5公立醫(yī)院改革的倫理取向探析

1、高級衛(wèi)生經濟學第五講公立醫(yī)院改革的倫理取向探析主講人：陳永聰蘭州大學公共衛(wèi)生學院前言公立醫(yī)院是指政府直接舉辦的醫(yī)療機構，具有公益性和非經營性質，不以營利為目的，把公益性放在首位，主要承擔民眾的基本醫(yī)療服務和相關的公共衛(wèi)生服務。長期以來，公立醫(yī)院是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的主體，但政府對公立醫(yī)院的投入，取經歷了從全額到部分的轉變，隨著政府投入的削減，公立醫(yī)院的公益性在淡化，衛(wèi)生服務的公平性備受質疑。研究公立醫(yī)院改革的倫理取向，有利于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革堅持正確的方向。內容第一節(jié) 公立醫(yī)院改革的困境第二節(jié) 公立醫(yī)院改革的倫理取向第三節(jié) 公立醫(yī)院公益性回歸第一節(jié) 公立醫(yī)院改革的困境據前衛(wèi)生部統(tǒng)計，截至200

2、9年底，我國醫(yī)院總數(shù)為19822家，其中公立醫(yī)院為14086家。2009年，全國醫(yī)院診療人次達到18.5億，其中公立醫(yī)院達到17.1億人次，占醫(yī)院總人次的92.4%。公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務體系的主體，公立醫(yī)院改革的成效，直接關系到醫(yī)改的成功與否。一、公立醫(yī)院改革的回顧（一）第一階段：計劃經濟時期計劃經濟體制時期，我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的成績非常突出，被一些國際機構評價為發(fā)展中國家醫(yī)療衛(wèi)生工作的典范，我們用世界衛(wèi)生總費用的2%解決了世界總人口22%的基本醫(yī)療問題，極大地改善了國民的健康狀態(tài)。計劃經濟時代我國的醫(yī)療衛(wèi)生體系：醫(yī)療衛(wèi)生體系國家舉辦的三級衛(wèi)生服務機構體系預防為主的公共衛(wèi)生體系覆蓋城鄉(xiāng)的

3、醫(yī)療保障體系中西醫(yī)結合的藥品制度體系政府是醫(yī)療服務的直接管理者，確保醫(yī)療衛(wèi)生服務收入與機構及從業(yè)人員的個人經濟利益沒有聯(lián)系，較好地控制了公立醫(yī)院的經營行為，政府制定醫(yī)療服務的價格，而且全額補貼醫(yī)院的虧損。在這種情況下，公立醫(yī)院沒有利益動機，極大地實現(xiàn)了醫(yī)療可及性、公平性及公益性。但是，到了“文革”時期，發(fā)展中出現(xiàn)了很多問題。由于國家衛(wèi)生投入經費緊張，公立醫(yī)院設備陳舊，技術落后，醫(yī)院機制不靈，越辦越南，賠本運行，看病難、住院難、手術難成為突出問題，醫(yī)院發(fā)展已經不能適應人民群眾日益增長的衛(wèi)生服務需求。在“文革”期間，我國衛(wèi)生事業(yè)受到嚴重的干擾和破壞。（二）第二階段：借鑒企業(yè)改革經驗時期黨的十一屆三

4、中全會過后，我國的改革開放進一步深化，城市經濟體制改革全面開展。這一時期改革從農村到城市、從加強經濟管理到經濟、科技、教育、政治體制等各個領域全面展開。各種商品可以逐漸由市場來定價，由于醫(yī)療原材料成本上漲，而醫(yī)療服務依然嚴格執(zhí)行政府規(guī)定的價格，公立醫(yī)院出現(xiàn)了全行業(yè)的政策性虧損，這是改革開放以來公立醫(yī)院整個制度變遷的起點。此外，醫(yī)務從業(yè)人員工資已經難以安撫在職人員，這時公立醫(yī)院的訴求主要體現(xiàn)在要求調整醫(yī)療服務價格和適當增加醫(yī)務人員收入上。政府給公立醫(yī)院的補貼逐年減少，給醫(yī)療機構帶來巨大的經濟壓力。然而，這時候由國家全部承擔醫(yī)療行業(yè)的政策性虧損已不現(xiàn)實，迫使政府允許公立醫(yī)院擴大經營自主權，以獲得服

