病人每日至少2000ml.（二）用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑盡早使用抗生素，把握給藥時(shí)間與藥物配伍禁忌，注意觀察藥物不良反應(yīng)。長(zhǎng)期使用抗生素者，注意觀察口腔黏膜，觀察有無(wú)腹瀉、腹脹等，警惕繼發(fā)雙重感染，必要時(shí)做真菌培養(yǎng)。（三）病情觀察 加強(qiáng)生命體征、腹部及胸部癥狀與體征的觀察，特別注意有無(wú)膿腫破潰引起的腹膜炎、膈下膿腫、胸腔內(nèi)感染、心包填塞等嚴(yán)

10、重并發(fā)癥。如有發(fā)生，可以危及生命。（四）營(yíng)養(yǎng)支持 鼓勵(lì)病人多食高蛋白高維生素和膳食纖維的食物，保證足夠的液體攝入量，營(yíng)養(yǎng)不良或進(jìn)食欠佳者腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持。（五） 經(jīng)皮肝穿刺抽膿或膿腫置管引流的護(hù)理1.穿刺后的護(hù)理：送培養(yǎng)外嚴(yán)密觀察生命體征，腹痛與體征，位置高的膿腫注意呼吸，胸痛等，觀察發(fā)熱、肝區(qū)疼痛等有無(wú)改善，適時(shí)復(fù)查B超2. 引流管護(hù)理 妥善固定、半臥位、沖洗膿腔、防止感染、拔管，10ml/d.嚴(yán)密觀察病情變化體位及活動(dòng)飲食與輸液繼續(xù)采取保肝措施持續(xù)使用抗生素引流管護(hù)理出院康復(fù)指導(dǎo)生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓。出血征象：注意各引流管。意識(shí)變化：注意神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥。尿量情況：注意影響因素

11、。胸、腹部癥狀和體征：膈頂部膿腫引流時(shí)，有無(wú)損傷膈肌或誤入胸腔各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)變化：血、尿常規(guī)、電解質(zhì)、酸堿平衡情況、肝腎功能等等。及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生，做好治療護(hù)理。腹腔內(nèi)出血：凝血機(jī)制障礙及手術(shù)創(chuàng)面出血。胃腸出血：肝硬變門(mén)脈高壓致食道胃底靜脈曲張破裂及門(mén)脈高壓性胃病。應(yīng)激性潰瘍腹水：低蛋白血癥、門(mén)脈高壓等原因。肝功能衰竭及肝性腦病。膽汁滲漏：嚴(yán)重者可有膽汁性腹膜炎。腹腔感染：多因引流不暢，腹腔積血積液。胸腔積液：上腹部手術(shù)、膈下感染、低蛋白。平穩(wěn)后半臥位。鼓勵(lì)臥床活動(dòng)。鼓勵(lì)深呼吸及咳嗽、排痰。注意保護(hù)切口。防治肺部并發(fā)癥：肺炎肺不張術(shù)后禁食水，胃腸減壓。注意輸液支持：保證有效循環(huán)血量及臟器灌注。保證水

12、、電解質(zhì)及酸堿平衡。根據(jù)腸道功能恢復(fù)情況逐漸恢復(fù)進(jìn)食。必要時(shí)可予要素飲食及腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。注意相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)及防治。飲食及輸液妥善固定。保持引流管通暢。詳細(xì)觀察并記錄引流量及引流物的形狀變化情況。注意無(wú)菌操作：特別是在更換引流袋、引流瓶的過(guò)程中。注意對(duì)T管的保護(hù)。沖洗，一般于術(shù)后1周開(kāi)始。遵醫(yī)囑適當(dāng)休息。調(diào)節(jié)飲食、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。高熱量、高蛋白、富含維生素和纖維素的食物，多飲水。遵醫(yī)囑繼續(xù)用藥。不得擅自改變劑量或停藥。如出現(xiàn)發(fā)熱、肝區(qū)疼痛等種種，及時(shí)就診。定期復(fù)查，了解肝功能變化及病情復(fù)發(fā)情況。健康宣教經(jīng)常不斷地學(xué)習(xí),你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量Study Constantly, And You Will Know Everything. The