5、務收入。1979年，時任衛(wèi)生部部長錢忠信明確提出，要“運用經濟手段管理衛(wèi)生事業(yè)。”80年代衛(wèi)生改革的重點是擴大衛(wèi)生服務的供給，搞活衛(wèi)生機構內部的運行機制。1984年，衛(wèi)生部起草了關于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報告，其中提出：“必須進行改革，放寬政策，簡政放權，多方集資，開闊發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的路子，把衛(wèi)生工作搞好。”正是在這一政策下，1985年成為醫(yī)療衛(wèi)生改革的啟動年。1989年國務院批轉了衛(wèi)生部、財政部、人事部、國家物價局、國家稅務局過于擴大醫(yī)療衛(wèi)生服務有關問題的意見，文件中提出五點：第一，積極推進各種形式的承包責任制；第二，開展有償業(yè)務服務；第三，進一步調整醫(yī)療衛(wèi)生服務收費標準；第四，衛(wèi)生預防保

6、健單位開展有償服務；第五，衛(wèi)生事業(yè)單位實行“以副補主”、“以工助醫(yī)”。其中特別強調“給予衛(wèi)生產業(yè)企業(yè)三年免稅政策，經濟發(fā)展衛(wèi)生產業(yè)”。所有這些措施都標志著醫(yī)療服務機構的改革從1989年起正式全面進入“自主化”的時期。公立醫(yī)院正是利用政府放松管制獲得了攫取更多收入的機會。這時候，政府對醫(yī)療服務價格采取了所謂的“雙規(guī)制”：一方面要求醫(yī)院以低于實際成本的價格為公眾提供基本醫(yī)療服務，另一方面又允許醫(yī)院通過抬高一些服務的價格來彌補上述損失。同時，政府還允許公立醫(yī)院按照售賣藥品價格的15%提取加成收入。由于信息不對稱，醫(yī)院為了獲得自身利益的最大化，誘導病人多做檢查，并且開出過多的藥品。相反，基本醫(yī)療服務開

7、展的卻非常有限。（三）第三階段：“三醫(yī)”聯(lián)動時期1996年中共中央、國務院舉行了全國衛(wèi)生大會，并在1997年1月15日發(fā)表了中共中央、國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定。決定明確指出“我國衛(wèi)生事業(yè)是政府實行一定福利政策的社會公益事業(yè)”，并確立了我國新時期衛(wèi)生工作的奮斗目標、工作方針、改革原則、改革目的等。以決定為標志，我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進入“三醫(yī)”聯(lián)動、城鄉(xiāng)結合、深層推進的新的發(fā)展階段。“三醫(yī)”聯(lián)動就是醫(yī)保體制改革、衛(wèi)生體制改革、藥品流通體制改革聯(lián)動。“三醫(yī)”聯(lián)動吹響了產權改革的號角，是完全“市場化”的醫(yī)院改革。2000年2月，國務院發(fā)布了關于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導意見。意見確定了實行醫(yī)藥

8、分業(yè)的幾項原則。意見中，“各級政府將只保留一兩家提供基本醫(yī)療服務的大型醫(yī)院，其他醫(yī)院將逐步對業(yè)外資本開放” 。“鼓勵各類醫(yī)療機構合作、合并”，“共建醫(yī)療服務集團、盈利性醫(yī)療機構”，“醫(yī)療服務價格放開，依法自主經營，照章納稅”，“醫(yī)療事業(yè)基本實現(xiàn)政府資本完全退出”。而這一切的主要根源是財政投入出現(xiàn)不足。“衛(wèi)生費用主要來自地方財政，地方財政卸包袱的沖動，是醫(yī)改市場化方向的主要動力之一。”（四）第四階段：醫(yī)改變奏至今醫(yī)改突然變奏，“市場化非醫(yī)改方向”。2005年5月24日，醫(yī)院報頭版頭條刊出了衛(wèi)生部政策法規(guī)司司長劉新明的一次最新講話。劉新明的觀點是，“看病貴”、“看病難”等現(xiàn)象，根源在于我國醫(yī)療服務

9、的社會公平性差、醫(yī)療資源配置效率低，要解決這兩個難題，主要靠政府，而不是讓醫(yī)療體制改革走市場化的道路。2009年4月，新醫(yī)改方案中共中央、國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見出臺，其中明確提出，“堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質”、“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產品向全民提供”、“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”，著力解決群眾反映強烈的突出問題，努力實現(xiàn)全體人民病有所醫(yī)。擯棄了此前改革過度市場化的做法、回歸公益性是新醫(yī)改的最大亮點和最大突破。這不僅是人民生活質量改善、社會保障水平提高的重要標志，也是人民共享改革發(fā)展成果、社會公平正義的重要體現(xiàn)。二、公立醫(yī)院改革的倫理困境從我國改革的過程中可以明顯的看出，公立

10、醫(yī)療機構運行機制出現(xiàn)了市場化的傾向，越來越追求自身利益，其行為遠遠背離了醫(yī)院該有的醫(yī)德醫(yī)風，醫(yī)學人道主義精神逐漸削弱。公立醫(yī)院不公益，已經成為社會對公立醫(yī)院的概括性評價。公立醫(yī)院公益性淡化是目前我國醫(yī)療服務體系存在的突出問題，也是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要障礙。（一）制度的倫理缺陷導致醫(yī)院的逐利行為1、政府政策定位不明確，致使公益性淡化對醫(yī)療行業(yè)性質的理解出現(xiàn)偏差讓醫(yī)院自己在市場上生存的政策，刺激了醫(yī)院的營利動機2、政府投入嚴重不足，生存壓力迫使公益性水平降低3、醫(yī)生勞動價值得不到體現(xiàn)，使得醫(yī)風醫(yī)德水平降低（二）管理的倫理缺陷刺激衛(wèi)生人員的逐利行為“經濟人”的價值理念刺激了醫(yī)療行業(yè)的營利行為“以經

11、濟為中心”的績效管理導致了醫(yī)療行業(yè)的倫理偏差對行業(yè)的監(jiān)管不足導致了醫(yī)療行業(yè)偏離公益性目標（三）醫(yī)療服務過分商業(yè)化的倫理弊端醫(yī)療衛(wèi)生服務以追求經濟利益為目標，與醫(yī)療服務傳統(tǒng)的人道主義原則相矛盾醫(yī)療衛(wèi)生服務以追求經濟利益為目標，忽視醫(yī)患關系醫(yī)療衛(wèi)生服務以追求經濟利益為目標，削弱初級衛(wèi)生保健第二節(jié) 公立醫(yī)院改革的倫理取向一、公立醫(yī)院改革的倫理取向公益性（一）政府主導（二）公立醫(yī)院的非營利性（三）醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平可及性（四）公立醫(yī)院的公益性績效（五）公立醫(yī)院的公益性兼有純公益性、準公益性、半公益性二、公立醫(yī)院回歸公益性的倫理依據（一）回歸公益性由醫(yī)療產品和服務的特殊性所決定（二）回歸公益性受公立醫(yī)院

12、所承擔的社會責任所驅使最大限度地滿足群眾的醫(yī)療保健需求為社會衛(wèi)生事業(yè)承擔義務完善與基層醫(yī)療機構的內部合作醫(yī)院必須致力于重建醫(yī)患之間的信任要規(guī)范與制藥和制造醫(yī)療設備企業(yè)的關系公立醫(yī)院要明確基本醫(yī)療與特需服務的比重關系（三）回歸公益性體現(xiàn)了對患者的尊重這一最基本的倫理要求尊重患者的人格和尊嚴尊重患者的生命和生命價值尊重患者的權力知情同意權自主選擇權隱私權人人平等的權利（四）回歸公益性體現(xiàn)了效率與公平關系中公平優(yōu)先的原則效率公平效率與公平的關系問題第三節(jié) 公立醫(yī)院公益性回歸一、公立醫(yī)院公益性回歸的外部途徑（政府層面）二、公立醫(yī)院公益性回歸的內部途徑（醫(yī)院層面）一、公立醫(yī)院公益性回歸的外部途徑（政府層面）（一）加大政府投入力度，落實政府補助政策改革支付方式，逐步取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象實行藥品銷售差別加價、設立藥事服務費，改革或取消藥品加